PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) JANTUNG RUMAH SAKIT …61.8.75.226/itblog/attachments/article/1399/R1...

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)JANTUNG

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNGNOMOR : 2109/KPTS/RSI-SA/IV/2019

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNGNOMOR : 2109/KPTS/RSI-SA/IV/2019

tentang

PANDUAN PRAKTIK KLINIS KSM JANTUNG DAN PEMBULUH DARAHDI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

bismillahirrahmanirrahim

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di RumahSakit Islam Sultan Agung perlu disusun Panduan Praktik Klinis bagi dokterdi Rumah Sakit Islam Sultan Agung

b. bahwa dalam Panduan Praktik Klinis bagi dokter di Rumah Sakit IslamSultan Agung bertujuan untuk memberikan acuan bagi dokter dalammemberikan pelayanan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanansekaligus menurunkan angka rujukan

c. bahwa buku panduan praktik klinis tersebut digunakan sebagai bahanacuan kegiatan pelayanan medis

d. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas perlu ditetapkan dalam suratkeputusan

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentangRumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentangPraktik Kedokteran;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2013tentang Jabatan Fungsional Umum Di Lingkungan KementerianKesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755 /Menkes/PER/IV/2011tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menker/SK II/2008 tentangStandar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentangPedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor631/MENKES/SK/IV/2005 tentang pedoman peraturan internal staf medis(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;

PANDUAN PRAKTIK KLINIKSTEMI

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG1 Definisi

(Pengertian)Adalah kejadian oklusi mendadak di arteri koroner epikardial dengangambaran EKG elevasi segmen ST.

2 Anamnesis Nyari dada :1. Substernal2. Lama >20 menit3. Disertai keringat dingin4. Dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, ulu hatiTerdapat salah satu atau lebih factor risiko : kencing manis, kolestrol, darah

tinggi, keturunan.

3 Pemeriksaaanfisik

Secara umum dalam batas normal kecuali disertai komplikasi dan ataukomordibiti

4 kriteriaDiagnosis

1. Memenuhi kriteria anamnesis2. EKG :

a. Elevasi segmen ST ≥ 1 mm diminimal dua lead yang berdekatan,b. Terdapat evolusi pada EKG 1 jam kemudian

5 Diagnosa Kerja Sindrom koroner akut dengan elevasi segmen STDiagnosaBanding

1. Angina prinzmetal2. LV aneurisma3. Perikarditis4. Brugada5. Early repolarisasi6. Pacemaker7. LBBB lama

Pemeriksaanpenunjang

1. EKG2. Laboratorium : Hb, Ht, leko, trombo, Natrium, Kalium, ureum, kreatinin,

gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, CK-MB, hs Troponin .3. Rontgen thoraks AP4. Ekokardiografi

Terapi 1. Fase akut di UGDa. Bed rest totalb. Oksigen 2-4 liter/ menitc. Pemasangan IVFDd. Obat - obatan

1. Aspilet 160 mg kunyah2. Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutin mengkonsumsi

clopidogrel) berikan 300 mg jika pasien mendapatkan terapifibrinotik atau

3. Clopidogrel 600 mg atau ticagrelor 1 80 mg jika pasienmendapatkan primary PCI

4. Atorvastatin 40 mg5. Nitrat sublingual 5 mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali jika masih

ada keluhan, dan dilanjutkan dengan nitrat iv bila keluhanpersisten

6. Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dadae. Monitoring jantungf. Jika onset <12 jam:

1. Fibronilitik (di IGD) aSyarat diberikan fibrinolitik :

a. Dokter mencocokan nama pasien, melakukan anamnesisterarah dan melengkapi check list kontraindikasi fibrinolitikdan memberikan informed consent.

b. Perawat menyiapkan pasien, protocol, perlengkapan, sertatrolly emergency

c. Fibrinolitik harus sudah dimulai dalam 30 menit sejak datangke RS (door-to-needle time ≤ 30 menit)

d. Fibrinolitik menggunakan streptokinase (suatu jenis non-fibrinspecific fibrinolitik) dengan dosis 1,5 juta unit, diberikan dalamwaktu 30-60 menit.

Keterangan : streptokinase tidak boleh diberikan berulangkarena karena adanya risiko reaksi alergi

e. Monitor tanda vital, tanda perdarahan, tanda alergi, kualitasnyari, dan ada/tidaknya aritmia reperfusi pada EkG selamapemberian fibrinolitik berlangsung.

Keterangan : pemberian streptokinase dapat menyebabkanhipotensi dan reaksi alergi. Pemberian hydrocortisone rutin

tidak disarankan)f. Ketika terjadi hipotensi, hentikan infus sementara, pasien

tidur datar, dan elevasikan kaki. Terkadang diperlukanatropine atau ekspansi volume intravasvaskuler.

2. Primary PCI (di cathlab) bila fasilitas dan SDM di cathlab siapmelakukan dalam 2 jam.

2. Fase perawatan intensif di ICCU (2x24 jam)A. Obat – obatan

1. Simvastin 1x20 atau atorvastatin 1x20 mg atau 1x40 mg jikakadar LD: diatas target

2. Aspilet 1x80 mg3. Clopidogrel 1x 75 mg atau ticaglerol 2x90 mg4. Bisoprolol 1x1.25 mg jika fungsi ginjal bagus, carvedilol 2x3,125

mg jika fungsi ginjal menurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikanjika tidak ada kontra indikasi.

5. Ramipril 1x2,5 mg jika terdapat infark anterior atau LV fungsimenurun EF <50%; diberikan jika tidak ada kontra indikasi

6. Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obatgolongan ARB : candesartan 1x16 mg, valsartan 2x80 mg

7. Obat pencahar 2x1 sendok makan8. Diazepham 2x5 mg (bila perlu)9. Jika tidak dilakukan primary PCI diberikan heparinisasi dengan

a. UF heparin bolus 60 unit/KgBB maksimal 4000 unit,dilanjutkan dengan dosis rumatan 20 unit/KgBB maksimal1000 unit/jam atau

b. Enoxaparin 2x60 mg (sebelumnya di bolus 30 mg iv) atauc. Fondaparinux 1x2,5 mg

B. Monitoring cardiacC. Puasa 6 jam (untuk cek profil lipit dan asam urat)D. Diet jantung I 1800 kkal/24jamE. Total cairan 1800 cc/24 jamF. Laboratorium : profil lipid (kolestrol total, HDL, LDL, Trigliserit) dan

asam urat.3. Fase perawatan biasa

a. Sama dengan langkah fase perawatan intensifb. Stratifikasi risiko untuk prognostic sesuai skala prioritas pasien

dengan menggunakan sixminutes walk testc. Rehabilitasi dan prevensi sekunder

Edukasi 1. Edukasi gizi dan pola makan2. Edukasi factor risiko3. Edukasi gaya hidup sehat4. Edukasi obat-obatan

Prognosis Ad vitam : dubia ad bonamAd sanitionam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

Indikatormedis

80% paisen dengan elevasi segmen ST kurang dari 12 jam dilakukan perfusiprimer (PCI/Fibrinolitik)

PANDUAN PRAKTIK KLINIKNON STEMI


(Pengertian)Adalah sindroma klinik yang disebabkan oleh oklusi parsial atau emboli distalarteri koroner, tanpa elevasi segmen ST pada gambaran EKG.

2 Anamnesis a. Nyeri dada substernalb. Lama lebih dari 20 menitc. Keringat dingind. Dapat disertai penjalaran ke lengan kiri, punggung, rahang dan ulu hatie. Terdapat salah satu atau lebih factor risiko: kencing manis, kolestrol,

darah tinggi, keturunan

3 Pemeriksaaanfisik

Umumnya dalam batas normal, kecuali ada komplikasi dan atau komorbiditi

4 kriteriaDiagnosis

1. Memenuhi kriteria anamnesis2. Pemeriksaan EKG :

a. Tidak ada elevasi segmen STb. Ada perubahan segmen ST atau gelombang T

3. Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMB dan/atau troponim

5 Diagnosa Kerja Sindrom Koroner Akut (SKA) tanpa elevasi segmen ST(NSTEMI).

6 DiagnosaBanding

1. Stroke2. Gagal jantung

7 Pemeriksaanpenunjang

1. EKG2. Laboratorium : Hb, Ht, Leko, Trombo, Natrium, Kalium, Ureum, Kreatinin,

Gula Darah Sewaktu, SGOT, SGPT, CK-MB, dan Troponin-I3. Rontgen thoraks AP4. Ekokardiografi

8 Terapi 1. Fase Akut di IGDa. Bed rest totalb. Oksigen 2-4L/menitc. Pemasangan IVFDd. Obat obatan :

1) Aspilet 160mg kunyang

2) Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutinmengkonsumsi clopidogrel) berikan 300 mg atau ticargrelor180 mg

3) Nitrat sublinguat 5 mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali jikamasih ada keluhan, dilanjutkan nitrat iv bila keluhanparsisten

4) Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dadae. Monitoring jantungf. Stratifikasi risiko di IGD untuk menentukan strategi invasive.

1) Pasien risiko sangat tinggi sebaiknya dikerjakan PCI dalam 2jam dengan mempertimbangkan ketersediaan tenaga danfasilitas cathlab. Kriteria risiko sangat tinggi bila terdapatsalah satu kriteria berikut :

Angina berulang

Syok kardiogenik

Aritmia malignant (VT, VF, TAVB)

Hemodinamik tidak stabil

2) Pasien dengan peningkatan enzim jantung namun tanpakriteria risiko sangat tinggi diatas, dirawat selama 5 hari dandapat dilakukan PCI saat atau setelah pulang dari rumah sakitdengan mempertimbangkan kondisi klinis dan ketersediaantenaga dan fasilitas cathlab.

3) Pasien tanpa perubahan EKG dan kenaikan enzim, dilakukaniskemik stress test: treadmill test, echocardiografi Sterss test,stress test perfusion scanning atau MRI.

Bila skemik stress test negative, boleh dipulangkan.

2. Fase perawatan intensif di ICCU (2x24jam)a. Obat – obatan :

1) Simvastatin 1x20-40 mg atau atorvastatin 1x20mg-40mgatau rosuvastatin 1 x 20 mg jika kadar LDL diatas target

2) Aspilet 1x80-160mg3) Clopidogrel 1x75 mg atau ticagrelor 2x90mg4) Bisoprolol 1x5-10 mg jika fungsi ginjal bagus atau varvedilol

2x12,5 mg jika fungsi ginjal menurun EF<50% dan diberikanjika tidak ada kontra indikasi

5) Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obatgolongan ARB : candesartan 1x16 mg, valsartan 2x80mg.

6) Obat pencahar 2xIC (7) diazepam 2x5 mg7) Heparinisasi dengan :8) UF heparin bolus 60 unit/KgBB, maksimal 4000 unit,

dilanjutkan dengan dosis rumatan 12 unit/KgBB maksimal1000 unit/jam atau enoxaparin 2x60 mg SC (sebelumnyadibolus 30 mg iv di IGD) atau Fondaparinux 1x2,5 mg SC

b. Monitoring cardiacc. Puasa 6 jamd. Diet jantung I 25-35 kkal/KgBB/24 jame. Total cairan 25-35 cc/KgBB/24 jamf. Pemeriksaan profil lipid (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserid) dan


a. Sama dengan langkah 2 a-f (diatas)b. Stratifikasi risiko untuk prognostic sesuai skala prioritas pasien

(pilih salah satu) : treadmill test, Echocardiografi Stress test.Stress test perfusion scanning atau MRI.

c. Rehabilitasi dan prevensi sekunder

9 Edukasi 1. Edukasi gizi dan pola makan2. Edukasi faktor risiko3. Edukasi gaya hidup sehat4. Edukasi obat-obatan

10 Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

11 Indikatormedis

80% pasien dengan NSTEMI mendapatkan heparinisasi dan dual antiplatelet.

12 Pustaka Panduan Praktik Klinis (PPK) Dan Clinical Pathway (CP) Penyakit Jantung Dan

Pembuluh Darah, PERKI 2016

PANDUAN PRAKTIK KLINIKSUPRA VENTRIKULAR TAKIKARDIA (SVT)

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

1 Definisi(Pengertian)

AVNRT adalah takikardia dengan QRS sempit, sangat regular, dengan lajujantung berkisar antara 150-240x/menit. Sebagian besar gelombang pada didalam kompleks QRS. QRS dapat lebar bila dengan aberasi, walaupun sangatjarang, dapat disertai blok ke ventrikel atau ke atrium.

AVRT adalah kelainan EKG yang disebabkan oleh adanya jalur aksesori,ditandai dengan interval PR yang pendek dan gelombang delta pada pasienasimtomatik.Sindrom WPW merupakan kelainan EKG pola WPW yang disertai takikardia(biasanya takikardia dengan QRS sempit, regular, dengan laju jantungberkisar antara 140-240x/menit. Interval RP biasanya >70 mdet.QRS

2 Anamnesis a. Berdebarb. Dizzinessc. Awitan dan terminasi mendadakd. Near syncope/syncope

3 Pemeriksaaan fisik a. Laju nadi teraba cepat dan regularb. Tanda –tanda hipoperfusi (akral dingin, pucat)

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan

AVNRT AVRT/WPWa. QRS sempit, sangat

regular, laju QRS berkisarantara 150-240x/menit

b. Sebagai besar gelombangpada di dalam kompleksQRS

a. QRS sempit, regular, lajuQRS berkisar antara 150-240x/menit

b. Interval RP biasanya >70mdet.

Studi elektrofisiologi :AVNRT AVRT/WPW

a. Takikardia dengan cyclelength 250-400 mdet

b. Interval VA pendek (<70mdet), kecuali pada AVNRTatipikal

c. Tidak ada reset padapemacuan ventrikel saatrefrakter His

d. Interval VA saat takikardia-interval saat takikardia:>80mdet

e. Pola VAV saat terminasiventrikel kanan dengantakikardia masihberlangsung.


b. Interval VA panjang (>70mdet)

c. Aktivasi retrograde aeksentrid. Reset pada pemacuan

ventrikel saat refrakter His.e. Retrograde A paling awal

menentukan lokasi jaluraksesori

f. Pola VAV saat terminasiventrikel kanan dengantakikardia masihberlangsung.

5 Diagnosa Kerja AVNRT AVRT/WPW6 Diagnosa Banding 1. AVRT (WPW)

2. Atrial takikardia3. Atrial flutter dengan konduksi 1:1

1. AVNRT2. Atrial Takikardia3. Atrial Flutter Dengan Konduksi

1:17 Pemeriksaan

penunjang1. Elektrokardiografi (EKG)2. Laboratorium darah : hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi tiroid,

HbsAg, HCV, HIV, fungsi ginjal.3. Echocardiografi4. Foto rontgen toraks5. Holter monitoring6. elektrofisiologi

8 Terapi 1. pada keadaan akuta. manuver valsavab. adenosin i.v. (obat pilihan utama); ATP 10 mg-20 mgc. verapamil i.v : 2,5-5 mg perlahan ; q 3x (bila tidak ada gagal jantung)d. diltiazemiv :0,25-0,35 mg/kg (bila tidak ada gagal jantung)

e. digitalis i.v : 0,5 mgf. metoprolol iv : 5-15 mg: propranolol 1-2 mg iv, q 4 menitg. kardioversi listrik bila hemodinamik tidak stabil

2. terapi definitive :AVNRT : ablasi radio frekuensi slow path way dari nodus AV

AVRT : ablasi radio frekuensi jalur aksesori

9 Edukasi 1. Edukasi mengenali tanda dna gejala secara mandiri.Ajarkan cara menghitung nadi yang cepat, mengukur tekanan darah,mengelah berdebar, rasa melayang seperti akan pinsan, keringat dingin,lemas

2. Eduksi tindakan awal yang harus dilakukan ketika timbul tand adangejala, seperti : istirahat, bila keluhan tidak hilang harus segera kepelayanan kesehatan terdekat.

3. Edukasi tindakan lanjut/terapi definitive : radio frekuensi ablasi4. Edukasi eassurance : menyakinkan pasien kondisinya tidak berbahaya.

10 Prognosis Ad vitam : bonam

Ad sanationam : bonam

Ad fungsional : bonam

11 Indikator medis >50 % dari AVNRT atau AVRT konversi ke irama sinus pada fase akut <3%

tingkat frekuensi pasien AVNRT atau AVRT dengan terapi definitive.



PANDUAN PRAKTIK KLINIKEKSTRA SISTOL VENTRIKEL (VES)



Adalah kelainan irama yang ditandai dengan timbulnya kompleks QRSlebar(LBBB atau RBBB) yang datang lebih awa dari pada intervalnya iramadasarnya

2 Anamnesis 1. Berdebar2. Kehilangan denyut (skip pedbead)3. Nyeri dadi4. Denyut yang tiba –tiba terasa keras5. Sesak nafas6. Dizziness

3 Pemeriksaaan fisik Laju nadi teraba ireguler dengan adanya pause kompensator

4 kriteria Diagnosis 1. EKS 12 sadapan :a. QRS lebar yang datang lebih awal, kadang disertai pause

kompensatorb. Dengan melihat morfologi kompleks QRS, dapat diketahui

dimana sumber ekstra sistol, misalnya :1) Morfologi sebagai LBBB, aksis inferior, lokasi di right

ventricular outflow tract2) Morfologi sebagai RBBB berasal di ventrikel kiri

2. EKG Holtera. Menilai seberapa sering timbulnya ekstra sistol (arrhythmic

burder)b. Menilai adanya takikardiac. Kriteria VES benigna vs maligna :

1) > 6 dalam 1 menit (10% dalam 24 jam)2) R on T3) Infarkmiokard4) Polimorfik5) Repetitive dan konsekutif (bigemint, couplet, triplet)

3. Uji latih jantung dengan bebana. Iskemia sebagai pencetusb. Mencetus takikardia ventrikel

5 Diagnosa Kerja Ekstra sistol ventrikel (VES)

6 Diagnosa Banding 1. Extrasistol atrial dengan aberans2. Artefak


1. EKG2. Lab : elektrolit, hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi ginjal,

HbsAg, anti HVC dan HIV3. Foto rontgen toraks4. Pemantauan holter5. Uji latih jantung dengan beban (TMT)6. Echocardiografi7. Studi elektrofisiologi

8 Terapi 1. Asimtomatika. Observasib. Pada penderita dengan jantung yang normal, hanya perlu

reassurance dan tidak perlu obat – obatan.c. Pada penderita dengan penyakit jantung koroner, perlu

dilakukan disingkirkan kemungkinan iskemia, dan dinilai risikoterjadinya VT.

2. Simtomatika. Farmakologis dengan beta bloker, nondihydropiridin calcium

chanel bloker, amiodaron : atau kombinasib. Koreksi elektrolit, terutama magnesium dan kaliumc. Terapi definitive : ablasi radio frekuensi (konvensional atau 3-

dimensi)

9 Edukasi 1. Edukasi mengenali tanda dan gejala secara mandiri. Ajarkan caramenghitung nadi, mengukur tekanan darah, mengelah berdebar, rasamelayang seperti akan pingsan, keringat dingin, lemas.

2. Edukasi tindakan yang harus dilakukan ketika timbul dan tanda gejala: istirahat bila keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanankesehatan terdekat.

3. Edukasi tindakan/terapi definitive : radio frekuensi ablasi4. Edukasi reassurance : meyakinkan pasien kondisinya tidak

berbahaya.



Ad fungsional : dubia ad bonam

11 Indikator medis <10% tingkat frekuensi pada terapi definitive pada pasien ekstrasistol

ventrikel.



PANDUAN PRAKTIK KLINIKATRIO VENTRIKULAR BLOK DERAJAT I (AV Blok)



Adalah keadaan dimana terjadi kegagalan konduksi implus listrik dari nodussinoatrial ke ventrikel tanpa adanya refrakter fisiologis

2 Anamnesis Tanpa gejala

3 Pemeriksaaanfisik

Laju nadi teraba regular, bisa tanpa kelainan

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan : irama sinus, regular, PR interval >0.20 detik

5 Diagnosa Kerja Atrio ventricular blok derajat satu (AV blok I)

6 Diagnosa Banding -


1. Labolatorium darah : hematologi rutin, fungsi ginjal, elektrolit lengkap2. Echocardiografi3. Foto rontgen thoraks

8 Terapi Pada keadaan akut : tidak ada (pasien tanpa gejala)

a. Atasi penyebab eksternal yang diketahui menimbulkanb. Hindari obat – obatan yang menghambat konduksi di nodus

atrioventrikuler

9 Edukasi 1. Mengenali tanda dan gejala secara alami2. Tindakan yang ahrus dilakukan : tidak ada3. Tindakan lanjut/terapi definitive : observasi

10 Prognosis Ad vitam : dubia bonam

Ad sanationam : dubia bonam

Ad fungsional : dubia bonam

11 Indikator medis >80% pasien terdiagnosis dan terencana untuk pemasangan PPM atau EPS

PANDUAN PRAKTIK KLINIKATRIO VENTRIKULAR BLOK DERAJAT II DAN TIPE 1 DAN TIPE 2

(AV Blok II Tipe 1 dan Tipe 2)RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG


Adalah keadaan dimana terjadi kegagalan konduksi implus listrik dari nodussino atrial ke ventrikel tanpa adanya refrakter fisiologis

2 Anamnesis Gejala bisa bervariasi tergantung kondisi penyakit lain yang menimbulkan AVblok seperti : infark miokard akut

a. AV blok II tipe 1 : tanpa gejalab. AV blok tipe 2 : tanpa gejala, sinkop

3 Pemeriksaaan fisik 1. Laju nadi teraba2. AV blok II tipe 2 : bisa disertai TD menurun, syok kardiogenik

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan1. Satu dari beberapa gelombang P tidak diteruskan kekompleks QRS,

dapat 5: 2, 4 : 3,3:2 dan seterusnya (pada AV Blok II tipe 2)2. PR interval :

a. Makin lama makin panjang, PR interval terpendek adalah segerablok pada AV blok II tipe 2 :

3. Kompleks QRSa. Sempit pada AV blok II tipe 1b. Lebar pada AV blok II tipe 2

5 Diagnosa Kerja Atrioventikular blok derajat dua tipe 1 (AV blok II tipe 1)Atrioventikular blok derajat dua tipe 2 (AV blok II tipe 2)

6 Diagnosa Banding 1. Blok AV derajat II tipe 1 dengan tipe 22. Blok SA


1. Labolatorium darah : hematologi rutin, fungsi ginjal, elektrolitlengkap.

2. Foto rongen toraks3. Echocardiografi

8 Terapi Pada keadaan akut bila :

1. Tanpa gejalaa. Atasi penyebab eksternal yang menimbulkan AV blokb. Hindari obat – obatan penghambat konduksi di nodus AV

2. Dengan gejala : pasang pacu jantung sementara, kemudia pacujantung permanen bila perlu.

9 Edukasi 5. Edukasi mengenali tanda dan gejala secara mandiri6. Edukasi tindakan yang harus dilakukan: evaluasi keadaan klinis, ada

gangguan hemodinamik atau tidak dan cara penangananya7. Edukasi tindakan/terapi definitif

10 Prognosis Ad vitam : dubia adbonam

Ad sanationam : dubia adbonam

Ad fungsional : dubia adbonam




PANDUAN PRAKTIK KLINIKATRIO VENTRIKULAR BLOK DERAJAT -3

(TOTAL AV BLOK)RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG



2 Anamnesis 1. Tanpa gejala2. Sinkope, hamper sinkope, gagal jantung, kapasitas fisik menurun3. Gejala bisa bervariasi tergantung kondisi penyakit lain yang

menimbulkan AV blok seperti : infark miokard akut

3 Pemeriksaaan fisik 3. Laju nadi teraba ireguler4. Bisa terjadi gangguan hemodinamik berupa TD menurn, atau tanda-

tanda syok kardiogenik

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan1. Gelombang P dan gelombang QRS saling tidak ada hubungan.2. Tergantung lokasi blok, maka irama escape bisa berasal dari junction

(idio juntional rhythm, dengan QRS sempit, dan laju jantung relativelebih cepat) atau dari ventrikel (idio ventricular rhytnm, dengankomples QRS lebar dan laju jantung relative lebih lambat).

5 Diagnosa Kerja Atrioventrikular blok derajat dua tipe 3(total AV blok)

6 Diagnosa Banding 1. Blok AV derajat II2.Blok SA


1. Labolatorium darah : hematologi rutin, fungsi ginjal, elektrolit lengkap.2.Foto rongen toraks3.Echocardiografi


1. Tanpa gejala : observasi, bila perlu injeksi sulfas atropine/dopamineIV atasi penyebab eksternal yang menyebabkan AV blok hindari obat-obatan penghambat konduksi di nodus

2. Dengan gejala : pasang pacu jantung sementara, kemudia pacu

jantung permanen bila perlu.

9 Edukasi 1.Edukasi mengenali tanda dan gejala secara mandiri2.Edukasi tindakan yang harus dilakukan: evaluasi keadaan klinis, ada

gangguan hemodinamik atau tidak dan cara penangananya3.Edukasi tindakan/terapi definitif







PANDUAN PRAKTIK KLINIKFIBRILASI ATRIUM



Adalah takiaritmia supraventrikular yang khas, dengan aktivasi atrium yangtidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium. PadaEKG, ciri dari FA adalah tiadanya konsistensi gelombang P, yang digantikanoleh gelombang getar (fibrilasi) yang bervariasi amplitude, bentuk dandurasinya. Pada fungsi NAV yang normal, FA biasanya disusul oleh responventrikel yang juga ireguler dan seringkali cepat.

2 Anamnesis Spectrum presentasi klinis sangat bervariasi mulai dari asimtomatik hinggasyok kardiogenik atau kejadian serebrovaskuler berat. Hampir >50% episodeFA tidak menyebabkan gejala (silent atrial fibrillation). Beberapa gejala ringanyang mungkin dikeluhkan pasien antara lain :a. Palpitasi. Umumnya diekspresikan oleh pasien sebagai : pukulan

genderang, gemuruh guntur, atau kecipak ikan di dalam dada.b. Mudah lelah atau toleransi rendah terhadap aktivitas fisik.c. Presinkop atau sinkopd. Kelemahan umum, pusing

Selain itu, FA juga dapat menyebabkan gangguan hemodinamik,kardiomiopati yang diinduksi oleh takikardia, dan tromboembolismesistemik. Penilaian awal dari pasien dengan FA yang baru pertama kaliterdiagnosis harus berfokus pada stabilitas hemodinamik dari pasien.

3 Pemeriksaaan fisik a. Hemodinamik dapat stabil atau tidak stabilb. Denyut nadi tidak teraturc. Denyut nadi dapat lambat, jika disertai dengan kelainan irama blockd. Jika hemodinamik tidak stabil dengan denyut yang cepat sebagai

kompensansi, maka terdapat tanda-tanda hipoperfusi (akral dingin, pucat)

4 kriteria Diagnosis 1. Anamnesis2. EKG :

a. Laju ventrikel bersifat iregulerb. Tidak terdapat gelombang P yang jelasc. Gelombang P digantian oleh gelombang F yang ireguler dan acak,

diikuti oleh kompleks QRS yang ireguler pula.d. Secara umum : laju jantung umunya berkisar 110-140x/menit, tetapi

jarang melebihi 160-170x/menit.

e. Dapat ditemukan denyut dengan konduksi aberan (QRS lebar) setelahsiklus interval R-R panjang pendek (fenomena asham). Preeksitasi.Hipertrofi ventrikel kiri. Blok berkas cabang. Tanda infark akut/lama

3.Foto torax :Pemeriksaan foto thoraks biasanya normal, tetapi kadang – kadang dapatditemukan bukti gagal jantung atau tanda –tanda patologi parenkim atauvaskuler paru (misalnya emboli paru, pneumonia).

5 Diagnosa Kerja Fibrilasi atrium

6 Diagnosa Banding 1. Multifocal atrial tachycardia (MAT)2. Frequent premature atrial contraction (PAC)3. Atrial flutter


1. Labolatorium darah :Hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi tiroid, HbsAg, HVC, fungsiginjal dan elektrolit.

2. Echocardiografi TTE untuk :a. Evaluasi penyakit jantung katupb. Evaluasi ukuran atrium, ventrikel dan dimensi dindingc. Estimasi fungsi ventrikel dan evaluasi thrombus ventrikeld. Estimasi tekanan sistolik paru (hipertensi pulmonal)e. Evaluasi penyakit pericardial

3. Echocardiografi transsesofageal (TEE) untuk :a. Thrombus atrium kiri (terutama di AAK)b. Memandu kardioversi (bila terlihat thrombus, kardioversi harus

ditunda)c. Memandu tindakan penutupan AAK pada LAA Occluder

4. Holder :a. Diagnosis FA paroksismal, dimana pada saat presentasi, FA tidak

terekam pada EKG.b. Evaluasi dosis obat dalam kendali laju atau kendali irama.

5. Studi elektrofisiologi :Identifikasi mekanisme takikardia QRS lebar, aritmia presdiposisi,atau ketentuan situs ablasi kuratif.

8 Terapi Kondisi akut

a. Untuk hemodinamik tidak stabil :Kardioversi elektrik :

Ekokardiografi transtorakal harus dilakukan untuk identifikasi adanya

thrombus tidak terlihat dengan pemeriksaan echocardiografi

transtorakal, maka echocardiografi transesofagus harus dikerjakan

apabila FA diperkiran berlangsung >48 jam sebelum dilakukan tindakan

kardioversi. Apabila tidak memungkinkan dilakukan echocardiografi

transesofagus, dapat diberikan terapi antikoagulan (AVK atau dabigratan)

selama 3 minggu sebelumnya. Antikoagulan dilanjtkan sampai dengan 4

minggu pascakardioversi (target INR 2-3 apabila menggunakan AVK).

b. Untuk laju denyut ventrikel dalam keadaan stabil1) Diltiazem 0,25 mg/Kg/BB volus iv dalam 10 menit, dilanjutkan

0,35mg/KgBB iv2) Metoprolon 2,5-5 mg iv bolus dalam 2 menit sampai 3 kali dosis3) Amiodaron 5 mg/KgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 1 mg/menit

dalam 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit dalam 18 jam via vena besar4) Verapamil 0,075-0,15 mg/KgBB dalam 2 menit5) Digoksin 0,25 mg iv setiap 2 jam sampai 1,5 mg

Kondisi stabil jangka panjang untuk kendali laju :

a. Metoprolon 2x50-100 mg POb. Bisoprolol 1x5-10 mg POc. Atenolol 1x25-100 mg POd. Propanolol 3x10-40 mg POe. Carvedilol 2x3,125-25 mg POf. CCB : verapamil 2x40 sampai 1x240 mg PO (lepas lambat)g. Digoksin 1x0,125-0,5 mg POh. Amiodaron 1x100-200 mg POi. Diltiazem 3x30 sampai 1x200 mg PO (lepas lambat)

Pencegahan stroke dengan pemberian anti-koagulan

Secara umum, AFR direkomendasikan pada pasien FA :

a. Masih simtomatik meskipun telah dilakukan terapimedikametosa optimal

b. Psien yang tidak dapat menerima medikametosa oral karenakonisi alergi obat ataupun penyakit penyerta lainya yang menjadikontraindikasi terapi oral

c. Pasien memilih strategi kendali irama karena menolakmengonsumsi obat antiaritmia seumur hidup.

d. FA simtomatik yang refrakter atau intoleran dengan ≥1 obatantriaritmia golongan 3

Target :

a. Ostium vena pulmonalis yang terletak di atrium kiri merupakansumber focus ektopik yang mempunyai peranan penting dalaminisiasi dan mekanisme terjadinya FA

b. Strategi ablasi yang direkomendasikan adalah isolasi elektrik padaantrum VP dan ablasi focus ektopik.

Ablasi dan modifikasi nodus AV (NAV) + PPM

a. Adalah ablasi AV node dan pemasangan pacu jantung permanenmerupakan terapi yang efektif untuk mengontrol respon ventrikelpada pasien FA.

b. Ablasi NAV adalah prosedur yang ireversibel sehingga hanyadilakukan pada pasien dimana kombinasi terapi gagl mengontroldenyut atau strategi kendali irama dengan obat atau ablasi atrium kiritidak berhasil dilakukan.Pemasangan sumbatan auricular atrium kiri (LAA Occluder)

a. Pada pasien AF permanent yang tidak dapat dilakukan ablasidengan pertimbangan struktur atrium kiri yang terlalu dilatasi

b. Atau alternative terhadap antikoagulan oral bagi pasien FAdengan risiko tinggi stroke tetapi kontraindikasi pemberian anti-koagulan oral jangka lama.

c. Dinilai dari perhitungan skor perdaharan.

9 Edukasi 1. Mengenali tanda dan gejala secara mandiriAnjarkan cara menghitung nadi, nadi yang irreguler, mengukurtekanan darah, mengeluh berdebar, rasa melayang seperti akanpingsan

2. Tindakan yang harus dilakukanTerhadap awal yang harus dilakukan ketika timbul tanda dan gejala,seperti : istirahat, minum obat yang dianjurkan, ketika keluhan tidakhilang harus segera ke pelayanan kesehatan terdekat.

3. Tindakan lanjut/terapi detifinitifUntuk menghilangkan penyakit (tentang terapi : radiofrekuensi ablasi)Penutupan aurikula LA




11 Indikator medis 1. Fase akut : keberhasilan konversi ke irama sinus2. Terapi definitive : tingkat rekurensi <3%



PANDUAN PRAKTIK KLINIKGAGAL JANTUNG KRONIK (CHF)


(Pengertian)Adalah sindrom klinis ditandai gejala dan tanda abnormalitas struktur danfungsi jantung, yang menyebabkan kegagalan jantung untuk memenuhikebutuhan oksigen metabolism tubuh.

2 Anamnesis a. Cepat lelah bila beraktifitas ringan(mandi, jalan >300 m, naik tangga)b. Sesak nafas saat terlentang, malam hari atau saat beraktifitas, tidur lebih

nyaman bila menggunakan bantal yang tinggi (2-3 bantal)c. Bengkak pada tungkai bawah dekat mata kakid. Riwayat hipertensi, diabetes militus, hiperkolesterolemia, penyakit

jantung koroner, kelainan katup, kelainan vaskular perifer, demamrematik, radiasi dad, penggunaan bahan kardiotoksik, alkoholismepenyakit tiroid.

e. Riwayat keluarga: penyakit arteriosklerosis, kardiomegali, kematianmendadak, penyakit gangguan konduksi, miopati skeletal

f. Tidak ada hubungan antara gejala yang timbul dengan beratnya disfungsijantung yang terjadi dan prognosis penyakit.

3 Pemeriksaaanfisik

a. Sesak nafas, frekuensi nafas >24x/menit saat istirahatb. Frekuensi nadi >100x/menit nadi kecil dan cepat\iktus cordis bergeser ke

lateral pada palpasic. Peningkatan tekanan vena jugularisd. Hepatomegali/hepatojugular reflux(+)e. Edema tungkai biasanya dekat mata kakif. Ascites.

4 kriteriaDiagnosis

Kriteria Mayor1. Paroxymal nocturnal dyspnea2. Distensi vena jugularis3. Ronki basah halus4. Rongten : Kardiomegali5. Odem pulmonal akut6. S3 gallop7. Tekanan vena sentral > 16 cm H2O8. Waktu sirkulasi 25 detik9. Hepatojugular refluk10. Edema pulmonal, kongesti viseral atau kardiomegali pada autopsi11. Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari yang respon terhadap

terapi gagal jantung.

Kriteria Minor1. Edema kaki bilateral2. Batuk nocturnal3. Dyspnea pada aktivitas sehari-hari

4. Hepatomegali5. Efusi pleura6. Penurunan kapasitas vital dari satupertiga dari nilai maksimal.7. Takikardia (nadi >120 kali/menit)

Diagnosis gagal jantung ditegakkan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor

dan 1 kriteria minor harus ada pada saat bersamaan.

Klasifikasi Gagal jantung berdasarkan NewYork Heart Assosiation

(NYHA)

Kelas 1 Tidak ada batasan :aktifitas biasa

tidak menyebabkan capai, sesak

nafas atau palpitasi

Kelas 2 Sedikit batasan pada aktifitas fisik :

tidak ada gangguan pada saat

istirahat tetapi aktifitas fisik biasa

menyebabkan capai, sesak nafas

atau palpitasi

Kelas 3 Terdapat batasan yang jelas pada

aktifitas fisik :tidak ada gangguan

pada saat istirahat tetapi naktifitas

fisik ringan menyebabkan capai,

sesak nafas atau palpitasi.

Kelas 4 tidak dapat melakukan aktifitas fisik

tanpa menimbulkan keluhan; gejala

gagal jantung timbul meskipun

dalam keadaan istirahat dengan

keluhan yang semakin bertambah

pada aktifitas fisik.

5 Diagnosa Kerja Gagal jantung kronikDiagnosaBanding

1. Asma bronchial2. Iskemia miokardium3. Penyakit paru (pneumonia, asma, ppok, emboli paru, hipertensi pulmonal

primer)

4. Sleep disordered breathing5. Diskonditioning6. Gagal hati7. Gagal ginjal8. Hipoalbuminemia


1. EKG 12 lead2. Rongten thorax3. Laboratorium meliputi darah rutin lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin,

glukosa, albumin, BNP/NT-pro BNP dan INR.4. Echokardiografi

Terapi 1. diuretik : furosemidoral / IV bila tanda dan gejala kongesti masih ada,dengan dosis 1 mg/kg BB atau lebih

2. ACE inhibitor (atau ARB bila batuk) bila tidak ada kontra indikasi, dosisdinaikan bertahap sampai dosis optimal tercapai.

3. Beta blocer dosis kecil bila tidak ada kontra indikasi, dosis naik bertahapbila dosis sudah optimal tetapi laju nadi masih cepat (>70x/menit),dengan :a. Irama sinus dapat ditambah ivabradin mulai dosis kecil2x2,5 mg,

maksimal 2X5 mgb. Irama atrialfibrilasi – respon ventrikel cepat serta fraksi ejeksi

rendah, tetapi fungsi ginjal baik, berikan digoxin dosis rumah 0,25mg pagi.

4. Mineralocorticoid receptor blocer (aldosterone antagonist) dosis kecilbila tidak ada kontra indikasi.

Edukasi 1.Edukasi kepatuhan minum obat2.Edukasi kepatuhan diet rendah garam, rehabilitasi jantung.3.Edukasi cara mengatasi bila terjadi keburukan sesak nafas4.Edukasi timbang berat badan dan lingkar perut, ukur jumlah cairan masuk

dan keluar agar seimbang5.Edukasi control tekanan darah, nadi dan pemerksaan fisik ke puskesmas

terdekat.

Prognosis Ad vitam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

Indikatormedis

80 % pasien telah mendapat obat Beta blocker, ACE inhibitor dan ARB

PANDUAN PRAKTIK KLINIKNON STEMI


(Pengertian)Adalah sindroma klinik yang disebabkan oleh oklusi parsial atau emboli distalarteri koroner, tanpa elevasi segmen ST pada gambaran EKG.

2 Anamnesis a. Nyeri dada substernalb. Lama lebih dari 20 menitc. Keringat dingind. Dapat disertai penjalaran ke lengan kiri, punggung, rahang dan ulu hatie. Terdapat salah satu atau lebih factor risiko: kencing manis, kolestrol,

darah tinggi, keturunan

3 Pemeriksaaanfisik

Umumnya dalam batas normal, kecuali ada komplikasi dan atau komorbiditi

4 kriteriaDiagnosis

1. Memenuhi kriteria anamnesis2. Pemeriksaan EKG :

c. Tidak ada elevasi segmen STd. Ada perubahan segmen ST atau gelombang T

3. Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMB dan/atau troponim

5 Diagnosa Kerja Sindrom Koroner Akut (SKA) tanpa elevasi segmen ST(NSTEMI).

6 DiagnosaBanding

1. Stroke2. Gagal jantung


1. EKG2. Laboratorium : Hb, Ht, Leko, Trombo, Natrium, Kalium, Ureum, Kreatinin,

Gula Darah Sewaktu, SGOT, SGPT, CK-MB, dan Troponin-I3. Rontgen thoraks AP4. Ekokardiografi

8 Terapi 1. Fase Akut di IGDa. Bed rest totalb. Oksigen 2-4L/menitc. Pemasangan IVFDd. Obat obatan :

1) Aspilet 160mg kunyang

2) Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutinmengkonsumsi clopidogrel) berikan 300 mg atau ticargrelor180 mg

3) Nitrat sublinguat 5 mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali jikamasih ada keluhan, dilanjutkan nitrat iv bila keluhanparsisten

4) Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dadae. Monitoring jantungf. Stratifikasi risiko di IGD untuk menentukan strategi invasive.

4) Pasien risiko sangat tinggi sebaiknya dikerjakan PCI dalam 2jam dengan mempertimbangkan ketersediaan tenaga danfasilitas cathlab. Kriteria risiko sangat tinggi bila terdapatsalah satu kriteria berikut :

Angina berulang

Syok kardiogenik

Aritmia malignant (VT, VF, TAVB)

Hemodinamik tidak stabil

5) Pasien dengan peningkatan enzim jantung namun tanpakriteria risiko sangat tinggi diatas, dirawat selama 5 hari dandapat dilakukan PCI saat atau setelah pulang dari rumah sakitdengan mempertimbangkan kondisi klinis dan ketersediaantenaga dan fasilitas cathlab.

6) Pasien tanpa perubahan EKG dan kenaikan enzim, dilakukaniskemik stress test: treadmill test, echocardiografi Sterss test,stress test perfusion scanning atau MRI.

Bila skemik stress test negative, boleh dipulangkan.

2. Fase perawatan intensif di ICCU (2x24jam)a. Obat – obatan :

1) Simvastatin 1x20-40 mg atau atorvastatin 1x20mg-40mgatau rosuvastatin 1 x 20 mg jika kadar LDL diatas target

2) Aspilet 1x80-160mg3) Clopidogrel 1x75 mg atau ticagrelor 2x90mg4) Bisoprolol 1x5-10 mg jika fungsi ginjal bagus atau varvedilol

2x12,5 mg jika fungsi ginjal menurun EF<50% dan diberikanjika tidak ada kontra indikasi

5) Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obatgolongan ARB : candesartan 1x16 mg, valsartan 2x80mg.

6) Obat pencahar 2xIC (7) diazepam 2x5 mg7) Heparinisasi dengan :8) UF heparin bolus 60 unit/KgBB, maksimal 4000 unit,

dilanjutkan dengan dosis rumatan 12 unit/KgBB maksimal1000 unit/jam atau enoxaparin 2x60 mg SC (sebelumnyadibolus 30 mg iv di IGD) atau Fondaparinux 1x2,5 mg SC

b. Monitoring cardiacc. Puasa 6 jamd. Diet jantung I 25-35 kkal/KgBB/24 jame. Total cairan 25-35 cc/KgBB/24 jamf. Pemeriksaan profil lipid (kolestrol total, HDL, LDL, trigliserid) dan


a. Sama dengan langkah 2 a-f (diatas)b. Stratifikasi risiko untuk prognostic sesuai skala prioritas pasien

(pilih salah satu) : treadmill test, Echocardiografi Stress test.Stress test perfusion scanning atau MRI.

c. Rehabilitasi dan prevensi sekunder

9 Edukasi 5. Edukasi gizi dan pola makan6. Edukasi faktor risiko7. Edukasi gaya hidup sehat8. Edukasi obat-obatan



Ad fungsionam : dubia ad bonam

11 Indikatormedis

80% pasien dengan NSTEMI mendapatkan heparinisasi dan dual antiplatelet.



PANDUAN PRAKTIK KLINIKSTEMI


(Pengertian)Adalah kejadian oklusi mendadak di arteri koroner epikardial dengangambaran EKG elevasi segmen ST.

2 Anamnesis Nyari dada :1. Substernal2. Lama >20 menit3. Disertai keringat dingin4. Dapat menjalar ke lengan kiri, punggung, rahang, ulu hatiTerdapat salah satu atau lebih factor risiko : kencing manis, kolestrol, darahtinggi, keturunan.

3 Pemeriksaaanfisik

Secara umum dalam batas normal kecuali disertai komplikasi dan ataukomordibiti

4 kriteriaDiagnosis

1. Memenuhi kriteria anamnesis2. EKG :

a. Elevasi segmen ST ≥ 1 mm diminimal dua lead yang berdekatan,b. Terdapat evolusi pada EKG 1 jam kemudian

5 Diagnosa Kerja Sindrom koroner akut dengan elevasi segmen STDiagnosaBanding

1. Angina prinzmetal2. LV aneurisma3. Perikarditis4. Brugada5. Early repolarisasi6. Pacemaker7. LBBB lama


1. EKG2. Laboratorium : Hb, Ht, leko, trombo, Natrium, Kalium, ureum, kreatinin,

gula darah sewaktu, SGOT, SGPT, CK-MB, hs Troponin .3. Rontgen thoraks AP4. Ekokardiografi

Terapi 1. Fase akut di UGDa. Bed rest totalb. Oksigen 2-4 liter/ menitc. Pemasangan IVFDd. Obat - obatan

1. Aspilet 160 mg kunyah2. Clopidogrel (untuk usia <75 tahun dan tidak rutin mengkonsumsi

clopidogrel) berikan 300 mg jika pasien mendapatkan terapifibrinotik atau

3. Clopidogrel 600 mg atau ticagrelor 1 80 mg jika pasienmendapatkan primary PCI

4. Atorvastatin 40 mg5. Nitrat sublingual 5 mg, dapat diulang sampai 3 (tiga) kali jika masih

ada keluhan, dan dilanjutkan dengan nitrat iv bila keluhanpersisten

6. Morfin 2-4 mg iv jika masih nyeri dadae. Monitoring jantungf. Jika onset <12 jam:

1. Fibronilitik (di IGD) aSyarat diberikan fibrinolitik :

a. Dokter mencocokan nama pasien, melakukan anamnesisterarah dan melengkapi check list kontraindikasi fibrinolitikdan memberikan informed consent.

b. Perawat menyiapkan pasien, protocol, perlengkapan, sertatrolly emergency

c. Fibrinolitik harus sudah dimulai dalam 30 menit sejak datangke RS (door-to-needle time ≤ 30 menit)

d. Fibrinolitik menggunakan streptokinase (suatu jenis non-fibrinspecific fibrinolitik) dengan dosis 1,5 juta unit, diberikan dalamwaktu 30-60 menit.Keterangan : streptokinase tidak boleh diberikan berulangkarena karena adanya risiko reaksi alergi

e. Monitor tanda vital, tanda perdarahan, tanda alergi, kualitasnyari, dan ada/tidaknya aritmia reperfusi pada EkG selamapemberian fibrinolitik berlangsung.Keterangan : pemberian streptokinase dapat menyebabkanhipotensi dan reaksi alergi. Pemberian hydrocortisone rutintidak disarankan)

f. Ketika terjadi hipotensi, hentikan infus sementara, pasientidur datar, dan elevasikan kaki. Terkadang diperlukanatropine atau ekspansi volume intravasvaskuler.

2. Primary PCI (di cathlab) bila fasilitas dan SDM di cathlab siapmelakukan dalam 2 jam.

2. Fase perawatan intensif di ICCU (2x24 jam)G. Obat – obatan

1. Simvastin 1x20 atau atorvastatin 1x20 mg atau 1x40 mg jikakadar LD: diatas target

2. Aspilet 1x80 mg3. Clopidogrel 1x 75 mg atau ticaglerol 2x90 mg4. Bisoprolol 1x1.25 mg jika fungsi ginjal bagus, carvedilol 2x3,125

mg jika fungsi ginjal menurun, dosis dapat di uptitrasi; diberikanjika tidak ada kontra indikasi.

5. Ramipril 1x2,5 mg jika terdapat infark anterior atau LV fungsimenurun EF <50%; diberikan jika tidak ada kontra indikasi

6. Jika intoleran dengan golongan ACE-I dapat diberikan obatgolongan ARB : candesartan 1x16 mg, valsartan 2x80 mg

7. Obat pencahar 2x1 sendok makan

8. Diazepham 2x5 mg (bila perlu)9. Jika tidak dilakukan primary PCI diberikan heparinisasi dengan

d. UF heparin bolus 60 unit/KgBB maksimal 4000 unit,dilanjutkan dengan dosis rumatan 20 unit/KgBB maksimal1000 unit/jam atau

e. Enoxaparin 2x60 mg (sebelumnya di bolus 30 mg iv) atauf. Fondaparinux 1x2,5 mg

H. Monitoring cardiacI. Puasa 6 jam (untuk cek profil lipit dan asam urat)J. Diet jantung I 1800 kkal/24jamK. Total cairan 1800 cc/24 jamL. Laboratorium : profil lipid (kolestrol total, HDL, LDL, Trigliserit) dan


a. Sama dengan langkah fase perawatan intensifb. Stratifikasi risiko untuk prognostic sesuai skala prioritas pasien

dengan menggunakan sixminutes walk testc. Rehabilitasi dan prevensi sekunder

Edukasi 1. Edukasi gizi dan pola makan2. Edukasi factor risiko3. Edukasi gaya hidup sehat4. Edukasi obat-obatan

Prognosis Ad vitam : dubia ad bonamAd sanitionam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

Indikatormedis

80% paisen dengan elevasi segmen ST kurang dari 12 jam dilakukan perfusiprimer (PCI/Fibrinolitik)

PANDUAN PRAKTIK KLINIKSUPRA VENTRIKULAR TAKIKARDIA (SVT)



AVNRT adalah takikardia dengan QRS sempit, sangat regular, dengan lajujantung berkisar antara 150-240x/menit. Sebagian besar gelombang pada didalam kompleks QRS. QRS dapat lebar bila dengan aberasi, walaupun sangatjarang, dapat disertai blok ke ventrikel atau ke atrium.

AVRT adalah kelainan EKG yang disebabkan oleh adanya jalur aksesori,ditandai dengan interval PR yang pendek dan gelombang delta pada pasienasimtomatik.Sindrom WPW merupakan kelainan EKG pola WPW yang disertai takikardia(biasanya takikardia dengan QRS sempit, regular, dengan laju jantungberkisar antara 140-240x/menit. Interval RP biasanya >70 mdet.QRS

2 Anamnesis a. Berdebarb. Dizzinessc. Awitan dan terminasi mendadakd. Near syncope/syncope

3 Pemeriksaaan fisik a. Laju nadi teraba cepat dan regularb. Tanda –tanda hipoperfusi (akral dingin, pucat)

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan

AVNRT AVRT/WPWa. QRS sempit, sangat

regular, laju QRS berkisarantara 150-240x/menit

b. Sebagai besar gelombangpada di dalam kompleksQRS

a. QRS sempit, regular, lajuQRS berkisar antara 150-240x/menit

b. Interval RP biasanya >70mdet.

Studi elektrofisiologi :AVNRT AVRT/WPW


b. Interval VA pendek (<70mdet), kecuali pada AVNRTatipikal

c. Tidak ada reset padapemacuan ventrikel saatrefrakter His

d. Interval VA saat takikardia-interval saat takikardia:>80mdet

e. Pola VAV saat terminasiventrikel kanan dengantakikardia masihberlangsung.


b. Interval VA panjang (>70mdet)

c. Aktivasi retrograde aeksentrid. Reset pada pemacuan

ventrikel saat refrakter His.e. Retrograde A paling awal

menentukan lokasi jaluraksesori

f. Pola VAV saat terminasiventrikel kanan dengantakikardia masihberlangsung.

5 Diagnosa Kerja AVNRT AVRT/WPW6 Diagnosa Banding 1. AVRT (WPW)

2. Atrial takikardia3. Atrial flutter dengan konduksi 1:1

1. AVNRT2. Atrial Takikardia3. Atrial Flutter Dengan Konduksi

1:17 Pemeriksaan

penunjang1. Elektrokardiografi (EKG)2. Laboratorium darah : hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi tiroid,

HbsAg, HCV, HIV, fungsi ginjal.3. Echocardiografi4. Foto rontgen toraks5. Holter monitoring6. elektrofisiologi

8 Terapi 1. pada keadaan akuta. manuver valsavab. adenosin i.v. (obat pilihan utama); ATP 10 mg-20 mgc. verapamil i.v : 2,5-5 mg perlahan ; q 3x (bila tidak ada gagal jantung)d. diltiazemiv :0,25-0,35 mg/kg (bila tidak ada gagal jantung)

e. digitalis i.v : 0,5 mgf. metoprolol iv : 5-15 mg: propranolol 1-2 mg iv, q 4 menitg. kardioversi listrik bila hemodinamik tidak stabil

2. terapi definitive :AVNRT : ablasi radio frekuensi slow path way dari nodus AV

AVRT : ablasi radio frekuensi jalur aksesori

9 Edukasi 1. Edukasi mengenali tanda dna gejala secara mandiri.Ajarkan cara menghitung nadi yang cepat, mengukur tekanan darah,mengelah berdebar, rasa melayang seperti akan pinsan, keringat dingin,lemas

2. Eduksi tindakan awal yang harus dilakukan ketika timbul tand adangejala, seperti : istirahat, bila keluhan tidak hilang harus segera kepelayanan kesehatan terdekat.

3. Edukasi tindakan lanjut/terapi definitive : radio frekuensi ablasi4. Edukasi eassurance : menyakinkan pasien kondisinya tidak berbahaya.




11 Indikator medis >50 % dari AVNRT atau AVRT konversi ke irama sinus pada fase akut <3%

tingkat frekuensi pasien AVNRT atau AVRT dengan terapi definitive.



PANDUAN PRAKTIK KLINIKEKSTRA SISTOL VENTRIKEL (VES)



Adalah kelainan irama yang ditandai dengan timbulnya kompleks QRSlebar(LBBB atau RBBB) yang datang lebih awa dari pada intervalnya iramadasarnya

2 Anamnesis 1. Berdebar2. Kehilangan denyut (skip pedbead)3. Nyeri dadi4. Denyut yang tiba –tiba terasa keras5. Sesak nafas6. Dizziness

3 Pemeriksaaan fisik Laju nadi teraba ireguler dengan adanya pause kompensator

4 kriteria Diagnosis 1. EKS 12 sadapan :a. QRS lebar yang datang lebih awal, kadang disertai pause

kompensatorb. Dengan melihat morfologi kompleks QRS, dapat diketahui

dimana sumber ekstra sistol, misalnya :3) Morfologi sebagai LBBB, aksis inferior, lokasi di right

ventricular outflow tract4) Morfologi sebagai RBBB berasal di ventrikel kiri

2. EKG Holtera. Menilai seberapa sering timbulnya ekstra sistol (arrhythmic

burder)b. Menilai adanya takikardiac. Kriteria VES benigna vs maligna :

1) > 6 dalam 1 menit (10% dalam 24 jam)2) R on T3) Infarkmiokard4) Polimorfik5) Repetitive dan konsekutif (bigemint, couplet, triplet)

3. Uji latih jantung dengan bebana. Iskemia sebagai pencetusb. Mencetus takikardia ventrikel

5 Diagnosa Kerja Ekstra sistol ventrikel (VES)

6 Diagnosa Banding 1. Extrasistol atrial dengan aberans2. Artefak


1. EKG2. Lab : elektrolit, hematologi rutin, faktor koagulasi, fungsi ginjal, HbsAg,

anti HVC dan HIV3. Foto rontgen toraks4. Pemantauan holter5. Uji latih jantung dengan beban (TMT)6. Echocardiografi7. Studi elektrofisiologi

8 Terapi 1. Asimtomatika. Observasib. Pada penderita dengan jantung yang normal, hanya perlu

reassurance dan tidak perlu obat – obatan.c. Pada penderita dengan penyakit jantung koroner, perlu

dilakukan disingkirkan kemungkinan iskemia, dan dinilai risikoterjadinya VT.

2. Simtomatika. Farmakologis dengan beta bloker, nondihydropiridin calcium

chanel bloker, amiodaron : atau kombinasib. Koreksi elektrolit, terutama magnesium dan kaliumc. Terapi definitive : ablasi radio frekuensi (konvensional atau 3-

dimensi)

9 Edukasi 1. Edukasi mengenali tanda dan gejala secara mandiri. Ajarkan caramenghitung nadi, mengukur tekanan darah, mengelah berdebar, rasamelayang seperti akan pingsan, keringat dingin, lemas.

2. Edukasi tindakan yang harus dilakukan ketika timbul dan tanda gejala: istirahat bila keluhan tidak hilang harus segera ke pelayanankesehatan terdekat.

3. Edukasi tindakan/terapi definitive : radio frekuensi ablasi4. Edukasi reassurance : meyakinkan pasien kondisinya tidak

berbahaya.10 Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam


Ad fungsional : dubia ad bonam

11 Indikator medis <10% tingkat frekuensi pada terapi definitive pada pasien ekstrasistol

ventrikel.

PANDUAN PRAKTIK KLINIKATRIO VENTRIKULAR BLOK DERAJAT I (AV Blok)



Adalah keadaan dimana terjadi kegagalan konduksi implus listrik dari nodussinoatrial ke ventrikel tanpa adanya refrakter fisiologis

2 Anamnesis Tanpa gejala

3 Pemeriksaaanfisik

Laju nadi teraba regular, bisa tanpa kelainan

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan : irama sinus, regular, PR interval >0.20 detik

5 Diagnosa Kerja Atrio ventricular blok derajat satu (AV blok I)

6 Diagnosa Banding -


1. Labolatorium darah : hematologi rutin, fungsi ginjal, elektrolit lengkap2. Echocardiografi3. Foto rontgen thoraks

8 Terapi Pada keadaan akut : tidak ada (pasien tanpa gejala)

a. Atasi penyebab eksternal yang diketahui menimbulkanb. Hindari obat – obatan yang menghambat konduksi di nodus

atrioventrikuler9 Edukasi 1. Mengenali tanda dan gejala secara alami

2. Tindakan yang ahrus dilakukan : tidak ada3. Tindakan lanjut/terapi definitive : observasi

10 Prognosis Ad vitam : dubia bonam

Ad sanationam : dubia bonam

Ad fungsional : dubia bonam




PANDUAN PRAKTIK KLINIKATRIO VENTRIKULAR BLOK DERAJAT II DAN TIPE 1 DAN TIPE 2

(AV Blok II Tipe 1 dan Tipe 2)RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG



2 Anamnesis Gejala bisa bervariasi tergantung kondisi penyakit lain yang menimbulkan AVblok seperti : infark miokard akuta. AV blok II tipe 1 : tanpa gejalab. AV blok tipe 2 : tanpa gejala, sinkop

3 Pemeriksaaan fisik 1. Laju nadi teraba2. AV blok II tipe 2 : bisa disertai TD menurun, syok kardiogenik

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan1. Satu dari beberapa gelombang P tidak diteruskan kekompleks QRS,

dapat 5: 2, 4 : 3,3:2 dan seterusnya (pada AV Blok II tipe 2)2. PR interval :

a. Makin lama makin panjang, PR interval terpendek adalah segerablok pada AV blok II tipe 2 :

3. Kompleks QRSa. Sempit pada AV blok II tipe 1b. Lebar pada AV blok II tipe 2

5 Diagnosa Kerja Atrioventikular blok derajat dua tipe 1 (AV blok II tipe 1)Atrioventikular blok derajat dua tipe 2 (AV blok II tipe 2)

6 Diagnosa Banding 1. Blok AV derajat II tipe 1 dengan tipe 22. Blok SA


1. Labolatorium darah : hematologi rutin, fungsi ginjal, elektrolit lengkap.2. Foto rongen toraks3. Echocardiografi


1. Tanpa gejalaa. Atasi penyebab eksternal yang menimbulkan AV blokb. Hindari obat – obatan penghambat konduksi di nodus AV

2. Dengan gejala : pasang pacu jantung sementara, kemudia pacu jantungpermanen bila perlu.


gangguan hemodinamik atau tidak dan cara penangananya

3. Edukasi tindakan/terapi definitif10 Prognosis Ad vitam : dubia adbonam






PANDUAN PRAKTIK KLINIKATRIO VENTRIKULAR BLOK DERAJAT -3

(TOTAL AV BLOK)RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG



2 Anamnesis 1. Tanpa gejala2. Sinkope, hamper sinkope, gagal jantung, kapasitas fisik menurun3. Gejala bisa bervariasi tergantung kondisi penyakit lain yang

menimbulkan AV blok seperti : infark miokard akut3 Pemeriksaaan fisik 1. Laju nadi teraba ireguler

2. Bisa terjadi gangguan hemodinamik berupa TD menurn, atau tanda-tanda syok kardiogenik

4 kriteria Diagnosis EKG 12 sadapan1. Gelombang P dan gelombang QRS saling tidak ada hubungan.2. Tergantung lokasi blok, maka irama escape bisa berasal dari junction (idio

juntional rhythm, dengan QRS sempit, dan laju jantung relative lebihcepat) atau dari ventrikel (idio ventricular rhytnm, dengan komples QRSlebar dan laju jantung relative lebih lambat).

5 Diagnosa Kerja Atrioventrikular blok derajat dua tipe 3(total AV blok)6 Diagnosa Banding 1. Blok AV derajat II

2. Blok SA7 Pemeriksaan

penunjang1. Labolatorium darah : hematologi rutin, fungsi ginjal, elektrolit lengkap.2. Foto rongen toraks3. Echocardiografi


1. Tanpa gejala : observasi, bila perlu injeksi sulfas atropine/dopamineIV atasi penyebab eksternal yang menyebabkan AV blok hindari obat-obatan penghambat konduksi di nodus

2. Dengan gejala : pasang pacu jantung sementara, kemudia pacujantung permanen bila perlu.


gangguan hemodinamik atau tidak dan cara penangananya3. Edukasi tindakan/terapi definitif



PANDUAN PRAKTIK KLINIKGAGAL JANTUNG KRONIK (CHF)


(Pengertian)Adalah sindrom klinis ditandai gejala dan tanda abnormalitas struktur danfungsi jantung, yang menyebabkan kegagalan jantung untuk memenuhikebutuhan oksigen metabolism tubuh.

2 Anamnesis g. Cepat lelah bila beraktifitas ringan(mandi, jalan >300 m, naik tangga)h. Sesak nafas saat terlentang, malam hari atau saat beraktifitas, tidur lebih

nyaman bila menggunakan bantal yang tinggi (2-3 bantal)i. Bengkak pada tungkai bawah dekat mata kakij. Riwayat hipertensi, diabetes militus, hiperkolesterolemia, penyakit

jantung koroner, kelainan katup, kelainan vaskular perifer, demamrematik, radiasi dad, penggunaan bahan kardiotoksik, alkoholismepenyakit tiroid.

k. Riwayat keluarga: penyakit arteriosklerosis, kardiomegali, kematianmendadak, penyakit gangguan konduksi, miopati skeletal

l. Tidak ada hubungan antara gejala yang timbul dengan beratnya disfungsijantung yang terjadi dan prognosis penyakit.

3 Pemeriksaaanfisik

g. Sesak nafas, frekuensi nafas >24x/menit saat istirahath. Frekuensi nadi >100x/menit nadi kecil dan cepat\iktus cordis bergeser ke

lateral pada palpasii. Peningkatan tekanan vena jugularisj. Hepatomegali/hepatojugular reflux(+)k. Edema tungkai biasanya dekat mata kakil. Ascites.

4 kriteriaDiagnosis

Kriteria Mayor12. Paroxymal nocturnal dyspnea13. Distensi vena jugularis14. Ronki basah halus15. Rongten : Kardiomegali16. Odem pulmonal akut17. S3 gallop18. Tekanan vena sentral > 16 cm H2O19. Waktu sirkulasi 25 detik20. Hepatojugular refluk21. Edema pulmonal, kongesti viseral atau kardiomegali pada autopsi22. Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari yang respon terhadap

terapi gagal jantung.

Kriteria Minor8. Edema kaki bilateral9. Batuk nocturnal10. Dyspnea pada aktivitas sehari-hari

11. Hepatomegali12. Efusi pleura13. Penurunan kapasitas vital dari satupertiga dari nilai maksimal.14. Takikardia (nadi >120 kali/menit)

Diagnosis gagal jantung ditegakkan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor

dan 1 kriteria minor harus ada pada saat bersamaan.

Klasifikasi Gagal jantung berdasarkan NewYork Heart Assosiation

(NYHA)

Kelas 1 Tidak ada batasan :aktifitas biasa

tidak menyebabkan capai, sesak

nafas atau palpitasi

Kelas 2 Sedikit batasan pada aktifitas fisik :

tidak ada gangguan pada saat

istirahat tetapi aktifitas fisik biasa

menyebabkan capai, sesak nafas

atau palpitasi

Kelas 3 Terdapat batasan yang jelas pada

aktifitas fisik :tidak ada gangguan

pada saat istirahat tetapi naktifitas

fisik ringan menyebabkan capai,

sesak nafas atau palpitasi.

Kelas 4 tidak dapat melakukan aktifitas fisik

tanpa menimbulkan keluhan; gejala

gagal jantung timbul meskipun

dalam keadaan istirahat dengan

keluhan yang semakin bertambah

pada aktifitas fisik.

5 Diagnosa Kerja Gagal jantung kronikDiagnosaBanding

9. Asma bronchial10. Iskemia miokardium11. Penyakit paru (pneumonia, asma, ppok, emboli paru, hipertensi pulmonal

primer)

12. Sleep disordered breathing13. Diskonditioning14. Gagal hati15. Gagal ginjal16. Hipoalbuminemia


5. EKG 12 lead6. Rongten thorax7. Laboratorium meliputi darah rutin lengkap, elektrolit, ureum, kreatinin,

glukosa, albumin, BNP/NT-pro BNP dan INR.8. Echokardiografi

Terapi5. diuretik : furosemidoral / IV bila tanda dan gejala kongesti masih ada,

dengan dosis 1 mg/kg BB atau lebih6. ACE inhibitor (atau ARB bila batuk) bila tidak ada kontra indikasi, dosis

dinaikan bertahap sampai dosis optimal tercapai.7. Beta blocer dosis kecil bila tidak ada kontra indikasi, dosis naik bertahap

bila dosis sudah optimal tetapi laju nadi masih cepat (>70x/menit),dengan :c. Irama sinus dapat ditambah ivabradin mulai dosis kecil2x2,5 mg,

maksimal 2X5 mgd. Irama atrialfibrilasi – respon ventrikel cepat serta fraksi ejeksi

rendah, tetapi fungsi ginjal baik, berikan digoxin dosis rumah 0,25mg pagi.

8. Mineralocorticoid receptor blocer (aldosterone antagonist) dosis kecilbila tidak ada kontra indikasi.

Edukasi 6.Edukasi kepatuhan minum obat7.Edukasi kepatuhan diet rendah garam, rehabilitasi jantung.8.Edukasi cara mengatasi bila terjadi keburukan sesak nafas9.Edukasi timbang berat badan dan lingkar perut, ukur jumlah cairan masuk

dan keluar agar seimbang10. Edukasi control tekanan darah, nadi dan pemerksaan fisik ke

puskesmas terdekat.Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

Indikatormedis

80 % pasien telah mendapat obat Beta blocker, ACE inhibitor dan ARB

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) JANTUNG RUMAH SAKIT …61.8.75.226/itblog/attachments/article/1399/R1...

Documents

Transcript of PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK) JANTUNG RUMAH SAKIT …61.8.75.226/itblog/attachments/article/1399/R1...