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Agradecimientos Agradecemos a Benerexa Márquez y Ana Paola MIndiola del pueblo Arhuaco, porque bajo su liderazgo se han facilitado procesos de formación e intercambio de conocimiento tradicional arhuaco y de medicina occidental, que han llevado a la implementación de prácticas occidentales respetuosas del conocimiento tradicional. Con ellas, Horizontes empezó a entender la partería tradicional, se enamoró de los cuidadores y cuidadoras de Buti Zaku (madres gestantes) e inició el reto de contribuir con la disminución de la mortalidad materno infantil a través del programa Sierra Madre. Este documento surge de la necesidad de entender el contexto de la partería tradicional a nivel país y los desafíos que se presentan para fortalecer el intercambio intercultural en las prácticas de salud con comunidades indígenas. Investigación: Nicolás Muñoz Arango Revisión: Jorge Andrés Rubio Moreno, MD MSc FACOG Aprobación: Carolina Castelblanco Jennifer Villalba Directora Ejecutiva Corporación Horizontes proyectos con la comunidad Diciembre 2017
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Tabla de contenido
Listado de ilustraciones ......................................................................................................... 5
1. Introducción .................................................................................................................. 6
2. Contextualización .......................................................................................................... 7 2.1 Panorama de la situación indígena en Colombia .................................................. 7 2.2 El territorio indígena ............................................................................................. 8 2.3 El conflicto armado y la población indígena ........................................................ 11 2.4 Situación de salud en las comunidades indígenas ............................................... 12 2.5 Empresas Administradoras de Planes de Beneficios –EAPB-‐ .............................. 14 2.5.1 Asociación Indígena del Cauca -‐AIC-‐ ................................................................ 14 2.5.2 Anaswayuu EPSI .............................................................................................. 14 2.5.3 Dusakawi EPSI .................................................................................................. 14 2.5.4 Empresa Promotora de Salud Mallamas Eps indígena – Mallamas-‐ ............... 15 2.5.5 Manexka EPSI .................................................................................................. 15 2.5.6 Pijaos Salud Eps–I ............................................................................................ 15
3. Partería tradicional ...................................................................................................... 15
4. Actores ........................................................................................................................ 19
5. Hallazgos ..................................................................................................................... 21 5.1 Estrategia de Cooperación Interagencial en Salud Materna y Neonatal Indígena 2015 – 2019 ..................................................................................................................... 23
6. Conclusiones ............................................................................................................... 24
7. Bibliografía .................................................................................................................. 25
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Listado de ilustraciones Ilustración 1. Población indígena víctima del conflicto por departamento, Colombia 2015
..................................................................................................................................... 12 Ilustración 2 Porcentaje de atención institucional del parto en población indígena y no
indígena, Colombia, 2009 -‐ 2013 ................................................................................. 17 Ilustración 3 Porcentaje de partos atendidos por personal calificado en población indígena
y no indígena en Colombia, 2009 a 2013 .................................................................... 17 Ilustración 4 porcentaje de atención institucional del parto en la población indígena por
departamento, Colombia ............................................................................................ 18 Ilustración 5 cobertura de atención institucional del parto en la población indígena por
departamento, Colombia, 2013 .................................................................................. 19 Listado de tablas Tabla 1. Número de Resguardos por Departamento ............................................................ 9 Tabla 2. Pueblos Indígenas por Departamento ................................................................... 10 Tabla 3. Pueblos Indígenas por Departamento ................................................................... 11 Tabla 4. Población Indígena afiliada al régimen subsidiado por EAPB de carácter indígena
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Informe sobre la situación de la partería tradicional en comunidades indígenas en Colombia
1. Introducción
De acuerdo con la Organización de Naciones Unidas se ha estimado que hay aproximadamente 370 millones de indígenas en el mundo, distribuidos en al menos 90 países. Existe una enorme diversidad de lenguas, culturas y tradiciones entre los pueblos indígenas, y es común encontrar que en gran parte de estos países persisten desigualdades en el estado de salud de las poblaciones indígenas en comparación con las poblaciones no indígenas (United Nations Inter-‐Agency Support Group (IASG), 2014).
En América Latina hay alrededor de 400 grupos indígenas que representan aproximadamente 37 millones de personas. De acuerdo con los diferentes censos realizados, países como Guatemala, Bolivia, Costa Rica y Perú concentran las poblaciones indígenas más numerosas respecto a la población total de cada país, mientras que Brasil, Chile, Nicaragua, Paraguay y Colombia presentan las más bajas tasas de participación.
Respecto a la población indígena total de América Latina, el 82% se encuentra concentrada en México, Guatemala, Perú y Bolivia; en cuanto al resto de países, El Salvador, Costa Rica, Paraguay evidencian la más baja presencia de poblaciones indígenas, y en Nicaragua la participación individual no supera el 1% (Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial, 2014)
Los pueblos indígenas en América Latina constituyen 14% por ciento de las personas en situación de pobreza y el 17% por ciento de los extremadamente pobres. La pobreza afecta al 43% de los hogares indígenas de la región, más del doble de la proporción de no indígenas y el 24% de todos los hogares indígenas vive en condiciones de pobreza extrema, es decir 2,7 veces mayor que la proporción de hogares no indígenas en esta condición (Banco Mundial, 2014).
En Colombia la situación de los pueblos indígenas está enmarcada en un complejo y dinámico proceso de cambio histórico, social, económico y ambiental vinculado a la expansión y consolidación de grupos demográficos y económicos en las distintas regiones del país (Ministerio de Salud, 2016).En el presente informe se desarrollará un análisis sobre la situación puntual de la partería tradicional en las poblaciones indígenas, se mencionarán algunos proyectos que se desarrollan en torno al tema, los actores involucrados en el fenómeno y finalmente unas conclusiones y hallazgos de la investigación.
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2. Contextualización
2.1 Panorama de la situación indígena en Colombia Para comenzar, es importante subrayar la gran diversidad de pueblos indígenas existentes en Colombia. Para el DANE: “Según su censo general realizado en 2005, en Colombia residen 87 pueblos indígenas identificados plenamente; junto con personas pertenecientes a los otavaleños y a otros pueblos indígenas de Ecuador, Bolivia, Brasil, Guatemala, México, Perú y Venezuela. El proceso de afianzamiento e identidad cultural ha conducido a que algunas personas se reconozcan como pertenecientes a etnias ya extinguidas como los Tayronas, Quimbayas, Calimas, Chitareros y Panches. De acuerdo con la Constitución Nacional, el castellano es el idioma oficial de Colombia, pero las lenguas indígenas son también oficiales en sus territorios. En el país, se hablan 64 lenguas amerindias y una diversidad de dialectos que se agrupan en 13 familias lingüísticas (DANE,2007).
Estas cifras son diferentes a las presentadas por la Organización Nacional Indígena de Colombia (ONIC), que reporta la existencia de 102 pueblos indígenas, 18 de ellos en peligro de extinción (ACNUR, 2015). La diferencia en las cifras no es anecdótica, sino que describe de entrada uno de los temas transversales que es necesario resaltar cuando se hace una aproximación al tema: la debilidad en los registros y por ende en la producción de información sobre los pueblos y comunidades indígenas de Colombia. Este punto es importante porque la diversidad de pueblos indígenas implica un reto para la política pública, porque está debe ser capaz de tener en cuenta la concepción holística del concepto de salud en los indígenas, que incluye lo físico, lo espiritual, lo emocional y lo mental que no es la misma entre los diferentes pueblos indígenas de Colombia y reconocer las diferencias a partir del enfoque diferencial es un elemento de la mayor importancia para el diseño de mecanismos de prevención y tratamiento de la enfermedad (Ministerio de Salud, 2016).
En general la población indígena tiene un importante peso poblacional en las regiones del país en las que dominan los biomas de selva y de sabanas naturales propios de la Amazonia y la Orinoquia; la Serranía del Baudó en el Litoral Pacífico; la península de la Guajira; el noreste del departamento del Cauca al sur de los Andes y la Sierra Nevada de Santa Marta (Arango, 2004).
Para los pueblos indígenas el territorio no tiene la misma connotación occidental de tierra explotable y comercializable; para los pueblos indígenas el territorio “es todo”, la base material y espiritual de su existencia. Hay una relación mística con la “Madre Tierra”, que es sagrada; esta se concibe como un bien colectivo necesario para la supervivencia del
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pueblo. Es fuente de vida, es el arraigo de su historia, cultura, ancestros, autonomía y libertad (PNUD, 2007).
Es por esta razón que los pueblos indígenas no suelen hacer una separación entre el suelo y sus recursos, tal como hace el derecho occidental, la tierra y sus recursos constituyen una unidad. En algunas cosmologías se considera que existe un continuo enlace entre la sociedad, la naturaleza y el mundo espiritual. El territorio es lugar de los ancestros y morada de los dueños o amos de las plantas y de los animales (Morales Fierro, 2014).
2.2 El territorio indígena
En su mayoría los pueblos indígenas de Colombia habitan en territorios rurales bajo la modalidad de tenencia de tierra de resguardo, figura institucionalizada en el Nuevo Reino de Granada (Ferreira, 2010) y que cobra una gran importancia desde el año de 1967 hasta la época actual. De acuerdo con las cifras reportadas por el INCODER, a 2015 existen 733 resguardos indígenas legalmente constituidos los cuales suman una extensión de 32.228.775 hectáreas de las 114.174.800 hectáreas que componen el país. Los resguardos, son “(...) una institución legal y sociopolítica de carácter especial, conformada por una o más comunidades indígenas, que con un título de propiedad colectiva goza de las garantías de la propiedad privada, poseen su territorio y se rigen para el manejo de este y su vida interna por una organización autónoma amparada por el fuero indígena y su sistema normativo propio”, Articulo 21 del Decreto 2164 de 1995. De acuerdo con el Censo del 2005, hace 11 años se contaba con 1.392.623 indígenas que conformaban un total de 87 pueblos establecidos en 710 resguardos, en 32 de los 33 departamentos (Dane, 2007). A continuación se presenta la distribución de los resguardos indígenas por departamento, agrupados por territorio:
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Tabla 1. Número de Resguardos por Departamento
Igualmente es posible identificar la presencia de diferentes pueblos indígenas distribuidos en el territorio colombiano, a continuación se presenta una división de la presencia de los pueblos indígenas por departamento: De acuerdo con el Censo del 2005, hace 11 años se contaba con 1.392.623 indígenas que conformaban un total de 87 pueblos establecidos en 710 resguardos, en 32 de los 33 departamentos (Dane, 2007):
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Tabla 2. Pueblos Indígenas por Departamento
La población indígena hace presencia en la totalidad del territorio colombiano; sin embargo 10 departamentos concentran casi el 80% del total de la población indígena del país así: La Guajira con 19.98%, Cauca con 17.85%, Nariño con 11.14%, Córdoba con 10.85% y Sucre con 5.96%, Tolima con 4,02%, Cesar con 3,22%, Putumayo con 3,20%, Chocó con 3,17% y Caldas con 2,75%:
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Tabla 3. Pueblos Indígenas por Departamento
2.3 El conflicto armado y la población indígena La población indígena ha sido afectada constantemente durante el desarrollo de la guerra en el país. En el Registro Único de Victimas (RUV) para septiembre de 2015 se identificaron un total de 6.149.028 personas víctimas del conflicto armado y 9.254.853 hechos victimizantes, para una razón de hecho por persona de 1,51. Para la población indígena se tienen identificadas un total de 130.524 víctimas indígenas y 73.538 hechos victimizantes, para una razón de hecho por persona de 1,77.
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Ilustración 1. Población indígena víctima del conflicto por departamento, Colombia 2015
2.4 Situación de salud en las comunidades indígenas En 2001 se promulgó la Ley 691 de 2001, que creó un marco normativo general para la salud de los pueblos indígenas, de acuerdo con el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Dicha ley estableció que la atención en salud de esta población, se haría con cargo a los recursos del subsidio a la oferta sin copagos. Según la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) dispuestos en el cubo BDUA de SISPRO, para diciembre de 2015 se contaba con 1.520.557 personas indígenas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Colombia. Entre año 2012 y 2015 la afiliación al régimen subsidiado por parte de la población indígena creció un 4,34% que corresponde aproximadamente a 61.000 personas indígenas que están hoy afiliadas al régimen subsidiado. De los afiliados, las mujeres son el 50,56% y los hombres el 49.44% (Ministerio de Salud, 2016).
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Frente a la afiliación de población no indígena el crecimiento es de 2,42%, y la tendencia se observa al aumento. En contraste, para 2014, la afiliación de la población indígena se observa un estancamiento que probablemente obedece a la afiliación de un gran porcentaje de la población (Ministerio de Salud, 2016).
En la reglamentación de la participación de los grupos étnicos en el SGSSS, se estableció que la administración de los subsidios de los pueblos indígenas se podría hacer a través Administradoras Indígenas de Salud, previo cumplimiento de los requisitos exigidos por la ley y por las autoridades indígenas; en la actualidad se cuenta con un total de 6 Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) Indígenas que tienen afiliada al 67% (1.107.586) de la población indígena en el Régimen Subsidiado en Salud (Ministerio de Salud, 2016).
De estas entidades, la Asociación Indígena del Cauca (AIC) es la entidad con el mayor número de afiliados que corresponde al 23,27% (353.226 afiliados), esta organización tiene sede en el Cauca. En segundo lugar esta Mallamas con sede en Ipiales, Nariño con el 13,17% (199.949 afiliados); en tercer lugar está Asociación Indígena del Cesar y la Guajira DUSAKAWI con el 12,05% (182.888 afiliados) con sede en Valledupar (Cesar), en cuarto lugar esta Manexka EPSI con 11,11% (169.928 afiliados), con sede en San Andrés de Sotavento (Córdoba). En quinto lugar esta Anaswayuu con 6,18% (93.860) con sede en Maicao (Guajira) finalmente esta Pijaos salud EPSI con 4,05% (61.472) que ocupa el puesto once con sede en Ibagué (Tolima) (Ministerio de Salud, 2016). Tabla 4. Población Indígena afiliada al régimen subsidiado por EAPB de carácter indígena
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2.5 Empresas Administradoras de Planes de Beneficios –EAPB-‐ El Estado Colombiano asume la obligación de garantizar a los Pueblos Indígenas que se encuentran en el territorio nacional, la participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para ello, otorgó a las Asociaciones de Cabildos Indígenas la posibilidad de conformar Empresas Promotoras de Salud Indígenas del Régimen Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud, siempre con miras a preservar la permanencia social y cultural de esta población, a través del respeto y protección a su diversidad étnica (Ley 691 del 2001). Actualmente son reconocidas seis (6) EAPB las cuales se presentan a continuación:
2.5.1 Asociación Indígena del Cauca -‐AIC-‐ La EPS AIC EPSI, cuenta con 353.226 afiliados distribuidos en los siguientes departamentos: Cauca con239.908 (67,90%); Caldas con 35.216 (10,0%), Antioquia con 28.133 (8,0%); Putumayo con 22.301 (6,3%); La Guajira con 15.419 (4,4%), Valle del Cauca, 6.766 (1,90%), Huila 5.483(1,6%). Los indicadores priorizados fueron los relacionados con el grupo de riesgo denominado Población con riesgo o presencia de enfermedades infecciosas, como primera opción. En segundo lugar están la Población en riesgo o alteraciones cardiocerebrovasculares (Ministerio de Salud, 2016).
2.5.2 Anaswayuu EPSI
Anaswayuu EPSI cuenta con 93.860 personas afiliadas ubicadas en su totalidad en La Guajira (Ministerio de Salud, 2016).
2.5.3 Dusakawi EPSI Esta EPS cuenta con 182.888 afiliados, distribuidos en La Guajira con 97.647 (53,39%), Cesar con 60.662 (33,17%), Magdalena con 12.141 (6,64%), Boyacá con 4.454 (2,44%), Norte de Santander con 1.087 (0,59%), Arauca con 6.063 (3,31%) y Santander con 834 (0,45%). En estos departamentos la EPS priorizó los indicadores que se contemplan el grupo de riesgo denominado Población en presencia de enfermedades infeccionas, como primera opción y como segunda opción Población en riesgo o en presencia de alteraciones nutricionales (Ministerio de Salud, 2016).
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2.5.4 Empresa Promotora de Salud Mallamas Eps indígena – Mallamas-‐
Esta EPS cuenta con 199.949 afiliados distribuidos así: Nariño con 91.858 afiliados (45,94%), Vichada con 23.696 afiliados (11,85%), Amazonas con 22.303 afiliados (11,15%) Guainía con 19.721 afiliados (9,86%) Putumayo con 13.411 afiliados (6,71%) Cauca con 9.301 afiliados (4,65%%), Vaupés con 7.182 afiliados (3,59%), Caldas con 5.611 afiliados (2,81%) Valle del Cauca con 3.126 afiliados (1,56%), Meta con 2.779 afiliados (1,39%), Huila con 961 afiliados (0,48%). En estos departamentos la EPS priorizó los indicadores que se contemplan en el grupo denominado población en riesgo o alteraciones cardio-‐cerebrovasculares como primera opción y como segunda opción población en condición materno perinatal (Ministerio de Salud, 2016).
2.5.5 Manexka EPSI Esta EPS cuenta con 169.928 afiliados ubicados en Córdoba con 112.482 (66,19%) y Sucre con 57.446 (33,81%) donde priorizaron los indicadores sin grupo de riesgo, en segunda opción esta la Población en riesgo o alteraciones cardio-‐cerebrovasculares (Ministerio de Salud, 2016).
2.5.6 Pijaos Salud Eps–I Esta EPS cuenta con un total de 61.472 afiliados ubicados en Tolima con 30.904 (50.27%), Risaralda con 20.659 (33.61%) Meta con 9.909 (16,12%). En estos departamentos la EPS como primera opción priorizó un grupo de indicadores no clasificado en los grupos de riesgo, en segunda opción la Población en riesgo o alteraciones cardio-‐cerebrovasculares (Ministerio de Salud, 2016).
3. Partería tradicional En la actualidad un gran porcentaje de madres gestantes no tienen acceso a una asistencia sanitaria con todos los requerimientos que la ciencia y la medicina han desarrollado. Se estima, según registros de la declaración conjunta de OMS, FNUAP y la UNICEF realizada en el año 1993, hace poco más de dos décadas, que entre el 60 y 80 % de los nacimientos registrados en los países en desarrollo tienen lugar fuera de los establecimientos de asistencia médica. En este orden de ideas este porcentaje que puede considerarse alarmante es atendido por personas desprovistas de formación médica certificada y todos los requerimientos técnicos que supone el ejercicio. Sin embargo vale la pena resaltar el
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papel que juegan las personas que desarrollan la partería tradicional, generalmente mujeres, en los nacimientos en los poblaciones marginadas.
Esta situación se agrava toda vez que no solo los requerimientos técnicos no son los adecuados sino que las condiciones de higiene agraven los procedimientos poniendo en riesgo la vida de la madre y del recién nacido. Es importante resaltar la labor que desarrollan las parteras en un escenario como el colombiano en donde el sistema de salud no llega a todos los lugares, pues sus técnicas a pesar de no estar certificadas y contar con los mecanismos adecuados hacen que estos procedimientos se realicen en la cotidianidad con recursos limitados. En este punto se puede llamar la atención sobre la labor llevada a cabo por las parteras del Pacífico colombiano, esta práctica fue elevada Patrimonio Cultural Inmaterial del ámbito nacional, lo que permite reconocer la importancia del ejercicio en el contexto colombiano.
Sin embargo, son conocidas las dificultades que presenta la labor de la partería tradicional en poblaciones indígenas. La cosmovisión y tradiciones ancestrales limitan la implementación de técnicas y herramientas utilizadas por la medicina occidental que se consideran apropiadas, pues son vistas como invasoras de su cultura y patrimonio. Los procedimientos llevados a cabo por la mayoría de las comunidades desconocen la importancia de la higiene y el uso de herramientas apropiadas, aumentando la vulnerabilidad de los recién nacidos y de las mujeres gestantes. A continuación se presentan unas gráficas que permiten comprender la situación de los partos en la población indígena y la diferencia con respecto a la población no indígena.
En primer lugar encontramos que una forma de reconocer las dificultades en el fenómeno estudiado es realizando una comparación con el mismo factor en poblaciones diferentes a las indígenas, así en la primera gráfica se exponen los porcentajes de atención institucional de los partos en ambos grupos poblacionales entre los años 2009 y 2013, vale la pena mencionar que son los últimos datos que es posible encontrar sobre el caso de estudio.
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Ilustración 2 Porcentaje de atención institucional del parto en población indígena y no indígena, Colombia, 2009 -‐ 2013
Entre los años expuestos de evidencia las diferencias que presentan la prestación de los servicios de salud con respecto al parto en poblaciones indígenas, mostrando una tendencia a la baja en relación con la población indígena. La siguiente gráfica expone los porcentajes de los partos que han sido atendidos por personal calificado a partir de la comparación entre los grupos anteriormente mencionados.
Ilustración 3 Porcentaje de partos atendidos por personal calificado en población indígena y no indígena en Colombia, 2009 a 2013
La gráfica anterior no solo demuestra la diferencia frente a la población no indígena si no que evidencia como el número de partos atendidos por personal calificado en la población indígena disminuyó. En la población indígena, la situación a pesar de ser problemática
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tiende a ser menos atendida por las instituciones estatales. De esta manera, vale la pena mencionar las diferencias que se presentan en cuanto a la prestación de estos servicios en las poblaciones indígenas discriminadas por departamento, esto no solo permite reconocer la presencia de los grupos indígenas en el territorio colombiano, si no determinar en qué lugares se le ha dado más importancia y qué otros parece ser una problemática a la cual no se le ha prestado ningún tipo de atención (Ministerio de Slud, 2016). Ilustración 4 porcentaje de atención institucional del parto en la población indígena por
departamento, Colombia
Según la gráfica anterior encontramos que para el periodo comprendido entre el año 2009 y el 2013 los departamentos en los cuales se presentaba mejores índices de atención institucional a los partos en las poblaciones indígenas son Atlántico, Bolívar y Santander con un índice del 100 % seguidos por departamentos como Caldas, Meta o Nariño los cuales se encuentran entre el 90 y el 80 % de cobertura; Putumayo, Cundinamarca y Guainía se presentan en el tercer grupo que comprende la prestación del servicio entre el 80 y el 90%; Cauca y Guaviare entre 70 y el 80 %; Antioquia y Magdalena entre el 60 y 70% de cobertura; seguidos por Caquetá y Valle del Cauca con un índice de cobertura que oscila entre el 50 y el 60%; Huila, Vaupés y Arauca se encuentran en el grupo de cobertura entre el 40 y el 50%; mientras que Chocó y Risaralda son los que menor cobertura representan dentro de la atención institucional a partos indígenas con un índice menor al 40%. A continuación se presentan los porcentajes por departamento:
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Ilustración 5 cobertura de atención institucional del parto en la población indígena por departamento, Colombia, 2013
Entonces nos encontramos frente a un panorama en donde el abandono estatal en cuanto a la prestación de servicios de salud en el escenario rural hace que la labor de la partería se presente como una alternativa para los nacimientos en las poblaciones marginadas, sin embargo es preocupante la situación toda vez a pesar de los esfuerzos realizados por las parteras en estos escenarios las condiciones no son las adecuadas para garantizar la vida de la madre y el neonato. En las poblaciones indígenas las tradiciones y su cosmovisión dificultan aún más la situación por considerar los aportes de la medicina como una invasión occidental a sus pueblos y costumbres. Es necesario en este contexto encontrar la manera de reconciliar las tradiciones de los pueblos y las herramientas que permitan que este tipo de fenómenos no den como resultado el aumento de las tasas de mortalidad.
4. Actores
Son varios los actores que intervienen en el asuntos que tienen que ver con las poblaciones indígenas y la partería tradicional, así en primer lugar es necesario mencionar
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la labor desarrollada por el Ministerio del Interior, el cual a través de la Dirección de asuntos Indígenas, ROM y Minorías se encarga de: realizar estudios etnológicos con el fin de determinar la autodeterminación de las comunidades; Impulsar la Promoción y Atención de los Derechos de la Población Indígena, Rom y Minorías y realizar las acciones necesarias para gestionar las peticiones, requerimientos y consultas relacionadas con comunidades Indígenas, Rom y Minorías; Registrar y certificar a las asociaciones y autoridades indígenas atendiendo la normatividad vigente; Coordinar interinstitucionalmente la realización de los espacios de participación para los pueblos indígenas previsto por la ley, y promover la participación de las organizaciones y autoridades que los representen (Ministerio del Interior ).
Igualmente, el Ministerio del interior es el encargado de promover la realización de los planes de vida y planes los cuales son “un instrumento de planeación que se construye a partir de un proceso participativo de autodiagnóstico y del ejercicio de elaboración de proyectos. Es un instrumento de política y de gobierno; y como tal, un acuerdo social que debe surgir del consenso.” (Territorio Indígena y Gobernanza ).
Por otro lado, el Ministerio de Cultura a través de la dirección de patrimonio se encarga de la realización de los planes especiales de salvaguardia los cuales se definen como acuerdos sociales y administrativos mediante los cuales se establecen directrices, recomendaciones y acciones encaminadas a garantizar la salvaguardia del Patrimonio Cultural Inmaterial de las comunidades y de la Nación. A través de la resolución 2077 del 25 de Abril de 2017 el Ministerio de Cultura estableció el Plan Especial de Salvaguardia de los Saberes Asociados a la Partería Afro del Pacífico.
Finalmente el Ministerio de Salud es el encargado de fijar la políticas públicas en materia de la administración de los servicios de salud. A través de la dirección de promoción social busca la construcción de un sistema de acciones públicas dirigidas a fomentar la movilidad social de personas y colectivos en condiciones de precario reconocimiento de derechos, extrema pobreza y exclusión social. Se orienta hacia la igualdad de los derechos en salud y la democratización, la ampliación de oportunidades, realizaciones y capacidades y el reconocimiento de diversidades sociales y culturales mediante estrategias, políticas, planes, programas y proyectos públicos dirigidos a personas, familias y comunidades insertas en procesos de exclusión social. (Ministerio de Salud). Su acción está basada en los siguientes grupos: población víctima del conflicto armado, población con discapacidad, vejez, habitantes de calle, género y grupos étnicos1.
1 Los grupos étnicos son las poblaciones cuyas condiciones y prácticas sociales, culturales y económicas, los distinguen del resto de la sociedad y que han mantenido su identidad a lo largo de la historia, como sujetos colectivos que aducen un origen, una historia y unas características culturales propias, que están dadas en sus cosmovisiones, costumbres y tradiciones. Según el censo del DANE 2005, en Colombia el 14,4% de las personas pertenecen a un grupo étnico.
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5. Hallazgos
A través del desarrollo de la investigación preliminar se encuentra que las instituciones no tienen clara la responsabilidad que les compromete la partería tradicional en poblaciones indígenas. Como se mencionó anteriormente en la segunda sección, el Ministerio del Interior por ejemplo, a pesar de ser el encargado de promover la prevención de los derechos culturales de las comunidades indígenas no tiene una propuesta concreta con respecto a la partería en estas poblaciones a pesar de las dificultades que representa en cuestiones de mortalidad. En los planes de vida que están publicados en la página del ministerio no se mencionan proyectos dirigidos a la partería a pesar de que se puedan encontrar referencias sobre la problemática:
En los últimos 5 años vemos que se han presentado muertes en la población embero, discriminadas de la siguiente manera: 81 niños, 100 niñas, 25 jóvenes, 51 hombres, 32 mujeres y 59 adultos, las causas de la muerte van desde enfermedades desconocidas, hasta las ocurridas por acción de la violencia que ejercen ciertos grupos armados en los territorios, en otros señalan como causas de la muerte a enfermedades como: diarrea, tuberculosis, sarampión, paludismo, desnutrición, parasitismo, enfermedades de la piel, por parto, etc…. (Consejo Regional Indígena del Chocó, 2012, pág. 72)
Una vez se hace el acercamiento a la institución por vía telefónica con la dirección de asuntos indígenas, ROM y Afro se obtiene como respuesta que ese tema no es parte de sus responsabilidades y que le compete al Ministerio de Salud.
Por su parte la dirección de patrimonio del Ministerio de Cultura resalta la importancia de la partería tradicional en poblaciones afro, empero no reconoce la necesidad de establecer medidas que dignifiquen la labor indígena y que mejoren las condiciones de esta clase de procedimientos en estas comunidades, y favorezcan la calidad de vida de las madres y los neonatos.
La investigación igualmente dio como resultado la falta de comunicación al interior de las instituciones, en varias oportunidades no fue posible identificar a las personas encargadas de los temas solicitados, también se identificó la insuficiencia interinstitucional, las diferentes instituciones no conocen lo que las demás desarrollan sobre los mismos temas, eso igualmente dificulta el desarrollo de programas conjuntos que abarquen diferentes perspectivas y den como resultado soluciones más eficientes.
Con respecto al Ministerio de Salud el cual aparece como el más oportuno con respecto al tema de la partería y la producción de políticas con respecto al tema se
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encuentra que la dirección encargada es la dirección de promoción social. Es desde aquí que se deberían desarrollar los planes y programas tendientes a la partería tradicional y la problemática que supone su desarrollo en las poblaciones indígenas. Sin embargo, a pesar de la posibilidad de que se estén desarrollando iniciativas sobre la problemática no se publican y no es posible identificar las cifras sobre su implementación y los efectos de la misma.
Existe, por otro lado un documento realizado por este ministerio para la identificación de acciones necesarias para la implementación de las RIAS2: promoción y mantenimiento de la salud y materno perinatal en el departamento de Amazonas, en donde se analizan las acciones necesarias para la implementación de las rutas, lo anterior significa que existe una identificación por parte de la institución de la problemática y la necesidad de resolverla. Igualmente esto se evidencia con el desarrollo del Perfil de Salud de la Población Indígena, y medición de desigualdades en salud, otro documento desarrollado por el mismo ministerio:
Se aprecia una disminución de la diferencia relativa entre la población indígena y la población no indígena entre 2009 y 2013. La diferencia relativa en 2009 indica que en la población indígena se atendieron 15% menos partos institucionales que en la población No indígena; para 2013 esta diferencia aumentó a 21%. En 2009, se dejaron de atender de manera institucional un total de 2.204 partos y para 2013 un total de 3.150 partos en población indígena. Este es uno de los indicadores que se pueden ver más afectados por las creencias culturales frente al lugar de parto por la población indígena. (Ministerio de Salud, 2016, pág. 95)
Entonces, el hecho de que el Ministerio de Salud adelante este tipo de documentos es una muestra de que la problemática está identificada, se reconocen las falencias del sistema frente al fenómeno y lo que se necesita, sin embargo, no se encuentran programas puntuales para disminuir los efectos de la falta de presencia estatal en este tipo de problemáticas. Resulta paradójico el hecho de que se realicen análisis de la situación de la partería con datos y cifras y que no existan programas específicos para solucionar los efectos negativos de su ejercicio, por esa razón es posible que sí existan o que se estén adelantando programas que no es posible encontrar en los fuentes a las que se tuvo alcance en el desarrollo del documento.
Sin embargo, es evidente la falta de una política pública clara de carácter nacional que trate el tema, con la colaboración de diferentes ministerios para el desarrollo de un programa que atienda el fenómeno, debido a que no existe una comunicación
2 Rutas Integrales de Atención en Salud
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interinstitucional que permita que la partería tradicional sea abordada desde diferentes ámbitos.
5.1 Estrategia de Cooperación Interagencial en Salud Materna y Neonatal Indígena 2015 – 2019
A pesar de la falta de una propuesta clara por parte del gobierno nacional sobre la partería, desde el 2015 a partir del trabajo conjunto entre cuatro agencias: la OPS/OMS, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y el Programa Mundial de Alimentos (PMA), se está desarrollando un plan de acción que tiene como objetivo para el 2019 contribuir a la reducción de la mortalidad materna y neonatal en comunidades indígenas e interfronterizas:
(…)a través de estrategias e intervenciones basadas en evidencia para el logro del acceso, calidad y cobertura universal en salud materna y neonatal, desde los enfoques de género e intercultural, mediante el fortalecimiento de respuestas institucionales y comunitarias en los departamentos de la Guajira y el Cesar, poblaciones indígenas que tienen indicadores de mortalidad materna y neonatal por encima del promedio nacional. (Organización Panaméricana de Salud )
Actualmente se han desarrollado talleres a profesionales de salud vinculados con la atención del embarazo, parto, posparto y del recién nacidos en Riohacha y Valledupar, en el cual participaron 50 profesionales de los municipios con mayor número de casos de mortalidad materna de los municipios más dispersos y con presencia de pueblos indígenas. Lo que se busca con estos estos espacios es la sensibilización de profesionales en el parto humanizado y la apertura frente a las prácticas ancestrales de los pueblos indígenas en el cuidado del embarazo, parto, posparto y del recién nacido, específicamente la de los pueblo Wayuu y Arhuaco para abrir espacios de diálogo intercultural entre los profesionales de salud del sistema formal y los líderes indígenas. (Organización Panaméricana de Salud ).
Este tipo de espacios representan una oportunidad para comprender las necesidades que resultan del manejo autónomo de las prácticas culturales y tradicionales indígenas, entonces es necesario reconocer la autonomía con la que cuentan estos pueblos sin ignorar las dificultades que se presentan por la falta de herramientas especializadas en casos como el parto, así se hace necesario establecer un diálogo intercultural que favorezca la implementación de aspectos que mejoren la calidad de los
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partos, y es en este punto en donde adquieren especial importancia las parteras y los representantes de las comunidades y las diferentes instituciones encargadas.
6. Conclusiones A pesar del hecho de que los diferentes actores desarrollen estudios o análisis de la situación de las poblaciones indígenas o de la partería tradicional, y que como resultado se encuentre que en primer lugar el desarrollo de la partería con métodos no especializados trae como resultado terribles consecuencias para los índices de mortalidad y de calidad de vida de las madres y de los neonatos en estas comunidades; y por otro lado que se reconozca la importancia de la creación de proyectos o planes que permitan de alguna manera mejorar las condiciones de estos tipos de procedimientos, no se ha desarrollado un dialogo interinstitucional que permita la creación de estos proyectos. Entonces se hace necesario establecer dentro de la agenda pública la problemática que se vive con respecto a la condición de la partería en estas poblaciones para conseguir el cúmulo de esfuerzos necesarios para su tratamiento adecuado.
La labor desarrollada por las parteras y cuidadores dentro de las comunidades es fundamental y tiene que ser tenida en cuenta dentro de una posible estrategia que favorezca la especialización de la labor de la partería con herramientas de la medicina occidental, en ese orden, hace falta construir escenarios de diálogo intercultural para que se acepten aportes técnicos sin que se consideren como intervención cultural ni se juzgue al “prestador tradicional” desde la perspectiva occidental si no que se establezcan lineamientos en donde se encuentran ambas perspectivas para bien de las comunidades.
Es factible que el Ministerio de Salud esté desarrollando programas que mejoren la calidad de este tipo de procedimientos, sin embargo no es posible encontrarlos en los canales informativos dispuestos para la población civil, lo anterior se infiere de los documentos que se encuentran en la página del ministerio y la importancia que se le da al tema en éstos. Por otro lado el hecho de que el Ministerio de Cultura le diera el estatus de patrimonio cultural inmaterial de la nación en Abril de este año a los conocimientos referentes a la partería tradicional de las poblaciones Afro abre la puerta para que se reconozcan las necesidades que están detrás de este tipo de procedimientos y la urgencia de que sean mejorados a pesar de sus esfuerzos y conocimientos.
Finalmente, a manera propositiva, se podría incorporar a los practicantes tradicionales de salud como las parteras o médicos indígenas en el sistema nacional de salud con el fin de ayudar a tecnificar sus conocimientos y mejorar sus prácticas sin interferir de manera abrupta en sus tradiciones. Se hace necesaria la implementación de una política pública que comprenda las necesidades y potencialidades de la partería tradicional con el fin de presentar soluciones duraderas en términos de salud en las
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poblaciones indígenas, si existe una regulación por parte de las instituciones es probable que se desarrollen unos mínimos de conductas dentro de las poblaciones indígenas que favorezcan las condiciones de salud y los índices de mortandad. Se debe priorizar el establecimiento de rutas de atención para la población materno infantil y en riesgo de infecciones en Chocó, Cesar, Vichada, Risaralda, Vaupés, Amazonas, Cauca, Guainía y La Guajira, en los indicadores descritos.
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Corporación Horizontes
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