Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme...
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Particularités d’exploration du nourrisson siffleur
Muriel Le Bourgeois
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La majorité des asthmes débute avant 4 ans
F
G
Von Mutius, JACI 2002
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Un sous-diagnostic chez le nourrisson < 36 mois
� Etude Thales 2004 – 2007� Base de données de médecins libéraux prescripteurs� Diagnostic asthme ≅ 1,6% chez MG et pédiatre
� Etude ePIB assurance Maladie� 26168 enfants nés en 2004� Représentatifs� 14% ont reçu CSI avec pic entre 0 et 1 an
� Hospitalisations fréquentes� 0-12 mois 48/10 000 ; 12-24 mois 41/10 000 ; 10-14 ans
9/10 000 (INVS 1998-2002)� ≥ 15 000 séjours par an ≅ 25% des hospitalisations pour
asthme (PMSI 2004-2006) avec risque de rehospitalisation. 7 décès
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Mortalité par asthme en France métropolitaine 1980-1999
Delmas, BEH, 2004
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Difficultés de l’asthme du nourrisson
� Diagnostiques : les manifestations cliniques sont- elles en rapport avec un asthme ou avec une autre étiologie ?
� Pronostiques : les manifestations cliniques vont-elles persister au-delà de 3 ans et à l’âge adulte ?
� Thérapeutiques � Sous-traiter� Sur-traiter
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Définition de l’asthme du nourrisson
“Tout épisode dyspnéique avec sibilants qui
se reproduit au moins 3 fois avant l'âge de 2
ans et ceci quels que soient l'âge de début,
l'existence ou non de stigmates d'atopie et la
cause apparemment déclenchante”
Tabachnik E, Levison H.. JACI 1981; 67: 339-47
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Asthme du nourrisson : manifestations cliniques
� Bronchiolite aiguë virale
� Wheezing continu (« happy wheezer »)
� Dyspnée modérée avec sibilants, toux sèche ± sibilants : en dehors des viroses, survenant à l’excitation, le rire, l’agitation
� Encombrement bronchique
� Asthme aigu grave
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Différents phénotypes selon le facteur déclenchant
� Manifestations respiratoires viro-induites� Absence de symptômes entre les épisodes� Saisonnier� VRS, RhinoV, CoronaV, MetapneumoV,
ParainflV, ADV
• Manifestations respiratoires avec multiples facteurs déclenchants
Brand et al, ERJ, 2008;32:1096
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Différents phénotypes entre 0 e t 6 ans
� Siffleurs transitoires débutant avant 3 ans et ne persistant pas après 6 ans
� Siffleurs persistants au-delà de 6 ans
� Siffleurs tardifs dont les symptômes apparaissent après 3 ans
Peuvent être épisodiques ou multiples facteurs déclenchants
Brand et al, ERJ, 2008;32:1096
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Examen clinique
� L’examen clinique intercritique est normal chez les asthmatiques contrôlés
� Si l’examen clinique est anormal (sibilants, distension thoracique, signes de lutte), évoquer un asthme non contrôlé ou un diagnostic différentiel.
� L’existence d’un retentissement sur la courbe staturo-pondérale doit faire rechercher un diagnostic différentiel .
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Evaluation
� Fréquence et intensité des symptômes d’asthme
� État respiratoire entre les épisodes � qui doit être normal chez les nourrissons asthmatiques
(à l’exception des nourrissons « happy wheezers » qui ont des sifflements permanents sans retentissement sur l’état général et l’activité, sans toux ni dyspnée en intercritique)
� Facteurs déclenchants
� Réponse aux traitements anti-asthmatiques déjà reçus
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Asthme du nourrisson : Eléments du diagnostic
� Répétition des épisodes de toux et de
sibilants
� Terrain atopique familial (parents),
personnel (eczéma,allergie alimentaire)
� Réponse aux béta2-adrénergiques
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Démarche diagnostique et prise en charge initiale chez l’enfant de moins de 36 mois
Anamnèse
� Interrogatoire des parents, étude du carnet de santé.
� L’anamnèse recherche :� les antécédents, en particulier de prématurité, de
détresse respiratoire néonatale avec ventilation prolongée, de virose respiratoire sévère
� les signes de reflux gastro-oesophagien
� l’absence de notion d’inhalation de corps étranger
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Démarche diagnostique et prise en charge initialeLa radiographie du thorax
� Indispensable à réaliser en cas de symptômes respiratoires chroniques en intercritique, sa normalité permet en effet d’éliminer de nombreux diagnostics différentiels.
� Cliché en inspiration et en expiration . Un piégeage qui persiste (ou se majore) en expiration oriente vers une obstruction des voies aériennes proximales ou distales.
� Parfois des anomalies mineures en intercritique : opacités péribronchiques, distension pulmonaire.
� En crise : distension, atélectasies, voire un pneumothorax ou un pneumomédiastin.
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Rx de thorax face insp-exp Recommandation HAS 2009
La radiographie de thorax de face est indispensable pour affirmer le diagnostic d’asthme de l’enfant de moins de 36 mois c’est-à-dire après 3 épisodes de
sifflements et/ou en cas de toux chronique ou récidivante.
Elle sera réalisée en inspiration et en expiration.
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HAS 2009L’efficacité du traitement antiasthmatique d’épreuv e
renforce le diagnostic (avis d’experts).
Le traitement d’épreuve peut se réaliser selon plus ieurs modalités :
� broncho-dilatateurs de courte durée d’action (B2CA) : prescrits à la demande
7 à 15 jours à la dose de 200 µg 3 à 4 fois par jour
� corticostéroïdes inhalés (CSI) : lorsqu’ils sont indiqués, la dose est adaptée
au stade de sévérité et ils sont prescrits pendant deux à trois mois
� L’efficacité est évaluée sur l’amélioration de la toux et/ou des sifflements et/ou
de la dyspnée ; cependant l’efficacité peut être incomplète ou inconstante en
particulier chez les plus jeunes nourrissons, sans pour autant éliminer
définitivement le diagnostic d’asthme.
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Atopie et risque d’asthme
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Maladies allergiques chez l’enfant et prévalence de s sensibilisations
Age Diagnostic PrévalenceSensibilisation IgE
dépendante(TC et/ou IgE spec ≥1 allergène)
Jeune enfant Allergie alimentaire 7-8 % 40-60 %
Age scolaire Allergie alimentaire 1-2 % 60-70 %
Enfant Dermatite atopique 15-20 % 33-40 %
Jeune enfant Sifflements récidivants
asthme
21-34 % 30-60 %
Age scolaire Asthme 7-10 % 70-90 %
Enfant Rhino-conjonctivite 10-15 % 60-80 %
Høst A et al.Allergy 2003: 58: 559–569
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Réalités épidémiologiques
Etudes de cohortes d’enfants suivis depuis la
naissance
Etudes de cohortes d’enfantsavec 1 ère bronchioliteavec asthme du nourrisson
Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale
Histoire naturelle des symptômes
Mais : sévérité des symptômes non homogène
Population homogène
Histoire naturelle des symptômes
Mais : nombre limité d’enfants
De la bronchiolite à l’asthme
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Importance du terrain atopiqueCohorte de Tucson
Sifflements < 3 ansSifflements à 6 ans
426(51.5%)
164(19.9%)
113(13.7%)
124(15%)
+ ++ +
277 / 826 = 33%113 / 277 = 41%
826
Martinez , NEJM 1995IgEAsthme maternel
Suivi d’une cohorte d’enfants naissance à 13 ans .
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Asthme avant 2ans
Asthme à 4 ans
820(77.5%)
57(5.4%)
48(4.5%)
133(12.6%)
+ ++ +
105 / 1058 = 10%
48 / 105 = 46%
1058
Histoire naturelle de l’asthme du nourrissonCohorte de l’île de Wight
Histoire naturelle de l’asthme du nourrissonCohorte de l’île de Wight
Tariq JACI 1998;101:587-93
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Valeur prédictive d’un test à l’oeuf
DP, Cat
Pollen
Sensibilisation À 3 ans (%)
20
60
IgEsp < 0.35 U/L
IgEsp > 2 U/L
IgEsp > 0.35 Et < 2 U/L
Nickel K� et al JACI 1997;99:613-7
IgE spéc œuf à 12 m
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JC. Celedon. Lancet 2002;360:781-782
-Exposition ou non au chat à l’âge de 2 mois.
- Histoire ou non d’asthme maternel
Risque de wheezing entre 1 et 5 ans
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The Manchester Asthma Allergy Study
� Suivi d’une cohorte d’enfants naissance à 5 ans .
� 1085 n-nés
� Pour 521, étaient disponibles� Symptômes� IgE� SRaw plethysmographiques
Simpson A. JACI 2005
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Simpson A et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9
La charge allergénique à 3 ans a une influence déterminante
•Sur l’état respiratoire (asthme) à 5 ans : fréquence des crises et
• sur obstruction bronchique (sRaw).
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L’étude MAS allemande : Multicentre Allergic Study
� Etude de cohorte de la naissance� 1314 enfants sains nés en 1990 recrutés� 499 n-nés étaient à risque d’allergie
� Augmentation des IgE du sang du cordon� Et/ou au moins 2 membres atopiques dans la
famille
� 815 n-nés n’étaient pas à risque d’allergie� Enfants suivis régulièrement
� IgE specifiques contre oeuf, lait, farine, chat et chien, acariens, bouleau et pollen à 1,2,3,5, et 7 ans
� EFR à 7 ans
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L’étude MAS
� Exposition / Sensibilisation� L’exposition allergénique « intérieure » est très
liée à la sensibilisation spécifique à 3-7 ans
1st quartile 4th quartile
* p<0.005** p<0.01***p<0.001
Illi S; Lancet 2000
Exposition 6 mois et sensibilisation aux acariens à 7 ans
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Index clinique de persistance de sibilants = asthmeIndex clinique de persistance de sibilants = asthme
Guilbert TW. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-1287
mAPI Index clinique prédictif d’asthme modifié
Critères majeurs• Histoire parentale d’ asthme• Dermatite atopique diagnostiquée par un médecin• Sensibilisation à ≥ 1 pneumallergène
Critères mineurs• Sensibilisation à lait, oeuf, ou cacahuètes• Wheezing non lié aux rhinopharyngites• Eosinophilie sanguine ≥ 4 %
API Index clinique prédictif d’asthme
Critères majeurs• Histoire parentale d’ asthme• Dermatite atopique diagnostiquée par un médecin
Critères mineurs• Rhinite allergique diagnostiquée par un médecin• Wheezing non lié aux rhinopharyngites• Eosinophilie sanguine ≥ 4 %
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Conclusion sur l’influence de l’atopie sur le risqu e d’asthme
Conclusion sur l’influence de l’atopie sur le risqu e d’asthme
� Le risque de persistance de sifflements est augmenté
� s’il existe un contexte d’atopie personnelle (TC+, IgE
augmentées)
� S’il existe une sensibilisation aux pneumallergènes
� si les deux parents sont atopiques
� Des antécédents d’asthme parental augmentent le
risque de persistance de sifflements après une
bronchiolite à VRS
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Explorations en vue du diagnostic positif d’asthme
� Atopie
� Tests cutanés
� IgE totales
� Rasts spécifiques
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L’enquête allergologique Recommandation HAS 2009
� Réservée aux enfants qui ont des symptômes respiratoires
� persistants malgré le traitement de fond
� et/ou sévères
� et/ou nécessitant un traitement continu
� et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires compatibles avec une origine allergique,
� et/ou en cas d’antécédent allergique marqué chez les parents ou la fratrie.
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L’enquête allergologique Recommandation HAS 2009
� Les prick-tests sont recommandés en 1ère intention
� Les tests multiallergéniques (TMA) � à réponse globale (phadiatop, phadiatop nourrisson, alatop par
exemple) incluant chez le nourrisson un TMA vis-à-vis des trophallergènes sont indiqués en 1ère intention en l'absence de possibilité de réaliser des prick-tests.
� En cas de positivité, l’enquête allergologique doit être poursuivie (grade C). Les TMA à réponse spécifique n'ont pas d'indication chez l'enfant de moins de 36 mois.
� Il est recommandé de ne pas pratiquer le dosage des IgE sériques totales ou spécifiques d’un pneumallergène en pratique courante en 1 ère
intention
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Explorations en vue du diagnostic positif d’asthme
� EFR
� Obstruction bronchique
� Réversibilité
� HRB
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EFR chez le nourrisson : Intérêt croissant
Indications limitéesParticularités ?
Doutes diagnostiques (Mch)
Asthme sévère +++
Obstruction, distension,
Surveillance évolutive (traitement) Les EFR ne font pas partie des recommandations internationales du suivi de l’asthme du nourrisson ?
Suivi épidémiologique ?
Absence de coopération
Petits volumes et petits débits, faibles variations de pression
Fréquence respiratoire élevée
Age difficile +++
Laboratoires spécialisés
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EFR chez les enfants de moins de deux - trois ans Recommandations ERS/ATS 1995
EFR chez les enfants de moins de deux - trois ans Recommandations ERS/ATS 1995
� Equipement � Matériel d ’urgence� Monitoring pendant la sédation (SaO2)� Stérilisation, nettoyage de l ’appareil (masques, valves,
pneumotachographe, connecteurs)� Préparation de l ’enfant
� Pas de jeûne� A distance d ’une infection des VARS (3sem)
� Sédation � Enfants à risque : prématurés, nouveaux-nés,
ATCD d ’ IRespA, cardiaques, hépatiques, rénaux� Prévenir du risque de somnolence prolongé� Chloral : Autorisation d ’utilisation maintenue pour la sédation en vue
d ’explorations radiologiques, EFR; Contre-indications du chloral� Suspicion d ’apnées obstructives
� Obstructions des voies aériennes supérieures� Hypertrophie amygdalienne, adénoïdienne� Malformations du massif facial, maladies de surcharge� Hypotonie quelle qu ’en soit l ’origine
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Tests fonctionnels respiratoires réalisables chez le Nourrisson
Tests fonctionnels respiratoires réalisables chez le Nourrisson
� Mesure de la CRF (He, N2, pléthysmographe)
� Mesure de la courbe débit-volume en VT� Débit max à la CRF (jaquette), « raised volume »
� Mesure des Résistances (normes?)� Tests de bronchomotricité
� Réponse aux bronchodilatateurs� HRB métacholine
� PtcO2, gaz du sang
![Page 37: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/37.jpg)
PLETHYSMOGRAPHIEPLETHYSMOGRAPHIE
� Pneumotachographe, � Capteurs de pression:� Masque : rigidité +++ (occlusion) � Pâte thérapeutique (étanchéité)� Bras articulé : permet étanchéité parfaite� Compensation électronique des effets thermiques
![Page 38: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/38.jpg)
Mesure des résistances pléthysmographiques
� Résistances spécifiques sRaw (mesurées en un temps) = Raw x VGT
� Chez le nourrisson : masque facial : résistances nasales
![Page 39: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/39.jpg)
NourrissonMesure de la courbe débit-volume partielle
� Nourrisson sédaté, couché, SaO2 en continu
� Mesure du débit expiratoire max à la CRF par compression du thorax (s ’arrête avant le VR)
� Jaquette comprimant le thorax (partie externe rigide, partie interne souple), gonflage rapide 1 à 2 s, pression 40 à 100 cm H2O en fin d ’inspiration
� Masque facial relié à un pneumotachographe pour le recueil des débits
� CV : 6 à 12%, Normes (âge, sexe, taille)
� Raised volume : inflation progressive pour approcher la capacité vitale : technique difficile
![Page 40: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/41.jpg)
NourrissonTests de bronchomotricité
� Réponse aux bronchodilatateurs (R Pléth, Débit max CRF)
� HRB métacholine� Mesure de nombreux paramètres ventilatoires mais
les coefficients de variation intra et inter sujets sont importants
� Forme de la courbe débit-volume en VT� Débit max à la CRF � Augmentation des résistances� Surtout PtcO2 ( diminution de 15%)
![Page 42: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/42.jpg)
Facteurs susceptibles d’influencer la persistance d u wheezing
Facteurs susceptibles d’influencer la persistance d u wheezing
� Atopie
� Tabagisme
� Taille des voies aériennes
� Hyperréactivité bronchique
� Sévérité de l’atteinte fonctionnelle respiratoire
� Influence des traitements sur l’évolution naturelle (?)
![Page 43: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/43.jpg)
Nourrissons siffleurs
� Suivi 4 ans (/6 mois), non traités� Nourrissons <2 ans ayant présenté > 3 episodes de
wheezing� 129 nourrissons (89 garçons; 40 filles) 112 ont
complété l’étude� moyenne âge 16 + 7 mois� 46% ont ATCD familiaux asthme/allergie rhinite/atopie
� Examens� EFR � Tests Metacholine� Score clinique (toux, wheezing, essoufflement)
Delacourt C et al, AJRCCM 2001
![Page 44: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/44.jpg)
0
3
6
9
12
15
V6 V7
sRaw
(hP
a/L/
s)
Siffleurs Persistants
Asymptomatiques
Valeurs sRAW
p<0.05 p<0.001
VisitDelacourt C et al, AJRCCM 2001
![Page 45: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/45.jpg)
-2
-1
0
1
2
3
sRaw
à 9
ans
(Z
sco
re)
-2 -1 0 1 2 3 4Vmax à 16 mois (Z score)
p = 0,0009
FACTEURS PREDICTIFS D’EVOLUTION FONCTIONNELLE
Acquisition précoce d’un syndrome obstructif
Delacourt C
![Page 46: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/46.jpg)
WHEEZING PRECOCE ET DEVENIR FONCTIONNEL
Cohorte de Tucson à 16 ans
Morgan et al. AJRCCM 2005
![Page 47: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/47.jpg)
Sears MR et al. N Engl J Med 2003;349:1414-22
VEMS/CV de 9 à 26 ans : phénomène du couloir
Les facteurs prédictifs de persistance ou rechute d’asthme sont la sensibilisation aux acariens et chat, l’hyperréactivité bronchique, le sexe féminin, le tabac, le début précoce.
![Page 48: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/48.jpg)
Explorations fonctionnelles respiratoires
Aucune recommandation internationale ne propose les EFR en première intention chez l’enfant de
moins de 36 mois. En effet, elles demandent, chez les enfants de moins de 3 ans, une sédation et un
matériel disponible uniquement dans des laboratoires spécialisés.
![Page 49: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/49.jpg)
Rx Thorax Insp/Exp
systématique
TDM, endoscopie bronchique
Asthme du nourrisson : diagnostic d’élimination
![Page 50: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/50.jpg)
Obstruction des voies aériennes proximalesDynamique
Dyskinésie (malacie) trachéale, bronchiqueMécanique
Corps étranger inhalé
Anomalie des arcs aortiques
Kyste bronchogéniqueEmphysème lobaire géant
Sténose trachéale, bronchique
Granulome (mycobactérie, CE)Tumeur
Adénopathies
Asthme du nourrisson : diagnostic d’élimination
![Page 51: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/51.jpg)
Corps étranger inhalé
![Page 52: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/52.jpg)
Dyskinésie trachéale
Inspiration Expiration
![Page 53: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/54.jpg)
Anomalie des arcs aortiques
![Page 55: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/56.jpg)
ELG
![Page 57: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/57.jpg)
KB
![Page 58: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/58.jpg)
Malformation : Sténose trachéale
congénitale
![Page 59: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/59.jpg)
Diagnostic différentiel de l’asthme du nourrisson
Obstruction des petites voies aériennes
MucoviscidoseDépistage néonatal national depuis 09/02 (TIR+ 30 mutations) : 3 à
5% faux négatifsSuspicion clinique => test de la sueur ± biologie moléculaire
Dysplasie Bronchopulmonaire
Dyskinésie ciliaire primitivePathologie ORL associéeAtélectasies récidivantes, situs inversusBiopsie analyse ciliaire
Séquelle grave de virose (bronchiolite oblitérante )Distension++Fixité des anomalies radiologiques (TDM expi)
![Page 60: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/60.jpg)
Diagnostic différentiel de l’asthme du nourrisson
Aspiration
Reflux gastro-oesophagienRôle aggravant
Fistule oesotrachéale
Troubles de la déglutitionInterrogatoire +++
Cardiopathie congénitale (shunt gauche droit)
Pneumopathies répétées en contexte d’immunodépression
![Page 61: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/61.jpg)
Rx de thorax I+E +++
Ex. ORLMini- bilan Allergologique
Signes d'inquiétude
Signes de terrain atopique
Antécédents parentaux
Manifestations Respiratoires
Autres symptômes
Environnement
Interrogatoire
Démarche diagnostique des bronchites dyspnéisantes récidivantes du nourrisson
Examen clinique
Ex complémentaires
![Page 62: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/62.jpg)
Diagnosticfait ouévoqué
Démarche diagnostique des bronchites dyspnéisantes récidivantes du nourrisson
Rx de thorax I+E +++
Ex. ORLMini-bilan Allergologique
Signes de terrain atopiqueAntécédents
Manifestations Respiratoires
Autres symptômes
Environnement
InterrogatoireExamen clinique Ex complémentaires
Poursuivre les investigations en milieu spécialisé
Endoscopie, LBA, biopsie de cils, TDM, bilan RGO
Immunité, EFR, test de la sueur
Manifestations Cliniques et/ou Radiologiques
préocccupantess
…Traitement spécifique
Signes d'inquiétude = 0Signes RX non préoccupants
![Page 63: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/63.jpg)
Poursuivre les investigations en milieu spécialisé
Endoscopie, LBA, biopsie de cils, TDM,
Immunité, EFR
Manifestations Cliniques et/ou Radiologiques
préocccupantes
Démarche diagnostique des bronchites dyspnéisantes récidivantes du nourrisson
Pas de diagnosticprécis
Rx de thorax I+E +++
Ex. ORLMini-bilan Allergologique
Signes d'inquiétude
Signes de terrain atopique
Antécédents
Manifestations Respiratoires
Autres symptômes
Environnement
InterrogatoireExamen clinique Ex complémentaires
Manifestations Cliniques et/ou Radiologiques
modérées
Surveiller
Manifestations probablement transitoires Surseoir aux investigationsTraitement symptomatique (RGO?)
![Page 64: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/64.jpg)
Endoscopie chez le nourrisson suspect d’asthme
Indications liées au diagnostic différentiel
Doute radiologique
Compression
Piégeage
![Page 65: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/65.jpg)
Anomalies de l ’arbre trachéobronchiquechez les nourrissons siffleurs
Fréquence variable selon l ’indication� 83 nourrissons siffleurs, 4 anomalies
� Dyskinésies laryngées, trachéales modérées� Le Bourgeois, Chest, 2002
� 30 nourrissons siffleurs, 12 anomalies� Dyskinésies laryngées, trachéobronchiques, TABC
� Schellhase, J Pediatr 1998
L ’endoscopie bronchique participe au diagnostic différentiel des nourrissons
siffleurs sévères
![Page 66: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/66.jpg)
Endoscopie chez le nourrisson suspect d’asthme
Degré d’inflammation
Dyskinésie ?
LBA : infection?
Analyse physiopathologique
Indications liées à la sévérité des symptômes d’asthme
![Page 67: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/67.jpg)
Quel type d’inflammation?
� Fibroscopie : LBA� LBA : examen de référence mais invasif,
réservé aux enfants ayant une symptomatologie sévère
� biopsie ?
� Expectoration induite� NO expiré� Condensats ? ?
![Page 68: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/68.jpg)
LBA chez les nourrissons siffleurs
Le Bourgeois M, Chest 2002
cellu
les
(x 1
0³ /
ml)
Nourrissons siffleurs (n = 83)
Témoins (n = 17)
0
10
20
30
40
50
Neutrophiles Eosinophiles Lymphocytes
![Page 69: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/69.jpg)
Expectoration induite chez le nourrisson
Expectoration induite chez le nourrisson
� Prétraitement ou non par ß2 adrénergiques nébulisés
� Expectoration induite par
� solution saline à 0.9 %
� solution saline hypertonique (4.5 %)
� Solution nébulisée administrée en doublant le temps (nébulisation cumulative habituelle de 11 minutes, max 20 mn )
� Sputum collecté après chaque période
� Très peu d’études chez le nourrisson (Nogayama, 2001)
� Besoin de standardisation
![Page 70: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/70.jpg)
Méthodes d ’investigation non invasives : gaz expirés, marqueurs sanguins et urinaires
� NO� Nourrissons avec wheezing récidivant :
augmentation du NO expiré qui diminue après traitement par CI (Baraldi)
� Marqueurs sanguins� ECP : difficultés de standardisation, de
reproductibilté� Cytokines et molécules d ’adhésion
![Page 71: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/71.jpg)
Démarche diagnostique et prise en charge initiale
Nourrisson Siffleur
Description clinique habituelleAbsence de signes d’alarme
clinique ou radiologique(tab 1 et 2 annexe 1)
Mise en place du traitement anti-asthmatique (d’épreuve) selon le stade de sévérité
Echecdu traitement bien conduit
NON
- Prématurité, Antécédents de réanimation néonatale prolongée - Dysplasie broncho-pulmonaire- Antécédents de cardiopathie congénitale avec shunt gauche- droit
Radiographie thorax de face inspiration/expiration
Formes sévères ou inhabituelles :• Signes inter critiques
- Stridor, cornage- Dyspnée aux deux temps- Polypnée, wheezing, tirage, - Bronchorrhée- Toux productive matinale
• Déformation thoracique• Signes extra respiratoires associés
-Troubles de déglutition-Stagnation ou cassure pondérale-Diarrhée chronique-Souffle cardiaque, dyspnée d’effort-Douleurs abdominales
• Terrains particuliers• Rx thorax anormale ou situs inversus
Orientation diagnostique
Investigations ciblées
Sans orientation diagnostique
Asthme probable
Efficace
Investigations larges
OUI
Diagnostic compatible
Suivi
Diagnostic remis en question
Avis du spécialiste
Recommandations HAS 2009
![Page 72: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/72.jpg)
Rôle lors desexacerbations
Révélateur d’un terrain particulier ?
Facteurviral
Initiateur desréactions allergiques, inflammatoires
ou du remodelage Bronchique ??
![Page 73: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/73.jpg)
Étude prospective comparative, au cours de l'hiver 2003–2004, de l'épidémiologie virale lors des bronchiolites aiguës et des exacerbations asthmatiq ues
(Laboratoire de virologie du CHU de Caen, professeu r F. Freymuth)
Tableau clinique Bronchiolites Exacerbations asthmati ques p
Nombre d'aspirations nasales 298 61Âge moyen en mois (± DS) 5 (± 4) 10,5 (± 5,5)
Épidémiologie virale (pourcentage %)
Virus respiratoire syncytial 54,3 25,7 < 0,001
Rhinovirus 29,0 44,6 < 0,01
Virus influenza 3,7 8,1 NS
Adénovirus 0,9 4,0 NS
virus para-influenza 2,6 0,0 NS
Entérovirus 1,1 4,0 0,06
Coronavirus 3,5 8,1 NS
Métapneumovirus 4,9 5,5 NS
Technique d'identification par biologie moléculaire : 91,5 % de recherche virale positive.
Brouard, JJ Arch Pediatr, 2006
![Page 74: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/74.jpg)
Positivité de la recherche virale dans les sécrétio ns nasales chez les enfants siffleurs en fonction de l’âge
Heymann PW et al. JACI 2004;114:239-47
Rhinovirus
VRS
Influenza A ou B
Autres virus
![Page 75: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/75.jpg)
Virus initiateur ou révélateur
de l’asthme ou de l’atopie ?
• Méta-analyse 6 études
Absence de lien entre entre bronchiolite à VRS < 1an et wheezing persistant après un suivi de 5 ans
•Kneyber, Acta pediatr, 2000
• Facteur de risque indépendant Bronchiolite sévère (hospitalisation) à VRS1, à métapneumovirus 2, à rhinovirus 3 et asthme
•Sigurs, AJRCCM, 2005 1, Garcia-Garcia, Pediatr Pulmonol, 2007 2, Kotaniemi-Syrjanen, JACI, 2003 3
• Influence de l’infection virale précoce à rhinovirus avec sibilants et wheezing persistant à trois ans
•Lemanske, JACI 2005
![Page 76: Particularités d’exploration du nourrisson siffleur … · avec 1 ère bronchiolite avec asthme du nourrisson Fréquence des épisodes sifflants dans la population générale Histoire](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9810d009d3f253748badd8/html5/thumbnails/76.jpg)
Contrôle de l’environnementContrôle de l’environnement
� Prévention primaire?� Tabagisme passif
� prénatal � Augmentation du risque de sibilants dans la 1ère année� Altération des fonctions respiratoires à un an (sGaw) (Dezateux
AJRCM, 2001)
� Diminution des débits (DEM 25-75) plus marquée chez les asthmatiques à l’âge de 10 ans (Li YF, AJRCCM 2000)
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Moshammer H, AJRCCM 2006Parental smoking and lung function in
children: an international study
Conclusion
� Rôle prépondérant de
l’exposition prénatale +++ et
peut être de la période néonatale
� Les effets délétères du TP
postnatal sont largement
moindres que ceux du TP
prénatal…