Patientfall med mentometer – akuta infektioner – sepsis ... · Levofloxacin. Perorala...

Emilia TitelmanMalin Vading

170913

Akuta infektioner

patientfall

zcCompany

Pneumoni

81-årig man

Tid: Rökare, KOL grad 2. Insulin-beh diabetes.

Pneumoni x flera. Bor på äldreboende.

Akt: Vårdad ortopedkliniken 2 dygn efter falltrauma

med kotkompression. Övertages pga feber och

andningsbesvär. Temp 38,8 och CRP 156. AF

20/minut, sat 93%, BT 135/85.

Du bedömer att pat har pneumoni. Vilka bakterier vill du täcka med din antibiotikabehandling?

1. pneumokocker

2. H. influenzae

3. mykoplasma

4. E. coli

5. pseudomonas

6. S. aureus

Överväganden inför antibiotikaval

Etiologi?

Allvarlighetsgrad?

Agens vid pneumoni

Samhällsförvärvad

– Pneumokocker, HI

– Mykoplasma

– S.aureus, GAS (ovanligt men allvarligt)

Sjukhusförvärvad

– Inom 2d : samma patogener som vid

samhällsförvärvad

– 3-4 d: som ovan + S. aureus och G-

– >4 d: som ovan + pseudomonas

CRB-65 – mortalitet(Infektionsläkarföreningens pneumoniregister 2010)

0

10

20

30

40

50

Frekven

s (

%)

Andel

Mortalitet

0 1 2 3 4

CRB-65

Confusion

Respiration ≥ 30/min

Blodtryck ≤90

Ålder ≥ 65 år

Du vill täcka pneumokocker och HI med din behandling, vad ordinerar du?

1. Inf. cefotaxim 1g x 3

2. T. amoxicillin 500mg x 3

3. Inj. bensyl-pc 1g x 3

4. Inj. bensyl-pc 3g x 3

Bensyl-pc

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober

Streptokocker S.aureusEntero-kocker

H.i. E.coli ESBLPseudo-monas

Bensyl-pc

Cefotaxim

Pip-taz

Meropenem

Andel PNSP av pneumokocker i blod 2015

Bensyl-pc

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-pc

Cefotaxim

Pip-taz

Meropenem• Förstahandsbehandling även till KOL-patienter

• Högre dosering ger effekt även mot HI och PNSP (3g x 3)

Patientkategori Initial behandling

Lindrigt sjuk (CRB-65 0-1)- utan KOL

- med KOL

PcG 3g x 3 alt PcV 1g x 3

PcG 3g x 3 alt amoxicillin 500-750mg x 3

Måttligt sjuk (CRB-65 2)- Med eller utan KOL

- Svår bakomliggande lungsjd

- Misstanke om atypiskt agens

PcG 3g x 3

piperacillin/tazobactam 4g x 4

PcG 3g x 3 + levoflox 500mg x 2 alt erytromycin 1g x 3

Kritiskt sjuk (CRB-65 3-4) cefotaxim 1-2g x 3 + makrolid PcG 3g x 4 + kinolon

Nationella vårdprogrammet för samhällsförvärvad pneumoni 2016

Samhällsförvärvad pneumoni

Cefotaxim

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-pc

Cefotaxim

Pip-taz

Meropenem• Allvarlig pneumoni, CRB 3-4p (+ erytromycin eller kinolon)

• Nosokomial infektion 2-3d

• Svårare pneumoni i anslutning till influensa

Piperacillin-tazobaktam

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-pc

Cefotaxim

Pip-taz

Meropenem

• Pneumoni hos svårt lungsjuka

• Allvarlig nosokomial pneumoni >4d

• IVA-patienter med VAP

Säkra odlingar före antibiotika!

Smalna av behandlingen enligt odlingssvar

Pat förbättras på bensyl-pc. Det växer pneumokocker i NPH-odling (S för pc, amoxi och doxy) men pneumokock-ag är negativt. Sputumodling ej tagen. Peroral uppföljning?

1. PcV

2. Amoxicillin

3. Doxycyklin

4. Amoxi-klav

Nyttan av odling vid pneumoni?

NPH

• Korrelerar relativt väl avseende pneumokocker

• För övriga patogener osäker relevans

Sputum

• Bra vid fynd av ≥100000 cfu/ml

Pneumokock-ag i urin

• Sensitivitet 60-80%

Perorala luftvägsantibiotika

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



PcV

Amoxicillin

Amoxi-klav

Doxycyklin

Levofloxacin

Behandla endast 7dygn!

29-årig kvinnaTid: Hypotyreos.

Akt: Nyss hemkommen från 3v semester i Thailand, där

sjukhusvårdad pga diarré. Fått ciprofloxacin i 5 d, blivit bra.

Inkommer med feber, huvudvärk och illamående sedan 2 d.

Status:

– AT: Trött. Temp 39,1

– BT: 110/75

– AF: 20/min

– Cor: RR, 100/min

– Buk: Mjuk. Dunköm hö flank

Lab: U-sticka: 3+ leu, 1+ alb, 2+ ery, neg nitrit. CRP 190.

Antibiotikaval?

1. Ciprofloxacin

2. Trimetoprim-sulfa

3. Cefotaxim

4. Pip-tazo

5. Meropenem

6. Gentamicin

7. Amikacin

Etiologi

Patogen Samhällsförvad UVI Nosokomial UVI

E. coli >90% ca 50%

KlebsiellaEnterobacterProteusPseudomonasEnterokocker

<10% ca 50%

Resistensstatistik blododlingar 2005-2016 Inga Fröding och Alexandros Petropoulos, Klinisk mikrobiologi Karolinska

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Ciprofloxacin*Cefotaxim Ceftazidim Piperacillin-tazobactam

ESBL Ertapenem(data from

2016)

Imipenem MeropenemTrimetoprim-sulfa

Gentamicin Amikacin(data from

2014)

Re

sis

ten

sfr

ek

ve

ns

(R

+I)

An

de

l is

ola

t so

m ä

r re

sis

tenta

elle

r in

term

ediä

ra

Antibiotika

Antibiotikaresistens i blododlingar 2010-2016 Södersjukhuset

Escherichia coli

2010n=2852011n=3122012n=3502013n=3942014n=400

År n= Antal patienter

*För ciprofloxacin redovisas endast R-isolat.

Pyelonefrit: ciprofloxacin

• Betydande risk för resistens, beakta utlandsresa, tidigare ESBL eller cipro-beh

• Välj annan empirisk beh i allvarligare fall som kräver sjukhusvård

Antibiotikaval vid inläggning pyelonefrit före resistensbesked

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Gentamicin

Cefotaxim

Pip-tazo

Meropenem• Ej gentamicin vid njursvikt eller

hörselnedsätting, försiktighet till äldre

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Gentamicin

Cefotaxim

Pip-tazo

Meropenem

• Cefotaxim: atoxiskt alternativ

Antibiotikaval vid inläggning pyelonefrit före resistensbesked

ESBL-bärare efter utlandsresa: 24-32%

Tängden et al, AAC 2010

Östholm-Balkhed JAC 2013

Kantele et al CID 2015

Lübbert et al, IJMM 2015

Vading et al, JAC 2016

Turistdiarré + antibiotika ökar risken

Riskfaktorer ESBL

• Känt bärarskap

• Utlandsresa till region med hög

ESBL-förekomst inom 6 mån

• Sjukhusvård utanför Norden inom 6

mån

• Upprepade sjukhusvistelser och beh

med bredspektrumantibiotika

Blododlingar E. coli Karolinska lab

Andel ESBLE. coli i blod

2014 2015 2016

SÖS 4.7 7.4 6.4

Karolinska Huddinge

11.0 7,5 10.5

Karolinska Solna

12.0 14.0 10.8

Danderyd 7.3 7.8 8.4

Pyelonefrit med misstanke om ESBL

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Amikacin 90%

Pip-tazo 60%

Meropenem 99%

• Amikacin istället för gentamicin

• Pip-tazo istället för cefotaxim

• Meropenem: Säkrast vid svår sepsis/septisk chock men ska ej användas i onödan

• Diskutera med infektionskonsult

Pat får amikacin och mår bättre redan nästa dag. Besked om ESBL-bildande E. coli i urinodling, R mot cipro och trim-sulfa. Uppföljande peroral behandling?

1. Pivmecillinam

2. Nitrofurantoin

3. Amoxi-klav

4. Perorala alternativ

saknas

Behandling utifrån resistensbesked

Ciprofloxacin

Trimetoprim-sulfa

Pivmecillinam 400mg x 3 i 10-14 d? 90% S

Amoxicillin/klav 500/125mg x 3 i 10-14 d? 25-50% S

Ertapenem >95% S, bör användas restriktivt

ESBL-pyelonefrit, po uppföljning

30% S, god effekt om känslig stam

Behandlingstid pyelonefrit

7-10d

10-14d

Hud- och mjukdelsinfektioner

zcCompany

78-årig kvinna med utbredd erysipelas väunderben, bensyl-pc sedan 1 dygn. Nu mindre feber men rodnaden spridit sig. CRP 157-189. Antibiotikabyte?

1. Nej, fortsätter med bensyl-pc

2. Ja, pcV

3. Ja, klindamycin

4. Ja, kloxacillin

5. Ja, cefotaxim

Erysipelas

– Bensyl-Pc + genta

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober


H.i. E.coliPseudo-monas

Bensyl-Pc

Kloxacillin

Cefotaxim

Klindamcyin

• Erysipelas orsakas av streptokocker

• Ingen pc-resistens

• Beh: bensyl-pc / pcV

Erysipelas


Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-Pc

Kloxacillin

Cefotaxim

Klindamcyin

Erysipelas


Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-Pc

Kloxacillin

Cefotaxim

Klindamycin

• Bredare behandling än pc är onödig!

Kvinna född-86

Tid: Iv-missbruk, senast injicerat 2 dygn sedan.

Akt: Infekterat sår vä arm, ätit flukloxacillin 750 mg x 3 i 5 dygn.

Feber sedan 1,5 dygn, frossat. Kräkts x 1. Ont i ryggen och hela

kroppen.

AT: Temp 38,9, smärtpåverkad. I vä armveck fluktuerande

rodnad. Ingen nackstelhet

Cor/pulm: Ausk ua. Sat 98%. AF 26/min.

Buk: ua.

Lab: CRP 265, LPK 14,1, u-sticka neg, elstatus ua.

zcCompany

Du misstänker infektion orsakad av stafylokocker. Hur gör du med antibiotika nu?

1. Höjer t. flukloxacillin till 1,5 g x 3

2. Kloxacillin 2 g x 3 i.v.

3. K. klindamycin 300 mg x 3

4. Klindamycin 600 mg x 3 i.v.

5. Cefotaxim 1 g x 3 i.v.

Stafylokockinfektioner


Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-Pc

Kloxacillin

Cefotaxim

Klindamcyin• Kloxacillin 1:a handsbehandling vid sårinfektion, abscesser,

spondylit, septisk artrit

MIC-fördelning av flukloxacillin testat mot kliniska isolat av S aureus, Grupp A streptokocker och Grupp B streptokocker



Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-Pc

Kloxacillin

Cefotaxim

Klindamcyin

• Cefotaxim onödigt brett i de flesta fall

Ges vid misstanke om CNS-infektion och övervägs

vid septisk artrit och abscesser hos multisjuka äldre



Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-Pc

Kloxacillin

Cefotaxim

Klindamycin

Klindamycin

• Stor påverkan på tarmfloran risk för C. difficile

• Inducibel resistens hos S. aureus

• OBS! Klindamycinresistens är dubbelt så vanligt som

MRSA i Sverige

• Ej rutinmässigt vid stafylokock-, streptokock- eller

blandinfektion

• Spara till Pc-allergi, MRSA och allvarliga infektioner med

toxinbildning (TSSS, SSSS, nekrotiserande fasciit)

Det växer S. aureus i blododling. Pat förbättras initialt på kloxacillin och tömning av abscess men kvarstående ryggvärk samt segt CRP-svar. Åtgärd?

1. Antibiotikabyte till

klindamycin

2. Antibiotikabyte till

cefotaxim

3. TEE

4. DT rygg

5. MR rygg

S. aureus-sepsis

• Hög risk för endokardit: TEE ska göras frikostigt

• Hög risk för septiska nedslag i skelett och leder,

frikostig MR vid nytillkomna ryggsmärtor

• Viktigt ej övergå till p.o. behandling för tidigt

Vilka av följande blododlingsfynd är troligen inte signifikanta?

1. S. aureus i 1/4 flaskor

2. S. aureus i 2/4 flaskor

3. S. epidermidis i 1/4 flaskor

4. S. epidermidis i 4/4 flaskor

5. E. coli i 1/4 flaskor

Svår sepsis / septisk chock

zcCompany

79-årig man

Tid: Op prostatacancer, hypertoni och hjärtsvikt, KAD. Upprepade

UVI:er. Nu 2 d feber, frossa och ont i kroppen. Ätit och druckit

dåligt. Kräkts och haft enstaka diarré.

AT: Medtagen, vaken men ej orienterad. Perifert kall. Ej nackstel.

BT 80/50, AF 32/min, Sat 93%

Buk: Mjuk, generellt lite öm. Mörk urin i KAD.

Pulm: Svårbedömt bedside

Cor: RR 120/min, inga blåsljud

Hud: Bensår underben, oretat

Blodgas: laktat 4,1

Tecken till svår sepsis / septisk chock?

• hög AF

• lågt BT

• högt laktat

• medvetandepåverkan

• DIC

• akut njursvikt/oliguri

Du bedömer att pat har svår sepsis / septisk chock. Antibiotikaval?

1. Bensyl-pc

2. Cefotaxim

3. Pip-tazo

4. Meropenem

5. Gentamicin

Överväganden inför antibiotikaval

Etiologi?

Allvarlighetsgrad?

Etiologi

S.aureus, GAS

G- ffa E. coli, pseudomonas

Pneumokocker, HI, mykoplasma

G-, anaeroberenterokocker

meningokockerpneumokocker listeria

Allvarlighetsgrad

• Lindrigt/måttligt sjuk: Täck troligaste agens

• Kritiskt sjuk: Gardera med bred beh initialt

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Cefotaxim

Pip-taz~60%

Meropenem

Svår sepsis: cefotaxim

• Samhällsförvärvad sepsis utan misstanke om bukfokus,

ESBL (bärare eller utlandsresa) eller nosokomiala bakterier

(tex pseudomonas)

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Cefotaxim

Pip-taz~60%

Meropenem

Svår sepsis: piperacillin-tazobaktam

• Misstanke om buk- eller gynfokus

• Nosokomial infektion, KAD, urologisk sjukdom, misstänkt

pseudomonas eller enterokocker

• Urinvägsfokus + ökad risk för ESBL

• Beakta tidigare odlingssvar

Svår sepsis: meropenem

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Cefotaxim

Pip-taz~60%

Meropenem

• ESBL-bärare med svår sepsis/septisk chock

• Andra specialfall med resistenta eller ovanliga bakterier

• IVA-pat med septisk chock eller allvarlig nosokomial infektion

Diskutera med infektionskonsult

Aminoglykosid vid sepsis – när och varför?

1. Tillägg till bredspektrumantibiotika för snabb

avdödning vid svår sepsis/septisk chock

2. Kombination med bensyl-pc för urinvägstäckning

vid icke-allvarlig sepsis / oklar infektion

Säkra odlingar före antibiotika!

Smalna av behandlingen enligt odlingssvar

Man född -52

Tid: Nedsatt leverfunktion

Akt: Ett dygns anamnes på tilltagande smärta höger ben

AT: Vaken, orienterad, vilodyspné, smärtpåverkad. Temp

37,6. BT 110/60

Pulm: AF 34, inga krepitationer, sat 92%

Hö ben: Svullen fot-ljumske, blåmissfärgat lår

Lab: CRP 180, D-dimer 9.1, krea 245, Trombocyter 38,

laktat 10,1, LPK 10,3

Du kan inte utesluta nekrotiserande fasciit. Antibiotikabehandling?

1. Bensyl-pc

2. Klindamycin

3. Cefotaxim

4. Gentamicin

5. Meropenem

Beh nekrotiserande fasciit

• Karbapenem + klindamycin

• Om verifierad streptokockgenes: bensyl-pc +

klindamycin

• Fasciotomi

zcCompany

Oklar infektion utan tecken på svår sepsis men behov av inneliggande vård

62-årig kvinna

Tid: Depression, hypothyreos, angina.

Akt: Legat hemma med feber i 2 dygn, ej ätit och druckit

särskilt mycket. Inga fokalsymtom.

Status: Trött och blek. Temp 38.9.

BT 110/70, HF 100/min, AF 22/min, Sat 97%

Buk: mjuk, oöm

Pulm: ua

Cor: inga blåsljud

Lab: CRP 205, LPK 14.3, krea 75

Patienten får O2 och Ringer-acetat. BT nu 120/80. Laktat 1,9. Antibiotikaval?

1. Bensyl-Pc + genta

2. Cefotaxim + genta

3. Pip-tazo + genta

4. Cefotaxim

5. Pip-tazo

6. Avvaktar med antibiotika

Aminoglykosid vid sepsis – när och varför?

1. Tillägg till bredspektrumantibiotika för snabb

avdödning vid svår sepsis/septisk chock

2. Kombination med bensyl-pc för urinvägstäckning

vid icke-allvarlig sepsis / oklar infektion

Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-Pc

Gentamicin

Cefotaxim

Pip-tazo

Meropenem

Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan

Preparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober



Bensyl-Pc

Gentamicin

Cefotaxim

Pip-tazo

Meropenem B• 1:a hand: bensyl-pc + genta

• Cefotaxim till njursjuka samt vid hörselnedsättning

Nästa dag då?

• Bedöm på nytt avseende inf-fokus, riktad beh

• Gentamicin ska endast i undantagsfall fortgå

• Luftvägsfokus: fortsatt bensyl-pc eller byt till

po beh

• Urinvägsfokus: byt till trim-sulfa eller

ciprofloxacin så snart resistensbestämning klar

82-årig kvinna

Tid: CVL m lätt vä svaghet och afasi. FF, hjärtsvikt, PMR.

Akt: Nedsatt AT sedan ett par dygn, inga fokala symtom.

Inskickad från boendet.

AT: Vaken, lite förvirrad, temp 38.0

AF 16, puls 90, BT 140/70, sat 92%

Pulm: Diskreta krep bilat

Lab: u-sticka: pos nitrit, lpk +, ery+, alb 0, CRP 71, LPK

7.2

Du bedömer att patienten behöver läggas in. Vilken behandling ger du?

1. Cefotaxim

2. Ciprofloxacin

3. Pivmecillinam

4. Bensyl-Pc + gentamicin

5. Ingen antibiotika

Asymtomatisk bakteriuri vanligt hos äldre

50-70 år 5-15%

>70 år 15-20%

Sjukhemsboende 25-50%

>60 år 5-10%

Sjukhemsboende 15-30%

Urinsticka

Pos: svårtolkad

Neg: talar emot UVI

Mkt tveksam koppling mellan bakteriurioch allmänsymtom hos patienter på

sjukhem och akuten

Sundvall et al BMC Family practise 2011

Nicolle et al Am J Med 2009

Ducharme, N et al. Clin J of Emerg med 2007

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Recep

t /

10

00

in

vån

are

Uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och åldersgrupp i SLL 2016

Källa: Concise, e-hälsomyndigheten

"Aknepreparat"

Hud- och mjukdelsantibiotika

Urinvägsantibiotika

Luftvägsantibiotika

Försök identifiera infektionsfokus och ge riktad antibiotika

Om undersökningar dröjer eller fortsatt oklart fokus?

Sjukdomsgraden avgör om antibiotika ska ges

Om inga tecken till svår sepsis, överväg expektans

under observation

– Följ kliniskt förlopp

– Be avd-ssk/läk följa upp med extra kontroller

– Riktad antibiotika vid försämring, rtg- eller odlingsfynd

Sammanfattning

Sammanfattning

1. Värdera allvarlighetsgrad

• Lindrigt/måttligt sjuk: Täck troligaste agens

• Kritiskt sjuk: Gardera med bred beh initialt

OBS! Bredspektrum-ab inte mer effektiva mot

enskilda bakterier

Sammanfattning

1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom

2. Planera/omvärdera behandlingen

Sammanfattning



3. Smalna av efter odlingssvar

Sammanfattning




4. Behandla inte för länge

Sammanfattning




4. Behandlingstider

5. Ring infektionskonsulten frikostigt

β-laktamantibiotikaG

rup

pPreparat

G+ G-

Myko-plasma

Anaerober IndikationStreptokocker S.aureus

Entero-kocker


1

Pen

icill

iner

PcV Tonsillit, otit pneumoni, erysipelas2 Bensyl-Pc*

3 Amoxicillin Pneumoni

4 Ampicillin* Meningit

Amoxi-klav Buk-, gyn- & hudinf

5 FlukloxacillinHudinfabscesser6 Kloxacillin*

7 Mecillinam UVI

8Piperacillin-tazobaktam*

60% Sepsis, bukinf

9

Cef

alo

spo

rin

er Cefotaxim*Ceftriaxon*Cefuroxim*

Sepsis, UVI,pneumoni, meningit

10 Ceftazidim* Sepsis/UVI

11

Kar

ba-

pen

emer Imipenem* Svår sepsis,

resistenta bakterier12 Meropenem*

* Intravenöst preparat

Övriga antibiotikagrupper

Grupp PreparatG+ G-

Myko-plasma

Anaerober IndikationStreptokocker S.aureus

Entero-kocker


1Amino-glykosider

Gentamicin*Svår sepsis,endokardit

2 Amikacin*

3

Kinoloner

Ciprofloxacin Pyelonefrit

4 Levofloxacin Svår pneumoni

5 Moxifloxacin

6Folsyra-antagonister

Trimetoprim-sulfa

UVI

7 Nitrofurantoin Nitrofurantoin Cystit

8 Tetracykliner Doxycyklin Atypiskpneumoni

9 Makrolider Erythromycin

10 Linkosamider Klindamycin Hudinf

11 Glykopeptider Vankomycin* MRSA

12 Imidazolderivat MetronidazolClostridier,bukabscess

* Intravenöst preparat

Fler fall? – www.antibiotikasmart.se

www.antibiotikasmart.se

www.stramastockholm.se

Patientfall med mentometer – akuta infektioner – sepsis ... · Levofloxacin. Perorala...

Documents

Transcript of Patientfall med mentometer – akuta infektioner – sepsis ... · Levofloxacin. Perorala...