PANEL DISKUSIJA 1

1

HDF vs HD visoko propusna HD

Prof dr N. Dimković

VNS M. Stošović 2

Tehnički aspekti HDF • HDF karakterise istovremeno

desavanje difuzije i konvekcije • Difuzija je superiorna u

odstranjivanju malih molekula a konvekcija u odstranjivanju srednjih molekula

• Molekuli toksina ne samo da slobodno difunduju u dijaliznu tečnost već bivaju filtrovani zajedno sa vodom plazme.

• HDF ima veće klirense srednjih molekula uz dobre klirense malih molekula 3

HDF ima bolju detoksikaciju organizma u odnosu na HD

• Bolje se odstranjuju: a. beta2-mikorglobulin, b. AGE produkti, c. toksini vezani za proteine,

inflamatorni markeri d. ostali veći molekuli e. ali i mali molekuli - fosfat.

• Bikarbonat se bolje supstituiše

4

Bolja lečenje i prevencija

komorbidnih stanja

Medjutim HDF zahteva vrhunsku tehnologiju !!!

a. Kvalitet vode kod on-line HDF b. Kvalitet dijalizatora i mašina za dijalizu koje imaju

on-line monitoring i feedback kontrole

• Ovakva tehnologija obezbedjuje istovremeno i najbolju biokompatibilnost te značajno smanjuje i hroničnu inflamaciju.

5

OPREZ

• Neselektivnost procesa difuzije i konvekcije !!!

• Gubitak velikih molekula :

– Albumina – nutrienasa – lekova – ali i mnogih drugih korisnih molekula

6

Visoko propusna HD= NISKO EFIKASNA HDF

• HD sa visoko propusnim dijalizatorima (high flux kUf>20 mL/h/mm Hg) bez substitucije tečnosti u kojima se dešavanju procesi filtracije i povratne filtracije (2-8 l).

• Ovaj terapijski postupak se takodje može

posmatrati i kao nisko efikasna HDF. • Savremena visoko propusna HD takodje zahteva

sličnu tehnologiju koju koristi HDF (mašine bez HDF pumpe i bez dodatnog ultrafiltra).

7

8

Kliničke karakteristike HDF podnošenje dijalize

9

ONLINE HDF smanjuje incidencu mišićnih grčeva, aritmija, glavobolje, mučnine i povraćanja

Altieri P, Sorba GB et al., Blood Purifi cation (1997); 15: 169-181

ONLINE smanjuje broj hipotenzivnih epizoda za 45% u poredjenju sa konvencionalnom HD

Munoz R, et al., Hemodialysis International (2006);10: S28-S32

Hladjenje u vantelesnom krvotoku izgleda da ima značajnu ulogu u stabilizaciji KP u ONLINE HDF.

Donauer J, et al., Nephrol Dial Transplant (2003); 18: 1616-1622

Post-dijalizni umor je redji i manje izražen kod ONLINE u odnosu na HD.

Ronco C, Canaud B et al., Contrib Nephrol (2007); 158: 216-224

10

Kliničke karakteristike HDF HDF i uremijski toksini

ONLINE HDF (pre- ili post-diluciona) značajno povećava uklanjanje p-cresol-a* u odnosu na high-flux HD. * p-cresol (108 Daltona): uremijski toksin koji oštećuje proliferaciju endotelnih ćelija

Bammens B, et al., J Am Soc Nephrol (2003); 14: SU-PO905 and SU-PO911

11

Kliničke karakteristike HDF HDF i uklanjanje srednjih molekula

ONLINE HDF smanjuje post-dijalizni ß2-M* za 66.4 % ß2-

M: 11800 D

ONLINE HDF (24 L/4h) značajno smanjuje ß2-M vs HD: ß2-M RR je 72.7 % za ONLINE HDF vs 49.7 % za HD.

Mnoge studije ukazuju na smanjenje incidence CTS za 50% kada se koristi konvektivni metod i ultračista dijalizna tečnost

Munoz R, et al., Hemodialysis International (2006); 10: S28-S32

Lornoy W, et al., Nephrol Dial Transplant (2000); 15 (suppl I): 49-54

Ronco C, et al., Contrib Nephrol (2007); 158: 216-224

12

Kliničke karakteristike HDF HDF i kontrola krvnog pritiska

Prelazak sa konvencionalne HD na ONLINE doveo je do bolje kontrole KP. Za vreme prvog perioda, 18 bolesnika je primalo antihipertenzive a 9 bolesnika je imalo visok KP. Prelaskom na ONLINE HDF, 11 bolesnika je primalo antihipertenzive a 2 bolesnika su imala visok KP

Maduell F, et al., Nephrol Dial Transplant (1999); 14: 1202-1207

Regularna primena visokoefikasne ONLINE HDF dovela je do smanjenja HLK i boljem očuvanju funkcije srca

Ronco C, et al., Contrib Nephrol (2007); 158: 216-224

13

Kliničke karakteristike HDF HDF i endotelna disfunkcija

Markeri endotelnog oštećenja (thrombomodulin i von Willebrand faktor) bili su značajno povišeni tokom HD u poredjenju sa HDF. Studija je pokazala da HDF, za razliku od HD popravlja endotelnu difunkciju

Pokazano je da je endotelno oštećenje udruženo sa mikroinflamacijom i da smanjenje iste tokom ONLINE HDF povoljno deluje na endotelno oštećenje

Malyszko JS, et al., J Nephrol (2006); 19: 150-154

Ramirez R, et al., Kidney International (2007); 72: 106-113

14

Kliničke karakteristike HDF HDF i metabolizam minerala

Prosečno uklanjanje P tokom ONLINE HDF bilo je značajno više (19 %) u odnosu na HF-HD; medjutim, prosečne vrednosti serumskog P se nisu razlikovale izmedju dva modaliteta lečenja

Lornoy W, et al., Journal of Renal Nutrition (2006); 16: 47-53

Primenom ONLINE HDF došlo je do značajnog porasta nutritivnih parametara: albumina, TP, BMI, fatty mass i free fatty mass

Savica V, et al., Journal of Renal Nutrition (2006); 16: 237-240

HDF i nutritivni status

15

Kliničke karakteristike HDF HDF i anemija

ONLINE HDF omogućava bolju korekciju anemije i bez primene ASE a kod bolesnika na terapiji sa ASE značajno smanjuje dozu leka u odnosu na standardnu HD a time i troškove lečenja.

Prelazak sa konvencionalne HDF to ONLINE HDF značajno je povećao nivo Hb (10.7 ± 1.1 vs. 11.4 ± 1.5 g/dL). ONLINE HDF omogućila je značajno smanjenje ASE dozu (3,861 ± 2,446 vs. 3,232 ± 2,492 IU/ned).

Bonforte G, et al., Blood Purifi cation (2002); 20: 357-363

Maduell F, et al., Nephrol Dial Transplant (1999); 14: 1202-1207

16

17 Prva studija koja je pokazala da volumen konvekcije utične na preživljavanje bolesnika

35% niži rizik od smrti kod primene HDF

RR od smrtnog ishoda

18

Evropske randomizovane studije koje su ispitivale potencijalne kliničke benefite HDF vs HD

Španska Otvorena RCT HF-HD vs HDF

450/456

Publikovana

ESHOL Study

Holandska Otvorena RCT LF-HD vs HDF

358/356

Publikovana

CONTRAST Study

Turska Otvorena RCT HF-HD vs HDF

220/228

Publikovana

Turkish HDF Study

Italijanska Otvorena RCT

LF-HD vs HF/HDF 150/75/75

Italian C/D Study

Publikovana

19

ESHOL Studija – dijalizne procedure

• Sintetski high-flux dijalizatori su korišćeni za OL-HDF (FX60: 59.7% & FX80: 8.6% [Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germany]; Polyflux 170H: 7.9%, Polyflux 210H: 10.3%, i Arylane H9: 1.5% [Gambro AB, Stockholm, Sweden]; ili drugi dijalizatori: 12.5%).

• Pacijenti randomizovani za hemodijalizu bili su dijalizirani korišćenjem sintetskih high-flux (FX60: 58.7%, FX80: 8.4%, Polyflux 170H: 10.4%, Polyflux 210H: 5.5%, Arylane H9: 0.9% i drugi dijalizatori: 12.5%) ili low-flux dijalizatora (8.1%).

• Dužina dijaliznih procedura nije menjane. • Minimalan konvektivni volumen za HDF bio je 18 L/sesiji

Maduell F wt all. ESHOL Study Group. J Am Soc Nephrol 24(3):487–497, 2013

20

Post-dilucijska hemodijafiltracija sa visokim volumenom supstitucije (visoko volumna HDF)

redukuje ukupni mortalitet za 30%.

ESHOL studija rezultati

0,70 0,67

0,39

0,78 0,78 0,72

0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00

Da bi se sprečila jedna smrt godišnje osam pacijenata treba prevesti sa HD na HDF

21

ESHOL studija rezultati

Najveći benefit od HDF u preživljavanju imaju: stariji bolesnici, bolesnici bez DM, sa AVF i sa višim indeksom komorbiditeta.

22

23

• CONvective TRAnsport Study (2004-2009) • Poredila LFHD i on-line HDF

– 714 bolesnika, 358 /HDF – Starost 64 god. na dijalizi 3 god – Kardiovakularne bolesti 42-46% – EPO 88-90%

• Prosecan volumen konvekcije HDF – Prosecne 20.7 litara – eKTV 1,4; β2-mgb 30-32 mg/l; Qb 300 ml/min

• Ishod – nije bilo razlike u mortalitetu • Bolje prezivljavanje – konvekcioni volumen > 22 litra

CONTRAST studija rezultati

Grooteman MP. CONTRAST Investigators: J Am Soc Nephrol 23(6):1087–1096, 2012

24

Turska studija rezultati

• Poredila HFHD i on-line HDF (2007-2011) • 782 bolesnika, 391 on-line HDF

– Prosecne godine 56, na dijalizi 5 god – Kardiovaskularne bolesti 26-27% – EPO 56-58%

• Prosecan volumen konvekcije 19,5 litara – eKT/V 1,4; β2-mgb 26 mg/l; Qb 300ml/min

• Ishod – nije bilo razlike u mortalitetu

• Bolje prezivljavanje – konvekcioni volumen > 17.4 litara

Ok E et al. Results from the Turkish Online Haemodiafiltration Study. Nephrol Dial Transplant 28(1):192–202, 2013

1. Medjusobno različite studije a. Populacije bolesnika b. Nacin lečenja

1. Vrsta dijalize 2. Konvektivni volumen

2. Nađena je povezanost kovnektivnog volumena sa praživljavanjem bolesnika

3. Nije nadjena povezanost β2-mikroglobulina i prezivljavanja bolesnika (dužina praćenja je bila mala ?)

25

CONTRAST, Turska HDF studija – kritički osvrt

Nisu našle bolje prezivljavanje na HDF !!

26

5 10 15 20 25 30 0

1.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.4

1.2

1.6

1.8

2.0

RR od smrti

Volumen supstitucije **, l/sesiji

Mali volumen Veliki volumen

DOPPS

DOPPS

CONTRAST TURSKA

CONTRAST

ITALIJANSKA

SANTORO-HF

*Simulacija bazirana na prikazanim studijama ** Postdiluciona HDF

Rizik od smrti i doza konvekcije

27

28

ANZ JP

BE

FR

FR

GE

GE IT

SP

SP

SW

UK

UK

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1 2 3 4 Study Phase

Pacijenati, %

DOPPS 1-4 Sample Patients* (1996-2009)

29

Zastupljenost HDF

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Belgija Katalonija Francuska Velika Britanija Austrija

% bolesnika

30

USA : zastupljenost HDF još manja ???

31

32

Indikacije za HDF

1. KV nestabilnost (hipotenzija teškog stepena, česti kolapsi) koja se ne može rešiti na drugi našin

2. KV komorbiditet teškog stepena 3. Polineuropatija – teskog stepena 4. D. amiloidoza – teskog stepena, carpal tunnel syndrom. 5. Mlađi bolesnici kod kojih je Tx k-ind 6. Hiperfosfatemija teskog stepene (duga HD ?) 7. Anemija rezistentna na lecenje velikim dozama ESA 8. Malnutricija rezistentna na drugo lečenje,

33

• Veličina bolesnika (ukupna telesna voda) ?

nije prava indikacija – promeniti pravilnik ?? – izbrisati površine

• Retke i posebne indikacije (npr neizdrziv svrab...) - pokušati lečenje

34

1. Loš vaskularni pristup, loš protok krvi 2. Kateter za hemodijalizu sa malim protokom 3. Hemodijaliza sa ispiranjem 4. Problemi sa koagulacijom 5. Mali unos proteina a veliki gubici tokom HDF 6. Gubitak lekova tokom HDF (antiepileptici)

35

Kontraindikacije za HDF

36

U Srbiji prema pravilniku RFZO HDF 20%

• U Srbiji se radi više HDF nego u većini zemalja u

Evropi (ERA-EDTA registar). Slično je u svetu.

• Moguće je dalje povećanje bolesnika na HDF (30%)

što treba uskladiti sa svetskom praksom ali i našim

mogućnostima.

• Izbrisati u pravilniku RFZO zavisnost površine

dijalizatora od postupka. 37

Važan odabir dijalizatora

• Kupovati nove generacije dijalizatora, klirens β2-

mikroglobulina >50 mL/min uz gubitak albumnina <3g/HD

• Klirense dijalizatora treba izabrati na osnovu veličine

bolesnika, Kt/V i kliničkih indikacija.

38

39

40

1. Raditi je kako treba !! 2. Oprema

– Odgovarajuća membrana – Ultračista voda – Redovne zamene filtera

Ako želimo pun efekat HDF:

41

3. Dijalizna procedura • Protok krvi preko 300 ml/min (poželjno 350 – 400

ml/min) • Protok dijalizne tečnosti ≥ 500 ml/min u postdilucionoj

HDF a poželjno više u predilucionoj HDF • Konvektivna zapremina ≥ 17 l u postdilucionoj HDF a

poželjno više u predilucionoj HDF

4. Organizacija • Rutinsko praćenje bakteriološkog kvaliteta i prisustvo

endotoksina u vodi (na 3 meseca, LAL test)