Pathogénie et diagnostic de la spondylodiscite infectieuse...19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin...
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 1
Pathogénie et diagnostic de la
spondylodiscite infectieuse
Louis BERNARD
CHU Tours
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Titre Pathogénie et diagnostic de la spondylodiscite infectieuse
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Mme P. Claire, 69 ans
Dorsalgies,
Fébriles depuis 15 jours
Insomnies
Suspicion de spondylodiscite (SDI)
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Définition
Infection du disque vertébral
et partielle des 2 corps vertébraux
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Le rachis et la moelle épinière
5
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Comment apparaît la spondylodiscite ?
= Physiopathologie
6
1 Bactériémie
1
2
2 Infiltration
3
3 Post chirurgical du rachis
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C’est fréquent ?
Epidémiologie des Spondylodiscites
• Incidence
• Age
• Mortalité
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En France, 2008
24 000 Séjours hospitaliers pour infections ostéo-articulaires
Grammatico L, Epidemiol Infect. 2008; 136(5):653-60.
Grammatico-Guillon L. , JHI 2012;82:40-48
France : SDI = 1300/an (2002), 2500/an (2008), 3500/an (2013),
40 /millions/an (2.2/100 000)
4 % des infections osseuses
1- 4 % post chirurgie du rachis
Incidence SDI
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EPIDEMIOLOGIE (3)
• Age : 3 pics
–Enfant (20 mois-13 ans)
–Sujet jeune/toxicomane (< 30 ans)
–Sujet âgé (âge moyen : 59 ans) +++
• Incidence annuelle après 70 ans : > 6/100.000
Colmenero JD ; Ann Rheum Dis 1997 ; 56 : 709-15
Ben Taarit C ; Acta Orthop Belg 2002 ; 68 : 381-7
Belzunegui J ; Clin Rheumatol 2000 ; 19 : 344-7
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Hutchinson C, Intern Med J 2009;39(12):845e8
Kehrer M, J Infect. 2013 S0163-4453
2.2-2.4 / 100 000
9.8 / 100 000 si > 65ans
Danemark
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Age moyen 63 ans (médian 59 ans)
Sexe ratio 1.5-3 H/ 1 F
Grammatico-Guillon L. , JHI 2012;82:40-48
Age/sexe SDI
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Co-morbidités
• Diabètes 25%
• Immunosuppression 5%
• Toxicomanie IV,
• Alcoolisme,
• Cirrhose,
• Néoplasie (ORL/cervical)
• Insuffisance rénale (dialyse).
Cottle L. Journal of Infection 2008; 56, 401-12
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SDI: cela fait mal !
: Clinique des Spondylodiscites
• Sujet d’« âge mur »
• Douleurs inflammatoires
– Rachialgies
– Horaire matinale « chant du coq »
– Douleurs récentes ou non
• Fièvre inconstante
• Raideur vertébrale / contractures para-vertébrales
• Signes neurologiques: gravité+++
• Signe de la sonnette +++
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Signe de la sonnette
15
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CLASSIFICATION
- SDI aiguë < 3s
- SDI sub aiguë 3s-3 mois
- SDI chronique > 3 mois
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IL FAUT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC
• Bilan inflammatoire : VS, CRP, NFS
• Hémocultures (3) / ECBU
• Radiographies / IRM
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IMAGERIE = L’ESSENTIEL du diagnostic
• Imagerie par Raisonnance Magnétique+++
• Radiographie standard
• Scanner
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Imagerie
• Buts : Diagnostic précoce
Éviter les complications
• Précise :
• Localisation (unique ou multiple)
• Extension osseuse, discale, épidurale, paravertébrales
• Existence de complications neurologiques (compression)
infectieuses (abcès)
• Permet l’identification du germe (biopsie)
• Suivi thérapeutique
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Radiographies Standards
• Souvent
(destruction au moins 30 %, 2-6 semaines)
• Érosion et effacement des corticales
• Erosion d’un coin antérieur (miroir)
• Pincement discal (rapidement évolutif)
• Tuméfaction des parties molles (fuseau)
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• Signes de reconstruction
• Blocs vertébraux
• Géodes sous-chondrales
• Ostéolyses
• Atteinte centrosomatique
• Tassement
Radiographies Standards
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Scanner
• Signes plus précoces que les Rx standards
50%: anomalies dans les 2 premières semaines
• Hypodensité discale : 1er signe
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• Érosion et effacement des corticales
• Pincement discal
• Géodes
• Infiltration des parties molles, collections
Scanner
• Limites: épidurites, abcès intracanalaires
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IRM
• Plan sagittal, axial ± coronal
• T2, T1, Gadolinium, saturation de graisse
• Contre-indications: – Pace maker
– Corps étranger(s) métallique(s)
– Claustrophobie
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SDI: sémiologie IRM
: Hyposignal T1, hypersignal T2
PC gadolinium
: effacement de l‘hyposignal T1
: perte de l‘architecture normale
diminution de hauteur
hypersignal T2 ++ (50-90%)
prise de contraste (70-100%)
• Partie molles infiltrées (50%)
• Epidurite, abcès intracanalaire
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T1 Gd T1
T2 tse STIR
Signes évocateurs de spondylodiscite :
Corps vertébral
- effacement des plateaux vertébraux
- Hyposignal T1 / Hypersignal T2
- Prise de contraste après gadolinium
Disque intervertébral :
- Hyposignal T1
- Hypersignal T2 liquidien / Disparition de la cleft
- Prise de contraste hétérogène après gadolinium
Epidurite
Epaississement des parties
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TSE T2 T1 GD FS T1 STIR
• SPONDYLODISCITES = ARTHRITES
• RETARD RX : INTÉRÊT IRM
– ATTEINTE EIV (DISQUE)
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SPONDYLODISCITES = ARTHRITES
ABCÈS PM
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• Tuberculose • MAL DE POTT = SPONDYLODISCITE
• TUBERCULOSE MULTIFOCALE
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IRM 26/09/2016
Compte-rendu IRM lombaire le 26/09/16 :
remaniement inflammatoires rehaussés après
injection de gadolinium des vertèbres L4-L5
avec rehaussement du psoas droit : spondylite
Epanchement liquidien zygapophysaire
postérieur L4-L5 droit
Evocateur spondylodiscite tuberculeuse
T1 Gado
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Le diagnostic est fait à l’IRM
Mais il faut identifier un germe pour pouvoir traiter
- Hémocultures +++
répétées (séries x 3) même sans fièvre
puis si urgence thérapeutique (choc) : antibiothérapie
Si absence d’urgence: attente d’identification: culture (5 jours)
-Si négative : Ponction Biopsie vertébrale
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19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
1
2
3
ponction biopsie
5 biopsies: - 3 bactériologie, 1 mycobactériologie
- 1 anatomopathologie
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QUELS SONT LES MICRO-ORGANISMES RESPONSABLES DE
CETTE PATHOLOGIE ?
• S. aureus (40%) : SARM (nosocomial)
• SCN (10 – 20%) : nosocomial ++
• E. coli (20 – 30%) : urinaire
• Streptocoque (10 – 20%) : digestif – bucco-dentaire
• Candida : toxicomanie
• BK, brucellose, mycobactérie atypique : nosocomial
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COMPLICATIONS DES SDI : QUE craindre ?
Fréquent et souvent peu grave
– Constipation : douleur/ alitement/ sujet âgé / morphine
– Intolérance médicamenteuse: antalgique/ antibiotique
– Escarre (décubitus, sujets âgés, dénutrition)
Rare et souvent grave
– Endocardite associée (20-25% des cas)
– Atteinte neurologique
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ATTEINTE NEUROLOGIQUE : Gravité ++++
Atteinte neurologique: différents mécanismes
– Compression médullaire (caillou dans la chaussure)
– Ischémie de moelle (vascularite)
– Déformation du rachis
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Compression médullaire: abcès et épidurite
Femme 30 ans
Bactériémie à S. doré
après manipulation d’un furoncle
Rachialgies hautes puis tétraparétique
Endocardite associée
Neurochirurgie de décompression
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Ischémie médullaire
Rare mais gravité
+ souvent au niveau vertébral thoracique
Diagnostic : IRM
Neurochirurgie de décompression : peu efficace
Corticothérapie
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Complications neurologiques:
Destruction osseuse
Déformation +++
Rachis thoracique
SDI évoluée
Mal de Pott (Tuberculose)
Importance de la surveillance clinique et
radiologique
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Chirurgie parfois
-en urgence ou -retardée
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M F. 49 ans
![Page 50: Pathogénie et diagnostic de la spondylodiscite infectieuse...19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 En France, 2008 24 000 Séjours hospitaliers pour infections ostéo-articulaires](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022052809/607b3ce81a31d33a1724ceff/html5/thumbnails/50.jpg)
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M F. 49 ans
Ponction-biopsie disco-vertébrale le 30 décembre 2011 : coloration de Ziehl-
Neelsen : 1 à 10 BAAR tous les 100 champs,
PCR M. tuberculosis ininterprétable.
OUBLI : IMMOBILISATION +++
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MESURES THERAPEUTIQUES
• Antibiothérapie 6 semaines à 3 mois
• Repos au lit ± immobilisation (corset)
– Visée antagique
– Visée mécanique
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• Homme de 60 ans
• Incidence en hausse
• IRM++
• Diagnostic microbiologique indispensable (PBDV)
• Endocardite (Streptocoque/ETO)
On retiendra (1)
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• Antibiotiques indispensables
– Rapidement per os sauf endocardite (à rechercher )
– 6 semaines
• Décubitus non prolongée/ douleur
• Corset
– Corset « au début » et si rachis instable/ cervicale
• Chirurgie
– Immédiate et au cas par cas si atteinte neurologie
– Attention au niveau thoracique
• Place de la corticothérapie?
On retiendra (2)
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ROLE de L’IDE +++
• Diagnostic : hémocultures +++
• Courbe thermique
• Prévention des complications:
– Décubitus / escarre
– Ergonomie du décubitus
– Constipation, tolérance thérapeutique, douleur (EVA)
– Veinite (relais per os à discuter) ou piccline)
– Mise au fauteuil après accord (corset ou non)
• Recherche de complication NEUROLOGIQUE -
– Incontinence,
– Motricité, dysesthésie, paralysie
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L’hôpital Bretonneau
CHU de TOURS