PARANDALIMI DHE MENAXHIMI I HEMORRAGJISË POSTPARTALE PRIMARE

Udhërrefyes klinik

Udhërrefyesi Nr. 1 Dhjetor 2016 Verzioni 1.0

Republika e Kosovës - Republika Kosova - Republic of KosovoQeveria - Vlada – Government

Ministria e Shëndetësisë / Ministarstvo Zdravstva / Ministry of Health

Departamenti për Zhvillim Strategjik ShëndetësorDepartman za Zdravstveno Stratesko Razvijanje / Department of Strategic Developmenton Health

Rruga e Zagrebit pa numër10 000 Prishtinë

http://msh-ks.org/departamentet/departamenti-per-zhvillim-strategjik-shendetesor

Përmbajtja:

1. Hyrje 12. Qëllimi dhe fokusi 23. Metodologjia 44. Rekomandimet 5

4.1 4.1 Si tëklasifikohet gjakderdhja postpartale primare?6

4.2 4.2 A ekzistojnë faktorë rreziku për gjakderdhjen pas lindjes?6

4.3 4.3 Si mund të minimizohet rreziku për gjakderdhje pas lindjes?74.4 4.4 Si të vlerësohet sasia e gjakut të humbur?

85. Si të menaxhohet gjakderdhja pas lindjes? 9

5.1 Komunikimi 95.2 Reanimimi 105.2.1 Kompenzimi i lëngjeve 115.2.2 Transfuzioni i gjakut125.2.3 Cilat komponente të gjakut mund të përdoren?125.3 Monitorimi dhe Hulumtimi 125.4 Menaxhimi i anestezionit 135.5 Ndalja gjakderdhjes 145.5.1 Cilat metoda kirurgjike mund të përdoren për ndaljen e

gjakderdhjes? 155.5.1.1 Tamponada e mitrës

155.5.1.2 Ligatura e arterieve iliake interne

156. Menaxhimim i rrezikut 16

6.1 Trajnimi 166.2 Dokumentimi166.3 Informimi 16

7. Standardet e auditueshme 1718

9. Procesi i adaptimit 2010. Algoritmi 2111. Shkurtesat 24

Departamenti për Zhvillim Strategjik ShëndetësorDepartman za Zdravstveno Stratesko Razvijanje / Department of Strategic Developmenton Health

Rruga e Zagrebit pa numër10 000 Prishtinë

http://msh-ks.org/departamentet/departamenti-per-zhvillim-strategjik-shendetesor

1 Hyrje

Hemorragjia postpartale (HPP) primare është forma më e shpeshtë e gjakderdhjeve majore në obstetrikë dhe një nga shkaktarët e sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë maternale.HPP primare mund të paraqitet si te lindja vaginale ashtu edhe te lindja me prerje cesareane dhe është një komplikim potencialisht kërcënues për jetën. HPP primare mund të jetë shkaktarë i qëndrimit të zgjatur në spital, nevojës për transfusion, koagulopatisë, insuficiencës renale, infarktit hipofizar, komës, nevojës për ndërhyrje urgjente operative e madje edhe shkak i vdekjes maternale.

1

2 Qëllimi dhe fokusi

Qëllimi i këtij udhërrefyesi është që të ofroj udhëzime të bazuara në evidencë për diagnostifikimin dhe menaxhimin e gjakderdhjes primare pas lindjes.Përkufizimi: Sipas Organizatës Botërore të Shëndetësisë (OBSH) gjakderdhje pospartale primare definohet çdo humbje e gjakut ekuivalente apo më e lartë se 500 ml brenda 24 orëve të para nga momenti i lindjes. 1

HPP primare klasifikohet në minore, e që karakterizohet me gjakderdhje në sasi prej 500- 1000 ml gjak dhe majore, kur sasia e gjakut të humbur është më e madhe se 1000 ml . HPP majore varësisht nga sasia e gjakut të humbur klasifikohet më tej në të moderuar (1000-2000 ml) dhe të rëndë (>2000 ml).Të dhënat epidemiologjike: Hemorragjia postpartale është shkaku kryesor i vdekjes së grave në vendet në zhvillim.2

Në bazë të gjetjeve të shkaqeve të vdekjeve maternale në Kosovë për periudhën prej vitit 2008 deri 2014, gjakderdhja postpartale së bashku me infeksionet rradhiten në grupin e parë të shkaqeve të vdekjeve maternale 3

Në vitin 2015 në Klinikën e Gjinekologjisë me Obstetrikë janë kryer 9627 lindje që përbën më shumë se 1/3 e lindjeve në Kosovë. Gjatë këtij viti janë regjistruar 80 raste me gjakderdhje të rëndë postpartale (gjendje buzë vdekjës) ku pos intervenimeve tjera ka qenë e domosdoshme aplikimi i tamponadës së zgavrës së mitrës dhe doza të shumta gjaku dhe produkteve të tij. Gjatë këtij viti për shkak të anemisë së rëndë janë ordinuar 223 transfuzione të gjakut. Në 6 raste ka qenë e domosdoshme histerektomia postpartale. Vetëm angazhimi maksimal i personelit të klinikës kanë arritur të shpëtojnë jetën e tyre.Edhe në vendet e zhvilluara si në Angli, Scotland, bazuar në të dhënat e auditimeve, hemorragjia postpartale është një nga shkaktarët kryesor të morbiditetit maternal të shkallës së rëndë në shumicën e rasteve buzë vdekjes.4

Popullata e cakut:Rekomandimet në këtë udhërrëfyes vlejnë për të gjitha gratë te të cilat paraqitet HPP primare .Hemorragji sekondare pospartale definohet gjakderdhja e shprehur nga kanali i lindjes 24 orë deri në 12 javët e para pas lindjes.5 Ky udhërrëfyes nuk përfshin rekomandimet specifike për menaxhimin e hemorragjisë postpartale sekondare.Gratë me çrregullime pre ekzistuese të gjakut, gratë të cilat janë në terapi më antikoagulantë janë në rrezik të shtuar për paraqitjen e HPP-së; ky udhërrëfyes nuk përfshin rekomandimet specifike për menaxhimin e rasteve të tilla e gjithashtu ky udhërrëfyes nuk përfshinë rekomandimet specifike për menaxhimin e HPP-së te gratë të cilat e refuzojnë transfuzionin e gjakut.Dedikimi i udhërrëfyesit: Udhërrëfyesi i dedikohet ofruesve dhe shfrytëzuesve të shërbimeve mjekësore me qëllim të marrjes së vendimit më të mirë të mundshëm gjatë parandalimit dhe trajtimit të HPP primare.Në radhë të parë udhërrëfyesi u dedikohet klinicistëve, por njëkohësisht është transparent dhe i qasshëm për pacientët të cilët duhet të jenë të informuar për mbrojtjen e vetvetes.Ky udhërrëfyes është zhvilluar parësisht për klinicistët që punojnë në Kosovë dhe

2

rekomandimet në këtë udhërrëfyes mund të jenë më pak adekuate për vendet tjera ku dallojnë infrastruktura, burimet dhe praktika rutinore.PyetjetSi të klasifikohet gjakderdhja postpartale primare?A ekzistojnë faktorë rreziku për gjakderdhjen pas lindjes?Si mund të minimizohet rreziku për gjakderdhje pas lindjes?Si të vlerësohet sasia e gjakut të humbur?Si të menaxhohet gjakderdhja pas lindjes?Kush duhet të lajmërohet nëse pacientja ka gjakderdhje postpartale?Si duhet të realizohet reanimimi?Cilat forma të anestezionit janë më adekuate?Cilat janë metodat farmakologjike dhe kirurgjike për ndaljen e gjakderdhjes?

3

3 Metodologjia

Ky udhërrëfyes është hartuar nga grupi punues multidiciplinar dhe multiprofesional i emëruar nga Ministria e Shëndetësisë - Republika e Kosovës:Prof.Dr.Myrvete Paçarada- Gjinekolog Obstetër në Klinikën e Gjinekologjisë dhe Obstetrikës – QKUK në cilësinë e udhëheqësit të grupit punues.Ass.Dr.Vlora Ademi Ibishi Dr. Sci- Gjinekolog Obstetër në Klinikën e Gjinekologjisë dhe Obstetrikës – QKUK, anëtare e grupit punues.Dr Hysen Hyseni - Anesteziolog në Klinikën e Anestezionit me Mjekim Intenziv (KAMI) - QKUK, anëtar i grupit punues.Dr.Merita Vuthaj, Udhëheqëse e Divizionit për Shëndetin e Nënës,Fmijës dhe Shëndetin Riprodhues/ Ministria e Shëndetësisë (MSH), anëtare e grupit punues.Dr.Drita Lumi Demiri Specialiste e Mjekësisë familjare në Qendrën e Mjekësisë Familjare (QMF) Ferizaj, anëtare e grupit punues.Të gjithë anëtarët e grupit punues para hartimit të këtij udhërrëfyesi kanë deklaruar se nuk kanë ndonjë konflikt interesi për çka edhe kanë nënshkruar deklaratat e konflikit të interesit.Ky udhërrëfyes është hartuar në përputhje me metodologjinë standarde të procesit të adaptimit të udhërrëfyesve duke u shërbyer me dokumentin AGREE .Ky udhërrëfyes është adaptuar nga udhërrëfyesi i Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) Nr. 52 “Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage “ (November 2011). Databazat elektronike si Pubmed, Medline, Cochrane janë hulumtuar për udhërrëfyesit për Parandalimin dhe Menaxhimin e Gjakderdhjes pas lindjes, të publikuar në mes të viteve 2009-2016. Gjithashtu këto databaza të përmendura më lartë, kanë shërbyer për kërkime RCT (randomized controlled trials), rishqyrtime sistematike dhe meta-analiza.

Kërkimi është përkufizuar në njerëz dhe në gjuhën angleze duke shfrytëzuar MeSH duke i kombinuar me fjalët kyqe: gjakderdhja, pas lindjes, menaxhimi, parandalimi, syntocinon, oxitocina, uterotonikët. Pas analizës së një numri të udhërrëfyesve për Parandalimin dhe Menaxhimin e Hemorragjisë Primare Postpartale, grupi i ekspertëve ka përzgjedhur për adaptim udhërrëfyesin RCOG Nr. 52 Prevenimi dhe menaxhimi i hemorragjisë postpartale.Drafti i parë i këtij udhërrëfyesi do të jetë transparent në web faqe ku do të ekzistoj mundësia për dhënien e rekomandimeve, vërejtjeve dhe sygjerimeve gjithashtu drafti i këtij udhërrëfyesi do të dërgohet për ri-shqyrtim në komisionin KKUPK( Këshilli Kosovar për Udhërrëfyes dhe Protokole Klinike) të përcaktuar nga MSH dhe i njejti do të revidohet sipas rekomandimeve .

4

4 Rekomandimet

Rekomandimet kryesore:

a) Nëse gruaja me HPP primare vazhdon të gjakderdhë edhe pas vlerësimit të gjakut të humbur prej 1000 ml ( apo ka shenja shoku) kjo duhet të përshkruhet si HPP MAJORE dhe kërkon ndërrmarjen e menjëhershme të protokolit komplet të masave për arritjen e hemostazës dhe reanimimit.

b) Menaxhimi aktiv i fazës placentare krahasuar me menaxhimin e pritur e zvogëlon gjakderdhjen pas lindjes dhe e zvogëlon rrezikun për HPP primare. Profilaksa me Oxitocinë duhet të ju ofrohet të gjitha grave në mënyrë rutinore, pasi që më këtë zvogëlohet rreziku për HPP për 40- 60 %.

c) Për gratë në lindje vaginale pa faktorë rreziku për HPP, oxitocina (10 UI me rrugë intramuskulare) është përzgjedhja e duhur për profilaksë në fazën e tretë të lindjes.

d) Për gratë në lindje me prerje cesareane, oxitocina (5 IU e administruar ngadalë me rrugë intravenoze) duhet të përdoret për të nxitur kontraksionet e mitrës dhe për të zvogëluar gjakderdhjen.

e) Për gratë gjatë lindjes me SC , infuzioni me Oxitocine ( 40 IU Oxitocine në 500 ml NaCl 0.9 % në kohëzgjatje prej 4 orësh ) duhet të konsiderohet si shtesë ndaj dozës 5 IU bolus të Oxitocinës, pasi që zvogëlon rrezikun për gjakderdhje majore pas lindjes .

f) Doza bollus me rrugë intravenoze mund të mos jetë adekuate për një grup të grave si ato me sëmundje kardiovaskulare dhe në këto raste infuzioni me dozë të ultë oksitocinë është një alternativë më e sigurtë

g) Gratë me placenta accrete /percreta janë në rrezik të lartë për HPP Majore. Nëse placenta accrete/ percreta diagnostifikohet gjatë periudhës antenatale planifikimi i lindjes duhet të bëhet nga ekipa multidiciplinare.

h) Në momentin kur gjakderdhja postpartale është identifikuar, menjëherë duhet të filloj menaxhimi i cili përbëhet nga katër komponente të cilat duhet të ndërrmiren njëkohësisht: komunikimi, reanimimi, monitorimi dhe hulumtimi si dhe ndalja e gjakderdhjes.

i) Rekomandohet trajnimi për menaxhimin e HPP për të gjithë pjesmarrësit në lindje. Sesionet e trajnimit dhe aftësimit duhet të planifikohen në intervale të rregullta.

j) 10.Ҫdo rast i HPP Majore duhet të raportohet.

5

4.1 Si tëklasifikohet gjakderdhja postpartale primare?a) Hemorragjia postpartale primare me një sasi të gjakut të humbur prej 500-

1000 ml dhe në mungesë të shenjave të shokut duhet të përshkruhet si HPP Minore. Te këto raste është e domosdoshme që menjëherë të ndërrmiren masat bazike si monitorimi i afërt, gjetja e vijës venoze, përcaktimi i pasqyrës së gjakut, grupit të gjakut dhe Rh faktorit dhe kateterizimi i fshikëzës me qëllim që të mundësohet reanimimi në rastet ku paraqitet nevoja.

b) Nëse gruaja me HPP primare vazhdon të gjakderdhë edhe pas vlerësimit të gjakut të humbur prej 1000 ml (ka shenja të shokut apo tahikardisë qoftë edhe nëse sasia e gjakut të humbur është vlerësuar si më e vogël) atëherë kjo duhet të përshkruhet si HPP Majore.HPP Majore kërkon ndërrmarjen e menjëhershme të të gjitha masave me qëllim të arritjes së reanimimit dhe hemostazës.

4.2 A ekzistojnë faktorë rreziku për gjakderdhjen pas lindjes?Faktorët e rrezikut mund të jenë prezent gjatë shtatzanisë apo gjatë lindjes dhe plani i kujdesit duhet të modifikohet në rastet ku faktorët e rrezikut janë të njohur. Klinicistët duhet të kenë njohuri për faktorët e rrezikut për gjakderdhjen pas lindjes dhe duhet të kenë parasysh këta faktorë në konsultat gjatë planifikimit të institucionit ku do të kryhet lindja më qëllim të sigurimit të mirëqenies së nënës.

Shumica e rasteve të gjakderdhjes pas lindjes nuk kanë faktorë rreziku të njohur.6

Tabela 1: Faktorët e rrezikut për gjakderdhje postpartale

a) Faktorët e rrezikut gjatë shtatzanisë dhe që asocijojnë me një rritje substanciale të incidencës për gjakderdhjes pas lindjes. Gratë me këta faktorë rreziku duhet të udhëzohen që lindjen ta kryejnë në qendër të avancaur të maternitetit.

Faktori i rrezikut MekanizmiAbrupcioni placentar i dyshimtë TrombinaPlacenta previa TonusiShtatëzania multiple TonusiPre-eclampsia, hipertensioni gestacional Trombina

b) Faktorët e rrezikut gjatë shtatzanisë dhe që asocijojnë me një rritje signifikante të incidencës për gjakderdhjes paslindjes. Këta faktorë duhet të merren parasysh në konsultat për përcaktimin e vendit ku do të kryhet lindja.

6

C

C

Faktori i rrezikutMekanizmiGjakderdhje pas lindjes më parë TonusiObeziteti BMI > 35 TonusiAnemia < 9 g/dl -

c) Faktorët e rrezikut që paraqiten gjatë lindjes; këta faktorë kërkojnë vigjilencë dhe reagim të menjëhershëm nga personeli klinik.

Faktori i rrezikutMekanizmiLindja me SC elektive TraumaLindja me SC emergjente TraumaIndukcioni i lindjes -Fryti makrosom TonusiRetencioni i placentës TonusiLindja operative vaginale TraumaLindja e zgjatur >12 h TonusiMosha > 40 vjet TonusiEpiziotomia TraumaPirexia Trombina

4.3 Si mund të minimizohet rreziku për gjakderdhje pas lindjes?a) Menaxhimi aktiv i fazës së tretë të lindjes e zvogëlon

gjakderdhjen dhe zvogëlon rrezikun për gjakderdhje pas lindjes. b) Profilaksa me oxitocinë duhet të realizohet në mënyrë rutinore te

të gjitha gratë në menaxhimin e fazës së tretë të lindjes pasi që kjo zvogëlon rrezikun për gjakderdhje pas lindjes për 60%.

c) Te gratë në lindje vaginale dhe pa faktorë rreziku për gjakderdhje pas lindjes, oksitocina 5 apo 10 IU, e ordinuar në rrugë intramuskulare ,është zgjedhja e rekomanduar për profilaksë në fazën e tretë të lindjes

d) Te gratë gjatë lindjes me prerje cezariane, oksitocina (5 IU e ordinuar ngadalë me rrugë intravenoze) duhet të ordinohet për të nxitur kontraksionet e mitrës dhe për të zvogëluar sasinë e gjakut të humbur.

e) Oksitocina në formë bollusi mund të mos jetë adekuate për disa gra si ato me sëmundje të rënda kardiovaskulare, dhe në këto raste si alternativë më e sigurt rekomandohet dozë e vogël e Oksitocinës me infuzion.

f) Përdorimi i Sintometrinës vjen në konsiderim të pacientet të cilat nuk kanë hypertension pasi që e redukton rrezikun për gjakderdhje postpartale.

g) Misoprostoli nuk është efikas si oksitocina mirpo mund të përdoret në mungesë të oksitocinës si në rast të lindjes në shtëpi.

7

A

A

A

C

C

C

h) Gratë me placenta accrete /percreta janë në rrezik të lartë për HPP Majore. Nëse placenta accrete/ percreta diagnostifikohet gjatë periudhës antenatale planifikimi i lindjes duhet të bëhet nga ekipa multidiciplinare.Të sigurohet prezenca e gjinekologut dhe anesteziologu konsultant, të ketë në dispozicion gjaku dhe produktet e gjakut si dhe qasje në mjekimin intenziv.

4.4 Si të vlerësohet sasia e gjakut të humbur?Identifikimi dhe vlerësimi i gjakderdhjes pas lindjes është një aspekt esencial i kujdesit postpartal.Vlerësimi vizual i humbjes së gjakut është tejet i pasigurtë dhe shpesh herë përmes vlerësimit vizual gjakderdhja mund të nënvlerësohet.7- 9

Zvogëlimi i vlerave të hematokrititMënyrë objektive e definimit të HPP-së është ulja e vlerës së hematokritit për 10 % nga periudha para procesit të lindjes dhe periudhës pas lindjes. Ky vlerësim objektiv nuk vlen për rastet urgjente me gjakderdhje të shprehur, sepse në fazën hershme të humbjes së sasive të mëdha të gjakut, hematokriti nuk ndryshon dhe nuk mund të përdoret si një indikator i vëllimit të humbur të gjakut .10

Vlerësimi klinikNga aspekti klinik, çdo gjakderdhje që shkakton jostabilitet hemodinamik duhet të konsiderohet HPP. Prandaj monitorimi i kujdesshëm pas lindjes i parametrave vital përfshirë diurezën është vendimtar në diagnozën klinike të HPP-së.Ky udhërrëfyes rekomandon qasje pragmatike dhe në rast të gjakderdhjes së vlerësuar prej 500- 1000 ml dhe në mungesë të shenjave klinike të shokut, menjëherëtë ndërrmiren masat bazike të monitorimit dhe gadishmërisë për reanimin ndërsa në rastet ku gjaderdhja vlerësohet > 1000 ml (apo sasi më të vogël të gjakderdhjes mirpo të shoqëruar me shenja të shokut- tahikardi, hypotension, oliguri) menjëherë të ndërrmiren të gjitha masat e reanimimit, monitorimit dhe ndaljes së gjakderdhjes.Paraqitja e posterave në formë të shkruar apo tabelare mund të ndihmoj personelin që punon në sallën e lindjes për të vlerësuar sasinë e gjakderdhjes.11

8

C

5. Si të menaxhohet gjakderdhja pas lindjes?Në momentin kur gjakderdhja postpartale është identifikuar, menjëherë duhet të filloj menaxhimi i cili përbëhet nga katër komponente të cilat duhet të ndërrmiren njëkohësisht: komunikimi, reanimimi, monitorimi dhe hulumtimi, ndalja e gjakderdhjes.Menaxhim praktik i gjakderdhjes postpartale konsiderohet ndërmarrja e njëkohësishme e katër komponentave: komunikimi me të gjithë profesionistet relevant; reanimimi; monitorimi dhe hulumtimi; masat për ndaljen e gjakderdhjes. Katër komponentet e menaxhimit praktik të gjakderdhjes postpartale duhet të inicohen dhe të zhvillohen në mënyrë të njëkohshme për të realizuar kujdes optimal të pacientit. Është e rëndësishme të dihet se gjakderdhja postpartale minore shumë lehtë mund të progredoj në gjakderdhje postpartale majore dhe nganjëherë nuk vërehet.Modeli i menaxhimit të gjakderdhjes postpartale i paraqitur në këtë udhërrëfyes vlenë për institucionet – njësitë e maternitetit me qasje në laborator, mundësi të sigurimit të gjakut dhe që ka personel të obstetrikës dhe anestezionit.Në rrethanat ku gjakderdhja postpartale primare ndodhë te gruaja e cila lindë në institucione tjera (si në shtëpi apo në maternitet të udhëhequr nga mamia) roli i profesionistëve në terren është që të ofrojnë masat e ndihmës së parë deri në organizimin e transportit në qendër mjekësore të avancuar. 5.1 KomunikimiKush duhet të lajmërohet nëse pacientja ka gjakderdhje postpartale?Në rastet me gjakderdhje postpartale minore (sasia e gjakderdhjes 500-1000 ml, pa shenja klinke të shokut).

a) Njofto maminë kryesoreb) Njofto obstetrin dhe personelin e anestezionit të trajnuar në

menaxhimin e HPP.Në rastet me gjakderdhje postpartale majore ( gjakderdhja më e madhe se 1000 ml dhe që vazhdon të gjakderdhë apo shok klinik)

a) Thirr maminë me eksperiencë ( shtesë përpos mamisë në detyrë)b) Thirr obstetrin me përvoj dhe alarmo konsultantin.c) Alarmo hematologun klinik konsultant në thirrjed) Alarmo laboratorin e transfuzionit.e) Thirr bartësit për sigurimin e dozave të gjakut.f) Kërko që njëri nga anëtarët e ekipës të bëj regjistrimin e procesit,

fluideve, barnave dhe shenjave vitaleInvolvimi me kohë i personelit me përvojë përfshirë ekipën e anestezionit, specialistët e laboratorit është fundamental në menaxhimin e gjakderdhjes postpartale.Klinicistët dhe personeli i transfuzionit në nivel lokal duhet të jenë të dakorduar:

9

C

a) që një formë standard e fjalëve si “ Tani kemi nevojë për gjak kompatibil apo gjak të grupit të caktuar” të përdoret në rast të gjakderdhjes majore obstetrike.

b) Paraqitje kronologjike sipas së cilës të sigurohen produktet e ndryshme të gjakut.

Terminologjia si “gjakderdhje majore e kontrolluar” apo “gjakderdhje majore obstetrike në zhvillim e sipër” mund të përdoret për të definuar urgjencën për nevoja të ekipës.Është me rëndësi vitale që gjinekologët dhe anesteziologët e rinj të mos hezitojnë të thërrasin kolegët më të vjetër me përvojë. Personeli me përvojë duhet të përgjigjet në thirrjet nga mjekët e rinj. Në rastet me gjakderdhje postpartale majore që vazhdojnë të gjakderdhin, mjeku obstetër konsultant duhet të njoftohet dhe normalisht i njejti duhet të marrë pjesë direkte në kujdesin ndaj pacientit. Në rast se mamia e vlerëson të nevojshme prezencën e mjekut konsultant, ajo duhet të jetë e lirë ta thërras në rastet kur mjeku i ri heziton të thërrasë. Komunikimi me pacienten dhe partnerin e saj është shumë i rëndësishëm dhe duhet të ipen informacione të qarta se çfarë është duke ndodhur.

5.2 ReanimimiNdërhyrja parësore të gruaja në gjendje kolapsi apo me gjakderdhje të rëndë duhet të të përcillet më qasje të strukturuar të“ABC”; përkatësisht me process të njëkohshëm të evaluimit dhe reanimimit. Urgjenca dhe ndërrmarja e masave për reanimim dhe për ndalje të gjakderdhjes duhet ti përshtaten shkallës së shokut.A dhe B – vlerësimi i rrugëve të frymëmarrjes dhe i frymëmarrjesKoncentrim i lartë i oksigjenit (10-15 litra/minutë) përmes maskës në fytyrë duhet të ordinohet, pa marrë parasysh koncentrimin e oksigjenit të gruaja. Në rast se rrugët e frymarrjes janë të komprimuara si pasojë e vetëdijes së çrregulluar atëherë ndihma e anesteziologut duhet të ofrohet në mënyrë urgjente.Zakonisht, vetëdija dhe frymëmarrja përmirësohen në mënyrë rapide pas rikthimit të vëllimit qarkullues.C Evaluimi i qarkullimit Siguro dy linja venoze (kanillë 14 G); 20 ml të gjakut duhet të merret dhe të dërgohet për teste diagnostike përfshirë pasqyrën e gjakut, testet e koagulimit, urea dhe elektrolitët dhe interaksionin (4njësi).Urgjenca dhe masat që duhet të ndërrmiren për reanimim dhe ndalje të gjakderdhjes duhet të përshtaten me shkallën e shokut.Masa bazike për HPP MINORE (gjakderdhje nga 500-1000 ml, pa shenja shoku)

a) Gjej vijën venoze ( kanilla 14 G x1)b) Fillo infusion me kristaloidec) Vendos kateterin urinar

10

Protokol të plotë të masave te HPP MAJORE (gjakderdhje> 1000 ml apo shok klinik)

a) Vlerëso rrugët e frymarrjesb) Vlerëso frymëmarrjenc) Evaluo qarkullimind) Oksigjen me maskë me rrjedhje 10-15 l/me) Vijat venoze (kanilla 14x2 , kanilla të portokallta)f) Pozicionim i rrafshëtg) Mbaje gruan ngrohtë nëpërmes masave adekuateh) Jep gjakun sa më parë që është e munduri) Deri sa të arrij gjaku, jep me infusion deri në 3.5 litra tretje kristaloide

të ngrohtë Hartman (2 litra) dhe / apo koloide (1-2 litra) në mënyrë rapide.

j) Paisjet më të mira në dispozicion duhet të përdoren me qëllim që të sigurohet që dhënia infuzioneve të jetë rapide dhe me fluide të ngrohta.

Terapia me fluide dhe produkte të transfuzionit të gjakut:a) Kristaloide deri në 2 litra të solucionit Hartman.b) Koloide deri në 1-2 litra deri në arritjen e gjakut.c) Gjak kompatibil.d) Nëse mungon gjaku i grupit të caktuar ordino 0 RhD negativee) Plazmë e freskët e ngrirë 4 njësi për cdo 6 njësi të eritrociteve apo kur

koha e protrombinës/koha parciale e aktivizuar e tromboplastinës > 1.5 x normal( 12-15 ml/kg apo total 1 litër)

f) Trombocite të koncentruara nëse numri i trombociteve < 50x109

g) Krioprecipitate në rast se fibrinogjeni < 1 g/l.Apliko vlerësimin klinik në çdo situate.Elementet kryesore të reanimimit gjatë HPP janë rikthimi i vëllimit të gjakut dhe kapacitetit të bartjes së oksigjenit. Kompenzimi i vëllimit duhet të realizohet duke pasur parasysh faktin se shpesh herë sasia e gjakut të humbur nënvlerësohet.12

Gjaku kompatibil ( në formë të eritrociteve të koncentruara ) është fluidi më i mirë për të zëvendësuar gjakun e humbur dhe duhet të ipet sa më parë që është e mundur në rastet ku është i nevojshëm. Pasqyra klinike duhet të jetë determinuesi më i mirë i nevojës për transfusion dhe nuk duhet humbur kohë duke pritur për rezultate labortorike.13 Udhërrëfyesi i Komitetit Britanez (2006) për standardet në Hematologji përmbledhë se qëllimet kryesore terapeutike në menaxhimin e gjakderdhjes massive është që të sigurohet:

- Hemoglobina> 8 g/dl- Numri I trombociteve > 75 x 10 9 /l.- Protrombina < 1.5 x mesatarja e kontrollit.- Koha e protrombinës së aktivizuar – a PTT< 1.5 x mesatarja

kontrollë.- fibrinogjeni > 1.0 g /l

11

Cilat lëngje mund të përdoren për kompenzimin e vëllimit?5.2.1 Kompenzimi i lëngjeveVëllimi total prej 3.5 litra ifluideve të pastërta (deri në 2 litra solucion të ngrohtë Hartman dhënë në mënyrë rapide, të përcjellë me deri në 1.5 litra koloide të ngrohura nëse gjaku ende nuk është në dispozicion) përbën maksimumin që duhet dhënë me infusion deri sa pritet për gjak kompatibil.14 Ekzistojnë kontradikta se cilat janë fluidet më adekuate për reanimim.15-16 Natyra e fluideve është më pak e rëndësishme krahasuar me administrimin rapid dhe ngrohjen e tyre. 17

Gruaja duhet të mbahet ngrohtë duke ndërrmarrë masat adekuate.5.2.2 Transfuzioni i gjakutNë rast se gjaku kompatibil mungon pas dhënies së 3.5 litra të lëngjevë të pastërta, atëherë alternative më e mirë e mundshme duhet dhënë me qëllim që të rimëkëmbet kapaciteti i bartjes së oksigjenit. Alternativa më e përshtatshme do të variroj varësisht nga lokacioni dhe rrethanat e pacientit.Gjaku i grupit O Rh negative mund të jetë alternative më e sigurt për të shmangur transfuzionin e gjakut jo kompatibil në një emergjencë akute.18Megjithatë për shumicën e grave , ABO grupi dhe Rh faktori janë caktuar në mostrën e marë qysh kur është pranuar pacientja ; dhe në rast se jo, testimi zakonisht nuk merr kohë më shumë se 10 minuta.Të gjitha njësitë e lindjes, vecanërisht njësitë e vogla që nuk disponojnë me banka të gjakut në afërsi, duhet të kenë në dispozicion gjak të grupit 0 Rh negative, pasi që kjo mundëson mbajtjen e kapacitetit për oksigjenim për një afat kohor.Numri minimal i njësive të gjakut të grupit O Rh negative që duhet të disponojnë njësitë e vogla të lindjes duhet të përcaktohet më protokole lokale dhe i njejti duhet ti përmbush nevojat deri në furnizim të radhës në rast të emergjencës. Njësitë e vogla të lindjes të cilat gjenden në distancë të largët nga qendrat e transfuzionit duhet të disponojn me një numër më të madh të rezervave të gjakut krahasuar me maternitetet të cilat janë afër qendrave të transfuzionit. Gratë me faktorë të rrezikut për gjakderdhje pospartale nuk duhet të kryejnë lindjen në institucione pa mundësi transfuzioni.19

5.2.3 Cilat komponente të gjakut mund të përdoren?Në rastet kur sasia e gjakut të humbur arrin në 4.5 litra ( 80% e vëllimit të gjakut) dhe kur sasi e madhe e fluideve janë dhënë do të paraqiten edhe crregullime të faktorëve të koagulimit , dhe në këto raste duhet të ipen produkte të gjakut. Duke pritur rezultatet e faktorëve të koagulimit në rast të ballafaqimit më gjakderdhje masive atëherë në mënyrë empirike mund të ordinohen : deri në 1 litër plazmë e freskët e ngrirë dhe 10 njësi krioprecipitate. 20Klinicistët duhet të jenë të vetëdijshëm se këto produkte të gjakut duhet të porositen sa më parë që është e mundur pasi që gjithmonë mund të paraqitet një vonesë e lehtë në furnizim me këto produkte.

12

5.3 Monitorimi dhe HulumtimiCilat hulumtime duhet të bëhen dhe si duhet të monitorohet pacientja?Për rastet me HPP MINORE ( me humbje gjaku prej 500-1000 ml , pa shenja shoku dhe ndalje të gjakderdhjes):Realizo vene-punkcionin (20 ml) për:

a) Grupin e gjakut me interaksionb) Hemograminc) Testet e koagulimit përfshirë fibrinogjenind) Matja e pulsit dhe TA çdo 15 minuta

Për rastet me HPP MAJORE (humbja e gjakut > 1000 ml dhe me gjakderdhje që vazhdon apo shok klinik)Realizo venepunkcionin (20 ml) për:

a) Grupi i gjakut me interaksionb) Pasqyrën e gjakutc) Analizat e koagulimit përfshirë fibrinogjenind) Testet renale dhe hepatikee) Monitoro temperaturën trupore cdo 15 minutaf) Realizo matjen dhe regjistrimin e pulsit ,TA dhe respiracionin ( duke

përdorë oksimetrin, elektrokardiogramin dhe regjistrimin automatic të tensionit arterial)

g) Vendos Foley katetër për monitorim të diurezësh) Dy kanilla perferike , 14 ose 16 Gi) Konsidero transferin në njësin intensive në momentin kur gjakderdhja

është e kontrolluar.j) Kujdesu që të dokumentohen procedurat si dhe dhënia e fluideve,

gjakut dhe produkteve të gjakut.Kompenzimi i lëngjeve dhe dhënia e gjakut dhe produkteve të gjakut duhet të monitorohet në mënyrë strikte dhe sasia që duhet dhënë duhet të përcaktohet nga klinicisti udhëheqës ( anesteziologu konsultant apo obstetri konsultant) sipas rezultateve të pasqyrës së gjakut dhe koagulogramit dhe sipas udhëzimeve të hematologut apo / konsultantit nga qendra e transfuzionit.Pasqyra e gjakut përfshinë vlerësimin e hematokritit dhe numrit të trombociteve.Koagulogrami duhet të përfshij kohën e protrombinës, kohën e trombinës, kohën parciale të tromboplastinës dhe vlerësimin e fibrinogjenit.Prezenca e venës qëndrore mundëson jo vetëm monitorimin e saktë të shtypjes qëndrore venoze mirpo gjithashtu mundëson dhënien rapide të lëngjeve.21Monitorimi përmes venës qëndrore duhet të aplikohet në rastet kur sistemi kardiovaskular është I kompromituar nga gjakderdhja19

Monitorimi përmes venës qëndrore kërkon involvimin e hershëm të anesteziologut me përvojë, i cili do të marr përgjegjësinë për këtë aspekt menaxhimi.Në momentin kur gjakderdhja ndalet dhe koagulopatia është korigjuar,

13

trombofilaksa administrohet për shkak të rrezikut të lartë të trombozës. Monitorimi kontinual dhe regjistrimi i parametrave është i domosdoshëm për të vlerësuar progresin klinik të pacientes.Ri- evaluimi kontinual i gjendjes së gruas ,edhe kur në dukje gjakderdhja është ndalur, është esenciale që të konstatohet vazhdimi i gjakderdhjes. 22

5.4 Menaxhimi i anestezionitAnesteziologu duhet të vlerësoj gruan, të inicoj apo të vazhdoj reanimimin me qëllim të rregullimit të vëllimit intravaskular dhe të ofroj anestezionin adekuat.Jostabiliteti kardiovaskular paraqet kontraindikacion relativ për anestezion regjional. Bllokada e sistemit simpatik potencialisht mund të përkeqësoj hipotensionin e shkaktuar nga hemorragjia.Në rast se është arritur stabiliteti kardiovaskular dhe nuk ka evidencë për crregullime të koagulimit , anestezioni regjional mund të aplikohet.Në rastet kur gjakderdhja vazhdon dhe ekziston jostabilitet kardiovaskular, anestezioni i përgjithshëm është më adekuat.Ventilimi më dozë të lartë oksigjeni mund të jetë i nevojshëm deri sa gjakderdhja të kontrollohet.5.5 Ndalja gjakderdhjesShkaktarët e HPP mund të ndërlidhen me njërin apo disa nga shkaqet e mëposhtme:

a) Tonusib) Indic) Traumad) Trombina

Shkaku më i shpeshtë i HPP është atonia e mitrës. Megjithatë ekzaminimi klinik duhet të realizohet më qëllim që të përjashtohen shkaqet tjera si:

a) Retencioni i indeve (placenta, membranat, koagulat)b) Laceracionet vaginale/ cervikalec) Ruptura e mitrësd) Hematoma e ligamenit të gjerëe) Gjakderdhja ekstragjenitale ( rupture subkapsulare hepatike)f) Inverzioni i mitrës

Në rastet kur vlerësohet se atonia është shkaku i gjakderdhjes, masat mekanike dhe farmakologjike si në vijim duhet të ndërrmiren, deri në ndaljen e gjakderdhjes.

a) Komprimimi bimanual i mitrës që të stimulohet kontrahimi.b) Sigurohu që fshikëza të jetë e zbrazët (kateteri Foley).c) Ampulla Syntocinon 5 njësi me rrugë intravenoze ngadalë.( varësisht

nga situata mund të përsëritet doza)d) Ampulla Ergometrine 0.5 mg me rrugë intravenoze ngadalë ose

intramuskular ( e kontraindikuar të gratë me hypertension)e) Syntocionon me infusion (40 njësi në 500 ml tretje Hartman 125 ml/

orë) në rast se nuk indikohet restrikcioni i fluideve.

14

C

f) Ampulla Carboprost 0.25 mg me rrugë intramuscular i përsëritur në intervalet jo ne më pak se 15 minuta, deri në maksimumin 8 doza ( i kontraindikuar të gratë me astmë).

g) Misoprostol 1000 mikrogram rektal.Nëse masat farmakologjike dështojnë që të kontrollojnë gjakderdhjen, inico hemostazën kirurgjike, më herët më mirë sesa vonë.Tamponada me balonë intrauterine është një intervenim kirurgjik adekuat i linjës së parë për shumicën e grave te të cilat atonia është shkaktari i vetëm ose kryesor i gjakderdhjes. Në rast se me këtë metod dështon ndalja e gjakderdhjes, intervenimet kirurgjike konzervative si në vijim mund të provohen varësisht nga rrethanat dhe përvoja:

a) Ligatura bilaterale e arterieve uterineb) Ligatura bilaterale e arterieve iliake interne

Përcaktohu për histerektomi më mirë herët se sa vonë (veçanërisht në rastet me placenta accreta apo rupturë të mitrës)Klinicisti me përvojë duhet të jetë i involvuar në vendimin për histerektomi. 5.5.1 Cilat metoda kirurgjike mund të përdoren për ndaljen e gjakderdhjes?Në rast se vendoset që të fillohet hemostaza kirurgjike, përzgjedhja e procedurës adekuate varet në radhë të parë nga eksperienca e personelit. Kompresioni i aortës mund të jetë një masë e përkohshme mirpo efektive që të fitohet kohë për reanimim deri në arritje të mbështetjes adekuate kirurgjike.Vendimi për hiserektomi duhet të bëhet nga klinicisti me përvoj ( dhe nëse ekzistojn mundësitë preferohet që të diskutohet edhe me klinicistin e dytëme eksperiencë )7 dhe procedura duhet të realizohet nga kirurgu që ka eksperiencë në realizimin e histerektomisë.Teknikat kirurgjike si tamponade dhe suturat hemostatike mund të ndalin menjëherë gjakderdhjen dhe të ndihmojn në marrjen e vendimit sa i përket nevojës për histerektomi.Realizimi i hershëm i histerektomisë rekomandohet , vecanërisht në rastet ku gjakderdhja shoqëerohet me placentë accrete dhe rupturë të mitrës.Histerektomia nuk duhet të shtyhet deri sa gruaja kalon në ekstrem “prag të vdekjes” apo duke provuar metoda për të cilat kirurgu nuk ka eksperiencë.Histerektomia subtotale është operacioni i zgjedhur në shumicën e rasteve me HPP ku indikohet histerektomia ( në përjashtim kur ekzistojnë edhe çarje traumatike në cerviks).5.5.1.1 Tamponada e mitrësTamponada përmes llojeve të ndryshme të balon katetrave mund të përdoret për të kontrolluar gjakderdhjen postpartale nga atonia.Rusch balonë katetrat përshkruhen si të preferuar për shkak të kapacitetit të madh, aplikimit të lehtë dhe kostos së ultë. 23,24

5.5.1.2 Ligatura e arterieve iliake interne

15

Hulumtime të ndryshme përshkruajnë seri të rasteve me HPP primare ku është aplikuar ligatuara e arterieve iliake interne si zgjedhje e parë e intervenimit kirurgjik. Histerektomia ka qenë e domosdoshme në 39% të rasteve.Të dhënat e publikuara sygjerojnë se balon tamponada mund të jetë më efektive dhe më lehtë e realizueshme krahasuar me ligaturën e arterieve iliake interne.25,26

16

6.Menaxhimim i rrezikutCilat masa mund të ndërmmiren për të siguruar menaxhimin adekuat në rast të HPP primare?6.1 TrajnimiTrajnimi i të gjithë pjesmarrësve në lindje për menaxhimin e HPP primare.Zbatimi i njohurive të fituara nga trajnimi.6.2 DokumentimiSi mund të shmanget procesi gjyqësor në rastet kur ndodh HPP primare?Dokumentimi i saktë i lindjes me hemorragji postapartale është esencial.Dokumentimi jo adekuat në obstetrikë mund të ketë pasoja ligjore.27

Është e rëndësishme që të regjistrohen:a) Personeli prezent dhe koha e arritjes së tyreb) Sekuencat e ngjarjevec) Koha e administrimit të agjentëve të ndryshëm faramkologjikd) Kohën e intervenimit kirurgjike) Gjendja e gruas në fazat e ndryshmef) Kohën e administrimit të gjakut dhe lëngjeve të tjera.

6.3 InformimiHPP është traumatike për gruan, për familjen dhe për pjesmarrësit në lindje, prandaj rekomandohet që informimi për rastin të bëhet nga mjeku i vjetër i cili ka qenë i involvuar në rast.

17

7.Standardet e auditueshmea) Monitorimi i të gjitha rasteve me gjakderdhje më shumë se 1000 ml.b) Menaxhimin adekuat të gruas me HPP në të kaluarën.c) Dokumentimin e menaxhimit, vecanërisht kohës së zhvillimeve te

gruaja me HPP. d) Menaxhimi adekuat i lindjes dhe gjendja e gruas me HPP.e) Njoftimi i ekipës për menaxhim rreziku për gruan me HPP.f) Trajnimi adekuat i ekipës obstetrike ( mamive dhe personelit

mjekësorë)

18

8.ReferencatA. Postpartum haemorrhage- prevention and control in Recommendation for

prevention and management of postpartum haemorrhage, ËHO, 2012B. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2008, Estimates developed by ËHO,

UNICEF, UNFPA and the World Bank, WHO 2010.C. Sh. Lulaj et Al.Raporti Gjendja perinatale në Kosovë, UNFPA ,ËHO, MH, Kosovë,

2014 D. Brace V., Kernaghan D. & Penney G. (2007) Learning from adverse clinical

outcomes: majorobstetric haemorrhage in Scotland, 2003–05. BJOG 114, 1388–96.

E. Alexander J, Thomas PË, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage.Cochrane Database of Systematic Revieës 2002, Issue 1. Art. No.: CD002867.5.

F. Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Hoëard BC, Morrison JC.Postpartum hemorrhage after vaginal birth: an analysis of risk factors. South Med J. 2005 Apr; 98 (4):419-22. PubMed PMID: 15898516.

G. Diaz V, Abalos E, Carroli G. Methods for blood loss estimation after vaginal birth (Protocol). Cochrane Database of Systematic Revieës 2014, Issue 2. Art. No.: CD010980.DOI: 10.1002/14651858.CD010980.

H. Glover P. Blood losses at delivery: hoë accurate is your estimation? Aust J Midëifery 2003; 16:21-4

I. Toledo P et al. The accuracy of blood loss estimation after stimulated vaginale delivery. Anesth Analg 2007; 105:1736-40.

J. Hillman R, Hershko C. Acute blood loss in Ëilliams hematology 2011.K. Bose P, Regan F, Paterson-Broën S. Improving the accuracy of estimated

blood loss at obstetric haemorrhage using clinicalreconstructions.BJOG 2006; 113:919–24.

L. Duthie SJ, Ven D, Yung GL, Guang DZ, Chan SY, Ma HK.Discrepancy betëeen laboratory determination and visualestimation of blood loss during normal delivery.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991;38:119–24.

M. Ho AMH, Karmakar MK, Dion PË. Are ëe giving enough coagulation factors during major trauma resuscitation? Am JSurg 2005; 190:479–84.

N. Schierhout G. & Roberts I. Fluid resuscitation ëith colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic revieë of randomised trials.1998; BMJ 316, 961–4

O. Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ.Guidelines on the management of massive blood loss.Br JHaematol 2006;135:634–41.

P. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation ëith colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic revieëof randomised trials.BMJ 1998; 316:961–4.

Q. Pundir J, Coomarasamy A.Postpartum haemorrhage In Obstetrics - Evidence Based Algorithms, Cambridge University Press2016 ; pg 267

R. Bhardëaj K. Transfusion guide for clinicians,1st Ed. JBM Publisher 2012; Pg 4,

19

S. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health.Saving Mothers Lives 2003–2005. Seventh Report on ConfidentialEnquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom.London: CEMACH; 2006

T. Walker ID and al.Investigation and management of haemorrhagic disorders inpregnancy.J Clin Pathol 1994; 47:100–8.

U. Royal College of Physicians of Irland.Prevention and management of primary postpartum haemorrhage 2014

V. The evidence based management of postpartum haemorrhage, Oxford Maternal and Perinatal Health, Maternal Health Task Force, Geneva Foundation for Medical Education 2012

W.Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. Useof a condom to control massive postpartum haemorrhage.Medscape General Medicine 2003;5:38.

X. Keriakos R, Mukhopadhyay A.The use of the Rusch balloon for management of severe postpartum haemorrhage. J ObstetGynecol 2006; 26:335–8.25.JoshiVM,Otiv SR,Majumder R,NikamYA,Shrivastava M. Internaliliac artery ligation for arresting postpartumhaemorrhage.BJOG2007;114:356–61.

Y. Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Fertility andpregnancy outcomes folloëing hypogastric artery ligation forsevere post-partum haemorrhage.Hum Reprod 2003;18:844–8.

Z. Penney G, Brace V. Near miss audit in obstetrics. Curr OpinObstet Gynecol 2007; 19:145–50.

20

9. Procesi i adaptimitDatabazat elektronike si Pubmed, Medline, Cochrane janë hulumtuar për udhërrëfyesit për Parandalimin dhe Menaxhimin e Gjakderdhjes pas lindjes, të publikuar në mes të viteve 2009-2016.Gjate procesit tëanalizës dhe shqyrtimit të disa udhërrëfyesve grupi punues është percaktuar ne adaptimin e Udherrefyesit Klinik të Royal College of Obstetricians and Gynecologists ( RCOG) Nr. 52 Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage “ (November 2011).Gjithashtu databazate lartpërmendura, kanë shërbyer për kërkime RCT (randomized controlled trials), rishqyrtime sistematike dhe meta-analiza.Draft i finalizuar nga grupi punues është publikuar nëëeb faqe dhe është dërguar për komente te palët e interesit dhe të gjitha strukturat relevante (Shoqata e Gjinekologëve, Shoqata e Anestiziologëve, Ministria e Shëndetësisë, Departamenti farmaceutik/MSh, etj. Të gjitha komentet e dhëna janë inkorporuar në draftin final.

21

10. AlgoritmiHapat e ndryshëm të menaxhimit të hemorragjisë postpartale Reanimimi, monitorimi, investigimi dhe trajtimi ndodhin në të njejtën kohë

22

Haemorragjia Postpartale Majore

Humbja e gjakut ˃1000 mlVazhdimi i gjakderdhjes apo shoku hipovolemik

Thirrje për ndihmë

Maminë /Mjekun obstetër më të vjetër apo anesteziologun Alarmo hematologunAlarmo laboratorin e transfuzionit të gjakutAlarmo obstetrin konsultant që është në thirrje

Reanimimi

Airway (Rrugët e frymëmarrjes) Breathing (Frymëmarrja) Circulation (Qarkullimi)Oksigjen maskë (10-15 litra)Balansi i fluideve (2 litra sol. Hartman, 1,5 litra koloide)Transfuzion i gjakut (0, RhD negative ose Gr.specifik i gjakut)Produkte të gjakut (Plazma, Trombocite të koncentruara, Crioprecipitate )Mbaje pacientin ngrohtë

Monitorimi dhe hulumtimet

Kanylat 14 g x 2Pasqyra e gjakut,Gr i gjakut me interaksion, testet e hemostazësECG, OximeterKateter foleyTestet hepatike dhe renaleProdukte të gjakutKosidero vijën qendrore venozeFillo dokumentiminVlerëso humbjen e gjakutMonitoro:TA,Pulsi, R dhe temp.trupore

Trajtimi mjekësor

Kompresioni bimanual i mitrësFshikëza e urinës e zbrazurOxytocin 5 IU x2Ergometrine 500 mikrogramOxytocine infusion (4 UI në 500 ml)Carboprost 250 mikrogram IM cdo 15 min deri në 8 herëMisoprostol 1000 mcg (rectal)

Salla

A është mitra e kontraktuar ?Ekzaminimi me anestezion Aështë korrigjuar ndonjë crregullim i koagulimit?

Ballon tamponada intrauterine

Kirurgjia

Ligatura bilaterale e arteries intrauterineLigatura bilaterale e iliaca internaHysterectomy

23

Planifiko njësinë e kujdesit intenziv

11. ShkurtesatABO Grupet e gjakutBMI Body Mas Index-Indeksi i masës truporeECG Elektro kardiografiaHPP Hemoragjia PostpartaleKKUPK Këshilli Kosovar për Udhërrëfyes dhe Protokole KlinikeMeSH Medical Subject Headings-Kërkim i titujve mjekësorMSH Ministria e ShëndetësisëRCOG Royal College of Obstetricians and Gynecologists RCT Randomized controlled trialsUI Njësi InternacionaleSC Sectio CesareaPTT Koha e protrombinës së aktivizuarOBSH Organizata Botërore e ShëndetësisëQMF Qendra e Mjekësisë FamiljareTA Tensioni Arterial

24