ASPECTE CLINICO-RADIOLOGICE N BOALA PARODONTAL(PARODONTOPATIILE)Dintele i alveola constituie o entitate funcional i, n condiii patologice, aceste dou componete reacioneaz n comun.Concomitent pot participa, n grade diferite: gingia, spaiul periodontal, lamina dur i spongioas perialveolar.Exist deci un complex alveolo-dentar.Referindu-ne la parodoniu, acesta este un complex anatomic vulnerabil, format din: gingie, ligamentul alveolo-dentar (desmodont), osul alveolar (i cementul).Bolile parodontale constau n alterarea acestui complex funcional.Separnd, arbitrar, parodontopatiile, se discut de: gingivite, care reprezint o afectare inflamatorie numai a esuturilor moi; parodontite, afeciuni parodontale care implic i modificri osoase.Dei aspectele anatomice au fost prezentate la capitolul Anatomia radiologic normal a complexului odonto-alveolar, revenim cu unele precizri: Ligamentul alveolo-dentar (desmodontul) fixeaz rdcina n alveol. Este format din fibre de colagen i se ntinde ntre cement i osul alveolar. Fibromucoasa gingival acoper osul alveolar, inserndu-se pe coletul dintelui i aceast zon se numete colet fiziologic.n timp el tinde s migreze i poate realiza dezgolirea rdcinii. Gingia, cu poriunea aderent i cea liber (sau marginal) din spaiile interdentare este format din esut conjunctiv acoperit de un epiteliu malpighian (discret cheratinizat). Gingia marginal formeaz cu rdcina dintelui anul gingival sau sulcus, iar sistemul ligamentar mpreun cu componenta alveolo-dentar realizeaz o veritabil articulaie.POSIBILITI DE EXPLORARE RADIOLOGICMijloace convenionale O.P.T.Cu ajutorul acestei tehnici se realizeaz filme, n prima intenie, dc orientare (urmate de filme cndobucale, centrate pe leziune). Filme prin tehnica conului lung - evideniaz leziunile nedetormate, datorit paralelismului razelor roentgen (distana focus-leziune fiind mai mare dect n cazul tchnicii cu film retroalveolar).Se asigur o evaluare anatomic pe vertical a leziunilor structurilor parodontale, a modificrilor osoase, bidimensional.Aceste imagini obinute iniial vor putea fi comparate cu altele, post-tratament, apreciindu-se astfel eficacitatea acestuia. Filme cu aripioar mucat (bite wing) - ofer indicii destul dc complexe privind leziunile parodontale (posterioare), mai ales la tineri. Pot fi realizate i prin tehnica cu con lung.Pentru stabilirea diagnosticului se apeleaz i la alte tehnici, de exemplu la teleradiografie, atunci cnd sunt implicate traumatisme dento-alveolare, malpoziii dentare etc.Tehnici imagisticeAcestea reprezint un complement valoros al examenului clinic, pemind a se realizaoevaluare anatomic a leziunilor osoase pre- i post-tratament, precum i aprecierea recidivelor.Fa de radiografiile convenionale, care pot demonstra prezena leziunilor osoase-vestibulare i orale, imageria, prin reconstrucie 2D, demonstreaz prezena acestora pe vertical i pe orizontal. Reconstruciile 3D dau relaii i mai complexe, volumetrice (spaiale).Caractere generale ale parodontopatiilorAfectarea esutului de susinere al dintelui poate duce la mobilizarea acestuia i chiar la expulzia sa, ca urmare a numeroi factori etiologici.naintarea n vrst face ca prile moi peridentare s migreze caudal, ajungnd ca cementul s vin n contact cu placa bacterian dentar i cu tartrul.Acetia sunt factorii etiologici principali ai afectrii inflamatorii a gingiei, a inseriei ei epiteliale.Se adaug i aa-zise fore fiziologice care, cu timpul, rup echilibrul masticator, i dintre acestea consemnm: versiunile sau migrrile i dismorfismele dentare.Obturaiile cu amalgam pot fi i ele incriminate n cazul factorilor locali.Trebuie avut n vedere i aciunea factorilor genetici, endocrini, nutriionali etc.GINGIVITELE-GINGIVOPATIILEn marea majoritate a cazurilor sunt inflamaii izolate ale gingiilor, dependente de placa dentar bacterian i de prezena tartrului.Gingivopatiile pot fi: gingivite propriu-zise; hiperplazii gingivale.Se manifest clinic acut sau cronic (formele cele mai ntlnite) i pot fi localizate sau difuze (generalizate).Forme clinice mai rare de manifestare a gingivopatiilor: gingivita ulcero-necrotic (gingivo-stomatita Vincent) afecteaz indivizii cu o igien deficitar; gingivita cu implicaii ale bolii SIDA. Acestea sunt gingivite cu germeni anaerobi, fuzo-spirali, i se manifest cu dureri gingivale i gingivoragii, papilele avnd aspect decapitat; gingivite grave cu pioree alveolar; gingivopatii neoplazice, frecvent determinate de epiteliomul gingival cu dezvoltare lent i invadare osoas ulterioar.n gingivopatii, dei iniial nu se constat modificri radiologice, n formele evoluate, pe lng depozitele de tartru subgingivale, pot aprea spiculi pe conturul radicular.PARODONTITELEElementul de referin este punga parodontal, care rezult din aprofundarea anului gingivo-dentar, datorit distrugerii inseriei epiteliale i a migrrii n sens caudal.Se asociaz o liz osoas prin denudare a cementului radicular i aciunea factorilor etiologici consemnai.Diagnosticul radiologie este foarte important n toate etapele de evoluie a bolii parodontale, pe care le precizeaz, i evoluia modificrilor radiologice, n special a alveololizei, vor fi dependente de: vrsta pacientului; starea septurilor i a crestei alveolare; calitatea laminei dura (a peretelui alveolar); lrgimea spaiului desmodontal; ntinderea alveololizei: orizontal/vertical, localizat, ca urmare a unui traumatism ocluzal, sau difuz (simetric, de cauze generale); (vezi fig. 7-13 i fig. 7-14) evoluia leziunilor (cele orizontale au evoluie mai lent dect cele verticale).Prin examene radiologice, ntr-un stadiu iniial, se pot evidenia:1. Halistereza marginal, care este reprezentat de o transparen liniar vertical, la nivelul septurilor interdentare, aprut ca urmare a demineralizrii septului osos.Se ntlnete n stadii incipiente ale bolii, i poate fi reversibil.2. Triangulaia marginalConst n lrgirea spaiului parodontal, n jurul coletului formndu-se un mic crater circular ntre limbus i cementul radicular, dup dispariia laminei dura de la nivelul limbusului (nlocuit cu esut de granulaie).Radiografie se constat un triunghi radiotransparent cu baza spre coroan, n vecintatea limbusului.Este rezultatul unui proces, ireversibil, de osteoclazie.3. Ciupirea septului interdentarReprezint o denivelare a continuitii crestei alveolare (prin fenomene osteolitice).n mod normal, linia septurilor interdentare este situat la 10-15 mm fa de o linie a jonciunii amelo-dentinare, iar aceste linii sunt paralele. Scderea distanei dintre ele implic afectarea, de diverse grade, a vrfurilor septurilor interdentare.Aspecte radiologice n leziunile avansate: (fig. 11-1, fig. 11-2, fig. 11-3)Cele trei tipuri de leziuni incipiente, practic, se combin ntre ele i, amplificndu-se, realizeaz resorbiile marginale.Resorbia marginal, tipul de resorbie osoas, ntinderea i localizarea se apreciaz radiologie pentru fiecare dinte.Dac nivelul resorbiei septurilor este paralel cu linia jonciunii amelo-dentinare, esteoresorbie orizontal (reprezentnd o atrofie distrofic produs prin osteoclazie), care poate interesa grupuri de dini sau chiar ntreaga arcad.Radiologie, aceast modificare se traduce printr-o transparen crescut, net delimitat, fr prezena corticalei osoase la limita de demarcaie dintre osul spongios i mucoasa gingival.Cnd se adaug inflamaia, resorbia osoas evolueaz mai rapid, combinat cu halistereza marginal, iar tartrul, caria de colet, adaptarea incorcct a unor coroane de nveli sunt factori favorizani n apariia leziunilor parodontotice verticale (la 1-2 dini, n regiuni diferite).n acest stadiu, radiologie se constat, n jurul dinilor afectai, aspectul de plnie, de chiuvet sau in scar, cu distrugerea evident a laminei dura.Leziunile parodontale sunt mai evidente n poriunea proximal a alveolei dar, de obicei, ele se ntind pn la apex.Stadiul de parodontopatie total reprezint ntinderea acestor leziuni inclusiv la nivelul apexului, iar radiologie se constat o transparen relativ ntins, n care se afl rdcina dintelui (fr nici un contact osos), (fig. 11-4)Imaginea sugereaz un dinte care plutete (dinte flotant).Urmrirea evoluiei parodontopatiilor se poate realiza i cu ajutorul parodontogramelor, prin efectuarea examenelor radiografice din 6 n 6 luni, constatndu-se astfel evoluia leziunilor osoase:un contur osos neregulat, anfractuos, sugereaz un proces activ, iar o remineralizare a laminei dura, cnd se produce, pledeaz pentru stabilizarea bolii.