Paranit A4 ok - EDUKAFARM...viac informácií na mediNews 3/2007 O čom sa dočítate v tomto...
Transcript of Paranit A4 ok - EDUKAFARM...viac informácií na mediNews 3/2007 O čom sa dočítate v tomto...
3 / 2007
ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV
OBSAH
Terapia obezity4.3.2.1 - profil
Porovnanie účinnostivybraných preparátov naodstránenie ušného mazu
Molekula štvrťroka – tolperison
Inkontinencia moču
Terapia obéznych pacientovs diabetes mellitusDIALEVEL- profil
Alzheimerova choroba
Aktinomykotický zápal malej panvy
Veľký malý problém – voš detskáPARANIT- profil
Karcinóm prsníka
Najnovšie poznatky o liečbe astmy
Hemoroidy – príčiny ochoreniaa možnosti liečby
Liečba a prevenciaosteoporózy
Novinky v liečbe opakovanýchvaginálnych mykóz
KONCEPCIA: periodická forma edukácie v oblasti OTC + Rx liečiv z pohľadu farmakológie a klinickej praxe
DISTRIBÚCIA: zadarmo na adresy lekárov a lekární
VYDAVATEĽ: Edukafarm, spol. s r. o.Brabcova 1159/2, Praha 4-Podolí, ČRtel.: +420 2 24 25 24 35, fax: +420 2 22 51 60 48Ružová dolina 6, 821 08 Bratislava, SRtel.: 02-50 22 13 97, fax: 02-50 22 13 98
RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk ProcházkaZástupca pre SR: Mgr. Janka Osuská
ŠÉFREDAKTOR: MUDr. Jiří Slíva
REDAKČNÁ RADA SRPredseda: Prof. MUDr. Pavel Švec, DrSc.,Katedra farmakológie a toxikológie FaF UK, Bratislava Doc. MUDr. Marián Bátovský, CSc.,III. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Peter Blaško,Gynekologické oddelenie NsP Ružinov, Bratislava Prof. RNDr.Viliam Foltán, CSc.,Katedra ORF FaF UK, Bratislava RNDr. MUDr. Jozef Halko, Oddelenie klinickej farmakológie Prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc.,Subkatedra klinickej farmakológie, SZU, Bratislava MUDr. Etela Janeková, SÚSCH Bratislava Doc. MUDr. Pavel Jarčuška, CSc.,Klinika infekčných chorôb LF UPJŠ, Košice Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc.,Farmakologický ústav LF UK, Bratislava MUDr. Ján Lietava, CSc., II. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Pavol Masaryk, CSc.,Národný ústav reumatických chorôb, Piešťanyh. doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD.,Urologická klinika FNsP J. A. Reimana, PrešovProf. MUDr. Ján Murín, CSc., 1. interná klinika LF UK, BratislavaProf. MUDr. Juraj Péč, CSc., Kožná klinika JLF, Martin MUDr. Andrej Švec, PhD., Ortopedická klinika LF UK, Bratislava
REDAKČNÁ RADA ČRPredseda: Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.,Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.,II. interní klinika 1. LF UK a VFN, PrahaMUDr. Martin Anders, PhD, Psychiatrická klinika 1. LF UK, PrahaJ. Lyle Bootman, PhD,College of Pharmacy,The University of Arizona, USAMUDr. Marcela Bradáčová, IDVPZ, Brno, primární péčeProf. MUDr. Jana Hercogová, CSc.,Dermatologická klinika FN Motol, PrahaPrimářka MUDr. Iva Holmerová, Gerontocentrum Praha 8PharmDr. Lubomír Chudoba,prezident České lékárnické komoryPrimář MUDr. Pavol Jablonický, ORL klinika FN Motol, PrahaDoc. MUDr.Václav Jirásek, DrSc.,Gastroenterologické centrum 1. LF UK a VFN, PrahaProf.Tomas Klima, MD, PhD.,Texas Heart Institute, Houston,Texas, USAEva Klima, MD, praktická rodinná lékařka, Dallas, USADoc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.,Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, PrahaRNDr. Dagmar Nová,Ústřední poradní sbor pro léčivé rostliny MZ ČR, PrahaRNDr. Ludmila Oliveriusová, CSc., SVI, KladnoMUDr. Martina Olejárová, CSc., Revmatologický ústav, PrahaProf. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., Revmatologický ústav, PrahaDoc. MUDr.Vít Petrů, CSc.,Alergologické odd. Nemocnice Na Homolce, PrahaPharmDr. Lenka Práznovcová, PhD.,Farmaceutická fakulta UK, Hradec KrálovéRNDr.Vlasta Procházková, CSc., IDVPZ, Brno, farmaciePharmDr. Josef Suchopár, Infopharm, PrahaProf. RNDr.Václav Suchý, DrSc.,Veterinární a farmaceutická univerzita, BrnoDoc. MUDr. Karel Šonka, CSc.,Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, PrahaProf. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.,III. int. klinika 1. LF UK a VFN, PrahaDoc. RNDr. Jiří Vlček, CSc.,Farmaceutická fakulta UK, Hradec KrálovéProf. MUDr. Zdeněk Zadák, DrSc.,Klinika geront. a metabolická, LF UK, Hradec KrálovéProf. MUDr.Tomáš Zima, DrSc.,Ústav biochemie, 1. LF UK a VFN, PrahaProf. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc.,Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK aVFN, Praha
ODBORNÁ REDAKCIA: MUDr. Pavel Kostiuk, CSc.
JAZYKOVÁ REDAKTORKA: PhDr. Eva Flonteková
GRAFICKÁ ÚPRAVA: layout architects, s.r.o.
Číslo 3, ROČNÍK 5, 3/2007Registrované pod č. MK SR 3022/2003
ISSN 1336-3239105
Obsah
3/2007
ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV
Editoriál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 108
Terapia obezity
MUDr.Táňa Staňková. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 109
4.3.2.1 - profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 112
Porovnanie účinnosti in vitro vybraných preparátov
na odstránenie ušného mazu zo zvukovodu
dr n. med. Piotr Rapiejko, lek. Jacek Usowski, dr n. med.Andrzej Wojdas,
Prof. dr. hab. med. Dariusz Jurkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 114
Rx molekula štvrťroka – tolperison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 118
Je inkontinencia moču akútnym stavom?
Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 120
Terapia obéznych pacientov s diabetes mellitus 2.typu
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MUDr. Denisa Ždárská - Janíčková,
MUDr. Lucie Doležalová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 126
DIALEVEL - profil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 130
Alzheimerova choroba
MUDr. Roman Jirák, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 132
Aktinomykotický zápal malej panvy
MUDr. Michal Kellner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 136
Veľký malý problém – voš detská
MUDr.Veronika Slabáková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 139
PARANIT - profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 142
Karcinóm prsníka
Prof. MUDr. Stanislav Špánik, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 144
Najnovšie poznatky o liečbe astmy, ich praktická aplikácia
Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 147
Hemoroidy – príčiny ochorenia a možnosti liečby
MUDr. Jozef Klucho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 152
Liečba a prevencia osteoporózy
MUDr. Daniel Čierny, MUDr. Zdenko Killinger, PhD.,
Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 155
Novinky v liečbe opakovaných vaginálnych mykóz
Záznam z tlačovej konferencie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 158
viac informácií na www.edukafarm.sk
mediNews 3/2007
O čom sa dočítate v tomto čísle
106
Terapia obezity s.109
MUDr.Táňa Staňková, Centrum pre poruchy metabolizmu
a výživy, Praha
� Obezita je ochorením 21. storočia. Za účelom jej liečby bolvyvinutý celý rad terapeutických postupov. Autorka článku sa
preto zameriava na úlohu, respektíve postavenie prípravkov zo
skupiny potravinových doplnkov, ktoré sú v tejto indikácii
dostupné.
Porovnanie účinnosti in vitro
vybraných preparátov na odstránenie
ušného mazu zo zvukovodu s. 114
dr n. med. Piotr Rapiejko, lek. Jacek Usowski, dr n. med.Andrzej
Wojdas, Prof. dr. hab. med. Dariusz Jurkiewicz
Otorinolaryngologická klinika,Vojenský lekársky inštitút,Varšava, Poľsko
� Článok zachytáva in vitro uskutočnenú štúdiu, v ktorej sahodnotila účinnosť rôznych prípravkov určených na odstránenie
ušnej mazovej zátky.
Rx molekula štvrťroka - tolperison s. 118
� Tolperison je svalové myorelaxancium, ktoré sa zaraďuje medzi
praktickými lekármi k najužívanejším.V tomto krátkom súhrne je
poukázané na jeho základné farmakologické vlastnosti a doterajšie
klinické skúsenosti.
Je inkontinencia moču
akútnym stavom? s. 120
Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., Urologické oddelenie NsP Skalica
� Súhrnný článok, ktorý rozoberá súčastné možnosti liečby
inkontinencie moču.
Terapia obéznych pacientov
s diabetes mellitus 2.typu s. 126
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MUDr. Denisa Ždárská -
Janíčková, MUDr. Lucie Doležalová, Interná klinika FN Motol
� Takmer 90 % diabetikov 2. typu trpí nadváhou alebo obezitou,
ktoré ďalej zhoršujú diabetes samotný. Autori článku diskutujú o
otázke, ako von z tohto circulus vitiosus.
Alzheimerova choroba s. 132
MUDr. Roman Jirák, CSc., Psychiatrická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
� Alzheimerova choroba patrí k najčastejším neuropsychiatrickým
ochoreniam. Autor článku sumarizuje jej základné klinické prejavy a
zároveň poukazuje na dostupné možnosti liečby.
Aktinomykotický zápal malej panvy s. 136MUDr. Michal Kellner, Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN Nitra
a UKF v Nitre
� Zápalové ochorenie malej panvy vyvolané baktériami rodu
Actinomyces prebieha obvykle subchronicky alebo chronicky.
Autor sa zameriava na diferenciálnu diagnostiku a základné
terapeutické postupy.
Veľký malý problém – voš detská s. 139
MUDr.Veronika Slabáková, Kožné oddelenie,
Krajská nemocnica, Pardubice
� Problém zavšivenia je stále aktuálny.Vedľa klasických insekticídov
(pedikulicíd), máme k dispozícii i nové prípravky s obsahom
rastlinných olejov.
Karcinóm prsníka s. 144
Prof. MUDr. Stanislav Špánik, CSc., Onkologický ústav sv. Alžbety,
Bratislava
� Rakovina prsníka - ako najčastejšie nádorové ochorenie
žien. Článok sa zaoberá súčasnými možnosťami jej liečby.
Najnovšie poznatky o liečbe astmy, ich praktická aplikácia s. 147
Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD., OKIA-OUSA, Bratislava
� Článok sa zaoberá súčasnými možnosťami liečby astmy, a to
aj pri využití najnovších liečebných postupov - monoklonálnych
protilátok, antileukotriénov a i.
Hemoroidy - príčiny ochorenia a možnosti liečby s. 152
MUDr. Jozef Klucho, Súkromná gastroenterologická ambulancia,
Nové Zámky
� Hemoroid je charakterizovaný ako rozšírenie žíl v oblasti
análneho otvoru spoločne so zasiahnutím okolitého tkaniva. Jeho
liečba môže byť invazívna alebo konzervatívna.
Liečba a prevencia osteoporózy s. 155
MUDr. Daniel Čierny, MUDr. Zdenko Killinger, PhD.,
Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc, V. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava
� Osteoporóza je metabolické ochorenie skeletu charakterizované
úbytkom kostnej hmoty. Súčasná medicína však túto diagnózu vie
pomerne spoľahlivo liečiť. Autori článku sa zameriavajú
predovšetkým na využitie vitamínu D.
Novinky v liečbe opakovaných vaginálnych mykóz s. 158
� Reportáž z tlačovej konferencie.
107viac informácií na www.edukafarm.sk
mediNews 3/2007
What you will find in this issueObesity Treatment p. 109
Táňa Staňková, MD, Centre for Disorders of Metabolism and Nutrition, Prague
� Obesity is a disease of 21st century. Many therapeutic approaches
have been developed so far in order to treat this condition. In the
article the author discusses the role of various food supplements in
the current medicine.
The Comparison of Efficacy of DifferentPreparations for Ear-Wax Removal p. 114
Piotr Rapiejko, MD, Jacek Usowski, MD,Andrzej Wojdas, MD,
Prof. Dariusz Jurkiewicz, MD
Clinic of Otorhinolaryngology,Warsaw, Poland
� The article describes an in vitro study, where the efficacy of
different preparations in wax-removal was evaluated.
Tolperison p. 118
� Tolperison is a muscle relaxant, which belongs to the most
famous drugs used among GPs.The article summarizes its most
important pharmacological properties and clinical experiences.
Is Urine Incontinence an Emergency Condition? p. 120
Ass. Prof. Josef Marenčák MD, PhD., Department of Urology, NsP Skalica
� According to International Continence Society, incontinence of
urine is a part of lower urinary tract symptoms.The article gives a
comprehensive overview of current pharmacotherapy.
Management of Obesity in Type 2 Diabetic Patients p. 126
Prof. Milan Kvapil, MD, PhD., Denisa Žďárská–Janíčková MD,
Lucie Doležalová MD, Department of Internal Medicine,Teaching
Hospital in Motol, 2nd Faculty of Medicine, Prague
� Nearly 90 % of type 2 diabetic patients suffer from overweight
or obesity which is causally associated with emerging and
progression of diabetes.
Alzheimer Disease p. 132
Roman Jirák, MD, PhD., Psychiatric Clinic, 1st Faculty of Medicine,
Charles University, Prague
� Alzheimer disease is one of the most frequent neuropsychiatric
disorders.The author depicts its basic clinical signs as well as its
therapeutic modalities.
Actinomycotic Inflammation of Pelvis Minor p. 136
Michal Kellner, MD, Department of Gynecology and Obstetric,Teaching
Hospital, Nitra
� Pelvic inflammatory disease caused by bacteria Actinomyces
is a chronic or sub-chronic disease.The author summarizes the
differential diagnosis and basic therapeutic approaches.
Lice – Little Big Problem p. 139
Veronika Slabáková, MD, Department of Dermatology, District Hospital,
Pardubice
� The problem of pediculosis is still very emerging. Alongside of
classical insecticides, a new mode of treatment based on plant oils
was developed.
Breast Cancer p. 144
Prof. Stanislav Špáník, MD, PhD., Department of Oncology, St.
Elisabeth’s Hospital, Bratislava
� Breast cancer is known as the most prevalent cancer disease in
women.The author summarizes its current therapeutic approaches.
News in Treatment of Bronchial Asthma p. 147
Ass. Prof. Martin Hrubíško, MD, PhD., OKIA-OUSA, Bratislava
� The article reviews the treatment of asthma, including the use of
monoclonal antibodies, antileucotriens etc. as the newest
therapeutic approach.
Hemorrhoids – Etiology and Treatment p. 152
� Hemorrhoid is a mass of dilated veins in swollen tissue at the
margin of the anus or nearby within the rectum.The treatment may
be either invasive or conservative.
Treatment and Prophylaxis of Osteoporosis p. 155
Martin Čierny, MD, Zdenko Killinger, MD, PhD., Prof. Juraj Payer, MD, PhD.,
5th Internal Clinic,Teaching Hospital, Bratislava
� Osteoporosis is a skeletal metabolic illness characterized by loss
of bone mass. However, nowadays, current medicine can both
effectively and safely help to patients with this disorder.The authors
mainly discuss the role of vitamin D.
News in the Treatment of Recurring Vaginal Mycosis p. 158
� A report from a briefing.
108
Editoriál
Vážený čtenáři,
současně se začátkem nového školního roku,
podobně jako jistě pilní studenti, máte možnost
i Vy spočinout alespoň na pár chvil v rozjímání
nad stránkami letošního třetího čísla časopisu
Edukafarm-mediNEWS.Věřím, že léto jste strá-
vili alespoň částečně odpočinkem a snad právě
v tento čas budete mít opravdu chuť oprášit si
některé znalosti a nebo se společně s námi
pustit do diskuzí nad tématy, která jsme pro vás
společně s redakčním sborem pro tentokrát přichystali. Společně nahlédneme, jenom namát-
kou, například do problematiky přípravků užívaných při léčbě nadváhy či obezity, a to i s při-
hlédnutím ke stále se zvětšujícímu portfoliu potravinových doplňků často doporučovaných
v této indikaci.
Jistě blízkým tématem velké části našich pacientů, byť často ne veřejně přiznávaným jsou
hemoroidy. Jedná se zcela jistě o problém spadající do rukou proktologa, ale soudě dle své
osobní zkušenosti se pacienti obracejí s prosbou o radu i na nás, ne-proktology. Zařadili jsme
proto, dle mého názoru zajímavý článek na toto téma, který podává relativně ucelený pohled
na možnosti současné léčby tohoto nepříjemného onemocnění.
Přinášíme i zajímavé pohledy na léčbu osteoporózy, léčbu zavšivení, karcinomu mléčné žlázy,
astmatu, ale i celé řady dalších onemocnění.
Samozřejmě ani v tomto čísle nechybí již velmi dobře zaběhnutá rubrika Molekula čtvrtletí, ve
které jsme se tentokrát zaměřili na tolperison.
Pevně věřím, že i nyní se alespoň na chvíli zastavíte nad stránkami tohoto časopisu a že
informace, které v něm naleznete, budou pro vás nejen zajímavé, ale i podnětné.
S přáním příjemně stráveného babího léta
MUDr. Jiří Slíva šéfredaktor
Iba veľmi málo prípadov nad-
váhy a obezity sú „sekundár-
ne“. Odhaduje sa, že endokri-
nopatiou trpí menej ako 5 %
obéznych. Hypothyreóza ani hy-
perkortizolizmus nie sú príčinou
ťažkých alebo dlhodobých vzo-
stupov hmotnosti bez toho, aby
mali svoje zreteľné prejavy.
Úplná väčšina ľudí priberá
preto, lebo v minulosti došlo, ale-
bo stále dochádza k nerovnová-
he medzi množstvom energie
prijatej v strave a energie, spotre-
bovanej v organizme. Je nepo-
chybné, že pandémia obezity je
dôsledkom moderného, fyzicky pohodlného života. Ľudia
prestali ťažko fyzicky pracovať a súčasne získali takmer
neobmedzený prístup k energeticky bohatej strave. Rovnako
nepochybné je i to, že medzi ľuďmi existujú značné rozdiely
v schopnosti ukladať prebytočnú energiu v podobe tukového
tkaniva - inak povedané - existuje dispozícia pre ľahké ukladanie
tukových zásob aj pri mierne pozitívnej energetickej bilancii.
Veľmi triezvy odhad 40 % podielu osôb s obezitou a závaž-
nou nadváhou (závažnou svojím rizikom) v dospelej populácii
znamená asi 2,5 milióna potenciálnych pacientov. Obezitológov
je pritom v našej republike niekoľko desiatok. Z toho vyplýva
niekoľko záverov:
a. Do špecializovanej obezitologickej starostlivosti nie je možné
poslať bez uváženia každého, kto má problémy s chudnutím.
Pokiaľ to tak bude, nebudeme schopní poskytnúť starostlivosť
pacientom so závažnou a komplikovanou obezitou.
b. S väčšinou prípadov nadváhy a obezity - ľahkými a nekom-
plikovanými - sa vôbec nemôže zaoberať zdravotnícky systém.
Títo ľudia musia hľadať pomoc v redukčných kluboch a porad-
niach pre výživu.
c. Aby tomu tak bolo, musia najmä praktickí lekári poskytnúť
svojim pacientom základné informácie o redukčných postupoch.
FARMAKOTERAPIA
Dietetiká, výživové doplnky
Základom terapie obezity je
vždy racionálny redukčný režim,
vrátane zmeny stravovacích ná-
vykov, kaloricky kontrolovanej
stravy a zvýšenej fyzickej aktivity.
Neoddeliteľnou súčasťou každé-
ho diétneho režimu by mala byť
vláknina. Vlákniny sa delia na
rozpustné a nerozpustné, každý
typ má iné vlastnosti a indikácie.
Nerozpustná vláknina (celulóza,
lignín) neznižuje absorpciu cu-
krov a tukov, urýchľuje pasáž
tráviacim traktom a zväčšuje objem stolice. Preto je vhodná na
liečbu divertikulózy a zápchy, ale nie je vhodná na chudnutie.
Dokonca môže zvýšiť pocit hladu. Vo vode rozpustná vláknina
(glukomanan, galaktomanan, kyselina alginová, inulín) spomaľuje
evakuáciu žalúdka, spomaľuje a znižuje absorpciu glukózy, znižuje
vstrebávanie tukov, vedie ku zníženiu koncentrácie cholesterolu
a spôsobuje zmeny v zložení mikroflóry v hrubom čreve.
Hlavnými indikáciami sú obezita, hyperlipidémia a diabetes
mellitus typu 2.Vláknina tohto typu je najvhodnejším výživovým
doplnkom pri chudnutí. Dôležité je dostatočné dávkovanie.
Pektínu treba užiť niekoľko desiatok gramov denne, psyllia
10-15 g/deň, galaktomananu 6 g/deň. Vhodnou vlákninou je
glukomanan, odporúča sa užívať 3-4 g/deň.
Rozdiel v dávkovaní je daný nielen schopnosťou prijímať
vodu a zväčšovať objem, ale aj rozdielnou viskozitou. Tá má
zásadný význam pri vstrebávaní živín. Napríklad, glukomanan je
30-50-krát viskóznejší ako pektín.Vlákninu užívame 15-30 minút
pred hlavným jedlom, zapíja sa aspoň 200 ml tekutiny.
Problematické je dlhodobé podávanie skorocelovej vlákniny.
Rozomleté semená skorocelu, ktoré obsahujú psyllium a ispa-
ghulu, zároveň obsahujú až 5 % kyseliny fytovej, ktorá silne viaže
minerálne látky a pri dlhodobom používaní môže spôsobovať
nedostatok vápnika a horčíka. Ďalším nádejným polysacharidom
je chitosan.Vzniká hydrolýzou chitínu, ktorý je stavebným poly-
sacharidom schránok kôrovcov a bezstavovcových živočíchov.
Vedecké štúdie pre chitosan nie sú síce veľmi priaznivé,
technologickými úpravami však možno účinok chitosanu zvýšiť -
zväčšiť jeho viskozitu a vyriešiť jeho malú účinnosť v zásaditom
prostredí tenkého čreva. Doteraz predávaný chitosan je málo
viskózny a odporúčané dávky sú nedostatočné.
Často sa v prípravkoch na chudnutie nachádza karnitín. Je
súčasťou systému enzýmu karnitínacyltransferázy, čo umožňuje
transport mastných kyselín do mitochondrií, kde dochádza
k oxidácii mastných kyselín a tvorbe energie. Karnitín môže
Obezita má stále zvláštne postavenie -
takmer všetci uznávajú, že ide o vážny
zdravotný i spoločenský problém (spolu
s fajčením sa zaraďuje na prvé miesto
k ovplyvniteľným rizikovým faktorom).
Mnohí lekári vidia dokonca v obezite taký
vážny problém, že podmieňujú liečenie vo
svojej špecializácii podstatným schudnutím.
I napriek tomu sa neustále stretávame
s absenciou prístupov k obezite v duchu
medicíny založenej na dôkazoch.
Terapia obezityMUDr. Táňa Staňková
Centrum pro poruchy metabolismu a výživy, Praha
Tab. 1 Kategórie telesnej hmotnosti podľa indexu telesnej hmotnosti
BMI Kategória Riziká
18,5-24,9 norma minimálne
25,0-29, 9 nadváha nízke až ľahko zvýšené
30,0-34,9 1. stupeň zvýšené
35,0-39,9 2. stupeň vysoké
>40,0 3. stupeň veľmi vysoké
BMI= telesná hmotnosť [kg]/(telesná výška [m])2
109viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
v dávke 4 g denne zvyšovať fyzickú výkonnosť (zvyšuje utilizáciu
tukov a chráni glykogén v svaloch).Vplyv karnitínu na chudnutie
sa zatiaľ dostatočne nepreukázal vedeckými štúdiami.
Ďalším výživovým doplnkom na chudnutie je kyselina hydro-
xycitrónová (HCA, citrín), ktorá sa nachádza v rastline Garsinia
cambogia. Obmedzuje tvorbu citrátlyázy, znižuje tvorbu malonyl-
CoA a podporuje funkciu karnitínacyltransferázy. Výsledkom je
zvýšená tvorba glykogénu a glukózy, čo spôsobuje pocit
nasýtenia. Dostatočnou dávkou sú 2 g HCA denne. Väčšina
výrobkov obsahuje len malé množstvo extraktu, obsahujúceho
50-70 % kyseliny hydroxycitrónovej.
Mnohé prípravky, ktoré sú určené na chudnutie, obsahujú
chróm. Je súčasťou glukózového tolerančného faktora, ktorý
zvyšuje účinok inzulínu. Chróm znižuje koncentráciu glukózy
u pacientov so zvýšenou glykémiou, preto sa odporúča pacien-
tom s diabetom 2. typu na zníženie glykémie. Podávanie chrómu
obéznym pacientom je neopodstatnené, a môže naopak pocit
hladu zvyšovať svojím hypoglykemizujúcim účinkom.
V rámci redukčných režimov je možné použiť aj ďalšie rôzne
výživové doplnky - fytofarmaká - na uľahčenie a na podporu
zníženia hmotnosti. Novinkou na trhu je prípravok XL to S
(Omega Pharma, Francúzsko), súčasťou ktorého je 5 rastlinných
výťažkov. Extrakt z pomaranča obsahuje synefrin, látku, ktorá
aktivuje receptory beta3, nachádzajúce sa na vonkajšej vrstve
buniek tukového tkaniva. Tento mechanizmus aktivuje
termogenézu podporou spaľovania tukov.Výťažok z grapefruitu
obsahuje enzýmy, ktoré taktiež podporujú degradáciu lipidov.
Výťažok zo zeleného čaju obsahuje kofeín, ktorý blokuje enzým
fosfodiesterázu, zodpovedného za tvorbu triacylglycerolov,
okrem toho odstraňuje únavu, ktorá je sprievodným javom
redukčných režimov a má diuretický účinok. Ďalšou zaujímavou
látkou je výťažok z artičoky. Artičoka obsahuje cynarín, ktorý
ochraňuje pečeňové bunky, podporuje sekréciu žlče a obme-
dzuje syntézu cholesterolu v pečeni. Zvýšenie tvorby žlče priaz-
nivo ovplyvňuje pocit plnosti a nadúvania. Výťažok z petržlenu
má veľmi dobrý diuretický účinok a pomáha odstraňovať opu-
chy spôsobené retenciou vody.
Podobne pôsobia výživové doplnky z radu 4.3.2.1 (Arko-
pharma, Francúzsko). Okrem extraktu z pomaranča a zeleného
čaju (pozri vyššie) Yunnan Tuo Cha (podpora lipolýzy) obsahujú
výťažok z guarany (pôsobia stimulačne), ďalšie extrakty majú
diuretický účinok a pôsobia proti opuchom (čakanka, celer),
odstraňujú nadúvanie a podporujú trávenie (napr. čakanka,
fenikel a mäta). V prípravkoch sa nachádzajú aj ďalšie rastlinné
extrakty, ktoré spolu podporujú lipolýzu, pôsobia detoxikačne
a väčšina z nich rovnako pôsobí ako antioxidant. Extrakt z koly
a rastlinné extrakty, ktoré obsahujú kofeín, pomáhajú (okrem
podpory odbúravania tukov) vďaka stimulačnému účinku
odstraňovať únavu, ktorá je sprievodným javom redukčného
režimu.
Uvedený typ výživových doplnkov môže vhodne podporiť
a uľahčiť priebeh chudnutia a odstrániť niektoré zdravotné
ťažkosti sprevádzajúce redukčné režimy, a preto je ich odporú-
čanie v uvedených prípadoch vhodné.
ANTIOBEZITIKÁ
Dnes existujú na trhu len dve moderné antiobezitiká:
sibutramín a orlistat. Rozhodne by sa mali predpisovať ako sú-
časť komplexného prístupu - iba tak môžu pomôcť v dodržia-
vaní režimu a zlepšiť výsledok liečby. Sibutramín, selektívny
inhibítor spätného vychytávania sérotonínu a noradrenalínu
zosilňuje prirodzené mechanizmy, ktorými telo reaguje na
príjem potravy. Nejde o anorektikum, ktoré potláča chuť do
jedla, ale o látku, ktorá zosilňuje dodržiavanie redukčného
stravovacieho režimu. Je indikovaný pri akomkoľvek stupni obe-
zity, ak existuje problém nedostatočnej tolerancie obmedze-
ného množstva potravy. Orlistat zlepšuje výsledky hmotnosti aj
tam, kde sa obmedzenie tukov (a tým i energetickej hodnoty
stravy) celkom nedodržiava. Jeho pôsobením sa časť triacylglyce-
rolov nevstrebáva a nepodieľa sa na energetickom príjme. Pred-
pisovanie sibutramínu a orlistatu nie je viazané na určitú odbor-
nosť. Tam, kde si liek hradí chorý, neexistuje žiaden dôvod, aby
ho v indikovaných prípadoch nepredpísal praktický lekár.
BARIATRICKÉ VÝKONY
Chirurgický výkon pre obezitu predstavuje v indikovaných
prípadoch štandardný prístup, indikácia je v kompetencii kva-
lifikovaného obezitológa.Adjustabilná bandáž žalúdka je metóda
bezpečná a účinná, ale nemení potrebu redukcie stravy, pretože
tak, ako sibutramín, len uľahčuje dodržiavanie nevyhnutných
obmedzení tým, že falošne navodzuje, resp. zosilňuje prirodzené
pocity nasýtenia a sýtosti.
ZÁVER
Lekár prvého kontaktu, najmä praktický lekár, aj lekárnik mu-
sia byť pre osoby s nadváhou zdrojom správnych informácií
o spôsobe a možnostiach racionálnej redukcie telesnej hmot-
nosti. Chudnutie si vyžaduje dlhodobú podporu, tá by v prípade
osôb s nadváhou a miernou obezitou mala spočívať v mimo-
zdravotníckych aktivitách, založených predovšetkým na behavio-
rálnych, diétnych a pohybových prístupoch. Ambulancie pre
obéznych by sa potom mohli zamerať na komplexnú starost-
livosť o ťažko obéznych, obéznych so závažnými následkami
obezity a na indikáciu chirurgickej liečby obezity.
Literatúra u autorky.
110 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Úvod
Význam obezity ako rizikového faktora kardiovaskulárnych
i ďalších ochorení neustále narastá. V dôsledku nejednotnosti
etiopatogenézy obezity sa v mnohých prípadoch odporúča, aby sa
liečba uskutočňovala pod kontrolou lekára - najmä u diabetikov,
u pacientov bezprostredne po infarkte myokardu alebo cievnej
mozgovej príhode, pri mentálnej anorexii a bulímii, pri dekom-
penzovaných psychiatrických a niektorých ďalších ochoreniach.
V prípade, keď je obezita dôsledkom prevahy príjmu energie
nad jej výdajom, je základom liečby zavedenie adekvátnej ener-
getickej bilancie pomocou zmeny životosprávy, zmeny stravo-
vacích návykov, nízkokalorickej diéty, zvýšenia fyzickej aktivity
(o vhodnosti prípadného užívania anorektík by mal rozhodnúť
lekár). Adaptáciu na redukčný režim a zvýšenie jeho účinnosti
možno účinne podporiť výživovými doplnkami, ktoré podporujú
nastolenie žiaducej energetickej bilancie, detoxikáciu organizmu
a kompenzujú niektoré príznaky sprevádzajúce redukčnú diétu.
K prípravkom tohto typu patria výživové doplnky 4.3.2.1 shape
up a 4.3.2.1 noc/deň (Arkopharma) s obsahom niekoľkých ras-
tlinných extraktov, účinky ktorých sa vzájomne dopĺňajú.
Charakteristika
Prípravok 4.3.2.1 shape up je výživový doplnok s obsahom
extraktov z 10 liečivých bylín, ktoré sa vyznačujú podporným
vplyvom na lipolýzu, detoxikačnými a tonizujúcimi účinkami.
Výťažok z pomaranča (Citrus aurantium) obsahuje látky, ktoré
prispievajú ku zvýšeniu lipolýzy, napr. synefrin, ktorý aktivuje
receptory β3, nachádzajúce sa na vonkajšej vrstve buniek tuko-
vého tkaniva.Aktivuje tak termogenézu mechanizmom podpory
spaľovania tukov. Súčasne obsahuje množstvo minerálov a vita-
mín C a tak umožňuje zabezpečiť prívod nepostrádateľných
látok aj antioxidačnú ochranu organizmu pred produktami
zvýšeného metabolizmu počas chudnutia. Extrakty z čajových
lístkov (Camellia sinensis), zeleného čaju a čaju Yunnan Tuo Cha
- obsahujú rad katechínových polyfenolov, flavonoidov, tanín,
purínové deriváty a kofeín. Niektoré z týchto látok pôsobia
antioxidačne, iné (napr. kofeín) znižujú koncentráciu LDL-chole-
sterolu a tak znižujú kardiovaskulárne riziko, mobilizujú tuky
v adipocytoch - kofeín, ktorý sa nachádza v čajovom extrakte
blokuje enzým fosfodiesterázu, ktorý zodpovedá za tvorbu
triglyceridov, okrem toho odstraňuje únavu, ktorá je sprievod-
ným javom redukčných režimov, má diuretický účinok a tak
spolupôsobí pri detoxikácii organizmu. Lipolytický stimulačný
a diuretický účinok má aj guarana (Paullinia cupana) vďaka
svojmu vysokému obsahu kofeínu. Ďalšie extrakty podporujú
elimináciu metabolitov, väčšina z nich okrem toho pôsobí ako
antioxidanty. Čakanka (Cichorium intybus) a zeler (Apium
graveolens) má diuretický účinok, pôsobí detoxikačne a zabra-
ňuje vzniku edémov, čakanka, fenikel (Foeniculum vulgare)
a mäta (Menta piperita) odstraňujú nadúvanie a podporujú
trávenie (čakanka a mäta sa vyznačujú choleretickým účinkom a
v synergii s látkami obsiahnutými v extrakte zo zeleru pôsobia
detoxikačne, fenikel podporuje peristaltiku čriev a pôsobí anti-
meteoricky a diureticky). Mäta okrem toho obsahuje kofeín,
ktorý pôsobí lipolyticky. Jačmeň (Hordeum vulgare) podporuje
svojím diuretickým účinkom elimináciu odpadových látok meta-
bolizmu. Extrakt z koly (Cola nitida) pomáha svojím stimulačným
účinkom odstraňovať únavu, ktorá je sprievodným javom reduk-
čných režimov.
Obr. 1 Schéma odbúravania tukov (lipolýzy) v bunkách tu-kového tkaniva a oblasti, v ktorých lipolýzu ovplyvňujú pro-dukty z radu 4.3.2.1
4.3.2.1.®
4.3.2.1 SHAPE UP Paullinia cupana, Menta piperita, Hordeum vulgare, Cola nitida, Citrus aurantium,Apium graveolens, Foeniculum vulgare,Cichorium intybus, Camellia sinensis (extracta)
4.3.2.1 NOC/DEŇCamellia sinensis, Hordeum vulgare, Menta piperita, Cola nitida, Foeniculum vulgare,Apium graveolens, Crataegus laevigata,Melissa officinalis, Cichorium intybus, Phaseolus vulgaris,Vitis vinifera (extracta)
112 viac informácií na www.edukafarm.sk
Profil výživového doplnku
glycerol + volné mastné kyseliny
�������������� � � � adenylcykláza
triglyceridy
aktivácia lipázy
Lipol?zaLiipolýza
113viac informácií na www.edukafarm.sk
Profil výživového doplnku
Obr. č. 2 Vplyv technológie RTC na postupné uvoľňovanieúčinných zložiek prípravku 4.3.2.1 noc/deň
Ďalším prípravkom z radu 4.3.2.1 sú kapsuly 4.3.2.1noc/deň.Tento prípravok má formu dvoch typov kapsúl s roz-
dielnym zložením. Denné kapsuly (užívajú sa ráno) pomáhajú
naštartovať proces odbúravania tukov, nočné kapsuly (užívajú sa
večer) umožňujú pokračovanie tohto procesu v noci a pod-
porujú nerušený spánok bez nepríjemných príznakov, ktoré sa
niekedy vyskytujú pri redukčnom režime. Vďaka použitiu
špeciálnej technológie (RTC) dochádza k postupnému
rovnomernému uvoľňovaniu účinných látok počas celých 24
hodín. Denné kapsuly obsahujú extrakty zo zeleného čaju, mäty,
jačmeňa, feniklu a zeleru, podporujú lipolýzu, detoxikáciu a pri-
spievajú (vďaka prítomnosti kofeínu v čaji a mäte) k odstráneniu
únavy, ktorá je sprievodným javom redukčného režimu. Nočné
kapsuly obsahujú extrakt z čakanky, fazule obyčajnej (Phaseolus
vulgaris), hlohu (Crataegus laevigata), medovky (Melissa
officinalis) a výťažok z vínového hrozna (Vitis vinifera)
Grapemax®. Podporuje pokračujúcu redukciu hmotnosti
(fazuľa), detoxikáciu (čakanka), vďaka výťažku z medovky a hlohu
má upokojujúci účinok a tým prispieva ku kvalitnému spánku.
Grapemax® má výrazné antioxidačné účinky, pomáha ochra-
ňovať tkanivo pred škodlivým pôsobením metabolitov a pôsobí
detoxikačne.
Klinické štúdie
Metabolické a ďalšie účinky uvedených rastlinných extraktov,
ktoré sa nachádzajú v oboch prípravkoch, sa opakovane preuká-
zali v rade klinických štúdií a popísali v odbornej literatúre.1-4
Zaujímavé sú výsledky štúdie, kde sa skúmali účinky oboch typov
prípravkov 4.3.2.1 na lipolýzu a energetický metabolizmus bu-
niek tukového tkaniva (3T3-L1 adipocyty).5
Výsledky štúdie ukázali, že podávanie prípravkov v troch vzo-
stupných dávkach viedlo ku zvýšeniu lipolýzy tukového tkaniva,
čo sa odráža vo zvýšenej koncentrácii metabolitov, a to ako vo
výrazne stúpajúcej hladine voľných mastných kyselín (FFA), tak
v súčasne vzrastajúcej hladine glycerolu. Intenzita lipolýzy závisí
od dávky podaného prípravku. Na akcentovaný energetický
metabolizmus pri podaní týchto prípravkov poukázala aj signifi-
kantne zvýšená vnútrobunková koncentrácia ADENOZINTRI-
FOSFÁTU (ATP) v bunkách tukového tkaniva. Aj toto zvýšenie
záviselo od podanej dávky.Autori v závere konštatujú, že obidva
prípravky 4.3.2.1 stimulujú lipolýzu v bunkách tukového tkaniva.
Toto zvýšenie intenzity lipolýzy je sprostredkované mechaniz-
mom, ktorý závisí od cAMP. Obidva prípravky pomáhajú zinten-
zívniť energetický metabolizmus v bunkách tukového tkaniva
zvýšením hladiny adenozintrifosfátu (ATP).Tento účinok na ener-
getický metabolizmus umožňuje bunkám tukového tkaniva udr-
žať energetický potenciál a kompenzovať tak úbytok makroer-
gných fosfátov, ktoré lipolýzu sprevádzajú.
Použitie
Obidva prípravky sú určené ako výživový doplnok kaloricky
kontrolovanej stravy v rámci redukčného režimu na podporu
zníženia nadmernej telesnej hmotnosti.
Kontraindikácie, nežiaduce účinky
Prípravok je určený dospelým. Užívanie prípravku je kontra-
indikované u tehotných a dojčiacich žien, ďalej pri precitlivenosti
na niektorú jeho zložku. Pri zachovaní odporúčaného dávko-
vania, nežiaduce účinky nie sú známe.
Dávkovanie
4.3.2.1. shape up: denná dávka sa rozpustí v 1 litri vody a pije
sa počas celého dňa. Prípravok sa užíva podľa tohto programu:
Úvodný program - 10 dní: prvé 4 dni 4 odmerky (po 16 ml),
ďalšie 3 dni 3 odmerky, nasledujúce 2 dni 2 odmerky, posledný
deň 1 odmerka.
Stabilizačný program - 15 dní: 2 odmerky denne. 4.3.2.1noc/den: 1 denná tabletka počas raňajok, 1 nočná tabletka
počas večere. Počas užívania prípravkov treba dodržiavať
kaloricky riadenú diétu s vyváženým zložením stravy (s ener-
getickou hodnotou 4700-6000 kJ/deň) a treba vypiť asi 1,5 l
vody denne.
Literatúra:
1.Weiss RF, Fintelmann V. Herbal medicine. New York:Thieme Medical Publishers, 2000.
2. Barnew J, Anderson LA, Phillipson JD. Herbal medicine. A guide for healthcareprofessionals. London, Chicago: Pharmaceutical Press, 2002.
3. Murase T, Nagasawa A, Suzuki J, et al. Beneficial effects of tea catechins on diet-induced obesity: stimulation of lipid catabolism in the liver. Int J Obes Relat MetabDisord 2002;26:1459–1464.
4. Dulloo AG, Duret C, Rohrer D, et al. Eficacy of a green tea extract rich in catechinpolyphenols and caffeine in increasing 24-h energy expenditure and fat oxidation inhumans. Am J Clin Nutr 1999;70:1040–1045.
5. Evaluation in vitro of the effects of two food supplements (4.3.2.1 monodoses and4.3.2.1 ten plants extract) on lipolysis and energy metabolism of differentiated 3T3-L1 adipocytes. Arkopharma, data on file.
Poznámka: Štatút prípravkov: výživové doplnky schválené hl. hygie-
nikom MZ SR. Hradenie z prostriedkov verejného zdravotného
poistenia: nie sú hradené. Profil prípravkov spracoval MUDr. Pavel
Kostiuk, CSc., s využitím odbornej literatúry.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0,5 1 2 3 4 5 6 8 10 hodín
bez technológie RTC
s technológiou RTC
Hlavná časť ušného mazu
pozostáva z tukov, pro-
teínov, voľných mastných
kyselín a minerálnych solí. Ušný
maz má nízky rozsah pH (4,0-
5,0), čo bráni vývoju baktérií.3
Existujú dva typy ušného mazu:
vlhký (lepkavý žltohnedý sekrét),
ktorý sa častejšie vyskytuje u bie-
lej a čiernej rasy, a suchý
(sivohnedý, krehký sekrét vo for-
me šupín), ktorý sa častejšie
vyskytuje u žltej rasy a u domo-
rodých obyvateľov Ameriky.
Tomita a kol. dokázali, že typ ce-
rumenu je geneticky daný a že pozícia génu, ktorý je zaň zod-
povedný, je na chromozóme 16 (16p11.2-16q12.1). 8
Početné štúdie už preukázali, že odstraňovanie ušného mazu
je možné uľahčiť použitím rozpúšťadiel alebo zmäkčovadiel ce-
rumenu.1, 4, 5, 6, 7 Avšak neexistuje jednotný názor na účinnosť
takýchto produktov.2, 9, 10 Ušné kvapky na uľahčenie odstraňo-
vania cerumenu sú v Poľsku k dispozícii len relatívne krátko
a mnohí lekári nemajú žiadne skúsenosti s ich používaním.
CIEĽ
Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť in vitro účinnosť pri
rozpúšťaní ušného mazu s použitím rôznych prípravkov na od-
straňovanie ušného mazu.
MATERIÁL A METÓDA
Predmetom štúdie boli nasledujúce prípravky: A-cerumen
(Laboratoires Gilbert, Francúzsko) číslo šarže: 163, Audi Baby
(Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko) číslo šarže: B.17,
Audispray (Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko) číslo šarže:
103045, Cerumex (Axfarm, Poľsko) číslo šarže: 0505 a Remo-
wax (Orion Corporation, Fínsko) číslo šarže: 1101609.Testy sa
uskutočnili in vitro. Zátky vytvorené z ušného mazu, ktoré boli
vybrané s použitím mechanických metód (pomocou háčika) zo
zvukovodov dospelých subjektov kaukazskej (bielej) rasy (išlo
o obyvateľov Varšavy), boli umiestnené do skúmaviek, do kto-
rých bol pridaný 1 ml prípravkov,
ktoré sú predmetom štúdie.
Skúmavky boli umiestnené do
vodného kúpeľa s teplotou 36oC
a boli pozorované.V jednominú-
tových intervaloch a potom kaž-
dých 5 minút boli vyhodnocova-
né nasledovné vlastnosti: tvrdosť
ušného mazu, zakalenosť teku-
tiny, pokiaľ k nej došlo, rozpad
ušného mazu a veľkosť mazovej
zátky. Pred vyhodnotením boli
mazové zátky merané a vážené
a tie, ktoré boli podobné, pokiaľ
ide o farbu, konzistenciu, veľkosť
a hmotnosť, boli vybrané za účelom štúdie. Stupeň zakalenosti
bol vyhodnocovaný porovnaním kontrolovanej vzorky s čistým
testovaným prípravkom umiestneným do rovnakej skúmavky.
Rozpadnutie sa mazovej zátky na menšie čiastočky s tým, že
najväčšia mala 30 % pôvodnej veľkosti, sa považovalo za čas
rozpadu ušného mazu. Periodicky po opatrnom vybratí ušného
mazu zo skúmavky pomocou pinzety bol meraný priemer
mazových zátok a bola vyhodnotená ich kompaktnosť. Takéto
vyhodnocovanie sa opakovalo pre všetkých 5 testovaných
prípravkov, pričom sa vždy používali nové vzorky ušného mazu.
Výsledky boli štatisticky analyzované s použitím testu Stu-
dent's -t test pre rozdiel medzi priemermi oboch skupín. Na
analýzy výsledkov bol použitý štatistický softvér STATISTICA 7pl.
VÝSLEDKY
Výsledky meraní sú zachytené na diagramoch č. 1, 2, 3 a 4.
Diagram č. 1. Čas, po ktorom sa vzorka s ušným mazom a 1 ml
testovaného prípravku zakalila.
Za fyziologických okolností sekrét mazových
žliaz čistí, zvlhčuje a chráni zvukovod. Ušný
maz okrem iného chráni pokožku zvukovodu
pred maceráciou potom, čo je vystavená
vode.3 U normálnych subjektov sa ušný maz
(cerumen) spolu s odumretými bunkami
pokožky posúva smerom k otvoru vonkajšieho
zvukovodu a spontánne je odstraňovaný.
Tomuto procesu pomáhajú pohyby pri žuvaní.
V niektorých prípadoch sa môže stať, že hustý
sekrét mazových žliaz zmiešaný
s odumretými bunkami pokožky vytvorí tvrdú
zátku, ktorá sa ťažko odstraňuje.
Porovnanie účinnosti in vitrovybraných preparátov na odstránenie
ušného mazu zo zvukovodudr n. med. Piotr Rapiejko, lek. Jacek Usowski, dr n. med.Andrzej Wojdas,
Prof. dr. hab. med. Dariusz Jurkiewicz
Otorinolaryngologická klinika,Vojenský lekársky inštitút,Varšava, Poľsko
0
1
2
3
4
A-cerumen Cerumex Remo-wax
Čas
(min
.)
Audi Baby Audispray
Zakalenosť tekutiny
114 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
115
Z klinickej praxe
viac informácií na www.edukafarm.sk
Diagram č. 2. Čas do zmäknutia ušného mazu pôsobením
použitého prípravku
Diagram č. 3. Čas do zmenšenia priemeru mazovej zátky o 30 %.
Diagram č. 4. Čas do rozpadu mazovej zátky
Obsah skúmavky sa zakalil (priemerné hodnoty z 3 meraní)
po 3 minútach pri pôsobení prípravku Cerumex, po 3,3
minútach pri pôsobení prípravku A-cerumen a po 3,7 minútach
pri pôsobení prípravku Remo-vax (rozdiely medzi prípravkami
neboli štatisticky významné). Po 24 hodinách nebolo viditeľné
žiadne zakalenie v skúmavkách obsahujúcich ušný maz, na ktorý
pôsobili prípravky Audispray a Audi Baby (diagram č. 3).
Priemerný čas na zmäknutie mazovej zátky bol 12 min. u prí-
pravku Cerumex, 12,3 min., u prípravku A-cerumen, 18,3 min.,
u prípravku Removax a vyše 1100 min. (viac ako 18 hodín)
u prípravkov Audi Baby a Audispray. Rozdiely medzi časom
nástupu pôsobenia prípravu A-cerumen a Cerumex neboli
štatisticky významné. Čas, po ktorom sa mazová zátka rozpadne
na menšie čiastočky, ktoré je možné zo zvukovodu ľahko
odstrániť, je z klinického pohľadu veľmi dôležitý. Rozdiely
v priemernom čase potrebnom na dosiahnutie rozpadu
mazovej zátky pôsobením prípravkov A-cerumen (45 min.),
Cerumex (47,3 min.) a Remo-wax (53 min.) boli štatistický
významné (Diagram č. 4). Prípravkom Audispray sa dosiahol
rozpad mazovej zátky po 1260 min. (štatisticky významný
rozdiel v porovnaní s prípravkom A-cerumen pri hodnote
p<0,0001) a pri použití prípravku Audi Baby nedošlo k rozpadu
zátky až do skončenia času pozorovania, t.j. za 1440 min. (24
hodín). Od prípravkov, ktoré majú pomáhať pri odstraňovaní
ušného mazu, sa očakáva, že budú účinkovať rýchlo. Držanie
prípravku vo zvukovode počas 60 min. sa nepovažuje v klinickej
praxi za prijateľné.
Táto analýza účinnosti testovaných prípravkov preukázala
nadradenosť prípravkov A-cerumen a Cerumex. Oba viedli
k najrýchlejšiemu zmäkčeniu ušného mazu, zatiaľ čo A-cerumen
dokázal mazovú zátku rozpustiť skôr ako akýkoľvek iný
prípravok. Po dlhšom pozorovaní sa mazová zátka umiestnená
do prípravku A-cerumen úplne rozpustila a vytvorila
jemnozrnnú suspenziu, čo bol výsledok, ktorý nebol pozorovaný
u žiadneho iného testovaného prípravku. Pri teste in vitro
prípravky Audi Baby a Audispray viedli k zväčšeniu objemu
mazovej zátky, čo môžu pacienti v prvých dňoch liečby pociťovať
ako veľmi výrazný diskomfort (zväčšený objem mazovej zátky
môže viesť k úplnej oklúzii zvukovodu).
Prípravky používané na čistenie vonkajšieho zvukovodu
majú výrazne rozdielne zloženie, a preto je možné predpo-
kladať, že vedú k rôznym účinkom.
Prípravok A-cerumen je roztok pôsobiaci na povrch, ktorý
sa používa na rozpúšťanie a odstraňovanie stlačeného ušného
mazu a na udržiavanie správnej hygieny uší. Obsahuje účinné
zložky, ktoré odmasťujú a odstraňujú stlačený ušný maz.
Prípravok A-cerumen obsahuje cocoyl-hydrolyzovaný kolagén,mierne čistiace, povrchovo účinné látky kokosový betaín, PEG120 metyl-glukózový dioleát a trietanolamín polypeptid, ktorýbráni zväčšovaniu objemu hydrolyzátu a uľahčuje penetráciuúčinných látok.
Audi Baby, ako uvádza výrobca v príbalovom letáku,
obsahuje filtrovanú a mikrobiologicky kontrolovanú morskú
vodu. Podobne Audispray (ten istý výrobca) je hypertonický
roztok, ktorý obsahuje sterilnú, filtrovanú a mikrobiologicky
kontrolovanú morskú vodu. Roztok je uvoľňovaný z tlakovej
nádoby pomocou dusíka.
Cerumex obsahuje bikarbonát sodný, glycerín a vodu.
Remo-vax obsahuje tieto látky: alantoín, etoxylovaný lanolín,
polysorbát 80, polysorbát 60, sorbitan polymér (Alex),
vysokofruktózový sirup, polyoxyetylén stearyl éter, polyoxyety-
lén oleyl éter, kvapalný lanolín, izopropyl myristát, norkový olej,
fenetyl alkohol, kyselinu sorbovú, benzetonium chlorid,
butylovaný hydroxytoluén a purifikovanú vodu.
Správy o účinnosti jednotlivých prípravkov a ich zložiek nie
sú konzistentné. Singer a kol.7 poukazujú na to, že dokusát
sodný bol účinnejší ako trietanolamín polypeptid pri
odstraňovaní ušného mazu zo zvukovodu. Carr a Smith2
demonštrovali účinnosť 10-percentného roztoku bikarbonátu
sodného a 2,5-percentného vodného roztoku kyseliny octovej
len u detí, čo autori pripísali menšiemu množstvu a vyššej
viskozite ušného mazu u detí. V štúdiách, ktoré boli vykonané
0
2 0 0
4 0 0
6 0 0
8 0 0
1 0 0 0
1 2 0 0
Čas
(min
.)
Zmäkčenie ušného mazu
A-cerumen Cerumex Remo-wax Audi Baby Audispray
0
2 0
4 0
6 0
8 0
1 0 0
1 2 0
A-cerumen Cerumex Remo-wax
Čas
(min
.)
45 47,3 53,3
0
500
1000
1500
Čas
(min
.)
Rozpad mazovej zátky
A-cerumen Cerumex Remo-wax Audi Baby Audispray
vyše 1440
1136,7
116 viac informácií na www.edukafarm.sk
s dospelými účastníkmi, u ktorých prevládali tvrdé mazové zátky,
sa tieto dve látky preukázali ako neúčinné.2 Whatley a kol.9
použili látky na rozpustenie ušného mazu 15 minút pred
výplachom ucha a zistili, že dokusát sodný alebo trietanolamín
podaný pred výplachom vonkajšieho zvukovodu s 0,9-
percentným roztokom NaCl v porovnaní so samotným
výplachom nezlepšili odstránenie ušného mazu zo zvukovodov
u detí medzi 6 mesiacmi a 5 rokmi.
Naša štúdia in vitro preukázala výrazné rozdiely v účinku
jednotlivých prípravkov na ušný maz. Zdá sa, že väčšina
prípravkov, ktoré obsahujú morskú vodu, ako hlavnú zložku,
vykazuje len mechanický účinok (najmä, keď sú aplikované
z tlakových nádob). Keď sa používajú prípravky, ktoré obsahujú
veľké množstvo vody, treba pamätať na to, že mazová zátka vo
zvukovode môže napučať a zväčšiť svoj objem a spôsobiť
subjektívne symptómy konduktívnej straty sluchu a diskomfort.
ZÁVERY
1. Zo všetkých prípravkov zahrnutých do tejto štúdie sa
A-cerumen preukázal ako najúčinnejší v zmäkčovaní a zmenšo-
vaní objemu mazovej zátky.
2. Keď bola mazová zátka vystavená prípravku A-cerumen
počas 45 minút, viedlo to k rozpadu zátky na veľmi malé
fragmenty.
3. Prípravky, ktoré obsahovali morskú vodu, spôsobili nárast
objemu mazovej zátky.
ZHRNUTIE
Cieľom tejto štúdie bolo vyhodnotiť účinnosť rozpúšťania
ušného mazu pri použití vybraných prípravkov určených na
odstraňovanie ušného mazu. Boli porovnávané nasledujúce
prípravky: A-cerumen (Laboratoires Gilbert, Francúzsko), Audi
Baby (Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko), Audispray
(Laboratoires Diepharmex, Švajčiarsko), Cerumex (Axfarm,
Poľsko) a Remo-wax (Orion Corporation, Fínsko). Testy sa
uskutočnili in vitro. Mazové zátky odstránené s použitím
mechanickej metódy zo zvukovodov dospelých subjektov boli
vložené do skúmaviek, do ktorých bol pridaný 1 ml testovaných
prípravkov. V jednominútových intervaloch a potom každých
5 minút sa vyhodnocovali nasledovné vlastnosti: stupeň kom-
paktnosti a tvrdosť ušného mazu, zakalenosť tekutiny, pokiaľ
k nej došlo, rozpad ušného mazu a veľkosť mazovej zátky.
Zo všetkých prípravkov zahrnutých do tejto štúdie sa
A-cerumen ukázal ako najúčinnejší v zmäkčovaní a zmenšovaní
objemu mazovej zátky. Keď bola mazová zátka vystavená
prípravku A-cerumen počas 45 minút, viedlo to k rozpadu zátky
na veľmi malé fragmenty. Prípravky, ktoré obsahovali morskú
vodu, spôsobili nárast objemu mazovej zátky.
Literatúra:
1. Burton M J, Doree C J. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database SystRev. 2003;3: CD004400.
2. Carr MM, Smith R L. Ceruminolytic efficacy in adults versus children. J Otolaryngo.2001;30:154-156.
3. Chęciński P. Ciała obce w uchu. W: Janczewski G. (red.) Otolaryngologia praktyczna.Gdańsk:Via Medica, 2005.
4. Hand C, Harvey I.The effectiveness of topical preparations for the treatment of earwax:a systematic review. Br J Gen Pract. 2004;54:862-7.
5. Roland P S, et al. Randomized, placebo-controlled evaluation of cerumenex and murineearwax removal products. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:1175-77.
6. Sharp JF, et al. Ear wax removal: a survey of current practice. BMJ 1990;301:1251-3.
7. Singer AJ, et al. Ceruminolytic effects of docusate sodium: a randomized controlled trial.Ann. Emerg. Med. 2000;36:228-232.
8.Tomita H, et al.. Mapping of the wet/dry earwax locus to the pericentromeric region ofchromosome 16. Lancet 2002;8,359:2000-2.
9.Whatley VN, et al..: Randomized clinical trial of ducosate, triethanolamine polypeptide, andirrigation in cerumen removal in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157:1177-80.
10. Wilson SA, Lopez R. What is the best treatment for impacted cerumen? J Fam Pract2002;51:117.
Z klinickej praxe
Význam podávania myo-
relaxancií podčiarkuje
skutočnosť, že bolesti
chrbta majú nemalý sociálno-eko-
nomický dopad, čo dokazuje po-
merne vysoká prevalencia cho-
rých - medzi 7,6 a 37 %, pričom
maximálny výskyt je pozorovaný
v období medzi 45. a 60. rokom života. Ak sa pozrieme na
štruktúru postihnutia, ide najčastejšie o oblasť drieku, ďalej krčnú
a hrudnú oblasť (4:2:1).
Tolperison sa dlhodobo radí medzi najužívanejšie látky zo
skupiny centrálnych myorelaxancií. V rokoch 1999-2006 bol
dokonca najužívanejším centrálnym myorelaxanciom medzi
praktickými lekármi v indikáciách lumbaga s ischiasom, radiku-
lopatií a ochorení medzistavcových platničiek.1
Po perorálnom podaní sa tolperison veľmi rýchlo vstrebáva
z tráviaceho ústrojenstva, avšak vzhľadom na veľmi intenzívny
efekt prvého prechodu pečeňou sa úroveň biologickej
dostupnosti pohybuje okolo 20 %. Maximálna plazmatická
koncentrácia sa dosiahne za 0,5-1,5 hodiny. Vzhľadom na
výraznú interindividuálnu variabilnosť je potrebné často citlivo
prispôsobovať liečbu zvlášť každému pacientovi. Svedčia o tom
napr. zistené hodnoty plôch pod krivkou AUC0-∞ v rozmedzí
125,9-1241,3 ng/mlh či dosiahnuté maximálne plazmatické
koncentrácie v rozsahu 64,2-784,9 ng/ml.2 Vylučovanie prebieha
obličkami, a to s biologickým polčasom 2,5 hodiny a celkovým
plazmatickým klírensom 1,9 + 0,4 l/h/kg. Behom 24 hodín sa
vylúči približne 98 % podanej dávky.
Uvádzame aspoň niektoré z najvýznamnejších klinických
štúdií, ktoré sa s touto látkou doteraz urobili.
Snáď najviac štúdií sa týka využitia tolperisonu pri poruchách
muskuloskeletálneho systému. V kombinácii s nesteroidnými
antiflogistikami je tolperison v tejto indikácii schopný výrazne
zbaviť bolesti a obnoviť mobilitu chorého. V štúdii s 129 pa-
cientmi trpiacimi svalovou hypertóniou, spazmami, bolesťou,
zápalovými prejavmi a obmedzenou pohyblivosťou výrazne
pomohol v kombinácii s fyzikálnou liečbou a podávaním NSA
pri zmierňovaní bolesti a viedol k zlepšeniu pohyblivosti
o 20-30 %.3 V kombinácii s niflumovou kyselinou v dávkach 500-
1 000 mg v liečbe kĺbového reumatizmu (n = 48) pôsobil
synergicky, pričom kombinácia bola výrazne účinnejšia než
niflumová kyselina samotná.4
Najčastejšiu indikáciu však predstavujú bolestivé spazmy
priečne pruhovaného kostrového svalstva, o čom svedčí aj rad
klinických štúdií. V štvortýždennej otvorenej štúdii viedol
tolperison v dávke 150-300 mg/deň (pacienti s cervikálnym,
thorakálnym či lumbálnym syn-
drómom, fibromyalgiou, artrití-
dou, postiktovou spasticitou či pa-
cienti s roztrúsenou sklerózou;
n =804) minimálne u 50 % pa-
cientov k úplnému ústupu symp-
tómov a u 40 % došlo aspoň
k výraznému subjektívnemu
zlepšeniu.5 Podobné výsledky boli dosiahnuté aj v ďalších dvojito
zaslepených štúdiách, v ktorých tolperison navyše významne
skracoval celkový čas rehabilitácie.6,7 Účinnosť tolperisonu
u pacientov po cievnej mozgovej príhode bola potvrdená aj
v ďalšej štúdii, avšak autori sa tu stavajú pozitívne k jeho vyšším
podávaným dávkam, a to až 300-900 mg.8
Na účinnosť tolperisonu sa poukazuje aj v súvislosti s dys-
menorrheou, u ktorej je popisovaný ústup ranného svalového
napätia, lumbaga, myalgia a svalových kŕčov.9
Skôr zaujímavosťou je opísaná účinnosť tolperisonu pri
liečbe otravy hrachorom siatym (Lathyrus sativus), keď výrazne
znižuje výskyt svalových kŕčov, spasticitu abduktorov či stuhnutie
Achillovej šľachy.10,11
Tolperison je v súčasnosti v Slovenskej republike registro-
vaný pod firemným názvom Mydocalm® (Gedeon Richter Plc.).
Je dostupný jednak v tabletách po 150 mg, jednak v injekciách
po 1 ml s obsahom 100 mg tolperisonu a 2,5 mg.
Literatúra:
1. Skála B. Centrální myorelaxancia v léčbě akutních bolestivých stavů v ordinaci praktického lékaře.Practicus 2006;5:398-402.
2. Bae JW, Kim MJ, Park YS, Myung CS, Jang CG, Lee SY. Considerable interindividual variation in the pharmacokinetics of tolperisone HCl. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45:110-113.
3. Galos G. Several years obser vations with Mydocalm muscle relaxant in locomotor disease patients.Ther Hung 1992;40:69-71.
4. Domotor E. Clinical examination of the synergistic effect of niflumic acid and tolperisone in genicular ar thritis. Ther Hung 1979;27:129-133.
5. Csanyi L. High-dose Mydocalm therapy in cer tain myogenous headaches. Ther Hung1989;37:115-118.
6. Perenyi G. Obser vations with intensive Mydocalm treatment in neurological cases. Ther Hung1987;35:66-70.
7. Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hyd-rochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain 1996;67:417-425.
8. Stamenova P, Koytchev R, Kuhn K, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled study ofthe efficacy and safety of tolperisone in spasticity following cerebral stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im SSKorsakova 2006;106:34-42.
9. Sasdi A. Mydocalm treatment of muscular and vascular complaints accompanying climacterics. TherHung 1992;40:83-85.
10. Haque A, Hossain M, Khan JK, Kuo YH, Lambein F, De Reuck J. New findings and symptomatic tre-atment for neurolathyrism, a motor neuron disease occurring in nor th west Bangladesh. Paraplegia1994;32:193-195.
11. Melka A, Tekle-Haimanot R, Lambien F. Symptomatic treatment of neurolathyrism with tolperi-sone HCL (Mydocalm): a randomized double blind and placebo controlled drug trial. Ethiop Med J1997;35:77-91.
Spracoval MUDr. Jiří Slíva.
Podávanie myorelaxancií je dnes plne
indikované pri liečbe akútnych bolestí chrbta
vyvolaných spazmami priečne pruhovaného
kostrového svalstva, ale ich účinok je možné
využiť aj pri stavoch chronických,
a to krátkodobo v prípade zhoršenia
klinického stavu.
Tolperison
118 viac informácií na www.edukafarm.sk
Rx molekula štvrťroka
120 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
120 viac informácií na www.edukafarm.sk
ZÁKLADNÁ TERMINOLÓGIA A PRÍČINY ÚNIKU MOČU
Tri najčastejšie typy úniku moču
sú: stresová, urgentná a zmiešaná UI
(ktorá je kombináciou stresovej a ur-
gentnej UI) (tab. 2).V ostatnom čase kategóriu ur-
gentnej UI (UUI - urgent urinary
incontinence) nahrádza syndróm hy-peraktívneho močového mechúra(OAB - overactive bladder). Hyperak-
tívny močový mechúr je súbor, kom-
plex príznakov, medzi ktorými domi-
nuje urgencia s/bez UUI, časté
močenie cez deň (polakizúria) a nok-
túria (potreba močiť jeden a viackrát
za noc). Príčina OAB je väčšinou
multifaktoriálna
a stále ešte nie je dostatočne objasnená. Vo väčšine prípadov je
hyperaktívny močový mechúr idiopatický. Možné príčiny OAB sú: 1.
neurogénne (nedostatočná suprapontínna inhibícia mikčného reflexu,
strata periférnej inhibície s prevládnutím aferentných stimulov, poruchy
uvoľňovania neurotransmiterov, resp. zvýšenie neurotransmisie
v mikčnom reflexnom oblúku a pod.), 2. myogénne (ischemické zmeny
a denervácia detrúzora, ktoré súvisia s vekom, zvýšená dráždivosť
detrúzora a zvýšená aktivita medzií myocytmi a pod.), 3. porucha
funkcie „výstielky“ močového mechúra - urotelu (poruchy funkcie
senzorických nervových zakončení v suburotelovej vrstve).2
Pod pojmom urgencia sa rozumie prudké a naliehavé, niekedy až
bolestivé nutkanie na močenie, ktorému postihnutí musia čo najrýchlejšie
vyhovieť, pretože močenie nedokážu oddialiť. V tomto kontexte je
potrebné rozlišovať fyziologický pocit
nútenia na močenie (v anglickom pí-
somníctve označovaný ako „urge“) od
urgencie (v anglickej literatúre „ur-
gency“). Fyziologický pocit nútenia na
močenie nastupuje relatívne pozvoľna
v závislosti od náplne močového me-
chúra a je ho možné vedome potlačiť
na minúty a niekedy aj na desiatky
minút až hodiny. Naproti tomu,
urgencia prichádza náhle, bez závis-
losti od náplne močového mechúra
a prakticky sa nedá potlačiť. Väčšina
pacientov sa pri urgencii snaží vyhľa-
dať toaletu.
Ako UUI sa označuje mimovoľný
únik moču, ktorému predchádza ne-
odolateľné nutkanie na močenie. Čas,
ktorý uplynie od začiatku nutkania na
močenie po epizódu UIM, resp. do
začiatku močenia, sa označuje ako varovný čas („warning time“).V prípa-
de OAB býva varovný čas veľmi krátky.
Podľa definície ICS sa za noktúriu považuje stav, keď sa postihnutý
jedinec zobudí jeden alebo viackrát za noc kvôli potrebe močiť.1, 3
Pri „čistej“ stresovej („anatomickej“) UI (SUI - stres urinary
incontinence) dochádza k nedobrovoľnému „pasívnemu“ úniku moču
pri (náhlom) zvýšení intraabdominálneho tlaku, pričom absentujú
Inkontinencia moču (UI - urinary
incontinence) je súčasťou komplexu príznakov
dolných močových ciest (LUTS - lower
urinary tract symptoms) a podľa
Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu
(ICS - International Continence Society)
znamená akýkoľvek mimovoľný, nedobrovoľný
únik moču (tab. 1).1 IM spôsobuje okrem
medicínskych problémov (iritácia a macerácia
kože genitálu a jeho okolia, infekcia močových
ciest až urosepsa a pod.) aj významné
zhoršenie kvality života: postihuje sociálnu,
psychickú a fyzickú pohodu a väčšinou
zasahuje aj do pohlavného života
postihnutých jedincov.
Je inkontinencia moču akútnym stavom?
Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.
Urologické oddelenie NsP, Skalica
Tab. 1 Príznaky dolných močových ciest1
Vyprázdňovacie („obštrukčné“)Slabý prúd moču
Oneskorené močenie
Prerušované (intermitentné) močenie
Namáhavé močenie (močenie s väčším úsilím)
Pocit neúplneho vyprázdnenia mechúra
Odkvapkávanie moču po vymočení(tzv. „terminálny dribling“)
Paradoxná inkontinencia
(ischúria paradoxa)
Retencia moču
Uskladňovacie („iritačné“)Časté močenie cez deň (polakizúria)
Urgentné močenie
Urgentná inkontinencia moču
Časté močenie v noci(noktúria)
Tab. 2 Typy inkontinencie moču a ich niektoré príčiny
1. Stresová (vrodená alebo získaná): oslabenie svalstva panvového dna
(napr. po pôrodoch, v súvislosti s vyšším vekom a pod. ), porucha
/nedostatočnosť/ zvierača močovej rúry (úrazy, operácie a pod.)
2. Urgentná: infekcie močových ciest, kamene, alebo nádory močo-
vého mechúra, pri tzv. hyperaktívnom močovom mechúri a pod.
3. Z pretekania (ischúria paradoxa): prekážka v odtoku moču -
benígna prostatická hyperplázia, karcinóm prostaty, zúženina
močovej rúry, prolaps orgánov malej panvy a pod.
4. Reflexná (úrazy a ochorenia /zápalové, nádorové/ miechy,
ochorenia centrálneho nervového systému a pod.)
5. Zmiešaná (väčšinou kombinácia urgentného a stresového
úniku moču)
6. Iné (enuresis nocturna, extrauretrálna /fistuly, vrodené anomálie
a ochorenia dolných močových ciest/, funkčná /nemožnosť včas
dosiahnuť toaletu pre napr. poruchy pohybového aparátu, pre
dekompenzovanú srdcovú nedostatočnosť a pod./, iatropatogénna- napr. polypragmázia a pod.)
122 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
SUI - stresová inkontinencia moču (stres urinary incontinence)UUI - urgentná inkontinencia moču (urge urinary incontinence)
Tab. 3 Rozlíšenie stresového a urgentného úniku moču na základe príznakov
Príznaky SUI UUI
Únik moču v priebehu fyzickej aktivity (námahy) (napr. kašeľ, kýchanie,zdvíhanie bremien a pod. ) áno nie
Schopnosť dosiahnuť toaletu včas po urgencii močiť áno nie
Silná, náhla, nepotlačiteľná túžba (urgencia) močiť zriedka často
sprevádzajúca únik moču (vzácne)
Potreba (zobudenie sa) močiť v noci nie áno
DRV - digitálne rektálne vyšetrenie, USG - ultrasonografia.
SUI - stresová inkontinencia moču (stres urinary incontinence),UUI - urgentná inkontinencia moču (urge urinary incontinence),MUI - zmiešaná inkontinencia moču (mixed urinary incontinence).
Tab. 4 Prevalencia základných typov úniku moču podľa pohlavia5
Typ úniku moču ŽENY MUŽI
SUI 49 % < 10 %
UUI 22 % 40 - 80 %
MUI 29 % 10 - 30 %
Tab. 5 Minimálna diagnostika hyperaktívneho močového mechúra9
1.Anamnéza - aj s využitím špecializovaných dotazníkov (detailná analýza
príznakov dolných močových ciest, údaje o užívaní liekov, o predchádzajúcich
a súčasných ochoreniach, chirurgickej liečbe priamo alebo nepriamo
ovplyvňujúcej dolné močové cesty, údaje o pitnom režime, diétnych
návykoch, vyprázdňovaní stolice, sexuálnom živote, hybnosti, vedomí
a duševnom i sociálnom stave a pod.).
2. Denník močenia (mikčný denník)3. Fyzikálne vyšetrenie (brušnej, perineálnej oblasti, vaginálne vyšetrenie
u ženy: prolaps panvových orgánov, DRV, neurologické deficity ...)
4.Analýza moču (zistenie /vylúčenie/ infekcie močových ciest,
hematúrie...).
5. Uroflowmetria (vylúčenie obštrukcie výpuste močového mechúra
ako u mužov, tak aj u žien).
6. Meranie reziduálneho moču (USG).
7. Základné vyšetrenie obličiek a horného močového traktu(sérový kreatinín, USG obličiek a horných močových ciest).
príznaky urgencie. SUI je spôsobená hypermobilitou vezikouretrálneho
segmentu v dôsledku zoslabenia svalov panvového dna. Jednoduché
a v klinickej praxi použiteľné rozlíšenie UUI a SUI ukazuje tab. 3.
Pri zmiešanej inkontinencii moču (MUI - mixed urinary incon-
tinence) dochádza k mimovoľnému úniku moču po neovládateľnej
urgencii, ale tiež pri zvýšení intraabdominálneho tlaku (pri kašli, kýchaní,
fyzickom vypätí a pod.) (tab. 2).
EPIDEMIOLÓGIA INKONTINENCIE MOČU
Podľa celosvetových štatistík inkontinenciou moču „trpí“ približne
5 až 20 % ľudskej populácie.4 Nedobrovoľný únik moču sa vyskytuje
dva až trikrát častejšie u žien ako u mužov a rozdielny (vzhľadom na
pohlavie) je aj výskyt (prevalencia) základných typov UI (tab. 4).5 SUI je
zriedkavá u mužov a väčšinou súvisí s predošlou operáciou na
prostatickej žľaze.
Epidemiologický odhad (z r. 2002) „hovorí“ o 13, 4 až 26, 9 %prevalencii UI v dospelej populácii Slovenskej republiky.6 Hyper-
aktívny močový mechúr sa na Slovensku vyskytuje u každej siedmej
dospelej ženy a každá desiata žena nedokáže potlačiť urgentné
nutkanie na močenie a pomočí sa.7 Podľa najnovších epidemiologických
odhadov na Slovensku príznakmi čistej SUI „trpí“ približne 310 000
žien a 30 000 až 40 000 žien má závažnú formu úniku moču.8
Napriek tomu len každá štvrtá až piata žena vyhľadá lekára!
Incidencia a prevalencia nedobrovoľného úniku moču stúpajú priamo
úmerne so zvyšujúcim sa vekom jedincov.
DIAGNOSTIKA ÚNIKU MOČU
Hlavným cieľom diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky
hyperaktívneho močového mechúra je potvrdiť u pacienta typické
subjektívne ťažkosti, dokumentovať objektívne klinické a urodynamické
parametre charakterizujúce OAB, a najmä vylúčiť sekundárnyhyperaktívny mechúr, sprevádzajúci rôzne ochorenia dolných močo-
vých ciest (nádor močového mechúra, cystolitiázu, zápalové ochorenia
dolných močových ciest a pod.). Minimálne diagnostické požiadavky na
potvrdenie alebo vylúčenie OAB ukazuje tab. 5.9
Významným pomocníkom je získanie informácií (o frekvencii močenia
cez deň a v noci, o príjme tekutín a množstve vymočeného moču
a o počte urgencií a epizód urgentnej inkontinencie moču) z mikčnéhodenníka vyplneného pacientom. Pre hyperaktívny močový mechúr je
typický normálny neurologický nález pri fyzikálnom vyšetrení (vrátane
vyšetrenia per rectum, resp. per vaginam). Endoskopické vyšetrenie
dolných močových ciest sa používa pre vylúčenie, resp. potvrdenie
sekundárneho OAB.
Diagnostiku stresovej inkontinencie moču (SUI) ukazuje tab. 6.10
Špeciálne diagnostické postupy sú indikované v týchto prípadoch: 1. ak
diagnóza úniku moču nie je jasná po základných postupoch, 2. ak je
plánovaná operácia pre IM, 3. ak predošlá liečba úniku moču nebola
úspešná.
LIEČBA ÚNIKU MOČU
Výber adekvátnej liečby úniku moču sa riadi typom (resp. typmi) UI
a mal by sa prispôsobiť aktuálnemu zdravotnému (fyzickému i psychic-
kému) stavu konkrétneho pacienta.
Konzervatívna (najmä behaviorálna a medikamentózna) liečbaOAB sa v súčasnosti považuje za liečbu prvej voľby u všetkých pa-cientov s hyperaktívnym močovým mechúrom.1, 2, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 Prehľad
liečebných možností OAB ukazuje tab. 7.9
123
Z klinickej praxe
viac informácií na www.edukafarm.sk
Tab. 6 Diagnostika stresovej inkontinencie moču10
Základná:1.Anamnéza - aj s využitím špecializovaných dotazníkov (detailná analýza
príznakov dolných močových ciest, gynekologická anamnéza: počet a spôsob
vedenia pôrodov a pod., údaje o užívaní liekov, o predchádzajúcich a súčasných
ochoreniach, chirurgickej liečbe priamo alebo nepriamo ovplyvňujúcej dolné
močové cesty, údaje o pitnom režime, diétnych návykoch, vyprázdňovaní stolice,
sexuálnom živote, hybnosti, vedomí a duševnom i sociálnom stave a pod.)
2. Denník močenia3. Celkové klinické vyšetrenie (vrátane zhodnotenia psychického stavu)
4. Fyzikálne vyšetrenie (brušnej, perineálnej oblasti, vaginálne vyšetrenie:
prolaps panvových orgánov a zhodnotenie „sily“ svalstva panvového dna,
digitálne rektálne vyšetrenie, neurologické deficity a pod.)
5. Laboratórne vyšetrenia (analýza moču, kreatinín v sére a pod.)
6. Zistenie objemu reziduálneho moču (väčšinou ultrasonograficky)
7. Iné (napr. vložkový test, Marshallov, Boneyho a Q - tip testy a pod.)
Špeciálna:8. Zobrazovacie postupy (ultrasonografia močových ciest a genitálu,
röntgenologické vyšetrenie (napr. retiazková cystografia a pod., počítačová
tomografia, nukleárna magnetická rezonancia a pod.)
9. Endoskopické vyšetrenia (cystoskopia a pod.)
10. Urodynamické vyšetrenia (uroflowmetria, cystometria, tlakovo-prietokové
štúdie, videourodynamika a pod.)
11. Iné (odber tkaniva na histologické vyšetrenie, neurofyziologické testy a pod.)
Tab. 7 Liečba hyperaktívneho močového mechúra9
1. Zásahy do životosprávy a diétnych návykov (obmedzenie konzumácie
„dráždidiel“: kávy a kávových produktov, korenistých jedál a nápojov, alkoholu,
kakaa, čokolády, rôznych džúsov a pod.)
2. Rehabilitačné procedúry (gymnastika svalov panvového dna, mechúrový
tréning a pod.)
3. FARMAKOTERAPIA (orálna, intravezikálna, transdermálna ...)
4. Neuromodulácia (periférna: magnetická stimulácia, anogenitálna elektrická
stimulácia, perkutánna stimulácia n. tibialis posterior..., centrálna: transkutánna
(dočasná), elektrická stimulácia sakrálnych nervov, trvalá („implantovaná“)
stimulácia sakrálnych nervov a pod.)
5. Chirurgická liečba („neinvazívna“: endoskopická hydrostatická distenzia
močového mechúra,... invazívna: periférna denervácia (vaginálny prístup),
parciálna rhizotómia/ zadné sakrálne korene S2 – S4, enterocystoplastika,
detrúzorová myektómia a pod.
Kľúčovou cieľovou štruktúrou liečiv používaných v terapii OAB sú
muskarínové receptory M2 a M3 detruzora a urotelu močového
mechúra. V podstate všetky inhibítory muskarínových receptorov(oxybutynín, tolterodín, propiverín, trospium, solifenacín, darifenacín,
fesoterodín) vedú u pacientov s OAB k subjektívnej úľave, k predĺženiu
času medzi mikciami a k zvýšeniu funkčnej kapacity močového mechú-
ra (tab. 8).18 V randomizovaných, placebom kontrolovaných štúdiách
boli antimuskariniká významne účinejšie (o 44 % až 74 %) ako place-
bo.19 Dôsledkom anticholínergnej aktivity antimuskariník je relatívne
vysoký výskyt nežiaducich účinkov (znížená sekrécia potu a slín prejavu-
júca sa nepríjemným pocitom sucha v ústach, obstipácia, zastrené
videnie pri poruchách akomodácie, tachykardia), ktoré vznikajú pri
blokáde muskarínových receptorov nielen v močovom mechúri, ale aj
v iných orgánových systémoch. Lepšiu znášanlivosť vykazujú
antimuskariniká s vhodne zmenenou farmakokinetikou (napr. retardo-
vané formy), alebo iný spôsob ich aplikácie (intravezikálne, transder-
málne). Vzhľadom na prehlbujúce sa vedomosti o patologicko-
anatomicko-fyziologickej podstate OAB je možné v blízkej budúcnosti
perspektívne uvažovať o ďalších spôsoboch ešte efektívnejšej liečby tohto
syndrómu (napr. agonisty vaniloidných receptorov (kapsaicín, resiniferato-xín), botulotoxín A, antagonisty tachykinínových receptorov, „otvárači“
káliového (K+) kanála, agonisty β3 adrenoreceptorov a pod. ).2, 4, 9, 11, 18, 20
Chirurgické postupy znamenajú konečnú liečbu OAB, lebo umožňujúradikálne zväčšiť kapacitu močového mechúra (augmentácia) alebo deri-vovať moč. Princípom liečby je zväčšenie kapacity a poddajnosti nového
močového rezervoára, zníženie tlaku a ochrana horných močových
ciest. Chirurgická liečba OAB sa vykonáva až po vyčerpaní a zlyhaní
všetkých dostupných konzervatívnych, neinvazívnych liečebných metód
a výraznej progresii poškodenia obličiek.4, 9, 14, 15, 16, 21, 22
Prehľad liečebných možností v súčasnosti používaných pri stresovejinkontinencii moču (SUI) ukazujú tabuľky 9, 10 a 11.10, 18, 21, 22, 23, 24
Zásahy do životosprávy (redukcia telesnej hmotnosti, úprava príjmu
tekutín, vylúčenie fajčenia a pod.) a cvičenia svalstva panvového dna
môžu mať priaznivý efekt najmä v začiatočných („ľahších“) štádiách SUI.
Úroveň dôkazu: 1 (vysoká) - 4 (nízka)Odporúčanie: A (vysoké) - D (neodporúčané)* - aplikovať s opatrnosťou (možné zmeny na EKG, zvýšenie srdcovej frekvencie)** - nebezpečie hyponatriémie a retencie vody*** - intravezikálna aplikácia**** - aplikácia do steny močového mechúra
Tab. 8 Odporučená medikamentózna liečba hyperaktívneho močového mechúra(podľa Tretej medzinárodnej konzultácie o inkontinencii moču – Monaco, 2004)18
Účinná molekula Úroveň dôkazu Odporúčanie
Anticholínergiká:Tolterodín 1 ATrospium 1 APropantelín 2 BAtropín/ hyoscyamín 3 Darifenacín 1 ASolifenacín 1 A
Zmiešaný účinok:Oxybutynín 1 APropiverín 1 ADicyclomín 3 CFlavoxát 2 D
Alfablokátory 3 C
Betamimetiká 3 C
Antidepresíva:Imipramín 3 C*
Analógy vazopresínu:Desmopresín 1 A**
Cox inhibítory:Indometacín 2 CFlurbiprofén 2 C
Iné účinky:Baclofén 3 CCapsaicín*** 2 CResiniferatoxín*** 2 CBotulinum toxín**** 2 BEstrogény 2 C
Úroveň dôkazu: 1 (vysoká) - 4 (nízka).Odporúčanie: A (vysoké) - D (neodporúčané).
Tab. 11 Medikamentózna liečba stresovej inkontinencie moču18 (Podľa Tretejmedzinárodnej konzultácie o inkontinencii moču - Monaco, 2004)
Účinná molekula Úroveň dôkazu Odporúčanie
Duloxetín 1 A
Imipramín 3 D
Clenbuterol 2 C
Methoxamín 2 D
Midodrín 2 C
Efedrín 3 D
Norefedrín 3 D
Fenylpropranolamín (PPA) 2 D
Estrogény 2 D
Tab. 9 Konzervatívna liečba stresovej inkontinencie moču10, 18, 23
1. Behaviorálne postupy2. Cvičenie svalstva panvového dna3. Elektrická stimulácia, magnetoterapia4. „Antiinkontinentné prístroje“ (intravaginálne - podporujúce hrdlo
močového mechúra, intra/extrauretrálne - uzatvárajúce močovú rúru)
5. Farmakoterapia (estrogény, tricyklické antidepresíva, agonisty α1adrenoreceptorov, duloxetín...)
6. Iné
Tab. 10 Chirurgická liečba stresovej inkontinencie moču10, 21, 22
1. Chirurgická suspenzia hrdla močového mechúra- retropubická (Burchova operácia, operácia podľa
Marshall - Marchetti - Krantza a pod.)
- transvaginálna ihlová (operácia podľa Raza, operácia
podľa Gittesa a pod.)
- laparoskopická
- pubovaginálny sling (autológna /kadaverická/ fascia,TVT,TOT a pod.)
- injekcie (endoskopické intra/ periuretrálne instilácie špeciálnych
substancií, alebo „mikrobalónov“ )
2. Iné (umelý zvierač močovej rúry a pod.)
Farmakoterapia doteraz používaná v liečbe SUI, mala veľmi limito-
vanú (až žiadnu) účinnosť a bola sprevádzaná vysokým výskytom ved-
ľajších nepriaznivých účinkov. Duloxetín je nový perspektívny a zatiaľ
ojedinelý liek, ktorý podporuje aktivitu priečne pruhovaného zviera-ča uretry a tým zvyšuje uzatvárací tlak v močovej rúre počas fázyuskladňovania moču v močovom mechúri.10, 18 V pokusoch na zvie-
ratách (mačkách) podanie duloxetínu signifikantne (v závislosti od
dávky) zvýšilo (viac ako 8-krát) EMG aktivitu priečne pruhovaného
svalstva zvierača močovej rúry bez negatívneho ovplyvnenia mikcie.
Veľké, medzinárodné, randomizované, dvojite slepé štúdie potvrdili
bezpečnosť a účinnosť (zlepšenie príznakov už po 4 týždňoch liečby
a zvýšenie kvality života) duloxetínu u žien so SUI. Duloxetín v cen-
trálnom nervovom systéme podporuje a predlžuje účinok významného
neurotransmitera glutamátu (zvýšením reabsorpcie sérotonínu a nora-
drenalínu v sakrálnej mieche) a tým zvyšuje aktivitu n. pudendalis.
Pravidelné užívanie duloxetínu spôsobuje len prechodné vedľajšie
účinky (nauzea, bolesti hlavy, suché ústa, hnačka a pod.) väčšinou
miernej, nanajvýš strednej intenzity.
Chirurgická liečba SIM je síce (aj dlhodobejšie) efektívna, ale má aj
vyšší počet komplikácií a nie všetky ženy so stresovým únikom moču
sú vhodné na takýto spôsob terapie.
ZÁVER
Inkontinencia moču je mimoriadne citlivý, odborne a ekonomickynáročný problém. Vyliečenie, prípadne zlepšenie UI, znamená pre
pacientov okrem iného aj podstatné zlepšenie kvality života a väčšinou
aj ich návrat do spoločnosti.Aj keď únik moču je pre postihnutého vždy
akútnym problémom, vo väčšine prípadov UI znamená chronický,
postupne sa zhoršujúci (progredujúci) proces. Každú formu UI možnoefektívnejšie liečiť vtedy, ak sa jej príčina diagnostikuje včas. Rozvojfarmakoterapie UI v posledných rokoch je pozoruhodný. Príčiny a liečebné metódy UI musia poznať všetci lekári (nielen malá skupina
špecialistov), ktorí sa vo svojej praxi stretávajú s pacientmi trpiacimiúnikom moču. Samozrejme je potrebný aktívny prístup celej spoloč-
nosti ku ešte stále „tabuizovanej“ problematike IM.
Literatúra:
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Report from the Standardisation subcommittee of theInternational Continence Society. Neurourol. Urodyn 2002;21(1): 167 - 178.
2.Artibani W. Overactive bladder: new perspectives . Eur. Urol. 2002;1(Suppl 4): 1 - 30.
3. Breza J, Kliment J, Marenčák J, et al. Noktúria: jej klinický význam a vplyv na kvalitu života. Med.Monitor 2006;(4):1 - 6.
4. Shah J. Female urinary incontinence. In Shah J. Urology highlights. Oxford: Health Press Limited,2003; 74 - 85.
5.Hunskaar S, Burgio K,Diokno A, et al. Epidemiology and natural history of urinary in continence.In Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (2nd Edition) 2nd International Consultationon Incontinence. United Kingdom: Health Publications, 2002; 65 - 201.
6. Dúbravický J, Marenčák J, Moro R. Odhad prevalencie inkontinencie moču a spôsobu jej liečbyv náhodne vybratej vzorke dospelej populácie na Slovensku. Urológia 2002; 8 (Suppl 1):1 - 11.
7. Švihra J, Baška T, Mona M, et al. Prevalence of female overactive bladder with urinaryincontinence in Slovakia. Eur. Urol. 2002; (Suppl 1):85.
8. Švihra J. Hyperaktívny močový mechúr. Urologická akadémia 2004;(4):12.
9. Marenčák J. Súčasný stav výskytu, diagnostiky a liečby urgentnej inkontinencie moču. SúčasnáKlinická Prax 2005;2 (2):5 - 12.
10. Marenčák J. Stresová inkontinencia moču u žien, diagnostika a možnosti jej liečby. SúčasnáKlinická Prax 2005; 2 (2):13 - 19.
11. Michel M. Neue pharmakologische Therapiekonzepte bei überaktiver Blase. Der Urologe A2003;42(30):807 - 811.
12. Marenčák J. Medikamentózna liečba hyperaktívneho močového mechúra. Lekárske listy (prílohaZdN) 2004;9(4):31 - 34.
13.Thuroff J, Abrams P, Andersen J, et al. EAU Guidelines on urinary incontinence. EAU: Arnhem,2003;9 - 17.
14. Zvara P, Zvarová K. Hyperaktívny močový mechúr: etiológia, patogenéza a nové možnostiliečby. Klin. Urol. 2006;2(1): 14 - 17.
15. Breza J ml., Hladík M, Dúbravický J, et al. : hyperaktívny močový mechúr: jeho klinický význam,diagnostika a liečba. Klin. Urol. 2007;3(2):83 - 85.
16. Krhut J. Praktické aspekty diagnostiky a léčby hyperaktivního měchýře. Urol. Prax. 2007;8(2):58- 60.
17. Pešl M, Zámečník L, Hanuš T, et al. Farmakologická léčba hyperaktivního močového měchýře.Ambul.Ter. 2007;1(1):32 - 35.
18.Andersson K E,Appel R, Chapple C, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence.In Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultationon Incontinence. United Kingdom: Health Publications, 2005; 809 - 854.
19. Höffner K. Therapie der überaktiven Blase mit Antimuskarinika. Der Urologe A, 2003;42(6):793 - 800.
20. Berghmans L,Hendriks H,De Bie R, et al. Conservative treatment of urge urinary incontinencein women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2000;85(2):254 - 263.
21. Herschorn S,Thurroff J, Hanuš T, et al. Surgical treatment of urinary incontinence in men. InAbrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultation onIncontinence. United Kingdom: Health Publications, 2005;241 - 1296.
22. Smith A, Daneshgari F, Dmochowski R, et al. Surgery for urinary incontinence in women. InAbrams P, Cardozo L, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultation onIncontinence. United Kingdom, Health Publications, 2005;1297 - 1370.
23.Wilson P, Berghmans B, Hagen S, et al.Adult conservatice management. In Abrams P, CardozoL, Khoury S, et al. Incontinence (3nd Edition) 3nd International Consultation on Incontinence.United Kingdom: Health Publications,2005:855 - 964.
24. Viktrup L, Summers K, Dennett S. Clinical practice guidelines for the initial management of urinary incontinence in women: a European - focused review. BJU Int. 1994; (Suppl 1): 14.
124 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
126 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Takmer 90 % pacientov
s diabetom 2. typu trpí
nadváhou či obezitou. Obe-
zita je v príčinnej súvislosti so vzni-
kom a progresiou diabetu 2. typu.
Napriek tomu, že vo všetkých od-
porúčaniach sú diabetikom 2. typu
ordinované diéta a režim takého
charakteru, ktoré by mali pri správ-
nej realizácii a dodržiavaní viesť jed-
noznačne k redukcii hmotnosti,
v praxi sa to nedarí. Priemerný BMI
pacientov s diabetom 2. typu presa-
huje v ČR hodnotu 30 kg/m2.
Obezita všeobecne, a hlavne
potom abdominálna obezita, naberá
v posledných rokoch epidemické rozmery, ich prevalencia stúpa celo-
svetovo a podlieha demografickým rozdielom. Je všeobecne viac
zastúpená u žien ako u mužov.V USA predstavuje počet obéznych až
46 %, v Európe je to okolo 30 %.Výrazný vzostup počtu obéznych je
spojený s narastajúcou prevalenciou metabolického syndrómu
asociovaného s kardiovaskulárnymi chorobami a diabetom 2. typu.
Práve diabetes 2. typu je tou najmalígnejšou manifestáciou
metabolického syndrómu. V júni 2005 prijala International Diabetes
Federation nové kritéria pre metabolický syndróm. Základným
komponentom je abdominálna obezita, daná obvodom pásu, ktorý je
pre europské krajiny definovaný pre muža 94 cm, pre ženy 80 cm. Pre
splnenie diagnózy musia byť ďalej prítomné aspoň dva z nasledujúcich
faktorov: triglyceridy > 1,7 mmol/l, HDL-cholesterol < 1,03 mmol/l
u mužov, < 1,29 mmol/l u žien, zvýšený krvný tlak ≥ 130/85 mm Hg,
hladina glykémie nalačno 5,6 mmol/l alebo skôr diagnostikovaný
diabetes, či prítomná špecifická liečba danej abnormality. Táto definícia
bola prijatá pre zjednodušenie a možné užívanie v dennej praxi.
Napríklad inzulínová rezistencia sa nedá bežne vyšetriť, a nie je teda
základným kritériom pre diagnózu metabolického syndrómu. Naproti
tomu meranie obvodu pásu, miery abdominálnej obezity, čo je
jednoduchou metódou pri odhalení chorých so zvýšeným kardio-
vaskulárnym rizikom, by malo byť zahrnuté do rutinnej praxe.
PRÍČINY VZOSTUPU HMOTNOSTIPRI LIEČBE INZULÍNOM
Vzostup hmotnosti pri intenzívnej liečbe diabetu 2. typu je pra-
vidlom. Diskutuje sa o príčinách, pričom je známe, že najzreteľnejšie je
prírastok telesnej hmotnosti zazna-
menávaný po inzulíne. Pre pocho-
penie, čo je príčinou vlastného vzo-
stupu hmotnosti, je najpoučnejšia
a najnázornejšia práca z roku 1999,
uverejnená v časopise Diabetológia.
Autori v tejto precízne preve-
denej štúdii preukázali pomocou
merania príjmu a výdaja energie
spolu so stanovením strát glukózy
močom, že prírastok hmotnosti
u pacientov liečených inzulínom,)
u ktorých sa zlepšila kompenzácia
a významne znížili straty glukózy
močom, zodpovedá práve retencii
glukózy v organizmu (teda zníženie
strát glukózy do moču). Pokiaľ bola liečba inzulínom kombinovaná
s liečbou metformínom, bol vzostup telesnej hmotnosti menší, ale
rozdiel zodpovedal zníženému príjmu energie. Anorektický účinok
metformínu je známy dlhú dobu a zníženie príjmu potravy je všeo-
becne považované za hlavnú príčinu relatívne menších prírastkov váhy
pri liečbe práve metformínom oproti iným spôsobom terapie.
Klinická situácia je obvykle nasledujúca. Pokiaľ pacient nezníži príjem
energie, alebo nevyváži túto zmenu zvýšenou fyzickou záťažou, potom
sa v krátkej dobe po zahájení liečby inzulínom môže zvýšiť telesná
hmotnosť o niekoľko kilogramov. Pri znalosti príčin sa dá potenciálny
prírastok hmotnosti ľahko minimalizovať - ideálna je kombinácia úpravy
diéty a zvýšeného pohybu. Nepriamym dôkazom podporujúcim vyššie
uvedené predstavy je relatívne minimálny vzostup hmotnosti
preukazovaný pri liečbe metformínom, čo je pripisované hlavne jeho
anorektickému účinku. Rovnako tak zníženie hmotnosti pri liečbe
analógom GLP-1 (gluca- gon-like-peptid-1) exenatidom je z významnej
časti spôsobené vysokou incidenciou nevoľnosti, zvracania a hnačiek
ako nežiaducich účinkov liečby.
REŽIMOVÉ OPATRENIA
Diabetická diéta zostáva základom liečby diabetu. Je v podstate
ekvivalentom racionálnej stravy, ktorá poskytuje cca 15-20 % energie
v podobe bielkovín, 45-60 % energie v podobe sacharidov (polysa-
charidy, nie jednoduché cukr y) a 30 % v podobe tukov (po tretinách
mastné kyseliny nasýtené, monoenové a polyeno-vé). Dôležitý je
dostatočný obsah vlákniny (25 g na 1 000 kcal), obmedzenie soli
(menej než 7,5 g/deň), dostatočný príjem minerálov, stopových prvkov
Redukovať telesný tuk je pre diabetika objektívne
podstatne ťažšie než pre jedinca, ktorý diabetom
netrpí. Štúdie, ktoré boli uskutočnené, ukazujú,
že za rovnakých podmienok a pri rovnakej
intervencii zmenou životného režimu
dosiahneme u diabetika podstatne menšie
výsledné zníženie hmotnosti ako u neobézneho
nediabetika. Prečo je tomu tak, nie je celkom
jasné, ale na jave sa podieľa zjavne celý komplex
metabolických a hormonálnych zmien
prítomných u diabetikov.
Terapia obéznych pacientovs diabetes mellitus 2. typu
Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MUDr. Denisa Žďárská - Janíčková,
MUDr. Lucie Doležalová
Interná klinika, FN Motol
Z klinickej praxe
a vitamínov. Uprednostňuje sa rozvrhnutie denného príjmu potravy do
viacerých jedál (menší jednorazový príjem sacharidov). Chorí bez
medikamentóznej liečby nemusia dodržiavať druhú večeru (aj keď to
radi vyžadujú).
Množstvo prijatej energie má byť také, aby u obéznych viedlo k postupnej redukcii hmotnosti a u pacientov so zodpovedajúcou
hmotnosťou umožňovalo jej udržanie.V praxi to znamená, že u úplnej
väčšiny diabetikov 2. typu je diéta nízkoenergetická, redukčná.
U pacientov s diabetom 2. typu je jednoznačne preukázaný
priaznivý účinok dlhodobej fyzickej záťaže vytrvalostného charakteru.
Zlepšuje inzulínovú senzitivitu, zlepšuje kompenzáciu diabetu, zlepšuje
profil sérových lipidov. Najvhodnejšia je rýchla chôdza, hlavne
v kopcovitom teréne, beh, plávanie, jazda na bicykli, beh na lyžiach.
Reálne je však účinnosť odporučenia obmedzená časovými
možnosťami chorých, ich ochotou k fyzickej aktivite a priestorom na
športovanie.
METFORMÍN
Metformín sa dostal do popredia záujmu v dvoch vlnách. Po
prvýkrát to bolo koncom 80. rokov, keď bola inzulínová rezistencia
definovaná ako jedna zo základných podmienok rozvoja diabetu
2. typu, po druhýkrát potom koncom 90. rokov, keď vyšli najavo
výsledky štúdie UKPDS. S mierym zveličovaním môžeme teraz hovoriť
o ďalšej vlne záujmu o metformín, a to ako o liek minimalizujúci vzostup
hmotnosti, hlavne v liečebnej kombinácii s inzulínom (v tejto kombinácii
znižjuje tiež spotrebu inzulínu zvyčajne o viac ako 30 %).
Metformín pravdepodobne zasahuje do oxidatívneho reťazca
v mitochondriách, hlavne v hepatocytoch, a upravuje odchylky
v intracelulárnom metabolizme kalcia v inzulín-dependentných
tkanivách (pečeň, svalstvo, tukové tkanivo). Dôsledkom je jednak
zníženie výdaja glukózy z pečene (zníženie hlavne glukoneogenézy
v pečeňových bunkách), jednak zlepšenie inzulínovej senzitivity peri-
férnych tkanív.
Metformín spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka, a tiež vstrebávanie
glukózy v tenkom čreve.
ÚčinnosťNa základe dlhodobých skúseností s užívaním metformínu je
dokázané, že z hľadiska zníženia glykémie, resp. zlepšenia kompenzácie
u diabetikov 2. typu, je táto látka v monoterapii rovnako účinná ako
sulfonylurea, glinidy či glitazóny. Metaanalýza všetkých placebom
kontrolovaných klinických štúdií ukázala, že priemerný pokles
glykovaného hemoglobínu (HbAlc) po metformíne je 0,9 %. Účinnosť
metformínu nie je závislá od veku, pohlavia, rasy, hmotnosti, inzulinémie
ani od dĺžky tr vania diabetu.
Pri liečbe metformínom sa hmotnosť nemení, či dokonca klesá, čo
je dôsledkom hlavne jeho mierneho anorektického účinku. Bola
preukázaná redukcia celkového telesného tuku, a tiež redukcia
viscerálneho tuku u žien s preexistujúcou obezitou.
Nežiaduce účinkyNajčastejšie sa vyskytujú gastrointestinálne ťažkosti, dyspepsia,
nauzea, niekdy hnačky. Predpokladá sa, že príčinou je nahromadenie
metformínu v črevnej stene, a ten vyvoláva lokálnu nadprodukciu
laktátu. Incidenciu týchto ťažkostí môžeme znížiť pozvoľným
zvyšovaním dávky. Zdá sa však, že u časti osôb po niekoľkých týždňoch
ťažkosti doznejú a v liečbe je možné pokračovať bez problémov.
U niektorých pacientov je však nutné liečbu prerušiť - literárne údaje
hovoria o 5-10 % pacientov, ktorí kvôli neznášanlivosti nemôžu
metformín užívať. Z dôvodov rizika laktátovej acidózy by mal byť pri
intenzívnej redukcii (zníženie energetického príjmu pod bazálnu
potrebu) vysadený.
Kombinovaná liečbaMetformín v monoterapii nevedie k hypoglykémii, čo je výhodné
hlavne u prísnejších diabetických diét. To je dané tým, že neovplyvní
sekréciu inzulínu v zmysle zrušenia funkcie spätnej väzby (pokles se-
krécie pri poklese glykémie), čo je zásadný rozdiel oproti sulfonyl-
ureovým derivátom, resp. glinidom.
Metformín je dobré užívať v kombinácii so sulfonylureou, rýchlymi
inzulínovými sekretagogmi (glinidy), glitazónmi i inzulínom. Javí sa teda
ako ideálny prípravok, ktorým je možné liečbu u obéznych chorých
nielen začať, ale ktorý je možné výhodne použiť pre kombinovanú
liečbu pri zlyhaní monoterapie, resp. v rade prípadov už od začiatku
liečby v kombinácii s cieľom postihnúť účinne oba prítomné defekty.
Veľmi výhodná je jeho kombinácia s inzulínom.
Kombinácia s akarbózou nie je ideálna, aj keď je možná. Akarbóza
znižuje vstrebávanie metformínu až o 60 %, často bola popísaná vyššia
incidencia nežiaducich gastrointestinálnych príznakov.
Veľmi efektívna je kombinácia s glinidmi. Pridanie nateglinidu
k nastávajúcej liečbe metformínom zlepší kompenzáciu, významnejšie
u tých osôb, ktoré sú horšie kompenzované na začiatku liečby. Je
možné preukázať, že za týmto zlepšením stojí hlavne pokles
postprandiálnej glykémie po nateglinide.
Hoci metformín rovnako ako glitazóny ovplyvňuje inzulínovú
rezistenciu, deje sa tak úplne odlišným mechanizmom, preto je možné
ich v liečbe s úspechom kombinovať. Úspech kombinovanej liečby je
preukázaný pre oba vo svete užívané glitazóny - pioglitazón i rosigli-
tazón. Glitazóny neovplyvňujú farmakokinetiku metformínu, čo je
dôležité vzhľadom k možným nežiaducim účinkom - všeobecne sa dá
povedať, že zmienená kombinácia nehrozí vyššou incidenciou
nežiaducich účinkov, než aké boli zaznamenané pri podávaní liekov
samostatne. Kombinácia rosiglitazónu s metformínom zlepšuje
metabolickú kompenzáciu o 1,0-1,2 % HbA1 oproti monoterapii met-
formínom, zlepšuje preukázateľne inzulínovú senzitivitu i sekréciu
inzulínu. Až u 28 % probandov je možné dosiahnuť konečný HbA1c
pod 7 %. Pri podobne konštruovanom klinickom skúšaní účinku
pioglitazónu znížil HbA1c o porovnateľných 1,36 %. Pridanie glitazónov
znižuje triacylglycerolémiu, zvyšuje sérovú koncentráciu HDL-
cholesterolu - upravuje taktiež diabetickú dyslipidémiu. Ani ostatné kli-
nické štúdie nepreukázali, že by kombinácia glitazónu s metformínom
viedla k toľko obávanému poškodeniu pečeňového parenchýmu.
KontraindikácieRenálna insuficiencia, zlyhávanie srdca, respiračná insuficiencia,
poruchy pečeňových funkcií. Požívanie alkoholu. Neexistuje dôkaz
o tom, že by pravidelné sledovanie laktátu v sére mohlo zabrániť
prípadnému rozvoju laktátovej acidózy vydefinovaním ohrozenej
populácie. Metformín je vhodné vysadiť pred operáciou, pokles tlaku
v priebehu akéhokoľvek druhu anestézie s následnou hypoperfúziou
tkaniva vrátane obličiek môže viesť k akumulácii laktátu s následnou
acidózou. Opatrnosť je potrebná v súvislosti s podaním kontrastných
látok (nebezpečenstvo zhoršenia renálnych funkcií u preexistujúcej
127viac informácií na www.edukafarm.sk
128 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
poruchy obličiek, časté u diabetikov). Ako prevencia komplikácii je
nielen vhodné, ale priamo nutné, aby bola zaistená dostatočná
hydratácia ako základná prevencia poklesu krvného tlaku behom
výkonu, resp. prevencia zlyhania obličiek po podaní kontrastnej látky.
Metformín je kontraindikovaný v tehotenstve a pri laktácii. Opatrnosť
je potrebná u osôb vo vyššom veku. Často nájdeme normálne hodnoty
sérovej koncentrácie kreatinínu pri prítomnej poruche renálnych
funkcií, ktorú môžeme verifikovať prostredníctvom merania klírensu
kreatinínu. Diskrepancia je dôsledkom atrofie svalstva (malnutrícia,
imobilita). Všeobecne sa udáva, že pri starostlivom posúdení stavu
a vyšetrení nájdeme kontraindikácie podania metformínu až u 30 %
seniorov.
Klinické poznámkyPre liečbu platia - najprv malé dávky, obvykle 500 mg pro die,
behom 14 dní až 4 týždňov zvýšenie na plnú terapeutickú dávku
individuálne stanovenú pre daného pacienta. Účinok metformínu je
úmerný dávke do celkovej dennej dávky 2 000 - 2 550 mg (niektoré
pramene uvádzajú až do 3 000 mg). Pritom so zvýšením dennej dávky
nedochádza k zvýšeniu incidencie nežiaducich účinkov (pri rešpek-
tovaní kontraindikácií). Z toho vyplýva, že je možné u pacientov bežne
liečených dvoma tabletami po 850 mg pridať tretiu, ak je účinok na
metabolickú kompenzáciu neuspokojivý.
ORLISTAT
Orlistat inhibuje lipázu, tým sa zníži vstrebávanie tukov prijatých
potravou o priemerných 30 %. Výsledkom je nielen významná re-
dukcia hmotnosti, ale u obéznych diabetikov 2. typu i významné
zlepšenie kompenzácie diabetu, zníženie dávok perorálnych antidiabetík
i antihypertenzív, zníženie koncentrácie voľných mastných kyselín,
zlepšenie inzulínovej rezistencie (preukazateľné u osôb bez redukcie
hmotnosti).
IndikáciePriaznivý účinok orlistatu je možné využiť prakticky v akejkoľvek
fáze liečby diabetu 2. typu. Zdá se, že by mohol byť u obéznych chorých
liečbou prvej voľby spolu s režimovými opatreniami.
KontraindikácieChronický malabsorpčný syndróm, cholestáza, precitlivenosť na
zložky prípravku.
Nežiaduce účinkyHlavne hnačka pri zvýšenom príjme tukov.
SIBUTRAMÍN
Primárne antiobezitikum (anorektický účinok) s teraz preukáza-
nými priaznivými účinkami na metabolické parametre u diabetikov
2. typu. Zlepšenie kompenzácie koreluje so znížením hmotnosti, bezredukcie hmotnosti sa vplyv na HbA1c neprejaví.
IndikácieDiabetes 2. typu s obezitou. Výpovede väčšiny štúdií podporujú
pozíciu sibutramínu ako účinného antiobezitika vhodného pre inter-
venciu u obéznych diabetikov. Liečba obezity sibutramínom u pacientov
s obezitou a diabetom 2. typu prináša ďalšie priaznivé účinky. Pri indikáci
sibutramínu s cieľom nielen znížiť hmotnosť, ale i zlepšiť kompenzáciu
diabetu je nutné mať na zreteli nižšie uvedené klinické poznámky.
KontraindikácieNedostatočne liečená hypertenzia, zatiaľ ICHS (teraz je riešené
štúdiou SCOUT).
Klinické poznámkyU responderov (osôb, u ktorých sa zníži hmotnosť o viac než 5 %)
je priaznivé ovplyvnenie HbA1c významné z hľadiska absolútnej
hodnoty (pokles zvyčajne o viac než 1 %, čo je významné z hľadiska
prevencie kardiovaskulárnych i mikrovaskulárnych komplikácií, a zodpo-
vedá priemernému potenciálu perorálnych antidiabetík). Časť
pacientov s diabetom 2. typu, u ktorých je indikovaná liečba inzulínovej
rezistencie kauzálnymi liekmi (metformín, glitazóny), tieto lieky neto-
leruje, pretože sú u nich kontraindikované. U týchto chorých môže byť
sibutramín vhodnou alternatívou.
Celkový účinok sibutramínu nie je možné redukovať iba na úpravu
glykémie, pravidelne sú priaznivo ovplyvňované i ďalšie rizikové faktor
y ICHS (pomer pás - boky, obvod pásu, lipidy). Štúdie nepreukazujú
žiadne mimoriadne riziko, ktoré by vyplý valo z podávania sibutramínu
diabetikom (limitácia pozri v úvode). Samozrejme nie je možné
špekulovať o výsledkoch klinických štúdií, viac-menej je potrebné
zdôrazniť, že so sibutramínom je už štvrtý rok v obehu štúdia SCOUT,
medzinárodná klinická mor talitná štúdia u pacientov s diabetom
a ICHS. Do štúdie je v súčasnej dobe zaradených už viac než 10 000
pacientov. Štúdia je prísne kontrolovaná etickou komisiou, je teda
možné predpokladať, že pokiaľ nie sú žiadne pripomienky zo strany
etického posudzovania, všetko prebieha podľa plánu - t. j. sibutramín
preukazuje priaznivý účinok na kardiovaskulárne riziká.
Prediktorom úspešnej liečby (zníženie hmotnosti o viac než 5 %) je
pokles hmotnosti o viac než 4 kilogramy behom prvých troch mesiacov
liečby. Z toho vyplýva, že liečba by mala byť udržiavaná najmenej
3 mesiace, než je možné rozhodnúť o dlhodobom prínose. Predikovať
účinnosť sibutramínu je veľmi dôležité, pretože, ako už bolo spomínané,
zlepšenie kompenzácie diabetu koreluje so znížením hmotnosti.V praxi to znamená, že pokiaľ pacient nereaguje poklesom hmotnosti,
nemôžeme očakávať vplyv na kompenzáciu. Inými slovami, pozitívne
výsledky sa týkajú responderov, štúdie obvykle nehodnotia celú
populáciu (potom by sa asi nepodarilo účinok sibutramínu na zlepšenie
kompenzácie preukázať).
Sibutramín pomôže dodržiavať prísný režim životosprávy, je preto
vždy iba súčasťou komplexného prístupu, ktorý je založený na dôsled-
nej edukácii. Chorí občas očakávajú zní- ženie hmotnosti bez zmeny
životosprávy - takto sibutramín nefunguje.
RIMONABANT
Selektívny blokátor kanabinoidných receptrov CB1 rimo- nabant
predstavuje nový prístup k ovplyvneniu kardiovaskulárnych rizikových
faktorov spojených s metabolickým syndrómom a jeho manifestáciami,
včítane diabetu 2. typu. Priaznivo ovplyvňuje jednak klasické kardio-
metabolické rizikové faktory, akými sú abdominálna obezita, aterogénna
dyslipidémia, inzulínová rezistencia, nikotinizmus a glukózová into-
lerancia, pôsobí však tiež na zápalové parametry definujúce riziko
aterosklerotického postihnutia, ako je CRP. Deje sa tak na základe
zmiernenia abdominálnej obezity a priamo zlepšením lipidového a sa-
charidového metabolizmu a znížením inzulínovej rezistencie. Časť priaz-
nivých účinkov (tab. 1) je viazaná na zníženie hmotnosti, z analýz
dostupných údajov však vyplýva, že významné pôsobenie je vlastné
účinnej látke, prejaví sa teda i bez poklesu hmotnosti. Prípravok je
v súčasnej dobe v procese registrácie.
EDUKÁCIA
Jedným z cieľov, o ktoré sa usilujeme pri liečbe diabetu, je zmeniť
správanie sa chorého takým spôsobom, aby bola liečba jeho choroby
maximálne úspešná. Prostriedkom na dosiahnutie takého cieľa je
edukácia. Pod pojmom edukácia rozumieme vzdelávací proces,
výchovu, výuku nových návykov, stereotypov, odovzdávanie nových
informácií.
Základom úspešnej edukácie je motivácia chorého. Edukácia
prebieha podľa plánu, trvalo, s pravidelnými kontrolami vedomostí
chorého, individualizáciou prístupu podľa profilu jeho osobnosti. Je
potrebné postupovať zrozumiteľne, názorne, dovoliť chorému, aby
novonadobudnuté schopnosti sám pod dohľadom vyskúšal.
Bez podrobnej edukácie nie je v žiadnom prípade možné využiť
plný potenciál farmakoterapie obezity u pacientov s diabetom 2. typu
a obezitou, rovnako ako nie je možné uvažovať o prevencii zhoršovania
obezity u týchto chorých.
ZÁVER
Hmotnosť chorých s diabetom 2. typu sa postupom času, ak nie je
intervenovaná, zvyšuje. Obezita so sebou nesie riziká kardiovaskulárne
a ďalšie, hlavne ortopedické. Iste je správna snaha o zníženie vzostupu
hmotnosti v priebehu liečby diabetu, lepšie o stabilizáciu telesnej
hmotnosti, a najlepšie o jej zníženie. Z hľadiska medicíny založenej na
dôkazoch je však potrebné pripomenúť, že mierny vzostup hmotnosti
pri liečbe diabetu 2. typu, ak je súčasne dosiahnuté zlepšenie
kompenzácie diabetu (významné), nebráni priaznivému vplyvu zníženej
glykémie (UKPDS), na druhej strane nebolo doposiaľ potvrdené, že
zníženie hmotnosti pomocou farmakologickej intervencie zlepšuje
prognózu pacienta. Bolo iba preukázané, že táto redukcia hmotnosti
priaznivo ovplyvní rizikové faktory. U obéznych jedincov však redukcia
obezity znižuje riziko vzniku diabetu 2. typu.
Táto pripomienka nesmie byť vnímaná ako rezignácia voči terapii
nadváhy či obezity u chorých s diabetom 2. typu, je iba podčiarknutím
skutočnosti, že ciele terapie stanovujeme u každého jednotlivého
chorého individuálne, rovnako ako cesty, ktorými sa snažíme tieto ciele
dosiahnuť.
Literatúra u autorov.
Tab. 1 Miesto pôsobenia, mechanizmus účinku blokátora kanabinoidných receptorovCB1 s ovplyvneným rizikovým faktorom
Miesto pôsobenia Mechanizmus účinku Ovplyvnený rizikový faktor
hypotalamus príjem potravy telesná hmotnosť
intraabdominálna obezita
tukové tkanivo lipogenéza, adiponektin dyslipidémia,
inzulínová rezistencia
svalové tkanivo utilizácia glukózy inzulínová rezistencia
pečeň lipogenéza dyslipidémia
inzulínová rezistencia
gastrointestinálny trakt pocit sýtosti telesná hmotnosť
intraabdominálna obezita
Z klinickej praxe
129viac informácií na www.edukafarm.sk
Úvod
Význam diabetes mellitus a porušenej glukózovej tole-
rancie v posledných desaťročiach narastá. Hlavným
dôvodom je trvale stúpajúca prevalencia diabetu a závaž-
nosť chronických komplikácií tohto ochorenia. Významné
sú nielen kardiovaskulárne komplikácie, ktoré sú u diabe-
tikov príčinou takmer 75 % celkovej mortality, ale aj ďalšie
komplikácie, napríklad diabetická neuropatia.
Poruchu metabolizmu glukózy sprevádzajú patologické
odchýlky metabolizmu lipidov. Túto spojitosť obsahuje
koncepcia metabolického syndrómu, ktorý bol pôvodne
definovaný ako inzulínorezistencia a hyperinzulinizmus,
porucha glukózovej tolerancie, alebo diabetes mellitus 2.
typu, zvýšené lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou
(VLDL), znížený HDL cholesterol, hypertenzia, a jednotia-
cim prvkom bolo kardiovaskulárne riziko. Dnes je definícia
tohto syndrómu širšia, avšak súvislosť medzi poruchou
glycidového a lipidového mechanizmu je nespochybni-
teľná.
Cieľom terapie diabetu je predovšetkým zabrániť roz-
voju akútnych komplikácií a vzniku chronických kompliká-
cií. Základným predpokladom na dosiahnutie tohto cieľa je
normalizácia hodnôt glykémie a vyrovnanie všetkých ďal-
ších odchýlok metabolizmu, najmä diabetickej dyslipidé-
mie.V mnohých klinických štúdiách sa ukázalo, že existuje
súvislosť medzi metabolickou kontrolou diabetu a zníže-
ním rizika rozvoja diabetických komplikácií. Dôležité je
začať so starostlisťou už u osôb s porušenou glukózovou
toleranciou, ktoré doteraz nemajú príznaky plne rozvi-
nutého diabetu. Dnes sa liečba diabetu chápe ako súbor
diétnych a liečebných opatrení, ktoré musia byť indi-
vidualizované. Okrem klasických liekov, určených na liečbu
diabetu 1. a 2.typu, sa pozornosť venuje aj ďalším látkam,
ktoré môžu ovplyvniť metabolické odchýlky, spojené s po-
rušenou glukózovou toleranciou, a zabrániť tak rozvoju
komplikácií diabetu. K látkam s priaznivým vplyvom na lipi-
dový a glycidový metabolizmus, resp. s ochranným vply-
vom na tkanivá ohrozené diabetickými komplikáciami,
patrí napríklad kyselina alfa-lipoová a extrakt zo škorice
(Cinnamomum cassia) a chróm. Tieto zložky obsahuje
prípravok Dialevel (Walmark).
Charakteristika
Prípravok Dialevel je určený na reguláciu glykémie, lipé-
mie a na zabránenie vzniku neuropatických komplikácií
u diabetikov a osôb s narušenou glukózovou toleranciou.
Obsahuje kyselinu alfa-lipoovú (thioktovú), extrakt zo ško-
rice a organicky viazaný chróm. Kyselina alfa-lipoová je
koenzým, ktorý je pre fyziologickú funkciu organizmu
nevyhnutný. Zúčastňuje na celom rade biochemických
reakcií. Je silným antioxidantom (hlavne inhibítorom pero-
xidácie lipidov a reaktívnych kyslíkových radikálov). Svojím
ochranným vplyvom pred oxidačným stresom na tkanivá
prispieva k zabráneniu rozvoja komplikácií diabetu, najmä
vzniku diabetickej neuropatie - komplikácie, v patogenéze
ktorej hrá významnú úlohu oxidatívny stres. Ďalšia zložka
prípravku - extrakt zo škorice (Cinnamomum cassia),
podporuje vstup glukózy do buniek a syntézu glykogénu,
zvyšuje fosforyláciu inzulínového receptora a podporuje
spustenie inzulínovej kaskády. Pomáha tak udržovať
glykémiu bez nežiaducich výkyvov a zároveň (vzhľadom na
úlohu, ktorú hrá inzulín v metabolizme lipidov) priaznivo
ovplyvňuje hladinu cholesterolu a triglyceridov v krvi.
Chróm pomáha zlepšiť kontrolu glykémie i lipémie,
zvyšuje účinnosť štandardných antidiabetických liekov pri
diabete 1. a 2. typu a tak umožňuje znížiť dávky týchto
liekov. Má aj antioxidačné účinky a chráni tkanivá pred
poškodením. Chróm sa v bežnej strave nenachádza v dos-
tatočnom množstve, a preto je, najmä u osôb s poruchou
glukózovej tolerancie a diabetikov, potrebná jeho
suplementácia. Okrem toho, niektoré štúdie ukázali, že
hladina chrómu je často u diabetikov znížená.
Prípravok Dialevel vďaka svojmu zloženiu prispieva
k zlepšeniu glycidového i lipidového metabolizmu, u osôb
s hyperglykémiou výrazne znižuje hladinu glukózy a pris-
pieva k ochrane pred vznikom komplikácie diabetu, najmä
diabetickej neuropatie. Účinky jednotlivých zložiek
prípravku sa vzájomne dopĺňajú a potencujú, napr. zlep-
šenie kompenzácie diabetu extraktom zo škorice zosilňuje
priaznivý vplyv kyselily alfa-lipoovej na zmiernenie diabe-
tickej neuropatie. Zvýšenie sekrécie inzulínu v dôsledku
suplementácie chrómu prispieva k zlepšeniu kompenzácie
diabetu a porúch v lipidovej oblasti.
Klinické štúdie
Vplyv zložiek prípravku Dialevel na glycidový a lipidový
metabolizmus a ochranu pred rozvojom neuropatie u dia-
betikov sa preukázal v celom rade štúdií. Účinnosť kyseliny
alfa-lipoovej sa skúmala napríklad v štúdii, do ktorej boli
zaradení pacienti, ktorí trpia diabetickou neuropatiou 2.
stupňa. Títo pacienti užívali kyselinu alfa-lipoovú počas 3
mesiacov. Na konci sledovaného obdobia došlo takmer
u 76,9 % pacientov k regresii závažnosti neuropatie o 1stupeň (zo symptomatickej k asymptomatickej), a u 19,2
% pacientov celkom vymizli známky neuropatie.1 V inej,
DialevelAcidum alfa-lipoicum, Cinnamomum cassia - extractum, Chromium
130 viac informácií na www.edukafarm.sk
Profil výživového doplnku
131viac informácií na www.edukafarm.sk
Profil výživového doplnku
kontrolovanej, randomizovanej štúdii 2 sa pacientom s dia-
betom 1. typu s neuropatiou podávala počas 60 dní
kyselina alfa-lipoová. Závažnosť neuropatie sa v liečenej
skupine signifikantne znížila (kým v kontrolnej skupine sa
neuropatia zhoršila). V ďalšej štúdii3 sa tento účinok
kyseliny alfa-lipoovej u pacientov s diabetickou neuropa-
tiou potvrdil. Tieto štúdie dokumentovali aj mechanizmy
ochranného pôsobenia tejto látky - inhibíciou proximácie
lipidov, ochranu neurónov pred oxidatívnym stresom a is-
chémiou. Štúdie k tejto tematike boli zhrnuté v meta-
analýze, ktorá potvrdila účinnosť kyseliny alfa-lipoovej
u pacientov s diabetickou neuropatiou na vysokom stupni
preukázateľnosti4 (trieda Ia - dôkazy z metaanalýz ran-
domizovaných kontrolovaných štúdií). Účinok extraktov
zo škorice na glukózový a lipidový metabolizmus bol
predmetom randomizovanej, placebom kontrolovanej
štúdie, do ktorej boli zaradení pacienti s diabetom 2.typu,
ktorým sa počas 40 dní podával škoricový extrakt alebo
placebo.5 Podávanie škorice viedlo k signifikantnému po-
klesu glykémie (o 18-29 %), sérovej hladiny triglyceridov
(o 23-30 %), celkového cholesterolu (o 12-26 %) a LDL
cholesterolu (o 7-27 %). Autori konštatujú, že zaradenie
škorice do diéty diabetikov 2. typu vedie ku zníženiu
glykémie a kardiovaskulárnych rizikových faktorov.
Niekoľko štúdií skúmalo aj úlohu chrómu (v anorganickej
podobe, napríklad chloridu chromitého, či organicky
viazaného) u pacientov s diabetom. Napríklad, jedna zo
štúdií6 sa zaoberala vplyvom suplementácie chrómu na
oxidatívny stres u diabetikov a ukázala, že 6-mesačné
podávanie chrómu viedlo v skupine diabetikov s výraznou
hyperglykémiou ku zníženiu známok oxidatívneho stresu.
Zaujímavé je, že v skupine diabetikov sa znížila výcho-
disková hladina chrómu (na rozdiel od kontrolnej skupiny
euglykemických osôb). Iné štúdie sa zaoberali vplyvom
chrómu na metabolické parametre u diabetikov 2.typu.
Napríklad, jedna z týchto štúdií7 ukázala, že suplementácia
chrómu vedie ku zníženiu glykémie a triglyceridémie a
zvýšeniu podielu HDL-cholesterolu. Navyše, táto suple-
mentácia umožnila u diabetikov zníženie intenzity antidia-
betickej terapie, u niektorých pacientov sa mohol vysadiť
inzulín.
Indikácie
Prípravok Dialevel pomáha regulovať hladinu cukru
v krvi u diabetikov a u osôb s porušenou glukózovou
toleranciou. Je vhodný pri bolestiach, pocite nepokoja
a mravenčenia v nohách, ako príznakoch komplikácií
diabetu, pomáha zlepšiť využitie glukózy u športovcov-
diabetikov, je vhodný na úpravu rovnováhy pri redukčnej
diéte, pomáha chrániť nervový systém.
Nežiaduce účinky, kontraindikácie
Prípravok nemá závažnejšie nežiaduce účinky, výnimoč-
ne sa môžu vyskytnúť dyspeptické ťažkosti mierneho
stupňa. Okrem precitlivenosti na niektorú zo zložiek prí-
pravkov nie sú známe kontraindikácie podávania prípravku.
Dávkovanie a spôsob podávania
Prípravok Dialevel je k dispozícii v balení po 30 tbl.
Každá tbl. obsahuje 200 mg kyseliny alfa-lipoovej, 55,6 mg
extraktu zo škorice (18:1) a 60 mg chrómu. Dávkovanie:
1-3 tbl. denne zapiť dostatočným množstvom vody.
Literatúra:
1. Negrisanu G, Rosu M, Bolte B, et al. Effects of 3-month treatment with the antioxidant alpha-lipoicacid in diabetic peripheral neuropathy. Rom J Intern Med 1999;37:297-306.
2.Tankova T, Koev D, Dakovska L. Alpha-lipoic acid in the treatment of autonomic diabetic neuropathy.Rom J Intern Med 2004;42:457-464.
3. Haak E, Usadel KH, Kusterer K, et al. Effects of alpha-lipoic acid on microcirculation in patients withperipheral diabetic neuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:168-174.
4. Ziegler D. Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneuropathy: a critical review.Treat Endocrinol 2004;3:173-189.
5. Khan A, Safdar M, Khan MMA, et al. Cinnamon improves glucose and lipids of people with type 2diabetes. Diabetes Care 2003;26:3215-3218.
6. Cheng HH, Lai MH, Hou WC, et al. Antioxidant effects of chromium supplementation with type 2diabetes mellitus an euglycemic subjects. J Agric Food Chem 2004;52:1385-1389.
7. Bahijiri SM, Mira SA, Mufti AM, et al. The effects of inorganic chromium an brewer’s yeastsupplementation on glucose tolerance, serum lipids and drug dosage in individuals with type 2diabetes. Saudi Med J 2000;21:831-837.
Poznámka:
Štatút prípravku: výživový doplnok, schválený hl. hyg. MZ SR. Úhrada
z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: nie je hradený. Profil
prípravku spracoval kolektív autorov pod vedením MUDr. Pavla
Kostiuka, CSc., s využitím odbornej literatúry.
ETIOPATOGENÉZA A GENETIKAALZHEIMEROVEJ CHOROBY
Etiologógiu tohto ochorenia
dodnes presne nepoznáme. Poz-
náme však jednotlivé patogene-
tické články, vo vzájomnom pre-
pojení ktorých začína byť jasno.
Hlavným extracelulárnym proce-
som je ukladanie patologickej
bielkoviny β-amiloidu. Táto biel-
kovina vzniká koaguláciou pô-
vodne rozpustného β- peptidu.
Beta-peptid sa tvorí z bielkoviny,
ktorá je telu vlastná - amiloidného prekurzového proteínu, a ten
sa vyskytuje v neurónoch v niekoľkých frakciách. Najdôležitejšia
je transmembránová frakcia. Tento proteín sa štiepi za
normálnych okolností enzýmom α- sekretázou na fragmenty
s obsahom aminokyselín do 39, výnimočne do 42. Pri
Alzheimerovej chorobe sa uplatňujú patologické enzýmy β- a γ-sekretáza, ktoré následne štiepi amiloidový prekurzorový
proteín na iných miestach ako α- sekretáza. Týmto štiepením
vznikajú dlhšie fragmenty so 42 a viac aminokyselinami. Takto
vzniknutý β-peptid už prestáva byť solubilný, v extracelulárnom
priestore mozgu koaguluje a polymeruje, a tak vzniká β- amiloid.
Ten sa ukladá vo forme tzv. plak - extracelulárnych útvarov,
okolo ktorých sa vytvára oblasť neurodegenerácie spustenej
β- amiloidom. Dochádza tu k prejavom sterilného zápalu,
k aktivácii zápalového enzýmu cyklooxygenázy 2, k uvoľneniu
interleukínu 1 a ďalších zápalových zvyškov, voľných kyslíkových
radikálov, excitačných aminokyselín. Tieto látky potom spô-
sobujú ďalšie poškodzovanie tkaniva CNS. Hlavnou intraneuro-
nálnou zmenou je degenerácia tau-proteínu, spojeného s tvor-
bou tzv. neurofibrilárnych tangles (klbkov, uzlíčkov). Neuróny
postihnuté degeneráciou tau-proteínov, zanikajú. Všeobecne
možno povedať, že spoločným menovateľov všetkých neurode-
generatívnych javov je neuronálna apoptóza (programovaná
bunková smrť, geneticky zakódovaná, v dôsledku odkrytia géno-
vého zápisu).V poslednom čase sa však uvažuje aj o tom, že pri
Alzheimerovej chorobe je porušená apoptóza, ku ktorej v istých
prípadoch i patologicky dochádza a je tak porušená akási apop-
totická rovnováha.
Z neurotransmiterových systémov je najviac - najmä v po-
čiatočnom štádiu - porušený acetylcholínergný systém, neskôr
systém excitačných aminokyselín. Zrejme tu pôsobí ešte celý
rad ďalších mechanizmov.
Ukázalo sa, že niektoré prí-
pady Alzheimerovej choroby -
familiárna Alzheimerova choro-ba - sú geneticky podmienené.
Zistili sa mutácie na 21.chromo-
zóme (tam je zakódovaný amilo-
idový prekurzorový proteín)
a na 14. a 1. chromozóme (kde
je zakódovaný tzv. presenilín -
proteín, pri mutáciách ktorého
dochádza ku vzniku β- amiloidu).
Uvažuje sa o ďalších miestach,
napr. o chromozóme 12. Na 19.
chromozóme je zakódovaný
apolipoproteín ε (látka, ktorá sa
okrem iného zúčastňuje na transporte cholesterolu v tele).Tu sa
vyskytuje genetický polymorfizmus, t.j. výskyt niekoľkých izo-
foriem tejto látky: prítomnosť izoformy E-4 je spojená s čas-
tejším výskytom Alzheimerovej choroby, a hoci nie je pod-
mienkou pri vzniku tejto choroby, je to rizikový faktor.Vo väčšine
prípadov Alzheimerových demencií však nenachádzame gene-
tickú podmienenosť - hovorí sa o sporadických formách.
Epidemiológia Alzheimerovej chorobyAlzheimerova choroba je choroba, ktorej výskyt narastá
s vekom. Arbitrálne sa delí na formu: so skorým začiatkom
(príznaky sa objavujú pred 65. r. veku) a s neskorým začiatkom
(príznaky sa objavujú v 65.r. života a neskôr). Druhá forma je
podstatne častejšia.
I keď sa jednotlivé štatistiky značne odlišujú, ukazuje sa, že vo
veku 65. r. trpí približne 5 % populácie demenciou. Z toho je
alzheimerovská demencia zastúpená minimálne v 50 %. Počet
prípadov Alzheimerovej choroby sa potom každých 5 rokov
približne zdvojnásobí. Naproti tomu forma so skorým začiatkom
je podstatne vzácnejšia.
RIZIKOVÉ FAKTORY ALZHEIMEROVEJ CHOROBY
Všeobecne uznávaným rizikovým faktorom vzniku tejto cho-
roby je vek. Percento postihnutých narastá s vekom. K ďalším, už
nie všeobecne uznávaným faktorom, patria:
� výskyt Alzheimerovej choroby v blízkom pokrvnom
príbuzenstve,
� prítomnosť apolipoproteínu E-4,
� výskyt Dawnového sy. v blízkom pokrvnom príbuzenstve,
� prekonané úrazy hlavy, najmä spojené s bezvedomím,
� prekonané epizódy depresie, najmä ťažkej, dlhotrvajúcej a na
liečbu rezistentnej,
Alzheimerova choroba je neurodegeneratívne
(atroficko-degeneratívne) ochorenie, ktoré
sa klinicky prejavuje syndrómom demencie.
Zistilo sa, že demencie na podklade
Alzheimerovej choroby sú najčastejšie
spomedzi všetkých demencií vôbec. Existuje
aj pomerne rozsiahla skupina zmiešaných
demencií, kde sa etiologicky uplatňujú
alzheimerovské i vaskulárne zmeny. Je to
veľmi závážne ochorenie, jednak z hľadiska
zdravotníckeho a sociálneho, ako aj
ekonomického, a je jedným z najčastejších
príčin smrti.
Alzheimerova chorobaMUDr. Roman Jirák, CSc.Psychiatrická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha
132 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
133
Z klinickej praxe
viac informácií na www.edukafarm.sk
� nízka úroveň vzdelania,
� ženské pohlavie - tento faktor je veľmi sporný, i keď sa v nie-
ktorých štúdiách zisťuje o niečo vyšší výskyt Alzheimerovej
choroby u žien, treba vziať do úvahy, že ženy sa dožívajú
dlhšieho veku ako muži.
KLINICKÝ OBRAZ ALZHEIMEROVEJ CHOROBY
Alzheimerova choroba sa prejavuje demenciou, ktorá sa
rozvíja pomaly, plazivo. Začiatok je zvyčajne nenápadný, často sa
okolím zamieňa za prejavy spojené so starnutím. Postihnutí
strácajú osobné veci, stále niečo hľadajú, sú nepozorní. Postupne
dochádza k ďalším zmenám poznávacích funkcií. Pomerne
zavčasu vo vývoji choroby sa dostavujú poruchy orientácie
v priestore a v čase. Poruchy priestorovej orientácie sa
prejavujú blúdením, najskôr vo vzdialených miestach, ktoré však
postihnutý pozná, neskôr bližšie a v ťažkých štádiách choroby
dokonca i vo svojom byte. Pri testovaní chorí nie sú schopní
napr. nakresliť správne priemet dvoch alebo viacerých obrazcov,
majú problémy perpektívne nakresliť kocku alebo kváder. Majú
zlý časový odhad, napríklad v noci vstanú s tým, že je čas ísť
nakupovať. Zabúdajú staré veci (alebo ich postupne skresľujú,
vznikajú spomienkové klamy) a nie sú schopní zapamätať si nové
veci.
Pomerne zavčasu sa tiež dostavia poruchy súdnosti,
abstrakcie a logického uvažovania. Postihnutí náhle strácajú
pohľad na to, že sú chorí. Napríklad, nie sú schopní správne
vyložiť zmysel prísloví. S progresiou demencie sa pamäť natoľko
zhoršuje, že chorí prestávajú poznávať tváre a zabúdajú mená
svojich blízkych, nie sú schopní naučiť sa nové poznatky, niekedy
u nich dochádza k amnestickej dezorientácii (sú dezorientovaní,
lebo si nezapamätajú nič nové, napríklad, kde majú svoju posteľ).
Veľmi často dochádza k poruchám rečových funkcií - k afázii
(neschopnosť porozumieť reči, alebo vytvárať reč v dôsledku
postihnutia kôrových centier reči).
Postupne počas demencie dochádza k poruchám aktivít
denného života. Najskôr sú postihnuté zložité inštrumentálne
aktivity (manipulácia s peniazmi, práca s počítačom, obsluha
rôznych prístrojov), neskôr dochádza k postihnutiu i tých naj-
základnejších denných aktivít, ako je udržiavanie osobnej hygieny,
obliekanie sa a pod.
Ďalším okruhom postihnutia pri tejto chorobe sú tzv. beha-
viorálne a psychologické príznaky demencie. Patria k nim najmä
rôzne druhy nepokoja, niekedy spojené s agresivitou, emočné
poruchy (pridružená depresia, úzkosť, afektívna labilita a i.), po-
ruchy spánku a cyklu spánok - bdenie, pridružené psychotické
príznaky (halucinácie a/alebo ilúzie, bludy a i.).
Alzheimerova choroba končí smrťou, pričom je primárnou,
základnou príčinou smrti. Trvanie Alzheimerovej choroby od
vzniku prvých príznakov až do smrti je priemerne 7-10 rokov.
U mladších pacientov s familiárnym výskytom je niekedy
priebeh malígny, ktorý sa končí aj do 3 rokov. Úplne výnimočne
pacienti prežívajú aj viac ako 15 rokov.V terminálnych štádiách
sú trvale inkontinentní, spravidla prestávajú chodiť.
DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA ALZHEIMEROVEJ CHOROBY
Základným krokom k diagnostike tejto choroby je zistenie
diagnózy demencie. Na upresnenie diagnostiky slúži klinický
obraz - pomalý začiatok, plynulý priebeh bez väčších výkyvov,
postihnutie viacerých kognitívnych funkcií. Na upresnenie
diagnostiky sa používajú rôzne diagnostické kritériá, napríklad
kritériá Medzinárodnej štatistickej klasifikácie ochorení a úrazov
(MSK - 10). Z pomocných vyšetrení sú veľmi užitočné
zobrazovacie metódy, ktoré znázornia štruktúru CNS - com-
puterová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MR).
Pomocou nich sa zvyčajne zisťuje kortiko-subkortikálna atrofia
a umožnia vylúčiť vaskulárne zmeny, prípadne niektoré iné
organické zmeny, ktoré by mohli spôsobiť demenciu (napr.
tumory). Veľmi užitočné je meranie objemu hipokampu - tieto
štruktúry najviac atrofujú (a ako sa zdá v poslednom čase aj
amygdaly). Modernou metódou je vyšetrenie mozgovo-
miechového moku, kde sa ukazuje zvýšenie obsahu tau-proteínu
a fosforylovaného tau-proteínu a zníženie obsahu β-amiloidu.
Klinicky je stanovená diagnóza pravdepodobnej - nie však
istej Alzheimerovej choroby (istú diagnózu stanoví až patológ).
Najčastejšie sa s alzheimerovskou demenciou zamieňa
vaskulárna demencia v rôznych formách. Jej priebeh je spravidla
fluktuujúci, so zhoršovaním sa v skokoch, nie plynule, začiatok
býva spravidla rýchly. Zobrazovacími metódami sú vaskulárne
zmeny zistiteľné.
TERAPIA ALZHEIMEROVEJ CHOROBY
Vzhľadom na to, že etiológia Alzheimerovej choroby nie je
ešte presne známa, nie sme schopní kauzálne liečiť túto po-
ruchu. Ovplyvňujeme preto známe patogenetické reťazce.
V ľahkých a stredne ťažkých štádiách Alzheimerovej choroby
sú úvodnými farmakami inhibítory mozgových acetylcholínes-
teráz. Centrálny acetylcholínergný systém - významný pre
mechanizmus pamäti, aj pri zachovaní správneho kvalitatívneho
vedomia, je postihnutý už v začiatočných štádiách demencie.
Ubúda počet acetylcholínergných vlákien, hlavne tých, ktoré
prenikajú z bazálneho Meynertovho jadra do kortexu. Znižuje
sa množstvo enzýmu syntetizujúceho acetylcholín - cholínacetyl-
transferázy - presynaptický výdaj acetylcholínu, spätné vychytá-
vanie prekurzora cholínu (vysoko afinitný cholínový uptake).
Podstatne sa nemení počet muskarínových acetylcholínergných
receptorov, ale klesá množstvo nikotínových acetylcholínerg-
ných pre- i postsynaptických receptorov. Acetylcholín sa v sy-
naptickej štrbine rozkladá na cholín a kyselinu octovú a to
pomocou enzýmu acetylcholínesteráz i patologicky novotvore-
ných butyrylesteráz. Inhibítory acetylcholínesteráz (a príp. i buty-
rylcholínesteráz) spôsobujú zablokovanie odbúravajúcich en-
zýmov. Molekuly acetylcholínu sú tak dlhšie viazané na svoje pre-
i postsynaptické receptory a zlepšuje sa acetylcholínergná
transmisia.
K dispozícii sú prípravky: rivastigmín, donepezil a galantamín.
Rivastigmín je cholínergné liečivo s dvojakým účinkom - inhi-
bítor acetylcholínesterázy a butyrylcholínesterázy. Dávkuje sa
2-krát denne per os, dávka sa postupne titruje.
Donepezil je pomerne veľmi čistý inhibítor mozgových
acetylcholínesteráz. Dávkuje sa 1-krát denne per os, dávka sa
titruje.
Galantamín je cholínergné liečivo s dvojakým účinkom, ktoré
okrem inhibície acetylcholínesteráz ešte allostericky moduluje
pre- i postsynaptické nikotínové receptory, čím zvyšuje acetyl-
cholínergný prenos. Dávkuje sa dvakrát denne per os.V blízkej
budúcnosti bude k dispozícii lieková forma s predĺženým
uvoľňovaním, ktorá umožní dávkovať galantamín 1-krát denne.
Všetky tri uvedené látky sú liekmi voľby, ktorými zahajujeme
liečbu, napriek tomu majú svoje určité špecifiká. Sú hradené
zdravotnými poisťovňami pre pacientov s Alzheimerovou
chorobou, u ktorých sa hodnota skóre MMSE (Mini-Mental
State Examination) pohybuje v rozpätí 24-13 bodov. Stav
pacientov sa pravidelne prehodnocuje každé tri mesiace.
V stredných a ťažkých (nie však terminálnych) štádiách Alz-
heimerovej choroby, alebo v prípade neúčinnosti podávaných
inhibítorov acetylcholínesterázy, alebo pri kontraindikáciách ich
podávania, sa používa látka, ktorá pôsobí na glutamátergný
mozgový systém (systém excitačných aminokyselín) - meman-tín. Je to parciálny inhibítor tzv. NMDA (N-methyl-D-
aspartátových) ionotropných receptorov excitačných aminoky-
selín. Tieto receptory otvárajú kalciové kanály a ich nadmerné
podráždenie spôsobuje destabilizáciu vnútorného prostredia
neurónov, odkrytie patologických génov a neuronálnu apo-
ptózu. Navyše, pri nadmernej excitácii uvedených receptorov,
ako je to pri Alzheimerovej chorobe, dochádza k vytváraniu
prenosových šumov a nedostatočnému prenosu signálu, a práve
tieto poruchy memantín upravuje. Na receptoroch NMDA sa
uplatňuje jeden zo základných mechanizmov učenia, dlhodobá
potenciácia (opakované pôsobenie jedného podnetu vedie
k tomu, že následný postsynaptický potenciál je vždy väčší ako
predchádzajúci). Dávkuje sa 2-krát denne, pričom udržiavacia
dávka 20 mg sa dosiahne postupnou titráciou v priebehu
4 týždňov. Liečba je zvyčajne veľmi dobre tolerovaná s nízkym
výskytom nežiaducich účinkov.Ako inhibítory acetylcholíneste-
ráz, tak aj memantín, nevedú len k zlepšeniu kognitívnych funkcií,
ale aj k oživeniu aktivít denného života a správania, ako to
potvrdil rad kontrolovaných štúdií i skúsenosti autora (vzťahová
štúdia s inhibítormi acetylcholínesteráz i sledovanie 12-týžden-
ného pôsobenia memantínu).Treba si však uvedomiť, že hlavná
úloha týchto látok nie je podstatne zlepšiť stav, ale ho
stabilizovať, predĺženie ľahkých až stredne ťažkých štádií
Alzheimerovej choroby a oddialenie terminálnych štádií. Pri
pôsobení memantínu bolo zaznamenané aj zmiernenie porúch
správania (agitovanosť, agresivita), čo uľahčuje prácu opatro-
vateľov. Liečba je hradená zdravotnými poisťovňami pre
pacientov s Alzheimerovou chorobou s rozsahom skóre MMSE
8-17.Používa sa celý rad ďalších farmakoterapeutických prístu-
pov, avšak dôkazy o ich účinnosti už nie sú také výrazné, ako
v predchádzajúcich prístupoch. V prípade porúch správania sa
podávajú atypické antipsychotiká, v prípade depresií moderné
antidepresíva. Je nevyhnutná sanácia interkurentných ochorení,
somatická i psychická rehabilácia, nácvik zručností, precvičovanie
pamäti. Úplne nevyhnutná je aj práca s ošetrovateľmi pacientov.
ZÁVER
Napriek tomu, že hradenú liečbu môžu predpisovať len
neurológovia a psychiatri, významnú úlohu majú aj lekári prvého
kontaktu, ktorí ako prví môžu odhaliť úvodné problémy s pa-
mäťou a orientáciou. Odporučením na odborné vyšetrenie
môžu napomôcť včasnej diagnostike a liečbe, ktorá predĺži
kvalitu života pacientov a ich opatrovateľov.
Alzheimerova choroba je jednou z najzávažnejších a tiež
ekonomicky a sociálne najnáročnejších chorôb, aké ľudstvo
pozná.Vo svete sa uskutočňuje rozsiahly výskum, od ktorého si
sľubujeme objavenie etiológie tejto choroby a možnosť jej
kauzálnej terapie.
Literatúra:
1. B ayer A, Reban J, (eds.) Alzheimer 's disease and related conditions. Adementologis t's handbook.Medea Press, 2004.
2. Cummings JL,Vinters H,Felix J. The neuropsychiatry of Alzheimer 's disease and related dementias.London Martin Dunitz, 2003.
3. Gauthier S (ed), et al. Pharmacotherapy of Alzheimer's diease. London: Martin Dunitz, 1998.
4. Gauthier S (ed), et al. Clinical diagnosis and management of Alzheimer 's disease. 2nd ed. London:Martin Dunitz, 1999.
5. Jirák R, et al. Demence. Praha: Maxdorf, 1999.
6. Jirák R, Koukolík F. Demence. Praha: Galén, 2004.
7. Koukolík F, Jirák R. Alzheimerova choroba a další demence. Praha: Grada Publishing, 1998.
134 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
136 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
ETIOLÓGIA APATOGENÉZA
Ochorenie je vyvolané gram-
pozitívnou, nonacidorezistent-
nou, nesporulujúcou, mikroaero-
filnou až anaeróbnou baktériou
rodu Actinomyces, čeľade Acti-
nomycetaceae, najčastejšie kme-
ňom Actinomyces israeli, zriedka-
vejšie Actinomyces odontolyticus,
Actinomyces viscosus a Actino-
myces ericsonii.1 Aktinomycéty
sú prítomné v ústnej dutine ako
saprofyt až u 25-27% zdravých
ľudí.2 Dokázané je aj ich osídlenie v aborálnej časti tráviacej
sústavy a v ženskom pohlavnom trakte.3 Samostatne majú nízky
virulentný potenciál, nedokážu prekonať intaktnú slizničnú
bariéru. Avšak pri jej poškodení (mechanicky, rádioterapiou,
nevhodnou dentálnou hygienou, po inom infekte, v devitalizo-
vanom tkanive, za prítomnosti cudzieho telesa, pri imuno-
deficiencii) prenikajú do hlbších vrstiev a spôsobujú klinicky
manifestné ochorenie. V tomto procese zohrávajú veľkú úlohu
kopatogény. Ide o rôzne bakteriálne kmene (najčastejšie Pepto-
streptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Staphylo-
coccus, Streptococcus species a Enterobacteriaceae), ktoré do-
kážu preniknúť cez sliznicu, prípadne ju poškodiť do takej miery,
že umožnia prienik aktinomycétam. V patogenéze pelvickej
formy má veľký význam prítomnosť vnútromaternicového te-
lieska (IUD). Z pohľadu infekcie je najrizikovejšie obdobie pr-
vých mesiacov po inzercii IUD, hlavne v prípadoch nesprávneho
zavedenia (prienik IUD až do myometria).
EPIDEMIOLÓGIA A RIZIKOVÉ FAKTORY
Ochorenie sa vyskytuje celosvetovo, pričom incidencia akti-
nomykózy sa v posledných desaťročiach znížila. Súvisí to pravde-
podobne so širokým používaním antibiotík a zlepšenou dentál-
nou hygienou. Podiel pelvickej formy však narastá, pričom
hlavným rizikovým faktorom je prítomnosť IUD.Túto skutočnosť
ako prvý popísal Henderson v roku 1973.4 Doteraz sa nepoda-
rilo jednoznačne potvrdiť, ktorý typ IUD je z pohľadu infekcie
najrizikovejší, prípadne či stúpa výskyt ochorenia u pacientok
s dlhšie zavedeným IUD.5
PATOLÓGIA
Ide o zmiešaný granulomató-
zne-hnisavý zápalový proces s tvor-
bou viacpočetných abscesov, so
šírením do okolia bez rešpekto-
vania anatomických hraníc, do
dutín, prípadne na povrch za
tvorby fistúl. V obsahu fistúl
možno aj voľným okom pozoro-
vať drobné sírovožlté telieska
veľkosti špendlíkovej hlavičky -
aktinomykotické drúzy, čo sú
agregáty baktérií. Majú morušo-
vitú podobu a pozostávajú
z jemných vlákien, pričom na okraji granúl odstupujú od cen-
trálne uloženej masy jemné, na konci kyjakovito rozšírené ak-
tinomycéty.6 Sú typické pre toto ochorenie, aj keď podobné
častice sa môžu vyskytnúť aj pri infekciách spôsobených
Nocardia brasiliensis, Streptomyces a Staphylococcus aureus.3
KLINICKÝ OBRAZ
Typický klinický obraz tohto ochorenia je pomerne ťažké
popísať. Druh a intenzita klinických príznakov sú závislé od
funkčnosti imunitného systému hostiteľa na jednej strane a viru-
lencii pôvodcu a rôznych prítomných kopatogénov na strane
druhej. Pri nedostatočnej imunitnej odpovedi makroorganizmu,
respektíve vyššej virulencii kopatogénov prebieha ochorenie
pod obrazom akútneho zápalu. Pri aktinomykotickom zápale
malej panvy je však oveľa častejší pozvoľný nástup klinických
príznakov (nevoľnosť, nauzea, subfebrílie až febrílie, neurčitý va-
ginálny dyskomfort, výtok, chudnutie) pod obrazom chronickej
formy PID.
Jedným z typov pelvic inflammatory disease
(PID) je aj aktinomykotický zápal malej panvy.
Aktinomykóza je subakútne až chronicky
prebiehajúce bakteriálne ochorenie, ktoré sa
v závislosti od lokalizácie v ľudskom tele
rozdeľuje na 3 hlavné formy: cervikofaciálnu
(50-80% prípadov), torakálnu (15-20%
prípadov) a abdominálnu (10-15% prípadov),
pričom z poslednej skupiny je niekedy
samostatne vyčleňovaná pelvická forma.
Aktinomykotický zápal malej panvy
MUDr. Michal Kellner
Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a UKF, Nitra
Obr. 1 Aktinomykóza- typické granuly sú zložené z denznej centrálne uloženejmasy prepletených hýf obkolesených periférnymi filamentmi.7
137viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Pri nesprávnom manažmente pacientky dochádza k postup-
nej progresii ochorenia, k fibrotickej premene tkanív, môže
vzniknúť absces. Častejšie je však šírenie procesu do okolia za
tvorby fistúl do okolitých orgánov, prípadne aj na kožu, pričom
vo fistulách je prítomná sekrécia aktinomykotických drúz.
V neskorých štádiách ochorenia môže vzhľadom na prítomnú
fibrózu dôjsť k výraznejším anatomickým zmenám, čo má za
následok poruchu priechodnosti čriev, respektíve močových
ciest (subileus až ileus, hydronefróza).
DIAGNÓZA
V krvnom obraze býva prítomná anémia a leukocytóza,
zápalové parametre (sedimentácia, C-reaktívny proteín) sú zvý-
šené. Biochemický rozbor krvi nemusí spočiatku vykazovať
odchýlky od normy, avšak pri hepatálnom poškodení aktino-
mykotickým zápalom dochádza k elevácii hepatálnych enzýmov
a pri obštrukcii močových ciest stúpa hladina dusíkových kata-
bolitov.
Pôvodcu ochorenia je možné určiť mikrobiologickým, prí-
padne histopatologickým vyšetrením. Odporúča sa odobrať
pod kontrolou ultrasonografie alebo počítačovej tomografie
vzorku z fistúl, prípadne vykonať biopsiu z patologického ložiska.
Vzhľadom na citlivosť pôvodcu je nutnosťou transport vzorky v
anaeróbnom médiu a kultivácia v anaeróbnom prostredí, pri-
čom inkubácia trvá minimálne 48 hodín. Na izoláciu aktinomy-
cét je však niekedy nevyhnutný čas 2-3 týždňov.
V rámci predbežnej diagnózy je prínosom detekcia aktino-
mykotických drúz, ktoré treba rozdrviť, ofarbiť 1%-ným rozto-
kom metylénovej modrej a mikroskopicky vyšetriť.
V diagnostike aktinomykotického zápalu malej panvy (hlavne
pokročilejších štádií) je možné využiť aj rôzne zobrazovacie
modality. Ultrasonografia, počítačová tomografia aj magnetická
rezonancia poskytujú pomerne presné informácie o lokalizácii
a šírení ochorenia. Z novších metód je možné spomenúť pozi-
trónovú emisnú tomografiu (PET). Leukocyty značené izotopom
technécia (99mTc) vycestujú do zápalového ložiska, čo je sníma-
né gamakamerou.
TERAPIA
Základom liečby aktinomykotického zápalu je farmakote-
rapia. Liekom voľby je baktericídne pôsobiaci penicilín, pričom je
nevyhnutná jeho dlhodobá a vysokodávková aplikácia. Dôvo-
dom je prítomnosť fibrotickej premeny tkanív s hypovasku-
larizáciou, čo má za následok nižšiu dostupnosť liečiva. Nutnos-
ťou je spočiatku parenterálne užívanie v dávke až do 20 mil.
jednotiek/deň rozdelených aspoň do 4 dávok. Po 3-6 týždňoch
je možný prechod na perorálne podávanie penicilínu v dávke 2-
4 g/deň počas 6-12 mesiacov. Penicilínové antibiotiká sa
považujú všeobecne za najbezpečnejšie, avšak u pacientov s po-
ruchou renálnych funkcií môže dôjsť v dôsledku podania
vysokých dávok draselnej soli PNC k hyperkaliémii.10
Pri kontraindikácii podávania penicilínu je možné užívať
doxycyklín (100 mg p.o./i.v. á 12 hodín), klindamycín (600 mg i.v.
á 8 hodín), amoxicilín s kyselinou klavulánovou (500 mg p.o. á 8
hodín alebo 875 mg p.o. á 12 hodín), ceftriaxon (2 g i.v./i.m. á
12 až 24 hodín) alebo imipenem/cilastatin (500 až 1000 mg i.v.
á 8 hodín) (3). Druh antibiotickej terapie by mal závisieť aj od
kopatogénov vykultivovaných z biologického materiálu.
Úloha chirurgického zákroku spočíva predovšetkým v rie-
šení neskorých komplikácií ochorenia: excízia fistúl, drénovanie
abscesu, dekompresný výkon pri obštrukcii odvodných močo-
vých ciest, prípadne pri známkach obštrukčného ileu.V prípade
inzercie IUD je nutná jeho extrakcia a kultivačné vyšetrenie
steru z IUD.
DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA
Pri zriedkavejšom akútnom priebehu aktinomykotického
zápalu malej panvy prichádzajú diferenciálne diagnosticky do
úvahy apendicitída, Crohnova choroba, divertikulitída, brušný
absces a inkarcerovaná inguinálna hernia.11 Pri typickejšom
subakútnom až chronickom priebehu ochorenia je nutné uvažo-
vať o nádoroch tráviaceho traktu, maternice a o tuberkulóze,
ktorej incidencia v poslednom čase narastá. Na našej klinike sme
sa stretli s prípadom pacientky liečenej na kožné ochorenie. Až
neskôr sa zistilo, že „eflorescencia“ je v skutočnosti aktinomyko-
tická fistula.
Obr. 2 Kultivácia Actinomyces species na agare.9
Tab. 1 Porovnanie príznakov pri chronickej a akútnej forme PID 8
Symptóm Chronická PID akútna PID
bolesť brucha žiadna až stredná, tupá bolesť všeobecne veľká
horúčka žiadna až nízka vysoká
nauzea žiadna až stredná ťažká
vracanie Zriedkavo pravidelne
vaginálny výtok áno, hlavne pri IUD áno, môže sa stupňovať
nepravid. meštruačné krvácanie nie je pravidlom niekedy
bolesť chrbta žiadna až stredná ťažká
citlivosť brucha žiadna až stredná všeobecne veľká
138 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Najvážnejším problémom však býva vzhľadom na klinické
príznaky oddiferencovať ovariálny karcinóm.
KOMPLIKÁCIE A PROGNÓZA
Pri nesprávnom manažmente pacientky môže dôjsť k šíreniu
zápalu do okolia, fibrotickej premene tkanív s dislokovaním
jednotlivých orgánov.To má v konečnom dôsledku za následok
poruchu plodnosti, prípadne obštrukciu ureteru a čriev s nut-
nosťou chirurgického zákroku.14, 15 Prognóza ochorenia je však
pri dostatočne dlhej farmakoterapii dobrá.
Nezodpovedanou zostáva otázka významu sledovania PAP
sterov u pacientok s IUD. Zistilo sa, že 7% žien s IUD má v PAP
stere prítomné aj „Actinomyces-like organisms“ (ALO). Pri ab-
sencii symptómov sa však aj napriek prítomnosti ALO v steroch
neindikuje antibiotická liečba ani extrakcia IUD.16
ZÁVER
Aktinomykotický zápal malej panvy je zriedkavé ochorenie
spájané s prítomnosťou IUD, ktoré sa v drvivej väčšine diagnos-
tikuje až peri-, respektíve pooperačne. Pri chronických ťažkos-
tiach pacientky s IUD je preto diferenciálne diagnosticky potreb-
né uvažovať aj o tomto ochorení a predovšetkým vylúčiť
ovariálny karcinóm. Dôvodom je fakt, že aktinomykóza je ocho-
renie veľmi dobre farmakologicky kurabilné a chirurgický zákrok
nie je väčšinou (na rozdiel od ovariálneho karcinómu) potrebný.
Literatúra:
1. http://www.medscape.com/viewarticle/417848_3
2. Bar toš V, Adamicová K. Aktinomykóza v klinicko-patologickej praxi. Nozokomiálnenákazy 2005; 2: 51-56.
3. http://www.emedicine.com/med/topic31.htm
4. Rutger JL, Hendrik W. Case 85: Pelvic actinomycosis in association with anintrauterine device. Radiology 2005; 236: 492-494.
5. Kalaichelvan V, Maw AA, Singh K. Actinomyces in cervical smears of women usingthe intrauterine device in Singapure. Contraception 2006; 73: 352-355.
6. Hulín I, a spol. Encyklopédia medicíny I.diel. Bratislava: Asklepios 1993. 411 s.
7. htp://screening.iarc.fr/atlashisto.php
8. http://www.pdrhealth.com/patient_education/BHG01ID18.shtml
9. http://en.wikipedia.org/wiki/actinomyces
10. Kriška M, Božeková L et al. Farmakológia a klinická farmakológia antimikrobiálnychlátok. Bratislava: Asklepios 2000. 126 s.
11. Dharmadhikari D, Dharmadhikari R, Macdonald J et al. Intrauterine contraceptivedevice-related actinomycosis infection presenting as an incarcerated inguinal hernia.J Obstet Gynaecol Res 2007 Aug; 33(4): 595-597.
12. http://www.dermnet.com
13. Oztekin K, Akercan F,Yucebilgin MS, et al. Pelvic actinomycosis in a postmenopausalpatient with systemic lupus erythematosus mimicking malignancy: case report andreview of the literature. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31 (2): 7.
14. Kim HS, Park NH, Park KA et al. A case of pelvic actinomycosis with hepaticactinomycotic pseudotumor. Gynecol Obstet Invest 2007 Feb 21; 64(2): 95-99.
15. Lunca S, Bouras G, Romedea NS et al. Abdominal wall actinomycosis associatedwith prolonged use of an intrauterine device: a case report and review of theliterature. Int Surg 2005 Sep-Oct; 90(4): 236-240.
16. Westhoff C. IUDs and colonisation or infection with actinomyces. Contraception2007 Jun; 75(6Suppl): S8-50.
Obr. 3 Aktinomykotické kožné fistuly.12
často (++), niekedy (+), zriedkavo (+- )
Tab. 2 Charakteristiky aktinomykotického zápalu malej panvy a ovariálneho karcinómu
Aktinomykóza Ovariálny karcinóm
stredný vek 37 rokov 55 rokov
bolesť brucha ++ ++
strata váhy + +
abnormálne vaginálne krvácanie + +
anémia + +
vaginálny výtok ++ _
horúčka ++ nie
leukocytóza ++ +
ascites nie ++
elevácia CA 125 _ ++
dĺžka zavedenia IUD Cca 8 rokov žiadna asociácia
139viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Napadnutie všou (pediku-
lózu) spôsobujú u člove-
ka výhradne tri druhy
týchto cudzopasníkov:
� Voš šatová (Pediculus corpo-
ris seu vestimenti) je 3 - 4,5 mm
dlhá, žije na šatách a telo vyhľa-
dáva iba na cicanie. Ich výskyt je
vzácny a viazaný na chudobu.Voš
šatová je prenášačom riketsiózy,
epidemického týfusu, volynskej horúčky a návratnej horúčky.
� Voš lonová, „filcka“ (Phthirus pubis) je okrúhla, 1,5 - 2 mm dlhá,
vyskytuje sa v ochlpení ohanbia, podpazušia, niekedy i v obočí, nikdy
nie vo vlasoch. Ide o pohlavne prenosnú ektoparazitózu.
� Voš detská, hlavová (Pediculus capitis) je 2 - 3,5 mm veľká,
žije vo vlasoch, menej často vo fúzoch a obočí. Zavšivenie
jednoznačne nesúvisí s úrovňou osobnej hygieny alebo zlou
sociálnou situáciou hostiteľa. Naopak, voš detská preferuje čisté,
zdravé vlasy. Predsa len, najmä deti predškolského a školského
veku postihnuté touto kolektívnou chorobou, môžu byť
stigmatizované, cítia sa menejcenné, rodičia ich môžu obviňovať
a trestať ako zdroj nákazy celej rodiny. Okrem toho je
pedikulóza sprevádzaná nepríjemným svrbením (obr. 1).
ZAVŠIVENIE
Pediculus capitis je bezkrídly hmyz, ktorý sa živí výhradne
krvou človeka, ktorú saje približne štyrikrát za deň. Prenos na
domáce zvieratá je prakticky nemožný.Voš má tri páry končatín
s pazúrikmi prispôsobenými na uchytenie na vlase, ústne
ústrojenstvo je určené na bodanie a cicanie. Nelieta, neskáče, ale
dokáže plávať. (Pozor na možnú nákazu i v plaveckých bazénoch
a na kúpaliskách).
Jeden samček môže oplodniť až dvadsať samičiek. Tieto
potom za celý život nakladú osemdesiat až tristo vajíčok, ktoré
nalepujú na vlas pomocou špeciálneho vode odolného
žľazového výlučku. Tieto 0,8 mm veľké vajíčka označované ako
hnidy sú na začiatku biele, ne-
skôr až žltohnedé a pevne prile-
pené na vlase. Tie, z ktorých sa
už larvy vyliahli, sú navrchu
otvorené a priehľadné. (Vajíčka
sú kladené vo výške 3 - 5 mm od
povrchu hlavy, celý životný cyklus
vši trvá približne dva mesiace a
ľudský vlas narastie približne 1 cm
za mesiac. Z toho vyplýva, že
pokiaľ sú nájdené hnidy iba vo vzdialenosti 3 - 5 cm dĺžky vlasu,
ide o dvoj- až päť mesačne starú infekciu a tieto hnidy sú buď
zničené, alebo prázdne. O aktuálnom ochorení rozhoduje iba
nález živých vší!).
Vajíčka dozrievajú pri telesnej teplote približne za 8 až 10
dní (z tohto dôvodu je vhodné opakovať liečebnú kúru až po
desiatich dňoch, nie po bežne zaužívanom jednom týždni) a po
vyliahnutí prechádzajú tromi larválnymi štádiami. Vo všetkých
etapách sa živia krvou. Dospelý jedinec žije vo vhodných pod-
mienkach približne jeden mesiac, ale bez prísunu stravy vydrží
maximálne dva dni.
Prenos sa uskutočňuje priamym kontaktom (bežne v dets-
kých zariadeniach a rodinách), ďalej prostredníctvom požičaných
čiapok, šálov a šatiek, golierov na kabáte, spoločnými hrebeňmi
a kefami na vlasy. Vši sú negatívne geotropické, to znamená, že
prirodzene lezú napr. po oblečení smerom nahor.
ŤAŽKOSTI POSTIHNUTÉHO
Postihnutými bývajú najčastejšie deti vo veku 4 - 12 rokov,
ale napadnutý môže byť akokoľvek starý jedinec.Výskyt u diev-
čat nie je častejší, iba sú zvyčajne na ich dlhších vlasoch hnidy
viditeľné dlhšie než u chlapcov.
Bodnutie a satie krvi sa prejavuje svrbením, príznaky na koži
nasledujú až po niekoľkých hodinách či dňoch. Objavujú sa malé
papulky ako prejav iritatívnej dermatitídy, ktoré môžu vyústiť až
do obrazu ekzému so sekundárnou impetiginizáciou - t.j. kolo-
nizáciou baktérii. Vši sa najčastejšie lokalizujú vo vlasoch za
ušnicou a v záhlaví, preto sú kožné prejavy na koži retroauriku-
lárne, a na šiji. Môžu sa zároveň objaviť zdurené okcipitálne
lymfatické uzliny. Zvyčajne však napadnutie všami prebieha bez
celkových príznakov.
KLASICKÁ LIEČBA V MINULOSTI A TERAZ
Naďalej je možné pokúsiť sa o odstránenie vší ich pravidel-
ným vyčesávaním hustým hrebeňom, tzv. „všiváčikom“.
Prvý moderný prípravok na ničenie vši bol úspešne použitý
vo Veľkej Británii v roku 1945 a už o rok neskôr i u nás. Išlo
o DDT (dichlórdifenyltrichlóretán), kontaktný, inhalačný a ali-
mentárny nervový jed pre hmyz, ktorý je vo vyšších dávkach
Začiatkom roka 1995 došlo v súvislosti
s rezistenciou vší k vyradeniu distribúcie
u nás do tej doby bežne používaného
prostriedku na ošetrenie vlasov napadnutých
všou detskou.V danej chvíli bolo jasné, že
problém zavšivenia je stále zúfalo aktuálny.
Veľký malý problém - voš detskáMUDr.Veronika SlabákováKožné oddelenie, Krajská nemocnica, Pardubice
Obr. 1 Voš a hnida
140 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
toxický i pre človeka.Tento prípravok sa v našich krajinách po-
užíval až do roku 1984 často i k hromadnému odvšiveniu
pomocou pištole rozprašujúcej prášok DDT. Na DDT, podobne
ako na ďalšieho zástupcu organochloridov, lindan (γ-hexachlor-
cyklohexan), je hlásená odolnosť vší.
Lindan je prípravok, po ktorom siahame v niektorých
prípadoch liečby pedikulózy ešte dnes, hoci nebola jednoznačne
vyvrátená jeho kancerogenita. Nesmie sa používať u tehotných
a dojčiacich žien, u detí mladších ako tri roky je ho možné použiť
iba pri hospitalizácii, jeho náhodné použitie môže končiť až
zlyhaním dýchania. Po lindane veľmi často pozorujeme
kontaktnú alergiu alebo iritatívnu reakciu.
Od roku 1978 bol v Československu k dispozícii prípravok
s permethrinom, Orthosan BF 45.V roku 1991 sa objavili prvé
správy o jeho zlyhávaní v liečbe a v roku 1992 bol stiahnutý
z trhu pre preukázanú rezistenciu. Rovnaká účinná látka sa
vyskytovala aj v prípravku Diffusil H a skrížená rezistencia
postihla aj prípravky obsahujúce d-phenothrin.
V boji proti všiam sa objavili organofosfáty. Na malathion
a pirimiphos methyl, insekticídne zložky Orthosanu H, Diffusilu
H 92 P a H 92 M, boli hlásené prvé prípady rezistencie už
v roku 1995 vo Francúzsku.
V súčasnosti používané chemické insekticídne prípravky
obsahujú carbaryl, ešte stále d-phenotrin, malathion, lindan,
diazinon a ďalšie. Pri tejto kategórii prípravkov na ošetrenie
pedikulózy možno očakávať ďalší nárast rezistencie vši. Aplikácia
rady prípravkov z nich je komplikovaná nežiaducimi lokálnymi
reakciami. Tieto látky znečisťujú naše už tak dosť chemizované
životné prostredie.
NOVÉ MOŽNOSTI LIEČBY
Veľmi sľubné sa zdajú byť prírodné prípravky obsahujúce
rastlinné oleje. Existuje niekoľko štúdií potvrdzujúcich rovnakú
(viac ako deväťdesiat percentnú) účinnosť týchto externov ako
u chemických prípravkoch. Oleje penetrujú do ústia dýchacích
trubíc a zalepujú tracheálne stigmy. Voš umiera na udusenie
a dehydratáciu. Vzhľadom na mechanický účinok moderných
prípravkov si parazit nemôže vytvoriť rezistenciu. Existujú ale
rozdiely v účinnosti jednotlivých prípravkov, napríklad účinnosť
trojkombinácie oleja kokosového, anízového a oleja z ylang-
ylangu bola preukazne účinnejšia ako pri jednozložkovom
prípravku s obsahom kokosového oleja. Bolo hlásené iba
minimálne množstvo nežiaducich účinkov, s rastlinnými extrakt-
mi musí opatrne zaobchádzať postihnutý so zhoršenou
bariérovou funkciou kože, predovšetkým pacienti s atopickým
ekzémom, u ktorých je riziko kontaktnej alergickej dermatitídy
vyššie. Ani tieto prípravky však nezbavia napadnutého jedinca pevne
prilepených hníd. Je možné skúsiť vyčesať ich pomocou hustého
hrebeňa alebo odstrániť manuálne (najlepšie po navlhčení).
RADY NA ZÁVER
V boji so všami je potrebná trpezlivosť. Na zistenie toho, či
skutočne ide o prebiehajúce ochorenie, je potrebné pomocou
hustých hrebeňov „všiváčikov“ vyčesať živé jedince (najlepšie
nad vaňou - vši sa pohybujú celkom rýchlo).V rovnakom čase je
nevyhnutné ošetrenie všetkých postihnutých členov domácnosti
a všetkých nakazených spolužiakov. (Na základe vyjadrenia
hlavného hygienika ČR MUDr. Michaela Víta z februára 2006 je
zo zákona povinnosťou rodičov zbaviť deti vší, výnimočne môže
túto úlohu prevziať ošetrujúci lekár, nie však škola a jej
pedagogickí pracovníci).
Pokiaľ si vyučujúci pedagóg všimne zavšivenie, je samozrejme
vhodné upozorniť rodičov žiaka a žiadať od nich kontrolu
dieťaťa. Deti by nemali byť psychicky traumatizované okamžitým
núteným odchodom z vyučovania, niekoľko ďalších vyučovacích
hodín už nemá na šírenie nákazy väčší vplyv.
U väčšiny prípravkov je nevyhnutné liečebnú kúru zopakovať
v desaťdňovom intervale, až kým nevymiznú všetky živé jedince.
Staré metódy, akou je aplikácia petroleja, sú rizikové a úplne
nevhodné. Našťastie je k dispozícii široká paleta liečebných
šampónov, gélov, vlasových krémov, vôd a sprejov, ktoré urobia
z „veľkého malého problému“ už iba malý problém, i keď veľmi
nepríjemný.Ako už bolo povedané, narastajúca rezistencia vší na
liečbu chemickými prípravkami môže spôsobiť väčšie alebo
menšie zlyhanie takejto liečby. Napokon, existuje alternatíva
prírodných prípravkov, z ktorých možno považovať štúdiou
overenú trojkombináciu oleja kokosového, anízového a oleja
z ylang-ylangu za účinnú a bezpečnú terapiu zavšivenia prvej
voľby.
Literatúra u autorky
142
Profil zdravotníckeho prostriedku
viac informácií na www.edukafarm.sk
Úvod
Zavšivenie (pediculosis) zostáva i dnes aktuálnym problé-
mom a to i vďaka rastúcej rezistencii vší na bežne dostupné
prostriedky na báze insekticídov. U detí sa najčastejšie vyskytuje
tzv. voš detská (Pediculus capitis), ktorá žije vo vlasovej časti
hlavy. Jej výskyt sa v poslednej dekáde zvyšuje na celom svete.
Voš detská je parazitický bezkrídly hmyz, ktorý najčastejšie
napáda deti rôzneho veku (udáva sa rozpätie medzi 2. až 12.
rokom, s maximom okolo 9. roku života).1 Dospelí samčekovia
merajú 2 - 3 mm. Samičky (o niečo dlhšie) prilepujú svojimi
výlučkami oválne biele vajíčka (hnidy) tesne pri pokožke hlavy.
Larvy (nymfy) sa pri optimálnej teplote na hlave liahnu približne
za 7 - 10 dní. S nárastom vlasov sa hnidy vzďaľujú od pokožky,
zostávajú pevne prilepené na vlasoch. Vyliahnuté larvy (nymfy)
sú asi 1 mm dlhé, podobné dospelému hmyzu. Cicajú krv (3krát
denne), spôsobujú svrbenie, ale nerozmnožujú sa, dospievajú za
10 - 12 dní. Dospelé jedince cicajú krv 4 - 5 krát denne. Samičky
sa dožívajú v priemere 32 dní a nakladú za život priemerne 56
vajíčok. K prenosu vši dochádza pri fyzickom kontakte hláv.1
Pokiaľ ide o liečbu, používajú sa predovšetkým insekticídy,
ktoré je možné rozdeliť do niekoľkých skupín. Najstaršie,
organochloridy (DDT a lindan), ktorých pôsobenie je založené
na poškodení nervového systému vši, sú veľmi toxické, vytvára
sa na ne rezistencia, znečisťujú životné prostredie a navyše až u
20 % pacientov spôsobujú zdravotné ťažkosti. Dnes ich preto
nemožno odporučiť. Ďalšiu skupinu tvorí pyrethrum
a syntetické pyrethroidy (napr. permethrin) používané približne
posledných 20 rokov. Blokujú nervovú transmisiu (prenos) u vši
tým, že narúšajú iónovú výmenu v neurónoch. Sú citlivé na
detoxikačné enzýmy vši. Ďalšiu skupinu predstavujú organo-
fosfáty (napr. malathion) pôsobiace na prenos nervových
impulzov vši. Vyvíjajú sa nové insekticídy (napr. ivermectin). Na
insekticídy sa však spravidla postupne vytvára rezistencia,
niekedy i skrížená.1 Problémom je i galenická forma prípravkov.
Napríklad pri šampónoch dochádza k nežiaducemu riedeniu
aktívnej zložky, aerosólová forma nie je vhodná pre astmatikov
atď. Novú cestu pri liečbe zavšivenia predstavuje „mechanický“
princíp - usmrtenie vší tak, že sa im pôsobením olejov zabráni
v dýchaní. Na takomto princípe je založený účinok prípravku
Paranit (Omega Pharma).
Charakteristika
Prípravok Paranit je sprej určený na liečbu Pediculosis capitis.
Obsahuje tri druhy rastlinných olejov - z kokosu, anízu a Ylang-
ylangu (Cananga odorata). Po nanesení na zavšivené vlasy
preniká kokosový a anízový olej do respiračného systému vší,
ktoré následne umierajú na zadusenie a (kvôli strate schopnosti
cicať krv) súčasne i na dehydratáciu. Olej z Ylang-ylangu, ktorý je
zložkou prípravku, pôsobí upokojujúco na pokožku podráždenú
po poštípaní všou. Kovový hrebeň (priložený k baleniu
prípravku) umožňuje odstrániť mŕtve vši a hnidy. Paranit
predstavuje významnú novinku, nakoľko jeho používaním (na
rozdiel od insekticídnych antiparazitík) nehrozí vznik rezistencie
ani podráždenie pokožky hlavy syntetickými látkami. Je vyrobený
na prírodnej báze, má príjemnú vôňu, je šetrný, a preto vhodný
i pre deti a osoby s citlivou pokožkou.
Klinické štúdie
Účinnosť prípravku Paranit bola opakovane testovaná
v štúdiách in vitro a in vivo, ktoré boli uskutočnené na
niekoľkých univerzitách v rôznych častiach sveta. V štúdiách in
vitro bola opakovane preukázaná 100 % účinnosť. V klinických
štúdiách u deti sa ukázal Paranit minimálne rovnako účinný,
alebo účinnejší ako bežne dostupné prípravky na báze
insekticídov. Napríklad porovnávacia dvojito zaslepená štúdia,
v ktorej sa porovnávala účinnosť prípravku Paranit s prípravkom
Paraplus s permethrinom a malathionom pri liečbe pediculosis
capitis u detí (Mumculuoglu, 2002)2 ukázala, že Paranit je
porovnateľne účinný s prípravkom Paraplus obsahujúcim
kombináciu permethrin/malathion (úspešnosť vyliečenia pri
použití Paranitu 92,3 %, pri prípravku Paraplus 92,2 %) (graf 1).
Podobne vyznela štúdia porovnávajúca účinnosť Paranitu s ma-
lathionom (účinnosť v oboch skupinách zodpovedala 92 %).3
V inej štúdií bol Paranit v rovnakej indikácii porovnávaný
s prípravkom obsahujúcim samotný permethrin (Nix).Výsledky
vyšli v prospech prípravku Paranit (úspešnosť vyliečenia: 98 %
Paranit®
cocois eleum, anisi oleum, canangae odoratae oleum
92, 3 92, 2
0
20
40
60
80
100
P a rani t p erm e t r i n ( 0, 5 % ) +
m a lat h i o n ( 0, 2 % )
Lé b
Úsp
ešno
sť (
%)
Paranit permethrin (0,5%)malathion (0,2%)
Liečba
Graf 1. Porovnanie Paranitu s prípravkom na báze kombinácie permethrinu a malathoinu- otvorená, randomizovaná štúdia s deťmi vo veku 6 - 14 rokov (n=119)2
143viac informácií na www.edukafarm.sk
Profil zdravotníckeho prostriedku
pri použití prípravku Paranit, 89 % pri prípravku s obsahom
permethrinu)4 (graf 2). V štúdii porovnávajúcej účinnosť
Paranitu so samotným kokosovým olejom sa Paranit ukázal ako
významne účinnejší (Paranit - účinnosť 100 %, kokosový olej
29,3 %)4 (graf 3).
Indikácie
Zavšivenie vlasovej časti hlavy (pediculosis capitis) u detí od
2 rokov a u dospelých.
Kontraindikácie,nežiaduce účinky, interakcie
Kontraindikácia podania prípravku je precitlivenosť na
niektorú z jeho zložiek. Nežiaduce účinky neboli popísané.
Liekové interakcie nie sú známe.
Dávkovanie a spôsob podávania
Pred použitím je potrebné uistiť sa, že vlasy sú úplne suché.
Paranit sa pomocou spreja rozpráši tak, aby bola pokrytá celá
dĺžka vlasov a dobre sa vtrie, aby sa prípravok dostal na celú
plochu vlasovej pokožky a obalil všetky vlasy. Nechá sa pôsobiť
15 minút. Po uplynutí tejto doby sa vlasy umyjú bežným
šampónom, najlepšie dvakrát po sebe. Potom sa prečešú
špeciálnym hrebeňom priloženým k baleniu Paranitu. Tým sa
odstránia mŕtve vši a hnidy. Hrebeň sa po použití opláchne vo
vlažnej mydlovej vode. Po 9 - 10 dňoch sa postup opakuje.
Balenie
60 ml sprej a hrebeň.
Literatúra
1. Rubeš V,Vlčková J, Mazánek L, et al.Veš dětská: systematika, výskyt, rezistence, odvšivování. EpidemiolMicrobiol Immunol 2006;55:112-119.
2. Mumcuoglu KY, Miller J, Zamir C, et al .The in vivo pediculicidal efficacy of a natural remedy.Isr Med Assoc J 2002;4:790-3.
3. Scanni G, Bonifazi E. Valutazione clinica di un nuovo pediculicida: Paranix. Eur J Pediat Dermatol2005;14:249-252.
4. Omega Pharma, data on file
Poznámka:
Štatút prípravku: zdravotnícky prostriedok, schválený a vyrobený
v súlade s požiadavkou smernice 93/42/EHS. Úhrada z prostried-
kov verejného zdravotného poistenia: nie je hradený. Profil prípravku
spracovaný kolektívom autorov pod vedením MUDr.Pavla Kostiuka,CSc.,
s využitím odbornej literatúry.
Graf 2. Porovnanie účinnosti prípravku Paranit a Nix (permethrin) - dvojito zaslepená štúdia s deťmi vo veku 6 - 14 rokov (n=53)4
Graf 3. Porovnanie účinnosti prípravku Paranit a prípravku s kokosovým olejom (štúdia in vitro)4
100
29, 3
98
89
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
P a rani t p erm e t r i n ( 0, 5 % )
Úsp
ešno
sť (
%)
Liečba
100
29, 3
0
20
40
60
80
100
P a rani t k o k o s o v_ o lej
Úsp
ešno
sť (
%)
Paranit kokosový olejLiečba
Vznik karcinómu prsníka
pred 20. rokom života je
vzácny, vekom sa incidencia
zvyšuje a prudko narastá po 50. ro-
ku života, čo priamo súvisí s meno-
pauzou.Viac ako 70 % ochorení sa
vyskytuje medzi 5. a 7. decéniom.
Karcinóm prsníka u mužov tvorí
menej ako 1 % zo všetkých karcinó-
mov prsníka.
RIZIKOVÉ FAKTORY
Prevažná časť karcinómov
prsníka je sporadických (75 - 85 %),
hereditárnych je asi 10 - 15 %.
Tieto sú podmienené mutáciou
génov BRCA-1 alebo BRCA-2.
Vyskytujú sa už v mladších
vekových skupinách (do 35 rokov)
a majú tendenciu rásť bilaterálne.
Pozitivita BRCA-1 predstavuje riziko vzniku karcinómu počas života
ženy 56 - 85 % a aj zvýšené riziko karcinómu ovária 15 - 45 %.
Medzi najvýznamnejšie rizikové faktory pre vznik karcinómu
prsníka patrí familiárny výskyt (karcinóm prsníka u prvostupňových
príbuzných), včasné menarché (pred 12. rokom), neskorá
menopauza (po 55. roku života), bezdetnosť, vyšší vek pri prvej
gravidite, vyššia telesná hmotnosť, vek nad 50 rokov, pravidelná
zvýšená konzumácia alkoholu.
Vplyv hormonálnej antikoncepcie a hormonálnej substitučnej
liečby na zvýšený výskyt karcinómu prsníka sa intenzívne sleduje a za-
tiaľ nemožno vysloviť jednoznačné závery. Pre včasné zachytenie
ochorenia je preto dôležité identifikovať rizikové faktory konkrétnej
ženy a v prípade ich prítomnosti, alebo dokonca kumulácie viacerých
rizikových faktorov, začať s pravidelným vyšetrovaním a sledovaním
už v mladšom veku, ako je štandardné.
PREVENCIA
V súčasnosti je veľmi moderné hovoriť o prevencii. V prípade
karcinómu prsníka je veľmi ťažké úplne presne pomenovať optimálne
postupy primárnej prevencie (primárna prevencia = opatrenia, aby
ochorenie vôbec nevzniklo). Ak vychádzame zo známych rizikových
faktorov, odporúčania sú úplne všeobecné - všeobecne platné zásady
zdravého životného štýlu - stravovanie, fyzická aktivita, vyhýbanie sa
škodlivinám (fajčenie, alkohol), psychická vyrovnanosť (stresu sa
vyhýbať je prakticky nemožné, môžeme sa len učiť s ním žiť a naučiť
sa ho správne ovládať). Iná je situácia v sekundárnej prevencii
(sekundárna prevencia = opatrenia na detekciu ochorenia v predkli-
nickom, včasnom štádiu, v čase bez
prejavov a príznakov ochorenia).
Sú známe mnohé rizikové faktory
(uvedené sú vyššie), ktoré usmer-
ňujú cielené vyšetrenia cielených ri-
zikových skupín. Príkladom môže
byť mamografické vyšetrenie pred
začiatkom hormonálnej substituč-
nej liečby a pravidelné kontroly
žien, ktoré ju dlhodobo užívajú.
Zdravie je dôležité pre každé-
ho človeka, každá žena by sa mala
zaujímať o problematiku karcinó-
mu prsníka, sama iniciovať vyšetre-
nia, lebo vie o sebe najviac, o rizi-
kách, ktoré má. Mnohé pacientky
s karcinómom prsníka prišli na vy-
šetrenie a liečbu veľmi neskoro,
napriek tomu, že pozorovali zmeny,
ktoré ich upozorňovali na vznikajú-
ce nádorové ochorenie.
SKRÍNING A VČASNÁ DIAGNOSTIKA
Na základe vyššie uvedených rizikových faktorov je potom
vhodné individuálne zhodnotiť mieru rizika a upraviť skríning. Tento
môžeme robiť samovyšetrovaním, vyšetrením lekárom a prístrojo-
vým vyšetrením (zobrazovacie vyšetrenia - mamografia, ultrazvuk).
Pri samovyšetrovaní, ktoré sa má robiť vždy v rovnakom termíne
(najlepšie po skončení menštruácie), si má žena všímať kožu
(začervenanie), tvar (symetria, vtlačenie alebo vtiahnutie kože alebo
bradavky), výtok z bradavky, zmnoženie žľazy alebo „hrčky“. Lekárske
vyšetrenie prsníka by malo byť samozrejmé pri každom celkovom
vyšetrení ženy nad 40 - 50 rokov. Prvé mamografické vyšetrenie
(vstupné) by mala žena absolvovať vo veku okolo 40 rokov, vo veku
40 - 50 každé dva roky a potom až do veku 70 r. každý rok. Tieto
vyšetrenia a intervaly sa týkajú žien so „štandardným“ rizikom. Ženy,
ktoré majú zvýšené riziko vzniku karcinómu prsníka (vyššie uvedené
rizikové faktory), by mali mať vyšetrovacie postupy a intervaly indi-
vidualizované. Mladším ženám, ktoré majú denznejšie tkanivo prsníka,
je lepšie robiť ultrazvukové vyšetrenie prsníkov pre vyššiu výpovednú
hodnotu vyšetrenia. Kombinácia viacerých vyššie uvedených
vyšetrovacích metód je najspoľahlivejšia. V hraničných a sporných
prípadoch má veľký význam vyšetrenie magnetickou rezonanciou.
Celkove môžeme konštatovať veľký pokrok v rozvoji novej prí-
strojovej techniky (digitálna mamografia, digitálna stereotaxia,
vákuová mamotómia, MRI, PET), ktorý umožňuje včasnú a presnú
diagnostiku aj predklinických štádií karcinómu prsníka.
Karcinóm prsníka predstavuje najčastejšie
nádorové ochorenie ženskej populácie na
Slovensku.Tvorí 17 % zo všetkých novo
zistených nádorových ochorení a 16 %
z nádorov, ktoré sú príčinou úmrtia. Podľa
poslednej štatistiky, ktorá je zatiaľ k dispozícii,
v roku 2003 pribudlo u nás 1924 nových
prípadov, čo predstavuje incidenciu 69,5 na
100 000 žien (v roku 1997 necelých 1 700
prípadov, čo bola incidencia 60, 8 na 100 000
žien) a ročne zomiera takmer 800 žien na
karcinóm prsníka. Povzbudivé je, že so
stúpajúcou incidenciou už aj na Slovensku
nestúpa aj mortalita. Jednou z hlavných príčin
je skutočnosť, že sa darí diagnostikovať čoraz
viac prípadov vo včasnejších štádiách, keď je
liečiteľnosť pomerne vysoká (v I. štádiu viac
ako 90 % žien prežíva 5 rokov a viac).
Karcinóm prsníkaProf. MUDr. Stanislav Špánik, CSc.
Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava
Z klinickej praxe
144 viac informácií na www.edukafarm.sk
145viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Pre stanovenie diagnózy je nevyhnutné histologické (v určitých
prípadoch sa môže akceptovať aj cytologické) vyšetrenie a potvr-
denie malígneho alebo semimalígneho (ca in situ) nádoru. Nevyh-
nutné je určenie štádia ochorenia podľa TNM klasifikácie
doplňujúcimi vyšetreniami - RTG (CT) hrudníka, prípadne USG
abdómenu (hepar), podľa klinických príznakov a miery rizika aj gama-
grafia skeletu, nádorové markery (CA 15-3,TPS).
PROGNOSTICKÉ FAKTORY
Pre správny výber vhodnej liečby sú nevyhnutné prognostické
faktory.Tie musia byť štandardizované, reprodukovateľné, všeobecne
dostupné, ich význam sa musí overiť v univariantnej aj multivariantnej
analýze. Preto sa v súčasnosti uvádzajú ako štandardné prognostické
faktory vek (aj menopauzálny status), veľkosť tumoru, stav axilárnych
lymfatických uzlín, histológia, grade, stav hormónových receptorov,
expresia HER-2, p53, vaskulárna invázia, mnohé ďalšie sa ukazujú ako
veľmi sľubné, ale zatiaľ ich úloha v rozhodovacom procese pre liečbu
nie je jednoznačná.
CHIRURGICKÁ LIEČBA
Štandardnou liečbou operabilného karcinómu prsníka je chirur-
gická liečba.Táto prešla viacerými zmenami v prístupe k typu a roz-
sahu operácie. Od radikálnych operácií s odstraňovaním celého prs-
níka sa postupne prešlo k „limitovaným“ výkonom. Cieľom takýchto
operácií je odstrániť len nevyhnutnú časť nádorového tkaniva s „bez-
pečným lemom“ zdravého tkaniva.Aj kompletné odstraňovanie lym-
fatických uzlín z axily, ktoré má niekedy za následok opuch celej hor-
nej končatiny, sa postupne bude (snáď) nahrádzať „mapovaním“
uzlín, vyšetrovaním „sentinelovej“ uzliny. Len v prípade, že prvá vyše-
trená uzlina bude obsahovať nádorové bunky, sa bude robiť komplet-
né odstránenie uzlín, v prípade negativity už sa kompletné odstraňo-
vanie lymfatických uzlín v axile nebude robiť.
V prípadoch lokálne pokročilejšieho štádia je možná primárna
systémová liečba, táto je štandardná pri inoperabilnom alebo „zápa-
lovom“ karcinóme prsníka.
Chirurgická liečba má svoje miesto aj pri recidíve ochorenia, pre-
dovšetkým po primárnej konzervatívnej liečbe, pri lokoregionálnych
recidívach (koža a podkožie), pri metastázach v mäkkých tkanivách.
Významné miesto neurochirurgie je pri operabilných metastázach
v CNS a mieche, prípadne kompresívnych fraktúrach stavcov.
SYSTÉMOVÁ LIEČBA
Systémová liečba (chemoterapia - cytostatická liečba, imuno-
terapia - podávanie špecifických, cielených protilátok proti nádo-
rovým bunkám, hormonálna liečba) sa podávajú ako doplnenie
chirurgickej liečby, alebo ako úvodná liečba pred operáciou, alebo
ako liečba pokročilého ochorenia. Neustále sa objavujú nové, účinné
cytostatiká (antracyklíny, taxány, gemcitabín, vinorelbín), protilátky pre
imunoterapiu (trastuzumab, lapatinib), nové hormónové prípravky
(anastrozol, letrozol, exemestan, fulvestrant). Všetky tieto nové
preparáty predstavujú kvalitatívne nové a účinnejšie kategórie liekov.
Primárna (neoadjuvantná) chemoterapia operabilných karcinó-
mov prsníka je indikovaná pri liečbe nádorov nad 2 cm, keď sa
chceme vyhnúť mastektómii alebo pri nepomere veľkosti tumoru
k veľkosti prsníka. Doterajšie klinické štúdie potvrdili pomerne dobrú
účinnosť, určité percento kompletných patologických remisií, ktoré
viedli k signifikantne lepším výsledkom prežívania, ale zatiaľ nie je
rozdiel v celkovom prežívaní pri porovnaní neoadjuvantnej chemo-
terapie a následnej operácie a primárnej operácie s následnou adju-
vantnou liečbou.
Primárna chemoterapia ja štandardnou liečbou inoperabilného
a zápalového karcinómu prsníka.
Adjuvantná chemoterapia a hormonálna liečba (v prípade pozi-
tivity steroidových receptorov) signifikantne zlepšuje prežívanie pa-
cientok s rizikom (vekosť tumoru, grade, pozitivita LU, pozitivita HER
2 a iné).
Paliatívna chemoterapia a hormonálna liečba môžu dosiahnuť
liečebné odpovede, predĺžiť prežívanie, zlepšiť kvalitu života, ale prav-
depodobne zatiaľ nie vyliečenie.
RÁDIOTERAPIA
Rádioterapia je účinná liečebná modalita, ktorá má svoje defino-
vané miesto v komplexnej liečebnej stratégii. Je indikovaná ako adju-
vantná po konzervatívnej operácii (limitovaný výkon, prsník zachová-
vajúca operácia) a/alebo pri pozitivite viacerých axilárnych
lymfatických uzlín.
Je vysoko efektívna pri lokálnych a lokoregionálnych recidívach
(kožné a podkožné infiltráty).
Má nezastupiteľné miesto v paliatívnej liečbe metastatického
ochorenia, predovšetkým pri kostných a CNS metastázach.
V liečbe CNS metastáz má veľký význam okrem neurochirurgie
a externej rádioterapie aj stereotaktická rádiochirurgia.
PODPORNÁ LIEČBA
V komplexnej liečbe karcinómu prsníka má nezastupiteľnú úlohu
podporná liečba. Patrí k nej podávanie rastových faktorov pri anémii
a neutropénii, ako dôsledku hematologickej toxicity liečby alebo ako
prejavu pokročilosti choroby, prípadne substitúcia trasnfúziami
erytrocytov alebo trombocytov. Veľmi dôležitá je liečba bolesti,
medikamentózna alebo ožarovaním. Pri anorexii a kachexii podáva-
nie kortikoidov alebo megestrolu, výživových doplnkov alebo paren-
terálnej výživy. Mimoriadny význam má starostlivosť o duševné a du-
chovné potreby pacientok a to nielen v terminálnom štádiu ochorenia.
Stále podceňovaná je sociálna pomoc a starostlivosť.
ZÁVER
Karcinóm prsníka je najčastejšie nádorové ochorenie ženskej
populácie. Pokrok v diagnostike a liečbe je kontinuálny a významný.
Napriek tomu stále veľa žien zomiera na toto ochorenie.
Pre zlepšenie situácie je potrebné dosiahnuť adekvátnu spo-
ločenskú pozornosť zo strany všetkých zainteresovaných - zdravých
žien i pacientok, zdravotníckych pracovníkov i štátnych inštitúcií. Je
veľmi dôležité, aby sme dokázali získať pozornosť, ale aj prostriedky
a mohli liečiť pacientky s karcinómom prsníka na súčasnej úrovni
vedeckých poznatkov. Racionálne, bez zbytočného plytvania, ale čo
najefektívnejšie.
Literatúra u autora
147viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
DEFINÍCIA, HLAVNÉCHARAKTERISTIKY
Bronchiálna astma (AB) jechronická zápalová choroba dý-chacích ciest s prieduškovou hyperreaktivitou vedúca k opa-kujúcim sa záchvatom piskotov,dýchavice, tiesne na hrudníku a kašľa - predovšetkým v noci a v skorých ranných hodinách.Záchvaty sú zvyčajne spojené s variabilnou obštrukciou dýcha-cích ciest, ktorá je reverzibilnábuď spontánne, alebo po liečbe.
Podstatou AB je zápal slizni-ce a podslizničného tkaniva prie-
dušiek, ktorý je geneticky pod-mienený a provokovaný radomspúšťačov (hygiena prostredia,
infekcia, alergény, chemické a fyzikálne faktory).Astmatický zápal
charakterizujú aktivované a zmnožené elementy imunitného
systému (T-lymfocyty, eozinofily, neutrofily, bazofily - mastocyty,
makrofágy - bunky prezentujúce antigén) a aktívna účasť
štruktúrových buniek (epitélie, bunky bazálnej membrány,
fibroblasty, hladké svaly). Zápal vedie k edému a poškodeniu epi-
telu, zmnoženiu a zmohutneniu hladkej svaloviny a poháriko-
vitých buniek, nárastu submukóznych žliaz a hromadeniu kola-
génu pod epitelom, čo sú prejavy prestavby charakteristické pre
priedušky astmatika. Zápalové mediátory mastocytov, neuro-
peptidy aferentných nervov a acetylcholín z postgangliónových
zakončení blúdivého nervu vedú ku kontrakcii hladkej svaloviny,
lúmen dýchacích ciest sa plní hustým viskóznym sekrétom,
proteínmi z plazmy a bunkovou drťou. Všetko toto tvorí
podklad obštrukcie dýchacích ciest astmatika, ktorá je menlivá
v čase a je v počiatočných štádiách úplne, neskôr iba čiastočne
reverzibilná, prestavba dýchacích ciest vedie k jej perzistencii
a progresii.
DIAGNÓZA
Začíname analýzou symptómov, ako dýchavica, kašeľ, tieseň
na hrudníku a piskoty, ktoré samé o sebe nie sú špecifické, pre
astmu je typický spoločný výskyt
týchto príznakov (môžu sa však
vyskytovať aj samostatne - napr.
tzv. kašľový variant astmy). Diag-
nózu AB podporuje epizodický
priebeh a kumulácia prejavov
v noci a nadránom. Najmä v det-
skom veku, v období puberty
a u mladých dospelých sa astma
spája s atopiou organizmu. Pri
fyzikálnom vyšetrení sa sústre-
díme na výskyt obštrukčných
prieduškových zvukov, hyperso-
nórny poklep a tzv. tichý hrudník
charakterizujú už pokročilé ocho-
renie.
Nezastupiteľné miesto má
funkčná diagnostika - dôkaz
obštrukcie dýchacích ciest, resp.
bronchiálnej hyperreaktivity (spi-
rometria - krivka prietok-objem, bronchokonstrikčný a bron-
chodilatačný test). U každého pacienta sa má spraviť aler-gologická diagnostika - kožné prick testy, prípadne vyšetrenie
špecifických IgE-protilátok, sám dôkaz alergie však astmu
nepotvrdzuje. Diferenciálna diagnostika astmy má byť kom-
plexná, podieľajú sa na nej viacerí odborníci: okrem pneumológa
a alergológa tiež otorinolaryngológ (kašeľ z horných dýchacích
ciest, rinosinusitída a syndróm zatekania ako komorbidita alebo
základná príčina ťažkostí), gastroenterológ (gastroezofágový
reflux), kardiológie a i.
DELENIE A KONTROLA ASTMY
Astma sa na základe kritérií pre symptómy a pľúcne funkcie
delí na 4 stupne závažnosti (ľahká intermitentná a ľahká -
stredná - ťažká perzistujúca). GINA z r. 2006 však odporúča
používať delenie astmy podľa závažnosti iba pri prvom vyšetrení
(rozhodnutie, akou liečbou začať), v rámci ďalšieho sledovania
pacienta sa odporúča používať kritérium kontroly astmy.
Snahou o kontrolu astmy rozumieme kontinuálne úsilie lekára
a pacienta o to, aby ochorenie nezasahovalo kvalitu života, aby
pacient žil plnohodnotný život bez obmedzení. Rozlišujeme
3 kategórie kontroly astmy: nedostatočnú, dostatočnú a úplnú.
Priedušková astma je ochorením významne
zaťažujúcim nielen postihnutého, ale aj
zdravotnícky rozpočet, resp. celú spoločnosť.
V priebehu druhej polovice 20. storočia sa
zaznamenal významný nárast výskytu tohto
potenciálne fatálneho ochorenia, avšak
moderné farmakologické postupy prinášajú
efekt - v ostatných rokoch sa pozoruje
spomalenie, prípadne zastavenie nárastu
incidencie astmy.V posledných dvoch
desaťročiach došlo k zlepšeniu chápania
podstaty astmy, a tým aj k zefektívneniu
jej manažmentu.V roku 1995 vznikol I.
komplexný dokument venovaný problematike
astmy, známy pod skratkou GINA (Global
Initiative for Asthma), ktorý sa vo svetle
nových informácií priebežne inovuje, posledná
významná revízia sa uskutočnila v roku 2006.
Najnovšie poznatky o liečbeastmy, ich praktická aplikácia
Doc.MUDr.Martin Hrubiško,PhD.
OKIA-OÚSA Bratislava
Z klinickej praxe
148 viac informácií na www.edukafarm.sk
I keď sa tieto pojmy intermitentnej a ľahkej až ťažkej per-
zistujúcej AB jasne definovali, určiť, ktorá astma je „ľahká“ a ktorá
„ťažká“, nie je jednoduché. Aj u pacienta, ktorého sme zhod-
notili, že má ťažkú perzistujúcu astmu, možno pomocou
modernej farmakoterapie dosiahnuť kontrolu ochorenia, a nao-
pak u zdanlivo ľahkého pacienta sa nám to ani opakovanou
úpravou liečby nemusí podariť. Ani určenie miery kontroly však
nie je jednoduché. Pri astme chýba merateľná hodnota
(ekvivalentná napr. hodnote glykémie u diabetika, či hodnote TK
u hypertonika), ktorá by jednoznačne zaradila pacienta do danej
kategórie. Pre bežnú prax je optimálnym, rozumne kompro-
misným (medzi presnosťou a časovou náročnosťou) riešením
tzv. test kontroly astmy (Asthma Control Test - ACTÍ), ktorého
5 otázok a zhodnotenie odpovedí (stupnica 1-5) dostatočne
podrobne, a pritom jednoducho a rýchlo (cca 5 minút) ukáže
aktuálny stav kontroly ochorenia. Úplne kontrolovaného
pacienta ponechávame na liečbe, ktorou sa tento stav dosiahol,
resp. v prípade pretrvávania stavu úplnej kontroly môžeme
zvážiť redukciu liečby; u dostatočne kontrolovaného pacienta
zvažujeme úpravu liečby za účelom dosiahnutia úplnej kontroly
(ak sa to javí ako reálne); u nedostatočne kontrolovaných
pacientov je namieste zhodnotenie príčin zlého stavu a úprava
liečby za účelom zlepšenia stavu kontroly.
LIEČBA A PREVENCIA
Antiastmatiká delíme na symptómové a protizápalové, pri-
čom antiastmatiká podávame inhalačne, perorálne a parente-
rálne. Výhodou inhalačnej cesty je vysoká koncentrácia liečiva
priamo v mieste pôsobenia, čo umožňuje podávať mnohoná-
sobne nižšie dávky. Pri bronchodilatanciách je výhodou aj rý-
chlejší nástup účinku. Rozhodujúce je kontinuálne dlhodobé
podávanie zápal potláčajúcich liekov, ktoré označujeme aj ako
kontrolujúce lieky. Patria sem inhalačné a systémové kortiko-
steroidy, antagonisty leukotriénových receptorov (antileukotrié-
ny), metylxantíny s riadeným uvoľňovaním a sčasti aj inhalačné
dlhodobo pôsobiace beta-adrenergiká (pozri ďalej). Vzhľadom
k slabému protizápalovému a preventívnemu účinku sa už tak-
mer nepoužívajú kromóny, a to ani u detí. Ako uvoľňovačeoznačujeme rýchlo účinkujúce bronchodilatanciá (beteadrener-
giká a anticholínergiká).
Na aplikáciu inhalačných antiastmatík sa používajú dávkova-cie aerosóly (metered-dose inhalers, MDI), dychom aktivovanéMDI, práškové inhalátory (dry powder inhalers, DPI) a nebulizá-tory. Nevýhodou MDI je technická náročnosť použitia; túto
pomáha odstraňovať nadstavec (spacer), ktorý súčasne znižuje
podiel frakcie farmaka zachyteného v horných dýchacích ces-
tách a tým i celkovú systémovo pôsobiacu záťaž, pri inhalačných
kortikosteroidoch redukuje riziko kandidózy orofaryngu. DPI
a dychom aktivované MDI charakterizuje jednoduchšia inha-
lačná technika. Ako hnací plyn sa v súčasných MDI používa
hydrofluoroalkán, ktorý okrem šetrnosti k životnému prostrediu
prináša aj výhodu jemnejšieho aerosólu prenikajúceho do dý-
chacích ciest menších rozmerov.
a. Kortikosteroidy (GCS)GCS komplexne potláčajú zápal a majú účinok i na niektoré
prvky prestavby; pôsobia prostredníctvom väzby na cytoplaz-
mový GCS receptor. Éra inhalačných GCS (ICS) sa začala v roku
1972 uvedením beklometazónu a pokračovala vývojom
flunizolidu, budezonidu, flutikazónu, mometazónu až po najnovší
cyklezonid. ICS sa indikujú pri každej novo diagnostikovanejsymptomatickej astme. Liečbu je nevyhnutné začať včas a
dostatočnou dávkou, aby sa čo najviac predišlo ireverzibilným
zmenám. Redukciu dávky uskutočníme až po dostatočne dlhom
čase stabilizácie (6 mesiacov) - skúsime pacienta nastaviť na
minimálnu účinnú dávku. Ak nie sú ICS pri úvodnej liečbe
dostatočne účinné, alebo ak nepostačujú v ďalšej liečbe nízke
dávky, nezvyšujeme ich, ale pridávame dlhodobo pôsobiace
inhalačné betaadrenergiká, najlepšie v jednom kombinovanom
prípravku.V individuálnych prípadoch možno použiť kombináciu
s antileukotriénmi alebo metylxantínmi. Nežiaduce účinky (NÚ)
GCS sú všeobecne známe, pri terapeutických dávkach ICS je
však ich riziko veľmi malé - podrobnejšie sa tejto problematike
venuje dostupná literatúra.
b. Dlhodobo pôsobiace inhalačné betaadrenergiká (LABA)Zaužívaná skratka LABA sa odvodzuje z anglického long-
acting beta-agonists. Patria sem formoterol a salmeterol, ktorých
trvanie účinku presahuje 12 hodín. Formoterol má súčasne
rýchly nástup účinku (do 3 min.) porovnateľný s krátko pôsobia-
cimi betaadrenergikami. Nástup účinku salmeterolu je pomalší
(15-30 min.). Popri bronchodilatačnom účinku, sprostredko-
vanom relaxáciou hladkej svaloviny, zlepšujú LABA pohyb
riasiniek epitelu, znižujú priepustnosť ciev a modulujú uvoľňova-
nie mediátorov z mastocytov, bazofilov a neutrofilov, a tiež akti-
vitu non-adrenergných a non-cholínergných nervov, majú mier-
ny inhibičný vplyv na astmatický zápal. Ich účinnosť pri
pravidelnom podávaní v monoterapii následkom vývoja
tolerancie klesá, preto ich podávame zásadne iba spolu s ICS,
ktoré zabezpečujú dostatočnú expresiu betaadrenergných
receptorov.
K zriedkavým nežiaducim účinkom LABA patrí stimulácia
kardiovaskulárneho systému (tachykardia, arytmie), tras priečne
pruhovaného svalstva, hypokaliémia (najmä pri zvyšovaní dávok
formoterolu), niekedy bolesti hlavy.
c.AntileukotriényAntileukotriénmi nazývame antagonisty receptorov cyste-
inylových leukotriénov (LTRA; montelukast, pranlukast, zafirlu-
kast). Podávajú sa perorálne. Mechanizmom účinku dopĺňajú
protizápalový účinok ICS, redukujú tkanivovú eozinofíliu a majú
mierny bronchodilatačný a bronchoprotektívny efekt. Sú menej
účinné ako ICS, vnímavosť je však individuálna. Ich účinok
nezávisí od miery ochorenia, ako prídavné lieky sa uplatnia aj
v niektorých prípadoch stredne ťažkej a ťažkej astmy, samé sa
uplatňujú najmä pri liečbe astmy detí a mladistvých, pri
niektorých formách aspirínovej astmy a astmy provokovanej
námahou. Prednosťou LTRA je zvýšená kompliancia - viac pa-
cientov dodržiava perorálnu ako inhalačnú liečbu - a vynikajúci
bezpečnostný profil.
d. Metylxantíny (teofylíny)Popri bronchodilatačnom účinku majú metylxantíny mierne
protizápalové a imunomodulačné účinky. Bronchodilatačný
účinok sa pozoruje pri sérovej koncentrácii >10 mg/l, proti-
zápalové účinky sú reálne aj pri hladinách <10 mg/l. Pri pravidel-
nom dennom dávkovaní by sa mali podávať iba prípravky s ria-
deným uvoľňovaním, a to vždy spolu s ICS. Táto kombinácia je
účinná, avšak menej ako ICS+LABA. V monoterapii astmy sa
teofylíny nemajú používať.
Pri dávkach >10 mg/kg telesnej hmotnosti na deň možno
pozorovať gastrointestinálne symptómy (nauzea, vracanie), kar-
diovaskulárne účinky (tachykardia, arytmie), epileptické záchvaty
až smrť. Ich výskyt je veľmi individuálny, záleží od vnímavosti
organizmu, najmä metabolizmu jedinca. Závažné vedľajšie účinky
zvyčajne nepozorujeme pri koncentrácii <15 mg/l. Riziko ved-
ľajších účinkov narastá v gravidite, pri horúčke, ochoreniach
pečene, zlyhávaní srdca, a pri súčasnom užívaní chinolónov,
makrolidov, cimetidínu. Fajčenie sérové koncentrácie znižuje.
e. Kombinovaná liečbaNajúčinnejšou liečbou astmy je kombinácia ICS s LABA
(LABACS).Túto kombináciu volíme vždy, ak úvodná dávka ICS nestačí,
prípadne ak na udržanie kontroly nepostačuje nízka dávka ICS. Táto
kombinácia je v porovnaní s monoterapiou ICS účinnejšia z hľadiska
potláčania denných i nočných symptómov, redukcie spotreby záchran-
ných liekov, zlepšovania pľúcnych funkcií aj prevencie exacerbácií.
V prípade novo diagnostikovanej ťažkej perzistujúcej astmy je možné
podať LABACS ako liečbu I. kroku.
Použitie fixnej kombinácie LABACS v jednom inhalátore zlepšuje
adherenciu pacienta k liečbe a zaistí súčasné použitie oboch účinných
látok, čím umožní ich aditívny a synergický účinok na tkanivovej a recep-
torovej úrovni. Okrem komplementárneho účinku na rozšírenú škálu
buniek ICS zvyšujú expresiu β-receptorov a LABA zvyšujú vnímavosť
steroidových receptorov ku GCS.
Alternatívne sú možné aj iné kombinácie (ICS+LTRA,
ICS+teofylín) - pre väčšinu pacientov sú však menej účinné. Výni-
močne - v prípadoch zvlášť rezistentnej astmy - používame aj troj- či
štvorkombináciu uvedených farmák.
V ostatnom období sa diskutuje o režime podávania fixnej
kombinácie LABACS. Môžeme voliť pravidelné podávanie v konštantnej dávke (bez úpravy dávkovania pacientom medzi dvo-
mi návštevami u lekára), alebo tzv. flexibilné dávkovanie, pri ktorom
si pacient sám (podľa kritérií, ktoré určí lekár) dávku farmaka môže
v určitom rozsahu upravovať (koncepcia „smart“). Dostupné fixné
kombinácie LABACS sa líšia použitým steroidom aj dlhoúčinkujúcim
beta-adrenergikom. Použité LABA predurčuje kombináciu s formo-
terolom k flexibilnému dávkovaniu, prax aj štúdie však ukazujú, že
u konkrétnych pacientov možno flexibilne používať aj kombináciu so
salmeterolom. Spojenie slova smart (ang. múdry, chytrý, šikovný) s iba
jednou kombináciou molekúl je tak trocha zavádzajúce. „Smart
flexibilný prístup“ k liečbe astmy nie je vhodný pre každého pacienta
- vyžaduje rozmýšľajúceho jedinca schopného odhadnúť svoj
aktuálny stav, čo zďaleka nie je každý pacient.V konkrétnych prípa-
doch pri nesprávne interpretovanej flexibilnej liečbe hrozí poddáv-
kovanie alebo predávkovanie liečby. U mnohých pacientov je mú-
drejšie (čiže smart!) zvoliť fixný dávkovací režim, ktorý podľa aktuálnej
situácie upravuje iba lekár pri kontrole pacienta.
f. Uvoľňovače a záchranná liečbaUvoľňovače sa používajú podľa potreby na odstránenie
symptómov. Ich pravidelné užívanie sa pre riziko tachyfylaxie a ab-
sentujúci protizápalový účinok neodporúča. Patria sem rýchlo
účinkujúce inhalačné betaadrenergiká (salbutamol, fenoterol,
terbutalín, formoterol), anticholínergiká (ipratrópium bromid) a ich
kombinácie v jednom inhalačnom systéme. V prípade prvej pomoci
sa z bežných inhalátorov podávajú 2 vdychy v cca 20 min. intervale.
Systémové GCS sa môžu použiť na prevenciu hroziacej alebo liečbu
už vzniknutej exacerbácie astmy v dávke 1 mg/ kg váhy/deň 3-10 dní.
Betaadrenergiká, krátko pôsobiace metylxantíny a GCS sa v rámci
prvej lekárskej pomoci môžu použiť aj parenterálne.
g.Antialergická liečbaPri alergickej astme sa ako doplnková liečba indikujú moderné
H1-antihistaminiká, a to najmä v prípade komorbidít (astma s nád-
chou, resp. rinokonjunktivitídou, astma s ekzémom), keď zlepšujú
dlhodobý priebeh ochorenia. Alergénová imunoterapia (AIT; liečba
zameraná na dosiahnutie tolerancie alergénu) sa indikuje v prípade
známeho kauzálneho alergénu, podmienkou je ochorenie pod kon-
trolou. U rizikových detí AIT a antihistaminiká znižujú pravdepo-
dobnosť vzniku astmy.
Monoklónová protilátka proti imunoglobulínu E (omalizumab)
je rekombinantná anti-IgE protilátka určená na liečbu ťažkej perzistu-
júcej alergickej astmy, ktorá dlhodobo nie je kontrolovaná štandard-
nou farmakoterapiou a vyžaduje sústavné alebo časté intermitentné
podávanie systémových GCS. Omalizumab špecifickou väzbou na
IgE spôsobí nie iba jeho odstránenie z cirkulácie, ale aj difúziu už
viazaného IgE na bunkách a pokles jeho syntézy, čím významne
redukuje nielen včasnú, ale aj neskorú alergickú zápalovú odpoveď;
v dlhodobej liečbe umožňuje zníženie dávok ICS, resp. systémových
GCS, znižuje potrebu záchrannej/úľavovej liečby, redukuje počet
exacerbácií a výrazne zlepšuje kvalitu života ťažkých astmatikov.
ZHRNUTIE
Priedušková astma je chronické zápalové ochorenie dýcha-
cích ciest s komplexnou genézou významne zasahujúce kvalitu
života. Hoci ani v súčasnosti nemôžeme hovoriť o možnosti
vyliečenia astmy, moderná farmakoterapia a komplexný manaž-
ment umožňujú väčšine astmatikov žiť plnohodnotný život.
Inhalačné kortikosteroidy sú ťažiskovými farmakami astmy, avšak
vzhľadom k polygénovej podstate ochorenia väčšina pacientov
potrebuje kombinovanú liečbu - pričom najviac pacientov
profituje z fixnej kombinácie LABACS. Koncepty variabilného
a fixného dávkovania liečby v snahe dosiahnuť úplnú kontrolu
astmy, nie sú vo vzájomnej kontraindikácii, ale racionálne
využívané pomáhajú väčšine pacientov žiť plnohodnotný život.
Literatúra:
1. GINA: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NIH Publication No 02-3659Issued January 1995; updated 2002, 2003 and 2006. Dostupné na: www.ginasthma.com.
2. Ostatná literatúra u autora.
Z klinickej praxe
150 viac informácií na www.edukafarm.sk
152 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Hemoroidy sa podľa loka-
lizácie rozdeľujú na vnú-
torné a vonkajšie, resp.
zmiešané.
Vnútorné hemoroidy sa vysky-
tujú častejšie a ide v podstate
o rozšírené, resp. zdúrené a zapá-
lené cievne vankúšiky v análnom
kanáli. Podľa veľkosti, resp. prízna-
kov, či makroskopického obrazu
sa rozdeľujú na štyri štádiá:
I. štádium - hemoroidy neprola-
bujú do análneho kanála a mož-
no ich diagnostikovať iba endoskopicky
II. štádium - pri tlaku na stolicu a pri jej vyprázdňovaní prolabujú
do análneho kanála, ale po prerušení tlačenia na stolicu, resp. po
jej vyprázdnení sa spontánne vracajú späť.
III. Štádium - prolaps hemoroidov po tlačení, resp. vyprázdnení
stolice možno upraviť iba mechanickým vtlačením hemoroiodov
do análneho kanála.
IV. štádium - hemoroidy prolabujú trvale a nie je ich možné
natrvalo vrátiť späť do análneho kanála ani manuálnou
repozíciou.
Vonkajšie hemoroidy sú rozšírené žily v podkoží v oblasti
vonkajšieho okolia konečníka a sú menej časté ako vnútorné
hemoroidy.
Prechodné hemoroidy sú kombináciou vnútorných a vonkaj-
ších hemoroidov, keď oba druhy plynule do seba prechádzajú.
ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA HEMOROIDOV
Ide o multifaktoriálne ochorenie, pri ktorého vzniku sú
podstatné faktory genetické, i faktory mimogenetické. Z nich sa
najčastejšie uvádza oslabenie cievnej steny žíl konečníka, nes-
právne defekačné návyky, ochorenia malej panvy resp. ochorenia
so zvýšeným vnútrobrušným tlakom, obezita, či sedavý spôsob
života.
Patogenéza vzniku hemoroidov doteraz nie je uspokojivo
objasnená. Predpokladá sa, že na ich vzniku sa zúčastňuje
zhoršený odtok krvi z hemoroidálnych plexov pri tlaku na ne,
pričom tento tlak môže mať rôzne príčiny od tvrdej stolice až
po ochorenia malej panvy (teória blokády venózneho odtoku).
Predpokladanými možnosťami vzniku hemoroidov sa zaoberá aj
teória prolapsu (pri nesprávnych defekačných návykoch) a te-
ória hypertenzie análneho ka-
nálu (napr. pri procesoch v malej
panve).
PRÍZNAKY A KOMPLIKÁCIEHEMOROIDÁLNEJCHOROBY
Najčastejším príznakom vnú-
torných hemoroidov je krváca-
nie. To sa objavuje už v prvom
alebo druhom štádiu choroby
a vyskytnúť sa môže v každom
štádiu. Od druhého štádia sa
objavuje svrbenie konečníka a špinenie spodnej bielizne, v tre-
ťom sa pridružuje v dôsledku prolapsu takmer trvalý pocit
vlhkosti análneho otvoru. Vo štvrtom štádium, pri trvalom
prolapse je aj tento pocit trvalý a kombinovať sa môžu všetky
ostatné vyššie uvedené príznaky.Trvale prolabujúce hemoroidy
môžu brániť pacientovi v riadnej defekácii, ktorá môže byť
navyše bolestivá, čo potom vedie k zápche a tým k uzatváraniu
bludného kruhu pri hemoroidálnej chorobe. Navyše v treťom
a štvrtom štádiu môže dochádzať k trombózam, ulceráciám,
zápalovým, trofickým a/alebo ekzematickým zmenám okolitej
sliznice análneho otvoru.
Vonkajšie hemoroidy krvácajú menej často, okrem zápalu
však často v dôsledku mechanického dráždenia aj trombotizujú.
Práve trombóza je najčastejšou komplikáciou tak vonkajších
ako i vnútorných hemoroidov.
Pomerne častou celkovou komplikáciou vyšších štádií
hemoroidálnej choroby je mikrocytárna sideropenická anémia
z dlhodobých krvných strát.
DIAGNÓZA A DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA
Diagnostika vonkajších hemoroidov spravidla nerobí ťažkos-
ti.Vnútorné hemoroidy najmä prvé resp. druhé štádium, sa však
dajú presne diagnostikovať iba endoskopicky (anoskopiou, rek-
toskopiou alebo pri kolonoskopii).
Anorektálne varixy pri portálnej hypertenzii sa dnes pova-
žujú za jej samostatnú súčasť a nemožno si ich mýliť s hemoro-
idmi. Avšak u pacientov s portálnou hypertenziou a ascitom sa
najmä vnútorné hemoroidy môžu vyskytovať aj súčasne s ano-
rektálnymi varixami.
Hemoroidy, hovorovo nazývané aj „zlatá žila“,
sú vakovité rozšírenia v oblasti
hemoroidálnych venóznych plexov
v podslizničnom väzive análneho kanála
a distálnej časti rekta, resp.podkožne v okolí
análneho otvoru. Názov ochorenia pochádza
z gréčtiny (haima-krv + rhoos-tečúci)
a vyjadruje jeho hlavný príznak. Najstaršie
zmienky o tomto ochorení sú staré vyše
4000 rokov a trpí naň viac ako 70% dospelej
populácie. Patrónom hemoroidov je Sv. Fiaker.
Hemoroidy - príčinyochorenia a možnosti liečby
MUDr. Jozef KluchoSúkromná gastroenterologická ambulancia, Nové Zámky
viac informácií na www.edukafarm.sk
Hypertrofické papily v oblasti anorektálnej čiary (linea den-
tata) vznikajú následkom dlhodobého dráždenia vnútorných
hemoroidov. Hovorí sa im aj tzv. strážne výčnelky. Majú tvar
ihlanu a hrot bielej farby.
Karcinóm anorektálnej oblasti môže v diferenciálnej diagnos-
tike robiť ťažkosti, najmä, ak sa nachádza medzi hemoroidmi. Ak
je uložený proximálne od linea dentata, jeho odlíšenie od hemo-
roidov by nemalo robiť ťažkosti.
Polypózny adenóm anorektálnej oblasti, ak sa tam vyskytuje,
býva iného vzhľadu ako hemoroidy.
Anoproktitída hemoroidálnu chorobu často sprevádza, avšak
odlíšiť ju od nešpecifického črevného zápalu (Crohnovej
choroby alebo ulceróznej proktokolitídy) je pomerne jedno-
duché.
MOŽNOSTI LIEČBY HEMOROIDÁLNEJ CHOROBY
Stratégia a taktika liečby hemoroidálnej choroby závisí od
lokalizácie a štádia hemoroidov.
Platí zásada, že by sa mali liečiť len symptomatické hemo-
roidy. Kým vonkajšie nekomplikované hemoroidy možno liečiť
väčšinou lokálnou liečbou a vnútorné nekomplikované hemo-
roidy nižších štádií tiež, komplikácie sa už musia liečiť najčastejšie
chirurgicky.
Lokálne aplikovateľné a lokálne pôsobiace prípravky
Obsahujú látky zbavujúce pacienta krvácania, bolesti, pre-
javov zápalu (opuchu, prekrvenia) a majú aj dezinfekčné účinky.
Protikrvácavé účinky majú napr. soli bizmutu alebo extrakt z
hammamelu, lokálne anestetiká zmierňujú bolesť (používajú sa
napr. Cinchokain alebo Lidocain), protizápalové účinky majú
napr. tribenosid alebo bakteriálne antigény v lyzáte (to je zmes
látok, získaných rozpúšťaním baktérií). Extrakt z kvasnicových
buniek zmierňuje bolesť, pálenie, opuch a má zvlhčujúci účinok,
ktorý možno využiť pri bolestivej defekácii pri zapálených
hemoroidoch.Vápenatá soľ oxidovanej celulózy má protizrážavé
účinky, čím pomáha zastavovať krvácanie z hemoroidov.
K lokálne pôsobiacim prípravkom možno zaradiť aj niektoré
perorálne aplikovateľné prípravky, ktoré majú priaznivý efekt na
hojenie a zmierňovanie prejavov hemoroidálnej choroby. Tieto
látky patria do skupiny venofarmák.
Flavonoidy, resp. bioflavonoidy, výťažky z pagaštanu konské-
ho, či syntetické látky, ako napr. tribenosid majú priaznivé účinky
na cievnu stenu a jej priepustnosť, zmierňujú opuch, zápal a zas-
tavujú krvácanie.
Invazívna liečba hemoroidov
Incízia a evakuácia trombu je často potrebná pri trombotizo-
vaných vonkajších i vnútorných hemoroidoch.
Sklerotizácia je miniinvazívna metóda, pri ktorej sa intra - alebo
parahemoroidálne vstrekuje sklerotizačný roztok.
Infračervená fotokoagulácia a elektrokoagulačná liečba po-
mocou impulzného monofázického prúdu (Hemoron) sú metó-
dy, pri ktorých sa pomocou na to určeného prístroja dosahuje
Distribútor: VVIICCIISS PPhhaarrmmaa KKfftt..,Buda Business Center, 1027 Budapest, Kapás u. 11-15., MaďarskoVýrobca: RIEMSER Arzneimittel AG., An der Wiek 7., D-17493 Greifswald – Insel Riems, Nemecko
0483 zdravotnícky prostriedok
Veni vidi
Trápia Vás hemoroidy a s nimi spojené príznaky ako sú svrbenie,
pálenie či silná bolesť pri vyprázdňovaní?
• má ukľudňujúci a sťahujúci účinok
• jeho lubrikačný a mastiaci účinok zabezpečuje ošetrenie epitelu
• má protizápalový účinok
• dostupné liekové formy, na lokálne ošetrenie, zvyšujú jeho účinnosť.
Ako pôsobí EULATIN®:
154 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
koagulácia prívodných vyživovacích ciev hemoroidov, čo vedie
k ich následnému hojeniu.
Kryoterapia sa dnes už využíva len zriedka. Jej podstatou je
aplikácia tekutého dusíka na hemoroid, čo vyvolá jeho nekrózu
a tak vedie k zastaveniu krvácania a zmenšeniu prolabujúceho
hemoroidálneho uzla.
Ligácia pomocou gumového krúžku, na stopke hemoroidu
sa nazýva Barronova ligatúra a tiež vyžaduje špeciálne
prístrojové vybavenie a skúsenosť lekára.
Klasická chirurgická liečba - hemoroidektómia podľa
Morgana a Milligana spočíva v tom, že defekt po ich ablácii
zostáva otvorený, resp. hemoroidopexia podľa Fergusona, pri
ktorej sa defekt suturuje.
Špeciálny spôsob hemoroidopexie je aj tzv. Longova metó-
da, ktorá je určená na veľké prolabujúce vnútorné hemoroidy
a vykonáva sa pomocou špeciálneho nástroja - staplera.
Je to mechanický zošívač tkanív.
Invazívna liečba hemoroidov a samotná chirugická liečba má
tiež svoje osobitné komplikácie. K najčastejším patria krvácanie,
análna fisúra, stenóza anu inkontinencia a recidíva hemoroidov.
PREVENCIA HEMOROIDOV
Opatrenia, ktoré by mohli oddialiť vznik hemoroidálnej cho-
roby, vyplývajú z etiológie.
Genetické faktory sú v prevencii u jednotlivca prakticky ne-
ovplyvniteľné.
Režimové opatrenia je však možné realizovať tak, aby sa prvé
príznaky ochorenia posunuli do čím vyššieho veku. Zvýšenú
pozornosť treba venovať hygiene análnej oblasti, ktorá je
paradoxne v krajinách, kde sa nepoužívajú bidety, nižšia. Os-
prchovanie konečníka po stolici a jeho osušenie mäkkou
osuškou alebo papierovou utierkou by malo byť samozre-
jmosťou.Vyvarovať sa tiež treba sedavému spôsobu života, resp.
ho aspoň striedať s dostatkom pohybu, predchádzať zápalovým
ochoreniam konečníka (u ženy aj zápalovým ochoreniam von-
kajšieho genitálu), zápche, obezite, nadmernému konzumu
alkoholu, čiernej kávy a fajčeniu. Dôležité je mať v potrave
dostatok vlákniny a dodržiavať pitný režim. Osobitnú pozornosť
uvedeným preventívnym opatreniam by mala venovať tehotná
žena, pretože už tehotenstvo samotné patrí medzi predispozič-
né faktory vzniku hemoroidálnej choroby.
PROGNÓZA HEMOROIDÁLNEJ CHOROBY
Pri správnom preventívnom a liečebnom režime je možné
tomuto ochoreniu nielen predchádzať, ale ho aj úspešne liečiť.
Literatúra:
1. BRISINDA G. How to treat haemorrhoids, BMJ. 2000 September 9; 321(7261):582–583.
2. HOLLÓSY M. Hemoroidy, Apothéka, č. 3/2003, vyd. ComorraPharm s.r.o. Komárno(in http://www.apotheka.sk/default.asp?prg=article&id=207 )
3. JURGOŠ Ľ. Gastroenterológia, 1. vyd., Veda, Bratislava 2006
4. KLUCHO J. Hemoroidy (in http://www.gastroenterolog.com/hemoroidy.htm
5. KRUŽLIAK T. Hemoroidy – čo o nich treba vedieť (in http://www.proktologia-chirurgia.sk/hemoroidy.htm
6. MAŘATKA Z. Gastroenterologie, 1.vyd., Karolinum, Praha, 1999
7. NISAR,P J. Managing haemorrhoids, BMJ 2003;327:847-851 (11 October),doi:10.1136/bmj.327.7419.847
viac informácií na www.edukafarm.sk 155
Z klinickej praxe
Vo vekovej populácii nad
50 rokov možno očaká-
vať, že každá 2. žena
a každý 8. muž utrpí počas svoj-
ho života aspoň jednu osteopo-
rotickú fraktúru. Fraktúry majú
závažný dopad na kvalitu života a
zvyšujú mortalitu. Predpokladaný
výskyt osteoporózy sa u kaukaz-
skej populácie pohybuje medzi 6-7 %.Včasná a správna diagnos-
tika osteoporózy je základnou podmienkou pre zavedenie
preventívnych a terapeutických opatrení. Cieľom diagnostiky je
definovať skupinu pacientov, ktorí sú najviac ohrození osteo-
porotickou fraktúrou tak, aby bolo u nich možné začať s tera-
peutickými opatreniami skôr, ako dôjde ku vzniku prvej fraktúry.
Osteoporózu môžeme rozdeliť na primárnu, kam zaraďuje-
me postmenopauzálnu a senilnú osteoporózu, a sekundárnu,
ktorá sa vyskytuje pri iných ochoreniach (endokrinopatie, nádo-
rové choroby, hereditárne choroby, chronické zápalové choroby,
choroby obličiek, reumatoidná artritída, malabsorpčné syndró-
my), alebo pri jej vzniku hrajú úlohu nutričné faktory (karencia
vápnika, abúzus alkoholu, kofeínu), prípadne vzniká ako následok
užívania niektorých druhov liekov (najmä kortikoidy, perorálne
antikoagulanciá).
Diagnózu osteoporózy stanovujeme pomocou denzitome-
trického vyšetrenia. Štandardne merané lokality sú proximálny
femur nedominantnej končatiny a lumbálna oblasť, prípadne
distálne predlaktie v prípade, keď interpretácia merania v oblasti
lumbálnej chrbtice a femuru je sťažená (degenratívne a osteo-
produktívne zmeny chrbtice, prítomnosť endoprotéz a pod.).
Pre diagnostiku osteoporózy sa v takom prípade vyhodnocuje
oblasť distálnej tretiny predlaktia. Výsledky sa vyjadrujú ako
kostná denzita (BMD-bone mineral density) v g/cm2 a porovná-
vajú sa s priemernou hodnotou BMD mladých zdravých
jedincov rovnakého pohlavia (T-skóre) a s priemernou hodno-
tou BMD pre daný vek a pohlavie (Z-skóre).1
Stanovenie rizikového profilu patrí k podstatným faktorom
v rozhodovacom procese o začatí liečby. K najzávažnejším riziko-
vým faktorom patrí už prekonaná fraktúra po neadekvátnej
traume, fraktúra kŕčka femuru u matky, predčasná menopauza,
liečba kortikoidmi, chronické ochorenia vedúce ku vzniku sekun-
dárnej osteoporózy, ale aj sklon k pádom (poruchy rovnováhy a
zraku, nesprávna antihypertenzívna liečba, nevhodné prostredie
- šmykľavé, alebo vyvýšené pod-
ložky, nevhodná obuv a pod.).
Tieto a mnohé ďalšie faktory
treba zvážiť pri rozhodovaní
o liečbe. S preventívnymi opat-
reniami treba začať u pacientov
s rizikovými faktormi pre vznik
osteoporózy a u pacientov s den-
zitometricky verifikovanou osteo-
péniou (t.j. T-skóre medzi -1 SD a - 2,5 SD). Potrebné je
eliminovať odstrániteľné rizikové faktory (fajčenie, nadmerný
príjem alkoholu, nízky príjem kalcia a D vitamínu v strave, ne-
dostatočný pohybový režim, nadmerné, resp. neopodstatnené
užívanie liekov negatívne ovplyvňujúcich metabolizmus kosti,
dôsledná liečba ochorení vedúcich k osteoporóze), redukovať
riziko pádov (architektonické bariéry v byte, vhodná obuv, vplyv
sedatív, poruchy zraku, závraty, medikamentózne navodená
hypotenzia atď.) a zabezpečiť primeranú fyzickú aktivitu a ade-
kvátny príjem kalcia a D vitamínu.
Substitúcia kalcia a D vitamínu patrí k najdôležitejším pre-
ventívnym i terapeutickým opatreniam. Ideálne je zabezpečiť
odporúčané množstvo vápnika (1000-1500mg/deň) v bežnej
strave. V prípade, že pacient nedokáže stravou prijať odporú-
čané množstvo kalcia (laktózová intolerancia, hyperlipopro-
teinémia a pod.), je indikovaná suplementácia pomocou prí-
pravkov vápnika. K najčastejším nežiaducim účinkom kalciových
preparátov patria obstipácie, nafukovanie a abdominálne bolesti.
Liečba kalciom v odporučených dávkach sa považuje za bezpeč-
nú, vždy je však potrebné brať do úvahy kontraindikácie (hyper-
kalciémia, idiopatická hyperkalciúria s nefrolitiázou a iné). Preto
je potrebné pred nasadením dlhodobej suplementácie vyšetriť
hladinu kalcia v sére a 24-hodinovú kalciúriu. Odporúčaná
denná dávka vitamínu D je 800 IU denne (t.j. 20 μg). U pacien-
tov, kde nie je zaručená kompliancia, je možné podávať nára-
zovo vysoké dávky vitamínu D (300 000 IU) najmä v zimných
mesiacoch.
V prípade dokázanej osteoporózy je po vyčerpaní
dostupných preventívnych opatrení vhodné nasadenie terapie
s jasne dokumentovaným efektom na redukciu fraktúr na zákla-
de výsledkov veľkých randomizovaných štúdií, spĺňajúcich krité-
riá evidence based medicine. V súčasnosti máme na liečbu os-
teoporózy k dispozícii viacero skupín liečiv (bisfosfonáty,
SERM-selektívne modulátory estrogénových receptorov, kalci-
Osteoporóza je metabolické ochorenie
skeletu, charakterizované úbytkom kostnej
hmoty a narušením mikroarchitektoniky
kosti, následkom čoho vznikajú fraktúry,
najmä kompresívne fraktúry stavcov, fraktúry
femuru a zápästia, a to často i spontánne,
respektíve pri inadekvátnej traume.
Liečba a prevenciaosteoporózy
MUDr. Daniel Čierny, MUDr. Zdenko Killinger, PhD.,
Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.
V. interná klinika LFUK a FNsP, Bratislava
tonín, stroncium ranelát, teriparatid), ktorých spoločným meno-
vateľom je fakt, že väčšinou predovšetkým inhibujú kostnú
resorpciu. Odlišujú sa medzi sebou účinnosťou, bezpečnosťou
a aj mechanizmom účinku. Aj v rámci jednej skupiny (bisfosfo-
náty) sa preparáty líšia v rôznych parametroch, napríklad stup-
ňom potlačenia kostnej remodelácie.
K najpoužívanejším liečivám patria bisfosfonáty (alendronát,
rizedronát, ibandronát), ktoré patria k najsilnejším inhibítorom
kostnej resorpcie. Ich účinok bol dokumentovaný viacerými kli-
nickými štúdiami (FIT, FOSIT-alendronát, HIP,VERT - rizedronát,
BONE - ibandronát). Ich výhodou je komfortné dávkovanie,
v prípade alendronátu a rizedronátu raz týždenne a raz mesač-
ne v prípade ibandronátu. V prípade intolerancie perorálne
podávaných bisfosfonátov je k dispozícii intravenózna liečba
ibandronátom a perspektívne i intravenózna liečba zolendro-
nátom. Z nežiaducich účinkov treba spomenúť účinok na sliznicu
horného GIT-u v zmysle ezofagitídy, erózií až ulcerácií ezofágu,
preto je potrebné u pacientov, u ktorých je podozrenie na spo-
mínané ochorenia, prípadne údaj o ich prítomnosti v anamnéze,
indikovať bisfosfonáty až po vylúčení závažnejšieho postihnutia
horného GIT-u. K ďalším závažným, i keď veľmi zriedkavým
nežiaducim účinkom bisfofonátov patrí osteonekróza čeľustných
kostí.2,3,4
Liečba osteoporózy stroncium ranelátom a teriparatidom
patrí k novším modalitám liečby osteoporózy.Teriparatid je 1-34
rekombinantný parathormón, ktorého účinok pri intermitent-
nom podávaní (dávkuje sa denne subkutánne) stimuluje kostnú
novotvorbu. Liečba je finančne náročná a je rezervovaná pre vy-
branú skupinu pacientov, ktorí majú minimálne dve preexistu-
júce kompresívne fraktúry chrbtice a T-skóre v oblasti proximál-
neho femuru menej ako -2,9, respektívne došlo u nich k zlyhaniu
najmenej dvojročnej liečby dovtedajšími antiporotikami (za
zlyhanie liečby sa pokladá výskyt nových osteoporotických frak-
túr, resp. pokles viac ako 6 % kostnej denzity v oblasti proximál-
neho femuru).
Stroncium ranelát má ojedinelý duálny mechanizmus účinku,
stimuluje kostnú novotvorbu a zároveň inhibuje kostnú resorp-
ciu. Jeho pozitívny efekt sa potvrdil viacerými klinickými štúdiami
- SOTI, TROPOS - pri ktorých bola dokázaná signifikantná
redukcia rizika vertebrálnych i nevertebrálnych fraktúr.5
Alfakalcidol je ďalším liekom, ktorý môžme použiť v liečbe
osteopénie a osteoporózy. Je to syntetický 1-OH vitamín D3.
Jeho účinky spočívajú vo zvýšení intestinálnej absorpcii kalcia,
znižení sekrécie parathormónu a v zlepšení mineralizácie kosti.
Zároveň sa dokázalo, že alfakalcidol zlepšuje svalovú silu, funkčnú
schopnosť chôdze a posturálnu stabilitu, čím redukuje riziko
pádov.
Z nefarmakologických opatrení možno spomenúť protektory
bedrových zhybov, ktoré pomáhajú tlmiť náraz v prípade pádov.
Osteoporóza a jej komplikácie, najmä fraktúry femuru, chrb-
tice a predlaktia, sa veľkou mierou podieľajú tak na morbidite,
ako aj na mortalite pacientov a predstavujú nielen medicínsky,
ale aj veľký spoločensko-ekonomický problém. Svetová zdravot-
nícka organizácia (WHO) vyhlásila dekádu 2000 až 2010 za
dekádu kostí a kĺbov a jednotlivé krajiny vypracovali programy
boja proti osteoporóze a venujú tejto problematike v posled-
ných rokoch zvýšenú pozornosť. Výrazne sa zlepšila dostupnosť
a kvalita diagnostiky osteoporózy a rozširujú sa terapeutické
možnosti. Adekvátnymi preventívnymi a liečebnými opatreniami
možno znížiť riziko vzniku osteoporózy, jej komplikácií a zlepšiť
kvalitu života pacientov.
Literatúra:
1. Payer J, Killinger Z, Čierny D et al. Metabolické osteopatie. II. časť. Interná med. 2006; 6:333-340.
2. Reginster J, Minne HW, Eastell R et al. Randomized trial of the effects of risedronate on ver tebralfractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Ver tebral Efficacy withRisedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
3. Delmas PD. Use of alendronate after 5 years of treatment. JAMA. 2007 May 9;297(18):1979-80.
4. Pyon EY. Once-monthly ibandronate for postmenopausal osteoporosis: review of a new dosingregimen. Clin Ther. 2006 Apr ; 28(4):475-90.
5. Meunier PJ, Roux CH, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of ver tebralfracture in women with postmenopausal osteoporosis. New England Journal of Medicine. 2004;350:459-468.
156 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
158 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Tento zápal pošvy spô-
sobujú najmä kvasinky
rodu Candida albicans,
ktoré sú bežnou súčasťou mi-
krobiálneho osídlenia pošvy
u množstva žien. Samy o sebe
ešte nemusia viesť k ochore-
niu. Mykózy vznikajú až v dô-
sledku porušenia rovnováhy
pošvovej mikroflóry, keď sa kvasinky premnožia a vyvolá-
vajú zápal v pošvovej sliznici.
Medzi rizikové faktory, ktoré podporujú rozvoj vagi-
nálnej mykózy patrí napríklad užívanie antibiotík, cukrovka,
tehotenstvo, niektoré typy hormonálnej antikoncepcie
alebo hormonálnej substitučnej liečby, jedlo bohaté na
cukry, stres. Príčinou môže byť aj nesprávna hygiena –
predovšetkým nadmerné umývanie intímnych partií a po-
užívanie parfumovaných mydiel a vložiek. Ťažkosti často
vznikajú po kúpaní v bazéne s chlórovanou vodou, niekedy
i po pohlavnom styku. Premnoženiu kvasiniek prospieva
teplé a vlhké prostredie, najmä nosenie nevhodnej bieliz-
ne, tesných málo vzdušných nohavíc alebo mokrých pla-
viek, v ktorých sa intímne oblasti ľahko zaparia. Niekedy
však mykózy vznikajú bez zjavnej príčiny.
LIEČBA
Na liečbu akútnych vaginálnych mykóz sú bežne použí-
vané čípky, masti alebo tablety, súhrnne označované ako
antimykotiká. Väčšina žien na ne reaguje rýchlo a dobre,
a už po niekoľkých dňoch nemajú ťažkosti. Problém ale
predstavuje skutočnosť, že samotné vyliečenie akútnej
mykózy nedokáže vždy zabrániť jej častému opakovaniu.
Na otázku, prečo sa niektorým ženám vaginálne my-
kózy neustále vracajú, neexistuje jednoznačná odpoveď.
Ženy s opakovanými mykózami majú väčšinou určité pro-
blémy s „lokálnou imunitou“ vo vaginálnom tkanive. Jed-
nou z rozhodujúcich príčin je dlhodobo narušená mikro-
flóra celého organizmu, svoju úlohu zohráva pošvové pH,
zápal sliznice a niektoré ďalšie faktory. Niekedy môže byť
dôvodom závažná porucha celkovej imunity. Z uvedeného
vyplýva, že liečba opakovaných vaginálnych mykóz musí
byť komplexná.
V poslednej dobe sa u pa-
cientok s opakovanými vagi-
nálnymi mykózami stále viac
osvedčuje podporná liečba
enzýmovým liekom Wobenzy-
mom. Jeho priaznivý efekt je
možné pripísať komplexné-
mu pôsobeniu v organizme:
na zápal pôsobí regulačne, tlmí nežiaduce účinky nadmer-
ného zápalu a súčasne pomáha podporiť také imunitné
mechanizmy, ktoré sú potrebné na likvidáciu infekcií naj-
rôznejšieho pôvodu. Skúsenosti s priaznivým pôsobením
tohto enzýmového lieku na imunitu existujú z množstva
rôznych medicínskych odborov – pri liečbe opakovaných
zápalov dýchacích ciest u detí aj u dospelých, pri opako-
vaných zápaloch močových ciest a pod. Každé opakovanie
ochorenia v pomerne krátkom časovom rozmedzí upo-
zorňuje predovšetkým na to, že imunita nemusí byť v po-
riadku.
NOVÝ PROJEKT
„Projekt, ktorý bol s Wobenzynom nedávno realizo-
vaný v gynekologických ambulanciách v Českej republike,
potvrdil naše dlhoročné skúsenosti z praxe, pokiaľ ide
o jeho využitie v liečbe opakovaných vaginálnych mykóz“
uviedol MUDr. Martin Hrubiško, PhD, primár Oddeleniaklinickej imunológie a alergológie Onkologického ústavusv. Alžbety v Bratislave. Liečba tohto ochorenia, ktoré
mnohým ženám znepríjemňuje život, by mala byť kom-
plexná a samozrejme, aj individualizovaná. Zaradenie Wo-
benzymu môže významne obmedziť, prípadne celkom
eliminovať opakovanie vaginálnych mykóz. Preto je vhod-
né, aby sa s touto možnosťou liečby oboznámila celá obec
ambulantných gynekológov na Slovensku a zároveň sa
zlepšilo povedomie o tomto ochorení a jeho liečbe aj
medzi laickou verejnosťou“- zdôraznil MUDr. Hrubiško.
S výsledkami projektu „Overenie účinnosti Wobenzy-
mu v komplexnej liečbe opakovaných vaginálnych mykóz“,
ktorého sa zúčastnilo 7 ambulantných gynekologických
pracovísk v ČR, nás oboznámil jeden z účastníkov projektu
MUDr. Aleš Skřivánek, vedúci lekár G-centra Olomouc
a tajomník Združenia súkromných gynekológov v ČR.
Vaginálna mykóza je najčastejšie ochorenie,
kvôli ktorému ženy navštevujú ordináciu
gynekológa.Tri zo štyroch žien ju prekonajú
aspoň raz za život, takmer polovica z nich
ju dostáva opakovane. Na Slovensku tento
problém v súčasnosti trápi najmenej 50 000
žien v produktívnom veku.
Novinky v liečbe opakovanýchvaginálnych mykóz
160 viac informácií na www.edukafarm.sk
Z klinickej praxe
Bolo sledovaných celkom 62 žien vo veku od 18 do 48
rokov. Výsledky boli vyhodnotené dátovým centrom In-
štitútu klinickej a experimentálnej medicíny IKEM v Prahe.
Po celý čas sledovania, ktorý u každej pacientky zahŕňal
celkom 2 roky, bola na liečbu akútnych mykóz používaná
štandardná antimykotická liečba vo forme čípkov, mastí
alebo tabliet. Bol porovnávaný počet vaginálnych mykóz za
12 mesiacov bez podpornej liečby Wobenzymom s nas-
ledujúcim obdobím 12tich mesiacov od začiatku podáva-
nia Wobenzymu. Ženy ho užívali v dávke 2x8 dražé denne
počas 10 týždňov.
V roku pred zahájením liečby Wobenzymom mal naj-
väčší počet sledovaných pacientok – 48 žien – mykózu
štyrikrát. Šesť žien ju prekonalo päťkrát, päť žien šesťkrát.
Po jednej z pacientok zo sledovaného súboru 62 žien
malo mykózu sedemkrát, osemkrát a deväťkrát. Priemerný
počet mykóz na jednu pacientku za rok bol 4,4.
Sledované ženy najviac trápilo svrbenie (95 % všetkých
žien), výtok (93 %), pálenie (66 %), bolesť pri pohlavnom
styku (53 %), bolesť pri močení (40 %).
V období 12 mesiacov od zahájenia podpornej liečby
Wobenzymom bolo 39 pacientok (63 % zo všetkých) úpl-
ne bez mykóz. 17 pacientok (27,4 %) malo mykózu iba
jedenkrát, ostatných 6 pacientok (9,6 %) dvakrát až trikrát.
Priemerný počet mykóz na jednu pacientku za rok od
zahájenia liečby Wobenzymom poklesol na 0,5. Teda
pokles 88 % v porovnaní s predchádzajúcim rokom. Pria-
znivý efekt Wobenzymu pretrvával i po ukončení jeho uží-
vania, ktoré trvalo len 10 týždňov.
Tieto výsledky si zaslúžia pozornosť vzhľadom k tomu,
že opakované vaginálne mykózy sú faktorom, ktorý výz-
namne zhoršuje kvalitu života vysokého percenta žien. Na
medzinárodnom fóre budú výsledky projektu prezento−vané na 10. svetovom kongrese o infekčných a imunolo-
gických ochoreniach v gynekológii a pôrodníctve, ktorý sa
koná v novembri na Kajmanských ostrovoch.
Záznam z tlačovej konferencie
Redakcia Edukafarm