TUTORIAL KLINIK Seorang Laki-Laki 41 tahun dengan Bronkopneumonia suspek TB Paru dan HIV (+)

LAPORAN KASUSSEORANG WANITA USIA 50 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA EC MALIGNANSI TUMOR PARUOleh:Anugrah Adi Santoso J500080043Nuri Febtitasari Nugroho J500090021Pristihana Putro Wicaksono J500090062Bagus BurhanJ500090067Aswin FauziahJ500090071M. Hafidz Firdiansyah J500100105Dosen Pembimbing:dr. Riana Sari, Sp.P.KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARUBALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014 STATUS PASIENBAB 1IDENTITAS PASIENNama Pasien: Ny. RUmur: 50thJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Karanganyar, GilinganPekerjaan: Buruh taniStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku: JawaTanggal Pemeriksaan: 14 Oktober 2014

ANAMNESISKeluhan Utama: Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang: Sesak nafas, bunyi nafas ngik-ngik, sesak nafas saat tidur, duduk dan menunduk sejak 1 hari yllBatuk berdahak sejak 3 bln yll, dahak kuning kental, kadang kehijauan, darah (-), bau (-), batuk memberat malam hariMual, flu, sesak nafas dan pusing sejak 3 bln yllPasien berobat 2 kali, keluhan belum membaikPenurunan BB (-), keringat dingin malam har (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK dbn

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat pengobatan OAT: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat penyakit paru: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat penyakit ginjal: disangkalRiwayat penyakit liver: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat trauma: disangkalRiwayat opname: disangkal

Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit yang diderita sekarangRiwayat Kehidupan Pribadi: Merokok: disangkalBerganti pasangan: disangkalKontak penderita TB: disangkalKonsumsi alkohol: disangkalKonsumsi obat bebas: disangkalKonsumsi jamu: disangkalKonsumsi kopi: disangkal

Kesan: tidak terdapat riwayat kehidupan pribadi yang berhubungan dengan penyakit yang diderita sekarangRiwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat penyakit liver: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkalRiwayat TB: disangkal

Kesan: tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit yang diderita sekarangRiwayat Kesehatan Lingkungan: Adanya penderita batuk lama, sesak napas, dan batuk darah di sekitar rumah pasien (-)Adanya anggota keluarga dengan keluhan serupa (-)Rumah pasien memiliki ventilasi yang cukup baik, tidak lembab, dan dihuni oleh 5 orang anggota keluargaKesan: kesehatan lingkungan baikPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Sedang, Compos Mentis

Tanda-Tanda VitalTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 88x/menitRespirasi: 22 x/menitSuhu: 36,8 0C kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Leher: deviasi trakea (-), pkgb(-), JVP dalam batas normalThorax: Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, tidak terlihat massa dan tanda jejasPalpasi: Ictus cordis teraba dan kuat angkat di SIC V linea midclavicularis sinistra Perkusi: Kanan Atas:SIC II parasternalis dextraKanan Bawah:SIC IV parasternalis dextraKiri Atas:SIC II parasternalis sinistraKiri Bawah:SIC V linea midclavicularis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II dalam batas normal, reguler, tidak terdapat bising jantung

Pemeriksaan FisikParuPosisiDepanBelakangInspeksiSimetris, ketinggalan gerak (-/+), retraksi dada(-)Simetris, ketinggalan gerak(-), retraksi dada(-)PalpasiFremitus (/N), ketinggalan gerak (+/-)Fremitus (/N), ketinggalan gerak (+/-)

9PulmoRSRSRRSdv Sdv SdvSdv Sdv--

---

PerkusiDepanBelakangAuskultasiRhonkiKesan : didapatkan Fremitus (/N), ketinggalan gerak (+/-), perkusi redup pada pulmo dekstra, suara dasar vesikuler menurun pada pulmo dekstra Wheezing-----RSRSRSdvSdv

SdvSdvSdv-+-+------R10AbdomenInspeksi:bentuk abdomen simetris, ukuran normal, sikatriks (-)Auskultasi: peristaltik usus dalam batas normalPalpasi:supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaranPerkusi:timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas Clubbing finger tidak ditemukanEdema tidak ditemukanAkral hangat pada keempat anggota gerak

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (13/10/14)

Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanHEMATOLOGIHemoglobin9.512,3-15,3g/dlLeukosit82004000-10000/LHematokrit32,935-47%Trombosit323150-450/LEritrosit5,173,50-5,50/LLED66/1180-20Mm/jamGolongan darahBKIMIA DARAHSGOT19