Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de...
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Pathologies ano-rectales en
médecine générale
3éme cycle de Médecine générale
Faculté de Médecine de Nancy
Mme le docteur Cordonnier ACC HGE,
(Service du Pr Bigard)
Dr JL.Adam, MCA
Dr JM.Boivin, MCA
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Pourquoi en parler ?
• Les patients n’en parlent pas assez… sauf quand ils souffrent beaucoup et…
• Il est possible de les soulager rapidement !
• Médecine essentiellement clinique.
• Peu d’intérêt des examens complémentaires.
• Matériel nécessaire simple et accessible.
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3
le Matériel
• Table d’examen standard• Bon éclairage lampe d’examen ou lumière froide• Gants et/ou doigtiers• Anuscopes à usage unique• Matériel pour anesthésie locale• Boîte de petite chirurgie• Tampons hémostatiques
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L’éclairage
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L’anuscope
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Anuscope et lumière froide
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Petit matériel pour chirurgie
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L’examen proctologique :Le déroulement de l’examen
• La position : latérale ou génu-pectorale
• Inspection
• Toucher ano-rectal
• Anuscopie
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Les positions d’examen
45°oreiller
coussin120°
Génu-pectorale
Position latérale gauche
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Inspection : anus normal
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L’anuscopie
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Points de repère anatomiques
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Snfge
Plexus
hémorroïdaire
interne
Canal anal
Plexus
hémorroïdaire
externe
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Principaux signes d’appel
• Douleurs 50%
• Rectorragies 40%
• Tuméfaction anale 25%
• Prurit, suintements 25%
• Importance de l’interrogatoire +++
0
5
10
15
20
25
30
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40
45
50
Douleurs rectorragies Tuméfaction Prurit
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Cas clinique N° 1
DocteurJ’ai saigné par l’anus…
Ce sont mes hémorroïdes !..
Jeune femme de 32 ans.Pas d’antécédent particulier.Deux enfants : 5 ans et 2 ansA la fin de la deuxième grossesse a présenté un prolapsus hémorroïdaire.
Quel va être votre démarche clinique?
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Les Rectorragies : orientation diagnostique
Interrogatoire Préciser les caractéristiques du saignement :• Sur le papier :
irritation cutanée• Après la selle :
cause anale (hémorroïdes, fissure)• Dans les selles :
cause recto-colique (tumeur, RCH,…)
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Les Hémorroïdes
• Ambiguïté du terme
• Pathologie la plus fréquente
• Signification différente pour le patient :
Consultation proctologique = hémorroïdes
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Les HémorroïdesSignes cliniques
Pendant les poussées. • Rectorragies : le signe essentiel.• Sensation de boule anale.• Douleur = signe de complication.• Prurit : si prolapsus muqueux.
En dehors des poussées.• Clinique très pauvre.• Suintement.
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Hémorroïdes
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Hémorroïdes
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Hémorroïdes
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Prolapsus hémorroïdaire
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Polythrombose interne extériorisée
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Les HémorroïdesPhysiopathologie
• Théorie vasculaire• Théorie mécanique :
les coussinets de l’anus• Classification en 4 stades
– Stade 1 : rectorragies isolées– Stade 2 : prolapsus se réduisant spontanément– Stade 3 : prolapsus réductible au doigt– Stade 4 : prolapsus irréductible
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Les HémorroïdesEpidémiologie
• Prévalence : égalité homme/femme 14 %
• Survient souvent dans la troisième décennie
• Egalité :
- des sexes, des races, des religions,
des groupes socio-économiques, des cultures,
des cuisines…..
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Reprise du cas clinique N°1
• Après votre- interrogatoire- examen clinique,
vous avez confirmé le diagnostic d’hémorroïde interne.
Que proposez-vous à votre patiente ?
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Les HémorroïdesTraitement médical
A- Régulariser le transit.(éviter diarrhée et constipation)
Si constipation :– Mucilage ( en respectant leurs CI. )
– Augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires
(RPC sur le traitement des hémorroïdes SNFCP 2001)
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Rappel sur les laxatifs
• Mucilages ou laxatifs de lest : - karayal ®, sterculia gomme (normacol ®), ispaghul (spagulax ®) , psyllium(psyllia®)
• Lubrifiants : - paraffine ( Lansoyl®, Lubenthyl ®)
• Osmotiques : - lactulose (Duphalac ®), Importal ®
• Par voie rectale :– Osmotiques : Normacol lavements
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Les HémorroïdesTraitement médical
B- Les veinotoniques :• Diosmine à fortes doses ( 2 à 3g/j)• Ginko biloba• Troxérutine Indications :
en cure courte lors :- de manifestations douloureuses , - de prolapsus, - de saignements en cas de poussées de la maladie hémorroïdaire.
Pas d’indication dans la thrombose hémorroïdaire.
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Les HémorroïdesTraitement médical
Traitement par voie générale : C- Anti-inflammatoires :
AINS et Corticostéroïdes- efficaces sur les douleurs de la maladie
hémorroïdaire externe et interne,- peuvent être prescrits en association à des laxatifs (mucilages, osmotiques, lubrifiants)- Pas d’aspirine (saignement).
D- Antalgiques périphériques :Paracétamol, dextropropoxyphène
- efficaces sur les douleurs de la maladie hémorroïdaire externe et interne.
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Les HémorroïdesTraitement local
en période symptomatiquePas de laxatifs locaux.Pas de validation pour les traitements suivants :
Froid, Anesthésiques locaux, Veinotoniques, Prokinétique (proctolog® = trimebutine)
De façon ponctuelle en cure courte :Corticoïdes :
deliproct®, cirkan suppo®
excipient lubrifiant ou mécanique (Titanoréine® )
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Les HémorroïdesTraitement médical
Association traitement local et traitement par voie générale :- Largement utilisé en pratique.- pas de bénéfice démontré.
Cas particuliers :Femme enceinte ou allaitante :
- corriger les troubles du transit (constipation : mucilage),- Antalgiques ( paracétamol),- Veinotoniques en cure courte (diosmine, rutoside)- corticostéroïdes per os en cure courte (thrombose hémorroïdaire ext. et interne), C.I. les AINS.C.I. les AINS.
Fissure, colite inflammatoire, immuno-suppression :- pas de recommandation particulière.
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Cas cliniques N°1(suite évolutive)
• Après quelques années d’évolution
• Madame H. présente :
• - des rectorragies aiguës
• - une anémie chronique
• - un prolapsus antérieur
• - des hémorroïdes internes
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Prolapsus antérieur
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Hémorroïdes internes
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Les HémorroïdesTraitements instrumentaux
ScléroseScléroses infra-rougesLigature élastiqueCoagulation bipolaire (bicap), monopolaire (ultroïd), cryothérapie.
Le traitement instrumental s’adresse :- aux hémorroïdes internes symptomatiques (rectorragies et/ou prolapsus).
Le principe commun :- provoquer une fibrose cicatricielle,- fixer la muqueuse au plan profond,- réduire la vascularisation.
Les thromboses hémorroïdaires externes ou internes sont des C.I. au traitement instrumental.
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Ligature élastique
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Les HémorroïdesTraitement instrumental
1. Le devenir des symptômes après traitement instrumental.
Efficacité - immédiate :
bonne sur rectorragies, prolapsus modéré (80%).- à plus long terme :
ligature (rectorragies, prolapsus modéré) bénéfice à 3 ans (75 à 90%).
Techniques de coagulation : Traitement de 1ère intention sur les hémorroïdes hémorragiques non prolabées (photo coagulation infrarouge).
Ligature élastique : Technique la plus efficace à long terme.
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Les HémorroïdesTraitement instrumental
2. Intervalle de temps entre les gestes techniques :
- Coagulation infrarouge et injections sclérosantes :
2 à 4 séances, espacées de deux à quatre semaines,
- Ligature élastique, autres techniques :
Toutes les quatre semaines.
Une triple ligature en une séance donne un résultat comparable à trois séances successives sans majoration de complications.
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40
Les HémorroïdesTraitement instrumental
3. Doit on envisager la chirurgie d’emblée? Non. Les ligature élastiques, à moyen terme, permettre de différer un traitement chirurgical.Traitement des hémorroïdes hémorragiques non Traitement des hémorroïdes hémorragiques non prolabées :prolabées :
- traitements instrumentaux proposés avant chirurgie, en l’absence de C.I..
Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés :Traitement des prolapsus hémorroïdaires modérés : - ligature élastique alternative efficace et plus
simple.
Prolapsus importants (stade 4) : Prolapsus importants (stade 4) : - chirurgie 1ère intention.
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Les HémorroïdesTraitements instrumentaux
Complications et séquelles Mineures :
- fréquentes,
- douleurs, rectorragies modérées,
- thrombose hémorroïdaire externe et/ou interne, dysurie, algies importantes (ligature),
- prescriptions : antalgique classe I, régulateur du transit.
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Les HémorroïdesTraitements instrumentaux
Complications et séquelles Graves : Hémorragiques ou infectieuses :
- rares
- rectorragies nécessitant une hémostase chirurgicale (5 et 12 ème jour), chute d’ une escarre, après ligature élastique (2%), techniques de coagulation (8%),
- suppurations pelviennes ou génito-urinaires après injections sclérosantes (rares).
- cellulites pelviennes à germes anaérobies(15) dont 6 décès par un diagnostic tardif après ligature élastique.
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Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Indication :
- Gêne importante après échec des autres méthodes
- Chirurgie de confort non vitale
Technique classique :
– Hémorroïdectomie en trois paquets séparés
– Suites longues et douloureuses
Technique récente :
– Rectopexie de Longo : peu douloureuse, mais recul plus faible
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Hémorroïdectomie (1)
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45
Hémorroïdectomie (2)
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Hémorroïdectomie (3)
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47
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Enumération et principes des techniques pratiquées.Exérèse pédiculaire des hémorroïdes : répond à la totalité des situations anatomiquesDeux variantes :
- à plaies fermées (Ferguson) ou semi-fermées (Parks)- à plaies ouvertes (Milligan et morgan).
Anopexie par agrafage circulaire : Technique récente,
- corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire,
- ne réalise pas une hémorroïdectomie.
![Page 48: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/48.jpg)
48
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Modalités anesthésiques et d’hospitalisations.
Les modalités anesthésiques sont toutes envisageables.
La pratique ambulatoire est envisageable , pas de différences dans les suites opératoires en dehors du contrôle de la douleur.
![Page 49: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/49.jpg)
49
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Nature des soins post-opératoires.
- prévenir la formation d’un fécalome,
- reprise précoce du transit
- meilleur confort à la défécationrégime enrichi en son,diète alimentaire,lactulosedoivent être commencés avant l’intervention.
- pas de pansement à l’intérieur du canal anal,
- surveillance de la cicatrisation des plaies ouvertes, soins locaux permettant la prévention des accolements
précoces.
![Page 50: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/50.jpg)
50
Les HémorroïdesTraitement chirurgical
Prise en charge médicamenteuse pour diminuer la douleur post-opératoire.
- Antalgiques périphériques
- AINS
- Morphine
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51
Les HémorroïdesTraitements chirurgicaux
Principales complications post - chirurgicales.Rétention urinaire
Accidents infectieux
Accidents hémorragiques
Constitution d’un fécalome.Principales séquelles.
Incontinence anale
Sténose anale
Ectropion muqueux
Les marisques.
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52
Marisque pédiculée
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53
Maladie hémorroïdaire Conclusion
Indications thérapeutiques en cas de
et récidivants guidées
symptômes hémorroïdaires chroniques
selon le stade anatomique.
Grade 1 et 2 :
Hémorroïdes
ne se prolabant pas ou peu.
- Régulariser le transit
- Traitement instrumental
(techniques de coagulation)
- si échec, traitement chirurgical.
Grade 3 :
Hémorroïdes
se prolabant fortement
- Régulariser le transit
- Traitement instrumental
(ligature élastique)
- si échec, traitement chirurgical.
Grade 4 :
Hémorroïdes
prolabées irréductibles
- Régulariser le transit
- Traitement chirurgical.
Indications thérapeutiques en cas de thrombose.
Thrombose hémorroïdaire externe douloureuse
- Régulariser le transit - AINS
- Incision ou excision des seules thromboses externes.
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54
Attention aux rectorragies• Pas toujours hémorroïdaires (même si évocatrices)
• Parfois le seul signe d’un cancer du côlon
• Intérêt de l’Hémoccult II
• Présence de glaires => prudence
• Si l’âge est supérieur à 50 ans, ou si facteurs favorisants de cancer du colon (familiaux) : coloscopie ou rectosigmoïdoscopie
![Page 55: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/55.jpg)
55
Cas cliniques N°2
DocteurJ’ai mal ..
à chaque fois que je vais à la selle.je crois que ce sont mes hémorroïdes..
Jeune femme de 28 ans.
1 enfant de 3 ans, pas de pb pendant la grossesse.
Pas d’ATCD particulier.
Si ce n’est une constipation +/- chronique.
Quel va être votre démarche clinique?
![Page 56: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/56.jpg)
56
Fibresblanchâtres
Capuchoncutané
Ulcération en raquette
à fond rouge
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57
Les Douleurs Anales Aiguës
Rythmées par les selles
• Fissure anale
Non rythmées par les selles
• Brutale, constante, avec tuméfaction : thrombose hémorroïdaire externe
• Croissante, insomniante : Abcès anal
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58
La Fissure AnaleSignes cliniques
• Douleurs rythmées par la selleDouleurs rythmées par la selle• Rectorragies • Éléments péri-fissuraires
– Marisque sentinelle– Papille
• Se méfier ( Crohn, cancer, chancre)– Si elle est indolore– Si localisation latérale– Si elle remonte dans le canal anal au dessus de la ligne
pectinée– Associèée à une adénopathie
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La Fissure AnalePhysiopathologie
Spasme Dˇchirure Douleur
Selle dure
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60
La Fissure AnaleTraitement médical
• Régulariser le transit +++
• Traitement local– Topiques locaux lubrifiants,
bains de siège (fissure jeune)
– Des voies de recherche : Dérivés nitrés locaux (hors AMM)
Toxine botulinique (hors AMM)
– Anesthésie locale : injections sous-fissuraires
![Page 61: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/61.jpg)
61
Anesthésie sous-fissuraire
![Page 62: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/62.jpg)
62
La Fissure AnaleTraitement chirurgical
• Anoplastie– Traitement classique– Cicatrisation longue
• Sphinctérotomie latérale– Traitement actuel– Simplicité– Possible en ambulatoire
![Page 63: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/63.jpg)
63
Sphinctérotomie latérale
![Page 64: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/64.jpg)
64
Fissure anale de l’enfant
• Assez fréquente, bénigne
• Souvent inquiétante pour les parents
(car douleur et rectorragies)
• L’enfant se retient :
la constipation est cause et conséquencela constipation est cause et conséquence
• Diagnostic suspecté à l’interrogatoire des parents
![Page 65: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/65.jpg)
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Fissure anale de l’enfant
confirmée par l’examen clinique
– Examen de l’anus• inspection seule (quand possible)• Ni TR , ni anuscopie
– Examen abdominal :
palpation de fécalome
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66
Fissure anale de l’enfantTraitement = traiter la constipation
1 - Vider le colonUtiliser PEG comme pour préparation à la
coloscopie
2 – Traitement de fond de la constipation
* régime riche en fibres
* mise à la selle régulière
* laxatifs de type mucilage ou osmotiques
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67
Cas clinique N°3
DocteurEst-ce que je peux vous consulter en urgence ?
Depuis ce matin j’ai une douleur atroce au niveau de l’anus. Je ne peux m’asseoir…
Homme de 28 ans.
Pas d’antécédent particulier principalement hémorroïdaire.
La veille « Couscous »
Quel va être votre démarche diagnostique?
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68
![Page 69: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/69.jpg)
69
La thrombose hémorroïdaire
Physiopathologie :Formation d’un amas thrombotique dans un prolapsus hémorroïdaire
Clinique :• Douleur souvent très violente ( pas toujours)
• Formation arrondie en pelote violacée tendue en rebord de la marge anale, plus ou moins oedémateuse
![Page 70: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/70.jpg)
70
Cas particulier de la thrombose hémorroïdaire externe
seule vraie urgence proctologique en M.G.
Clinique :- Douleur aiguë localisée d’apparition brutale.- Pas d’ATCD particulier de pathologie hémorroïdaire.- tuméfaction arrondie en pelote violacée tendue en regard de la marge anale.
Traitement :Incision de la thrombose, parallèle au pli analEnucléation du thrombusLes jours suivant : bains de siège, héxomédine, pommade à l’eau.
![Page 71: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/71.jpg)
71
Thrombose hémorroïdaire
• Si elle est trés oedémateuse :
-AINS
- (pas de validation des veinotoniques à fortes doses)
• Si elle est peu oedémateuse et très douloureuse :
- Incision.
![Page 72: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/72.jpg)
72
Thrombose hémorroïde externeIncision - Enucléation du thrombus
![Page 73: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/73.jpg)
73
La marisque
Si elle n’est pas incisée, la thrombose cicatrise en une petitemasse en forme de pelote indolore, la marisque (du latin marisca = petite figue).
La marisque est donc souvent de découverte fortuite et ne nécessite aucun geste particulier.
La fissure anale est parfois accompagnée d’une « hémorroïde sentinelle » également appelée « capuchon »
![Page 74: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/74.jpg)
74
Marisques
![Page 75: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/75.jpg)
75
Fissure anale avec marisque ou hémorroïde sentinelle
![Page 76: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/76.jpg)
76
Cas cliniques N°4
DocteurDepuis quelques jours j’ai une douleur intense au
niveau du coccyx . Elle est permanente.
Homme de 45 ans
Bon E.G.
Pas d’ATCD particulier
Fébricule 38°.
Quel va être votre démarche clinique ?
![Page 77: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/77.jpg)
77
![Page 78: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/78.jpg)
78
Suppurations anales
• Abcès anal même maladie
• Fistule anale
• Kyste pilonidal ou sacro-coccygien
• Maladie de Verneuil
![Page 79: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/79.jpg)
79
Fistule (ou abcès) analePhysiopathologie
• Origine : glandes de la ligne pectinée
• Trajet : toujours trans-sphinctérien
• Classification– Orifice primaire– Orifice secondaire– Hauteur du trajet dans le sphincter– Trajets multiples
![Page 80: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/80.jpg)
80
Fistule (ou abcès) analeManifestations cliniques
• Stade aigu = abcès anal– Douleur, rougeur, tumeur, chaleur– Progressive, gênant le sommeil
• Stade chronique = fistule– Écoulement, suintement– Prurit– Épisodes douloureux d’abcédation
![Page 81: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/81.jpg)
81
Fistule analeTraitement
• Antibiothérapie per os : inutile• Traitement = mise à plat
chirurgicale– Exérèse de la glande infectée (orifice primaire)– Respect de l’appareil sphinctérien– 1, 2 ou 3 temps opératoires
![Page 82: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/82.jpg)
82
Abcès analTraitement = Incision
![Page 83: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/83.jpg)
83
Fistule analeRepérage du trajet
![Page 84: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/84.jpg)
84
Fistule analeMise à plat chirurgicale
![Page 85: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/85.jpg)
85
Autres suppurations analesKyste pilonidal
![Page 86: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/86.jpg)
86
Kyste pilonidalRepérage au bleu
![Page 87: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/87.jpg)
87
Kyste pilonidalRepérage au stylet
![Page 88: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/88.jpg)
88
Kyste pilonidalAprès exérèse
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89
Cas cliniques N°4
DocteurJ’ai des démangeaisons
Des brûlures …au niveau du pli fessier, j’ai vu récemment mon Gynéco., Je n’ai pas de Pb
vulvo-vaginale. Pourtant je suis très vigilante et à chaque fois que je vais aux toilettes , je
me lave énergiquement!...
Femme de 32 ans.Pas de Pb spécifique.
Quel va être votre démarche diagnostique?
![Page 90: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/90.jpg)
90
![Page 91: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/91.jpg)
91
Prurit anal• Très fréquent• Très invalidant• Difficile à traiter• Souvent considéré comme
psychosomatique et auto-entretenu (maladie des gens trop propres)
• Va parfois jusqu’à la douleur ano-périnéale chronique essentielle
![Page 92: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/92.jpg)
92
Prurit analPhysiopathologie
Irritation ou pathol initiale
Grattage
PruritPrurit
Macération Exsudations
Exulcération
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93
Prurit analSignes cliniques
• Rarement motif de consultation (le rechercher)
• Démangeaisons avec lésions de grattage
• Sang sur le papier
• Brûlures
• Suintements ( cause ou conséquence ?)
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94
Cas clinique N°5
DOCTEUR
Depuis plusieurs mois, j’ai des démangeaisons entre l’anus et le vagin, je tâche mon slip.
Femme de 70 ans
HTA
Traitement pdt 5 ans par TSH.
Quel va être votre démarche diagnostique ?
![Page 95: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/95.jpg)
95
Lichen scléro-atrophique
Snfge.
![Page 96: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/96.jpg)
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Prurit : les causes (1)
• Les suintements et macérations d’origine anorectales– Fistules et suppurations périnéales
– Hémorroides extériorisées, marisques volumineuses
– Condylomes acuminés
– Maladies de Crohn
– Constipation terminale avec selles dans le canal
– Les incontinences par hypotonie du sphincter
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Prurit : les causes (2)
• Les atteintes cutanées– Eczéma de contact– Dermites d’irritation– Psoriasis des plis– Lichen scléro-atrophique vulvaire– Mycoses périananles
• Et les prurits sans causes évidentes
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Prurit analTraitement
• A éviter– Savon– Gant de toilette– Toilette agressive– Essuyage excessif– Pommades anti-hémorroïdes et anti-
mycosiques
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Prurit analTraitement
• A faire– Toilette douce– Poudre d’amidon– Éventuellement corticoïdes le soir– Durée : 4 à 6 semaines
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Cas cliniques N°6
DocteurJe vous consulte pour des démangeaisons anales qui
surviennent régulièrement, elles me réveillent la nuit. J’ai noté aussi que ma fille âgée de six ans se
gratte les fesses également à peu près au même moment.
Femme de 35 ans.Deux enfants : 10 ans et 6 ans.Pas d’ATCD Quel va être votre démarche clinique?
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![Page 102: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/102.jpg)
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Prurit anal
• Un diagnostic différentiel : l’oxyurose– Due à l’ingestion d’œufs de parasites présents sur les
mains ( jeux dans la terre)
– Pas seulement chez l’enfant ( mais très fréquent
– Parfois simple douleur abdominale (enfant)
– Présence de vers dans les selles ou sur l’anus le soir quand le prurit s’accentue
– Scotch-test (test de Graham)
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Prurit anal
• Traitement de l’oxyurose– Traiter toute la famille– Couper et brosser les ongles– Fluvermal une dose à J1 et une à J15
(comprimés chez l’adulte, suspension chez l’enfant).
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Les M.S.T. : l’Herpès anal
• Dû au virus herpes type 2
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L’incontinence anale
• Fréquence : 11% de la population française de plus de 45 ans
• Trés souvent tue
• Elle touche préférentiellement les femmes
![Page 106: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/106.jpg)
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L’incontinence anale
• 3 grandes causes :– Rôle des accouchements successifs (poids du
premier bébé)– Grands constipés (dénervation par étirement
des plexus nerveux)– Suite de chirurgie anale (surtout associée à
d’autres chirurgies)
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L’incontinence anale
• Le traitementRégulariser transit et limiter les flatulences dans les
petites incontinencesRééducation périnéale qd pb sphinctériens si IA
active ( besoin perçu)
Possibilités chirurgicales en dernier recours
D’où l’importance de la prévention !
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Cas cliniques N°6J’ai une grosseur au niveau de l’anus!...
Je suis inquiet.
Homme de 38 ans, célibataire.Qui n’est pas un habitué de votre cabinet
médical.
Quel va être votre démarche diagnostique ?
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![Page 110: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/110.jpg)
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Les M.S.T. : le Condylome
• Dû au papillomavirus• Également appelé « verrue-figue », « crête de
coq », condylome acuminé• Risque de cancer de l’anus• …traitement local spécialisé ( laser,
Imiquimod)• …rechercher d’autres lésions par péniscopie
(homme) ou pour colposcopie (femme)
![Page 111: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/111.jpg)
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Les M.S.T. : le Condylome
![Page 112: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/112.jpg)
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Les M.S.T. : le Condylome
![Page 113: Pathologies ano-rectales en médecine générale 3éme cycle de Médecine générale Faculté de Médecine de Nancy Mme le docteur Cordonnier ACC HGE, (Service.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081420/551d9dc1497959293b8e0fed/html5/thumbnails/113.jpg)
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Le cancer de la marge anale
• Il est très rare (contrairement au cancer du rectum)
• Lésion indurée ou ulcérée• Aucune clinique spécifique• Au moindre doute ou à la moindre lésion
atypique prendre l’avis d’un proctologue
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Conclusion• En proctologie on peut soulager le patient
avec des gestes simples• Interroger puis regarder• Faire des anuscopies (pas difficile)• Excisions de thrombose, anesthésies sous-
fissuraires…• Mais aussi savoir faire des diagnostics et
passer la main en cas de doute