Parto e Puerpério Matutino.pdf
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HSM107 ndash Sauacutede Materna e da Mulher
Parto
bull Fisiologia e Assistecircncia
bull Assistecircncia ao poacutes-parto
bull Nutriccedilatildeo no parto
Pintura Amanda Greavette Baseado em aulas de Simone G Diniz Flora Barbosa
Roberta Ferreira Ana Cavalcanti
Perguntas norteadoras
Aula sobre Trabalho de Parto e Parto
1 Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
2 Descreva as fases ou estaacutegios do trabalho de parto
3 De acordo com as melhores evidecircncias cientiacuteficas descreva e justifique - Que formas de assistecircncia devem ser estimuladas no trabalho de parto e parto
- Que formas de assistecircncia devem ser desestimuladas no trabalho de parto e parto
4 Quais as recomendaccedilotildees para a alimentaccedilatildeo durante o trabalho de parto
com base em evidecircncias
5 Porque no Brasil as taxas de cesaacuterea satildeo tatildeo altas e porque eacute tatildeo difiacutecil
ter um parto normal de verdade
6 Para os nascidos quais as potenciais consequecircncias nutricionais e
metaboacutelicas associadas ao modo de nascer (parto vaginal ou cesaacuterea) e
as doenccedilas crocircnicas associadas Justifique
Parto Normal Fisioloacutegico ou Espontacircneo
bull Definiccedilotildees
bull Estaacutegios ou Fases
bull Assistecircncia
Parto normal
Parto de iniacutecio espontacircneo baixo risco durante todo o processo
Objetivos
Matildee e bebecirc saudaacuteveis com o miacutenimo de intervenccedilatildeo compatiacutevel com a seguranccedila
(OMS 1996)
PARTO NORMAL PARTO VAGINAL
(Conceitos bem diferenciados em outros paiacuteses No Brasil satildeo usados erroneamente como sinocircnimos)
Um parto normal natildeo inclui
bull Induccedilatildeo eletiva do parto antes de 41 semanas
bull Analgesia raacutequi combinadas
bull Anestesia geral
bull Episiotomia de rotina
bull Monitoraccedilatildeo eletrocircnica contiacutenua (baixo risco)
bull Maacute apresentaccedilatildeo fetal
bull Foacuterceps ou vaacutecuo extraccedilatildeo
DIAGNOacuteSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
bull ge 3 cm de dilataccedilatildeo + 2-3 contraccedilotildees eficientes10min
bull Ou 2 contraccedilotildees15min + 2 sinais dos seguintes sinais
Apagamento cervical
ge 3 cm de dilataccedilatildeo
Ruptura espontacircnea das membranas
(Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2007 ICSI)
FASES ESTAacuteGIOS PERIacuteODOS ETAPAS CLIacuteNICAS
DO TRABALHO DE PARTO E PARTO
bull Primeiro periacuteodo dilataccedilatildeo
bull Segundo periacuteodo expulsatildeo
bull Terceiro periacuteodo dequitaccedilatildeo
bull Quarto periacuteodo 1ordf hora apoacutes o parto
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Perguntas norteadoras
Aula sobre Trabalho de Parto e Parto
1 Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
2 Descreva as fases ou estaacutegios do trabalho de parto
3 De acordo com as melhores evidecircncias cientiacuteficas descreva e justifique - Que formas de assistecircncia devem ser estimuladas no trabalho de parto e parto
- Que formas de assistecircncia devem ser desestimuladas no trabalho de parto e parto
4 Quais as recomendaccedilotildees para a alimentaccedilatildeo durante o trabalho de parto
com base em evidecircncias
5 Porque no Brasil as taxas de cesaacuterea satildeo tatildeo altas e porque eacute tatildeo difiacutecil
ter um parto normal de verdade
6 Para os nascidos quais as potenciais consequecircncias nutricionais e
metaboacutelicas associadas ao modo de nascer (parto vaginal ou cesaacuterea) e
as doenccedilas crocircnicas associadas Justifique
Parto Normal Fisioloacutegico ou Espontacircneo
bull Definiccedilotildees
bull Estaacutegios ou Fases
bull Assistecircncia
Parto normal
Parto de iniacutecio espontacircneo baixo risco durante todo o processo
Objetivos
Matildee e bebecirc saudaacuteveis com o miacutenimo de intervenccedilatildeo compatiacutevel com a seguranccedila
(OMS 1996)
PARTO NORMAL PARTO VAGINAL
(Conceitos bem diferenciados em outros paiacuteses No Brasil satildeo usados erroneamente como sinocircnimos)
Um parto normal natildeo inclui
bull Induccedilatildeo eletiva do parto antes de 41 semanas
bull Analgesia raacutequi combinadas
bull Anestesia geral
bull Episiotomia de rotina
bull Monitoraccedilatildeo eletrocircnica contiacutenua (baixo risco)
bull Maacute apresentaccedilatildeo fetal
bull Foacuterceps ou vaacutecuo extraccedilatildeo
DIAGNOacuteSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
bull ge 3 cm de dilataccedilatildeo + 2-3 contraccedilotildees eficientes10min
bull Ou 2 contraccedilotildees15min + 2 sinais dos seguintes sinais
Apagamento cervical
ge 3 cm de dilataccedilatildeo
Ruptura espontacircnea das membranas
(Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2007 ICSI)
FASES ESTAacuteGIOS PERIacuteODOS ETAPAS CLIacuteNICAS
DO TRABALHO DE PARTO E PARTO
bull Primeiro periacuteodo dilataccedilatildeo
bull Segundo periacuteodo expulsatildeo
bull Terceiro periacuteodo dequitaccedilatildeo
bull Quarto periacuteodo 1ordf hora apoacutes o parto
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Parto Normal Fisioloacutegico ou Espontacircneo
bull Definiccedilotildees
bull Estaacutegios ou Fases
bull Assistecircncia
Parto normal
Parto de iniacutecio espontacircneo baixo risco durante todo o processo
Objetivos
Matildee e bebecirc saudaacuteveis com o miacutenimo de intervenccedilatildeo compatiacutevel com a seguranccedila
(OMS 1996)
PARTO NORMAL PARTO VAGINAL
(Conceitos bem diferenciados em outros paiacuteses No Brasil satildeo usados erroneamente como sinocircnimos)
Um parto normal natildeo inclui
bull Induccedilatildeo eletiva do parto antes de 41 semanas
bull Analgesia raacutequi combinadas
bull Anestesia geral
bull Episiotomia de rotina
bull Monitoraccedilatildeo eletrocircnica contiacutenua (baixo risco)
bull Maacute apresentaccedilatildeo fetal
bull Foacuterceps ou vaacutecuo extraccedilatildeo
DIAGNOacuteSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
bull ge 3 cm de dilataccedilatildeo + 2-3 contraccedilotildees eficientes10min
bull Ou 2 contraccedilotildees15min + 2 sinais dos seguintes sinais
Apagamento cervical
ge 3 cm de dilataccedilatildeo
Ruptura espontacircnea das membranas
(Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2007 ICSI)
FASES ESTAacuteGIOS PERIacuteODOS ETAPAS CLIacuteNICAS
DO TRABALHO DE PARTO E PARTO
bull Primeiro periacuteodo dilataccedilatildeo
bull Segundo periacuteodo expulsatildeo
bull Terceiro periacuteodo dequitaccedilatildeo
bull Quarto periacuteodo 1ordf hora apoacutes o parto
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Parto normal
Parto de iniacutecio espontacircneo baixo risco durante todo o processo
Objetivos
Matildee e bebecirc saudaacuteveis com o miacutenimo de intervenccedilatildeo compatiacutevel com a seguranccedila
(OMS 1996)
PARTO NORMAL PARTO VAGINAL
(Conceitos bem diferenciados em outros paiacuteses No Brasil satildeo usados erroneamente como sinocircnimos)
Um parto normal natildeo inclui
bull Induccedilatildeo eletiva do parto antes de 41 semanas
bull Analgesia raacutequi combinadas
bull Anestesia geral
bull Episiotomia de rotina
bull Monitoraccedilatildeo eletrocircnica contiacutenua (baixo risco)
bull Maacute apresentaccedilatildeo fetal
bull Foacuterceps ou vaacutecuo extraccedilatildeo
DIAGNOacuteSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
bull ge 3 cm de dilataccedilatildeo + 2-3 contraccedilotildees eficientes10min
bull Ou 2 contraccedilotildees15min + 2 sinais dos seguintes sinais
Apagamento cervical
ge 3 cm de dilataccedilatildeo
Ruptura espontacircnea das membranas
(Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2007 ICSI)
FASES ESTAacuteGIOS PERIacuteODOS ETAPAS CLIacuteNICAS
DO TRABALHO DE PARTO E PARTO
bull Primeiro periacuteodo dilataccedilatildeo
bull Segundo periacuteodo expulsatildeo
bull Terceiro periacuteodo dequitaccedilatildeo
bull Quarto periacuteodo 1ordf hora apoacutes o parto
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
PARTO NORMAL PARTO VAGINAL
(Conceitos bem diferenciados em outros paiacuteses No Brasil satildeo usados erroneamente como sinocircnimos)
Um parto normal natildeo inclui
bull Induccedilatildeo eletiva do parto antes de 41 semanas
bull Analgesia raacutequi combinadas
bull Anestesia geral
bull Episiotomia de rotina
bull Monitoraccedilatildeo eletrocircnica contiacutenua (baixo risco)
bull Maacute apresentaccedilatildeo fetal
bull Foacuterceps ou vaacutecuo extraccedilatildeo
DIAGNOacuteSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
bull ge 3 cm de dilataccedilatildeo + 2-3 contraccedilotildees eficientes10min
bull Ou 2 contraccedilotildees15min + 2 sinais dos seguintes sinais
Apagamento cervical
ge 3 cm de dilataccedilatildeo
Ruptura espontacircnea das membranas
(Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2007 ICSI)
FASES ESTAacuteGIOS PERIacuteODOS ETAPAS CLIacuteNICAS
DO TRABALHO DE PARTO E PARTO
bull Primeiro periacuteodo dilataccedilatildeo
bull Segundo periacuteodo expulsatildeo
bull Terceiro periacuteodo dequitaccedilatildeo
bull Quarto periacuteodo 1ordf hora apoacutes o parto
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
DIAGNOacuteSTICO DO TRABALHO DE PARTO
Como reconhecer o iniacutecio do trabalho de parto
bull ge 3 cm de dilataccedilatildeo + 2-3 contraccedilotildees eficientes10min
bull Ou 2 contraccedilotildees15min + 2 sinais dos seguintes sinais
Apagamento cervical
ge 3 cm de dilataccedilatildeo
Ruptura espontacircnea das membranas
(Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 2007 ICSI)
FASES ESTAacuteGIOS PERIacuteODOS ETAPAS CLIacuteNICAS
DO TRABALHO DE PARTO E PARTO
bull Primeiro periacuteodo dilataccedilatildeo
bull Segundo periacuteodo expulsatildeo
bull Terceiro periacuteodo dequitaccedilatildeo
bull Quarto periacuteodo 1ordf hora apoacutes o parto
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
FASES ESTAacuteGIOS PERIacuteODOS ETAPAS CLIacuteNICAS
DO TRABALHO DE PARTO E PARTO
bull Primeiro periacuteodo dilataccedilatildeo
bull Segundo periacuteodo expulsatildeo
bull Terceiro periacuteodo dequitaccedilatildeo
bull Quarto periacuteodo 1ordf hora apoacutes o parto
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
1ordm Estaacutegio
- Fase Latente 0 agrave 4 cm 2 contraccedilotildees em 10
minutos de 20 a 40 segundos de duraccedilatildeo
- Fase Ativa 4-5 a 10 cm 2 a 5 contraccedilotildees de 30 a
50 segundos de duraccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Dilataccedilatildeo
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Descida
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
2ordm Estaacutegio
bull Dilataccedilatildeo completa rarr nascimento
bull Duraccedilatildeo de 60 a 90 min em nuliacuteparas e de 20 a 45
min em multiacuteparas
bull Puxos espontacircneos
bull Estimular liberdade de posiccedilatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO
E PERIacuteODO EXPULSIVO
2ordm Estaacutegio
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
httpbrasilbabycentercoma-gravidez-por-dentro-o-parto-normal
Animaccedilatildeo
1ordm e 2ordm Estaacutegios do Trabalho de Parto
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
PERIacuteODO DE DILATACcedilAtildeO E
PERIacuteODO EXPULSIVO
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
3ordm Estaacutegio
bull Do nascimento do bebecirc ateacute a expulsatildeo da
placenta (dequitaccedilatildeo delivramento ou secundamento)
bull Observar saiacuteda e
integridade da placenta
bull Observar perdas
sanguiacuteneas
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
4ordm Estaacutegio Periacuteodo de Greenberg
Apoacutes expulsatildeo da placenta ateacute estabilizaccedilatildeo (+- 1 hora)
bull Observar sangramento
bull Globo de Seguranccedila de Pinard
bull Sinais Vitais
bull Incentivar Aleitamento materno
bull Clampeamento tardio do cordatildeo
ESTAacuteGIOS DO TRABALHO DE PARTO
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Assistecircncia ao parto normal
evidecircncias cientiacuteficas
Formas de assistecircncia que devem ser
estimuladas e as que devem ser
desestimuladas ou abolidas
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Evidecircncias cientiacuteficas
Archie Cochrane (1909-1988)
Passou entatildeo a mobilizar os profissionais de sauacutede ao uso de praacuteticas norteada por provas concretas experimentais e estudos abrangentes da aplicabilidade = Medicina Baseada em Evidecircncias A praacutetica de medicina baseada em evidecircncias mais tarde foi definida pelo professor David Sackett (1996) como o uso consciente expliacutecito e judicioso da melhor evidecircncia atual disponiacutevel para tomar decisotildees sobre o cuidado de pacientes individuais
Sua experiecircncia na II Guerra Mundial levou-o a acreditar que grande parte dos tratamentos feitos pela medicina natildeo tinham provas suficientes para justificar seu uso
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
GRAU DE RECOMENDACcedilAtildeO E FORCcedilA DA EVIDEcircNCIA
O que satildeo evidecircncias cientiacuteficas
Hierarquia de evidecircncias
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistecircncia
B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistecircncia
C Relatos de casos (estudos de consistecircncia natildeo controlada)
D Opiniatildeo desprovida de avaliaccedilatildeo criacutetica baseada em consensos
estudos fisioloacutegicos ou de modelos animais
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL BASEADA EM
EVIDEcircNCIAS CIENTIacuteFICAS Guia para o cuidado Efetivo na Gravidez e Parto ndash Enkin e cols
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Revisotildees Sistemaacuteticas consideradas o niacutevel mais elevado de ldquominimizaccedilatildeo de viesesrdquo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Orientaccedilatildeo claacutessica
bull Dieta zero durante todo o trabalho de parto abstenccedilatildeo de liacutequidos e
alimentos
bull Objetivo prevenir a aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na eventual
necessidade de anestesia geral (Siacutendrome de Mendelson)
(Hofmeyr GJ Evidence-based intrapartum care
Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2005 19 103-15)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Achados
bull Restriccedilatildeo da ingesta de liacutequidos e alimentos
durante o TP natildeo garante menor conteuacutedo
estomacal (McKAY amp MAHAN 1988)
bull Risco de aspiraccedilatildeo ndash relacionado ao risco de
anestesia geral
bull Esse risco eacute miacutenimo no parto de baixo-risco
bull Efeitos deleteacuterios do jejum para o binocircmio matildee-feto
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Desidrataccedilatildeo e cetose
bull Hipoglicemia materna
bull Comprometimento do bem-estar fetal
bull Frequente tratamento com soluccedilatildeo glicosada
bull Problemas associados agrave infusatildeo excessiva de soro glicosado
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Efeitos deleteacuterios do jejum
bull Aumento da glicemia fetal rarr reduccedilatildeo do pH da arteacuteria umbilical
bull Hiperinsulinismo fetal rarr HIPOGLICEMIA NEONATAL e aumento
de lactato (hiperacidez desconforto)
bull Hiponatremia materna e neonatal
bull Esses eventos satildeo bem mais frequentes que o risco teoacuterico de
aspiraccedilatildeo do conteuacutedo gaacutestrico na anestesia geral
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull Avaliar risco anesteacutesico (haacute possibilidade de anestesia geral)
bull Avaliar necessidade de repor as fontes de energia para garantir o
bem-estar materno e fetal
bull Permitir ingesta agrave gestante de baixo-risco (liacutequidos claros alimentos leves)
bull Respeitar as concepccedilotildees populares regionais
ldquoJejum natildeo eacute recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco Natildeo haacute evidecircncias da necessidade de restringir ou proibir dietardquo
Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review 2007)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
Dieta no trabalho de parto
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Supostos benefiacutecios
bull Estiacutemulo das contraccedilotildees uterinas
bull O intestino vazio facilita a descida da cabeccedila
bull Reduccedilatildeo da contaminaccedilatildeo no periacuteodo expulsivo
bull Reduccedilatildeo do risco de infecccedilatildeo materna e neonatal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Desvantagens
bull Incocircmodo
bull Considerado constrangedor por diversas mulheres
bull Pequeno risco de lesatildeo intestinal
bull Risco de eliminaccedilatildeo de fezes liquefeitas no periacuteodo
expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull Ausecircncia de efeitos sobre infecccedilatildeo neonatal e puerperal
bull Natildeo previne a eliminaccedilatildeo de fezes no 1ordm e no 2ordm estaacutegio do TP
bull Natildeo afeta a duraccedilatildeo do trabalho de parto nem a dinacircmica uterina
Natildeo haacute evidecircncias suficientes para recomendar sua indicaccedilatildeo de rotina
Metanaacutelise (COCHRANE 2008)
(CUERVO RODRIGUEZ amp DELGADO 1999)
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Conclusotildees (OMS)
bull Natildeo haacute vantagens na realizaccedilatildeo rotineira de enemas
durante o trabalho de parto
bull Muitas mulheres julgam a enteroacuteclise constrangedora
bull Agrave luz das evidecircncias atuais essa praacutetica pode ser
considerada DESNECESSAacuteRIA
bull Natildeo deve ser realizada de rotina na assistecircncia ao parto
exceto se for solicitada pela parturiente
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ENEMA ROTINEIRO
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Supostos benefiacutecios (JOHNSTON amp SIDALL 1922 KANTOR ET AL 1965)
bull Higiene
bull Reduccedilatildeo da infecccedilatildeo na cesaacuterea e no parto normal
bull Facilita a sutura perineal
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
RESUMO DAS EVIDEcircNCIAS ATUAIS
bull Natildeo existem evidecircncias que recomendem sua utilizaccedilatildeo
rotineira
bull Em cirurgia jaacute estaacute comprovado o aumento do risco de
infecccedilatildeo quando mais de uma hora transcorre entre a
tricotomia e a incisatildeo da pele
bull O procedimento aumenta o risco de infecccedilatildeo por HIV e
hepatite para a parturiente e para o pessoal de sauacutede
ldquoNAtildeO eacute necessaacuteria de rotinardquo (A) Basevi V Lavender T Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review) In
The Cochrane Library Issue 4 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
RECOMENDACcedilOtildeES (OMS)
bull NAtildeO REALIZAR TRICOTOMIA DE ROTINA
bull Evitar tricotomia para os partos normais salvo se for
solicitado pela parturiente (devem ser explicados os riscos e
a falta de necessidade)
bull Caso se verifique indicaccedilatildeo de cesaacuterea realizar a tricotomia
DO LOCAL DA INCISAtildeO imediatamente antes do
procedimento
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
TRICOTOMIA
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Corte da vulva e vagina que se supunha que facilitaria o parto e protegeria o bebecirc e a vida sexual da mulher Natildeo protege e ainda gera mais dor disfunccedilatildeo sexual e dificuldade de amamentar
Conceito atual
bull Trauma perineal provocado
bull Natildeo deve ser usada de rotina ( A )
bull Uso deve ser muito criterioso pois o
trauma genital deve ser prevenido
Episiotomy for vaginal birth In The Cochrane Library Issue 1 2007 Oxford Update Software Carroli G
Belizan J
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Episiotomia sem consentimento da mulher eacute considerada uma forma de violecircncia
Projeto 14 ndash Carla Reiter - httpcarlaraitercom1em4galeria
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PARTO SEM EPISIOTOMIA
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull Perda de sangue menor
bull Menor quantidade de fios de sutura
bull Episiotomia NAtildeO eacute mais faacutecil de reparar do que laceraccedilotildees
espontacircneas
bull Episiotomia JAacute eacute uma laceraccedilatildeo de 2ordm grau
bull Episiotomia NAtildeO previne distopias
bull Episiotomia NAtildeO encurta o 2ordm estaacutegio do parto
bull Episiotomia NAtildeO melhora os escores de Apgar
bull Dor local edema e dispareunia mais frequumlentes
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
EPISIOTOMIA SELETIVA X ROTINEIRA
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull OMS indica taxas de no maacuteximo 10 de episiotomias
bull Marden Wagner 1999 MUTILACcedilAtildeO GENITAL FEMININA
bull Natildeo haacute evidecircncias cliacutenicas corroborando qualquer indicaccedilatildeo
de episiotomia ldquoameaccedila de ruptura perineal graverdquo distocia
de ombros sofrimento fetal parto prematuro parto peacutelvico
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
QUANDO A EPISIOTOMIA Eacute NECESSAacuteRIA
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull Lei nordm 11108 de 2005
bull Reduz a necessidade de analgesia
bull Reduz a necessidade de parto operatoacuterio
bull Maior grau de satisfaccedilatildeo materna
bull Maiores benefiacutecios suporte contiacutenuo e precoce
bull Todas as mulheres devem ter apoio contiacutenuo durante o
trabalho de parto e o parto
Cochrane Review 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
ACOMPANHANTE
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull Natildeo deve ser recomendada de rotina (A)
bull Natildeo houve evidecircncia em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do 1ordm
estaacutegio do TP satisfaccedilatildeo materna e escores de Apgar no
5ordm minuto
bull Tendecircncia a aumento do risco de uma operaccedilatildeo
cesariana
Cochrane Review 2007
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
AMNIOTOMIA
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull OMS natildeo recomenda infusatildeo rotineira de ocitocina em parturientes saudaacuteveis (D)
bull uarr necessidade de monitorizaccedilatildeo e vigilacircncia (A)
Pattinson RC Howarth GR Mdluli W Macdonald AP Makin JD Funk M Aggressive
or expectant management of labour a randomised clinical trial BJOG 2003 110 457-61
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
OCITOCINA
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull ldquoPosiccedilatildeo supina pode ter efeitos fisioloacutegicos adversos
p matildee feto e progresso do trabalho de partordquo (B)
bull ldquoA deambulaccedilatildeo pode aumentar o controle de seu TP
prover distraccedilatildeo e facilitar suporte interaccedilatildeo com o
acompanhante aleacutem de reduzir necessidade de
analgesia e indicaccedilatildeo da cesaacutereardquo (A)
Hodnett ED Gates S Hofmeyr GJ Sakala C Continuous support for women during childbirth
(Cochrane Review) In The Cochrane Library Issue 4 2007 Oxford Update Software
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
DEAMBULACcedilAtildeO
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull Acupuntura
bull Hipnose
bull Audioanalgesia
bull Aromaterapia
bull Musicoterapia
bull Massagens
bull Hidroterapia
bull APOIO
bull Banho
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
ACUPUNTURA E HIPNOSE
bull Podem ser beneacuteficos no manejo da dor do trabalho
de parto
bull Poucas das terapias alternativas foram avaliadas
com estudos adequados e em um nuacutemero
suficiente de mulheres
Complementary and alternative therapies for pain management in labour Smith CA Collins CT Cyna AM Crowther CA The Cochrane Library2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
IMERSAtildeO EM AacuteGUA
bull Durante o primeiro estaacutegio do parto reduz efetivamente a dor
bull Natildeo haacute diferenccedila em relaccedilatildeo agrave duraccedilatildeo do TP parto operatoacuterio e resultados neonatais
Immersion in water in pregnancy labour and birth Cluett E R Nikodem VC McCandlish RE Burns EE The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Natildeo farmacoloacutegicos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
ANALGESIA PERIDURAL
bull Foi efetiva em aliviar a dor do parto
bull Existe risco maior de parto instrumental
bull Natildeo houve diferenccedila em relaccedilatildeo a incidecircncia de cesaacutereas e
escores de Aacutepgar
Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour Anim-Somuah M Smyth R Howell CThe
Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Peridural x analgesia combinada (raqui+peri)
bull Iniacutecio de accedilatildeo mais raacutepido
bull Maior satisfaccedilatildeo materna
bull Prurido
bull Natildeo houve diferenccedila foacuterceps morbidade materna cefaleacuteia poacutes-raqui cesaacuterea ou admissatildeo de RN em UTI
Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour Hughes D Simmons SW Brown J Cyna AM The Cochrane Library 2008
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
MEacuteTODOS DE ALIacuteVIO DA DOR Farmacoloacutegicos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
bull Ocitocina de rotina alto risco materno e neonatal
bull Manobra de Kristeller muito comum tanto no SUS como no setor privado Alto risco agrave matildee e bebecirc
bull Litotomia e influecircncia sobre a evoluccedilatildeo do periacuteodo expulsivo
Assistecircncia ao parto baseada em evidecircncias cientiacuteficas
PREVENCcedilAtildeO DA DOR IATROGEcircNICA
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
RECOMENDACcedilOtildeES DA OMS
bull As cesaacutereas satildeo fundamentais em qualquer bom sistema
de sauacutede ndash o problema eacute o abuso
bull Em mulheres saudaacuteveis estaacute associada a riscos
aumentados de hemorragias infecccedilotildees prematuridade
desconforto respiratoacuterio etc
bull Cesaacuterea deve corresponder a no maacuteximo 15 dos partos
bull BRASIL 34 dos partos (2000) 418 (2005) 54
(2012) cima de 85 no setor privado chegando a 100
em algumas cidades
Assistecircncia ao parto no Brasil
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
ASSISTEcircNCIA AO PARTO NORMAL
Taxas de cesaacuterea em diversos paiacuteses do mundo
Brasil MS e ANS 2004
Argentina Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-Dalud
Demais Paiacuteses Health at Glance OECD Indicators 2005 In OECD Publishing
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Por que no Brasil as taxas de cesaacutereas desnecessaacuterias satildeo tatildeo altas e por que eacute tatildeo difiacutecil ter um parto
normal de verdade
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Porque eacute tatildeo difiacutecil ter um parto normal no Brasil
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Documentaacuterio ndash O Renascimento do parto
Em cartaz em Satildeo Paulo
ldquoChega de parto violento para vender cesaacutereardquo
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Assistecircncia agressiva (alta taxa de intervenccedilotildees dolorosas e invasivas no parto normal) ndash cesaacuterea como defesa
Desinformaccedilatildeo da sociedade ndash parto como processo natural
Despreparo psicoloacutegico e cultural da mulher marido e da famiacutelia para o parto vaginal
Falha na qualidade de informaccedilotildees durante preacute-natal
Medo (realista) de sentir dor e dor iatrogecircnica
Valorizaccedilatildeo da formaccedilatildeo ciruacutergica do obstetra e desestiacutemulo ou mesmo proibiccedilatildeo de obstetrizes e enfermeiras obstetras
Comodidade controle rapidez
Conflitos de interesse cesaacuterea aumenta a produtividade e a lucratividade
Proibiccedilatildeo da cobertura de parto normal
Privaccedilatildeo de direitos maior no parto normal (a acompanhantes a privacidade a escolha informada)
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Razotildees
Financeiras
Praacuteticas
Desconhecimento
Poder
Gecircnero
ABUSO DE CESAacuteREAS ndash PROBLEMA
COMPLEXO E MULTIFATORIAL
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Gecircnero e seus sentidos no parto Gecircnero como hierarquia bull Limpo x sujo superior x inferior primitivo x civilizado decente x
indecente seguro x inseguro
Gecircnero e evidecircncias bull No caso brasileiro quando as evidecircncias cientiacuteficas estatildeo em conflito
com os vieses de gecircnero estes satildeo mais importantes na organizaccedilatildeo das praacuteticas de sauacutede (Diniz 2009)
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Cultura e o que chamamos ldquopartordquo
Gecircnero maneiras culturais de interpretar as noccedilotildees de corpo feminino masculino e tambeacutem da anatomia e fisiologia - do parto inclusive
Os vieses de gecircnero modulam a assistecircncia e a pesquisa no campo da sauacutede materna e se expressam pela
bull subestimaccedilatildeo dos benefiacutecios do parto fisioloacutegico e da importacircncia dos aspectos psico-sociais do parto
bull superestimaccedilatildeo dos benefiacutecios da tecnologia para ldquocorrigirrdquo o parto (ldquoabordagem correcionalrdquo)
bull subestimaccedilatildeo ou na negaccedilatildeo dos desconfortos e efeitos adversos das intervenccedilotildees na sauacutede materna e infantil
bull Estes vieses se expressam no que eacute visiacutevel ou invisiacutevel nas variaacuteveis (cegueira de gecircnero dos modelos explicativos)
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
O paradoxo Perinatal - Diniz
Uma vez que observados avanccedilos no acesso dos serviccedilos de sauacutede e oferta de tecnologia natildeo necessariamente tivemos melhoria na mortalidade materna
Esse termo eacute originalmente atribuiacutedo a Rosemblatt(Rosenblatt 1989) no texto ldquoO paradoxo perinatal fazendo mais e conseguindo menosrdquo primeiramente aplicado aos bebecircs mas se aplica tambeacutem agrave sauacutede materna
Para analisa esse paradoxo seria preciso ldquoentender os fatores que levam aos profissionais a adotar um estilo de praacutetica cliacutenica que natildeo atende necessariamente nem aos melhores interesses dos indiviacuteduos nem da sociedade () desencadeando intervenccedilotildees inapropriadas e causando danos iatrogecircnicosrdquo(Diniz 2009)
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
O paradoxo Perinatal - Diniz
No Brasil vemos o adoecimento e morte pela falta de tecnologia apropriada e o adoecimento e morte Poe excesso de tecnologia inapropriada Haacute um aumento na prematuridade e baixo peso ao nascer e haacute desfechos menos favoraacuteveis para termos nascidos entre 37 e 39 semanas do que entre 40 e 42 semanas A ocitocina entrou para a lista das 12 drogas cujo uso eacute associado a erros graves e vem sido utilizada de forma irresponsaacutevel e se associa a resultados perinatais desfavoraacuteveis Sobre a cesaacuterea taxas abaixo de 1 e acima de 15 provocam mais dano que benefiacutecio e que taxas mais elevadas estatildeo associadas a com um aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal No Brasil esta taxa chega a 80 em alguns hospitais e o MS e a ANS jaacute tiveram iniciativas no sentido de diminuir essas taxas
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO Dados do Inqueacuterito
Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra
de Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Regiatildeo
Norte 922 649 451 350 372 12 481
Nordeste 917 645 475 424 419 30 469
Sudeste 936 763 542 401 572 173 565
Sul 944 702 486 334 576 70 543
Centro-oeste 965 659 423 432 592 76 601
Localidade
Interior 947 691 482 415 516 68 503
Capital 892 701 456 330 469 134 561
Plano de
sauacutede
Natildeo 933 686 512 384 489 61 436
Sim 939 745 475 398 613 252 792
Idade
lt 20 933 703 470 465 615 92 380
20 a 34 934 690 483 370 476 89 544
ge 35 920 711 543 345 366 95 659
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Litotomia Punccedilatildeo
Venosa Ocitocina
Manobra de
Kristeler Episiotomia Analgesia
Parto
cesariana
Escolaridade
Menos que EF 924 660 520 388 389 61 370
EF completo 939 690 485 386 534 75 451
EM completo 941 736 460 400 589 112 607
ES completo 905 734 424 431 638 368 854
Cor da pele
Branca 936 723 463 389 571 134 628
Preta 894 701 470 383 503 78 456
Pardamorena
mulata 936 681 481 395 472 73 474
Amarelaorient
al 936 682 460 429 527 101 530
Indiacutegena 984 700 458 295 338 114 286
Paridade
Primiacutepara 936 760 517 522 688 127 561
Secundiacutepara 933 653 462 332 486 87 538
Terceiro parto 936 652 470 281 315 51 495
4 partos ou
mais 917 626 472 246 162 28 355
INTERVENCcedilOtildeES DURANTE O PARTO
Dados do Inqueacuterito Nacional Nascer no Brasil (2011-12)
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Locais de parto
bull Hospital
bull Centro obsteacutetricociruacutergico
bull Centro de parto normal
bull Salas PPP (Preacute-parto Parto e Puerpeacuterio imediato)
bull Domiciacutelio
bull Casas de parto
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Em recente revisatildeo sistemaacutetica da Cochrane HODNETT et al (2010) compararam os CPN (que chamaram de alternativos) com os centros obsteacutetricos tradicionais Concluiacuteram que o modelo alternativo foi associado com risco reduzido de intervenccedilotildees meacutedicas aumento da probabilidade de parto vaginal espontacircneo aumento da satisfaccedilatildeo materna maior probabilidade de amamentaccedilatildeo apoacutes o parto e sem riscos aparentes para a matildee e bebecirc
Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
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Modelos assistenciais ndash Davis-Floyd
1 Modelo tecnocraacutetico
2 Modelo humaniacutestico
3 Modelo holiacutestico
Robbie Davis-Floyd eacute antropoacuteloga americana especialista em antropologia do Nascimento
Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
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Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
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Modelos assistenciais modelo tecnocraacutetico
1 Separaccedilatildeo mente-corpo 2 corpo como maacutequina 3 O paciente como objeto 4 Alienaccedilatildeo do profissional em relaccedilatildeo ao
paciente 5 Diagnoacutestico e tratamento de fora para dentro 6 Organizaccedilatildeo hieraacuterquica 7 Padronizaccedilatildeo dos cuidados 8 A autoridade e a responsabilidade satildeo do
profissional natildeo da paciente 9 Valorizaccedilatildeo excessiva da ciecircncia e da tecnologia 10 Intervenccedilotildees agressivas com ecircnfases em
resultados em curto prazo 11 Morte como fracasso 12 A intoleracircncia para com outras modalidades
Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
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Modelos assistenciais modelo humaniacutestico
1 A conexatildeo mente-corpo 2 O corpo como organismo 3 O paciente como sujeito de relaccedilatildeo 4 Relaccedilatildeo e cuidados entre o profissional e a
paciente 5 Diagnose e cura de fora para dentro e de
dentro para fora 6 Equiliacutebrio entre as necessidades do indiviacuteduo e
as da instituiccedilatildeo 7 Informaccedilatildeo tomada de decisatildeo e
responsabilidade repartida entre o profissional e a paciente
8 Ciecircncia e tecnologia contrabalanccedilada pela humanizaccedilatildeo
9 Enfoque na prevenccedilatildeo 10 A morte como uma possibilidade aceitaacutevel 11 Cuidados movidos pela empatia e compaixatildeo 12 Mentalidade aberta frente outras modalidades
Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
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Modelos assistenciais modelo holiacutestico
1 Unicidade de corpo-mente-espiacuterito 2 O corpo como um sistema de energia conectado
com outros sistemas de energia 3 Curar a pessoa inteira em seu inteiro contexto de
vida 4 Unidade essencial entre o profissional e o cliente 5 Diagnoses e cura de dentro para fora 6 Individualizaccedilatildeo dos cuidados 7 Autoridade e responsabilidade inerente ao indiviacuteduo 8 Ciecircncia e tecnologia colocadas a serviccedilo dos
indiviacuteduos 9 Visatildeo em longo prazo na criaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da
sauacutede e do bem estar 10 Morte como uma etapa do processo 11 Foco na cura e natildeo nos bens ndash altruiacutesmo 12 Convivecircncia de muacuteltiplas modalidades de cura
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
httpgemasuspblogspotcombrpmaterial-didaticohtml
Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
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Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto
A alimentaccedilatildeo tambeacutem tem papel importante
na vida da matildee
Ela deve manter uma dieta balanceada
capaz de fornecer a energia e proteiacutenas
necessaacuterias para o bom funcionamento do
organismo e para a produccedilatildeo de leite
Este natildeo eacute o momento certo para regimes
radicais
O melhor eacute aliar um bom cardaacutepio a
atividades fiacutesicas regulares
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
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Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
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As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
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asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
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Cesaacuterea httpwwwyoutubecomwatchv=KNQu1NRidtU Parto Normal hospitalar httpwwwyoutubecomwatchv=D9ibAay4n9Y Parto Normal humanizado domisciliar httpswwwfacebookcomvideoembedvideo_id=1375296502696702 Parto Normal auto assistido httpwwwyoutubecomwatchv=mKObAdk4gJY
Viacutedeos
Alimentaccedilatildeo no Poacutes-Parto Procurar alimentos ricos em proteiacutenas como
carnes magras peixes queijos ovos leite e leguminosas
Fibras vegetais (encontradas em legumes frutas verduras e cereais integrais) e sais minerais (obtidos em carnes magras cereais integrais frutas verduras legumes e leite) tambeacutem devem fazer parte da alimentaccedilatildeo Reforccedilar as fontes de caacutelcio
Os liacutequidos devem ser ingeridos em abundacircncia
A nova matildee pode deixar de fora alimentos com muito accediluacutecar farinhas refinadas frituras e condimentos aleacutem de evitar o excesso de bebidas alcooacutelicas e refrigerantes
Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
Primal Health Research - Odent
O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
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Orientaccedilotildees no puerpeacuterio
Auxiliar na transiccedilatildeo graacutevida-matildee Ajudar e apoiar o retorno da mulher ao
estado preacute-graviacutedico (peso tocircnus atividades relaccedilotildees sexualidade)
Avaliar e identificar possiacuteveis anormalidades (mamas sangramentos infecccedilatildeo)
Orientar a mulher e a famiacutelia sobre os cuidados com o bebecirc
Orientar a mulher sobre auto-cuidado Deve-se dar atenccedilatildeo especial ao repouso nutriccedilatildeo hidrataccedilatildeo eliminaccedilatildeo exerciacutecios medidas de conforto cicatrizaccedilatildeo e identificaccedilatildeo de sinais precoces de complicaccedilotildees
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O periacuteodo primal compreende a vida fetal periacuteodo perinatal e primeiro ano de vida
Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
Michel Odent eacute meacutedico obstetra francecircs
defensor da humanizaccedilatildeo e protagonismo feminino em sua sauacutede e parto Criador do
Primal health Research centre em Londres
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
A cesaacuterea bem indicada eacute um recurso muito
importante Poreacutem o seu excesso produz
efeitos adversos
As mulheres devem ter direito agrave escolha
INFORMADA da via de parto
Curto prazo parto preacute-termo baixo peso ao
nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
obesidade doenccedilas respiratoacuterias como
asma diabetes tipo 1 e outras doenccedilas natildeo-
transmissiacuteveis
Via de nascimento e consequecircncias para o bebecirc
Epidemias de obesidade e doenccedilas crocircnicas natildeo transmissiacuteveis
Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
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Estuda as consequecircncias desse periacuteodo na vida de um indiviacuteduo
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nascer dificuldades com amamentaccedilatildeo
Meacutedio-longo prazo aumento de sobrepeso e
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Epidemias complexas e multifatoriais
Associados ao consumo excessivo de calorias alimentos nutricionalmente pobres sedentarismo outros fatores
Cesaacuterea via de parto microbioma intestinal mais um fator
PARTO NORMAL PARTO NORMAL PARTO
NORMAL PARTO NORMAL PARTO NORMAL
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