BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit, yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan orioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/ meningkatkan mutu pelayanan dengan ketelitian identifikasi pasien.

Tujuan

a. Terhindarnya kesalahan tindakan medik (medical error) akibat kesalahan identifikasi pasienb. Terhindarnya kesalahan pemberian obat akibat kesalahan identifikasi pasien

c. Terhindarnya kesalahan pemberian transfusi darah akibat kesalahan identifikasi pasien

d. Terhindarnya kesalahan pengambilan sampe pemeriksaan penunjang akibat kesalaahn identitas pasien

e. Terhindarnya kesalahan pemeriksaan penunjang medik akibat kesalahan identitas pasien

f. Terhindarnya kesalahan perawatan jenazah

g. Terlaksananya identifikasi pasien secara baik dan benar sesuai dengan panduan

h. Untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit

B. DefinisiBeberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah :

1. Identifikasi

Identifikasi pasien adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah Sakit untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak terjadi kesalahan dlam memberikan pelayanan kepada pasien. Antara satu pasien dengan pasien lainnya.Untuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan data-data yang akurat. Selain nama pasien diperlukan identitas lainnya, seperti tanggal lahir, nomor rekam medik, tanggal dan jam masuk rumah sakit disesuaikan menurut kebutuhan rumah sakit.

Pelaksanaan identifikasi harus dimulai sejak pasien masuk rumah sakit hingga pasien keluar/ pulang dari rumah sakit.2. Gelang IdentitasGelang identitas adalah gelang yang terbuat dari bahan plastik yang tidak menimbulkan alergi/ iritasi dimana pada sisi luarnya diberi stiker atau label yang berisi data identitas pasien. Gelang identitas dipasangkan pada tangan atau kaki pasien.Gelang identitas dibedakan atas 2 warna yang membedakan jenis kelamin yaitu :

1. Gelang warna biru muda untuk laki-laki2. Gelang warna merah muda untuk perempuan

3. Kalung IdentitasKalung identitas adalah kalung yang terbuat dari bahan yang tidak menimbulkan alergi atau iritasi pada pasien, pada kalung diberi stiker atau label yang berisi data identitas pasien pasien sama seperti pada gelang identitas.Kalung identitas dipasangkan pada pasien yang kondisi tubuhnya tidak dapat dipakaikan gelang identitas.

Kalung identitas dibedakan menjadi 2 warna yang membedakan jenis kelamin, yaitu :1. Kalung warna biru muda untuk laki-laki2. Kalung warna merah muda untuk wanita4. Barcode IdentitasBarcode identitas adalah : stiker / label yang dicetak oleh petugas Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) dengan menggunakan mesin barcode. Identitas pasien yang tercantum pada barcode identitas terdiri dari : nomor rekam medis pasien, nama lengkap (minimal 2 kata atau sesuai dengan KTP/EKP), tanggal lahir dan jenis kelamin.Untuk pasien rawat jalan (hemodialisa, kemoterapi, pasien radiologi yang akan dilakukan tindakan kontras media, maka identitas yang ada pada stiker / label ditulis secara manual. Identitas yang tercantum memuat nama lengkap (minimal 2 kata), tanggal lahir dan nomor rekam medis.

Khusus untuk pasien yang tidak memiliki tanda pengenal dan tidak bisa memberi identitasnya maka apabila masuk dari IGD pada barcode identitas dicetak nama sementara Mr X1, Mr X2 dst (laki-laki) dan Mrs Y1, Mr Y2 dst (Perempuan). apabila masuk dari IRJ dicetak nama Mr L1, Mr L2 dst (Laki-laki) dan Mrs P1, Mrs P2 dst (Perempuan) selanjutnya nomor rekam medis dan tanggal masuk rumah sakit.5. Tindakan InvasifTindakan invasif adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat / benda asing ke dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.

BAB II

RUANG LINGKUP

Pelayanan kesehatan di rumah sakit pada dasarnya adalah pelayanan berisiko tinggi karena jumlah pasien yang banyak, melayani berbagai macam tindakan / prosedur dengan menggunakan alat dengan teknologi canggih, mengelola ratusan bahkan ribuan macam obat. Sehimgga bila tidak dapat melakukan identifikasi dengan benar maka akan dapat berdampak pada timbulnya kejadian yang tidak diinginkan.

Bila melihat sifat layanan rumah sakit yang kompleks tersebut, maka ruang lingkup proses identifikasi pasien pun menjadi cukup luas. Proses menetapkan kepastian identitas dimulai saat pasien mendaftar untuk berobat di Rawat Jalan termasuk layanan penunjang, di instalasi gawat darurat, dan rawat inap. Pelaksanaan identifikasi dilakukan selama pasien berada dalam proses pelayanan baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap bahkan sampai dengan pasien akan pulang atau keluar rumah sakir baik hidup maupun meninggal.

Proses identifikasi seorang pasien dimulai dari saat pemberian tanda identitas, penggunaannya samapi dengan pelpasn identitas tersebut. Pembuatan stiker identitas (barcode) oleh petugas penerimaan pasien untuk pasien IRJ, IGD, dan pasien rawat inap

a. Pemberian gelang atau kalung identitas diberikan untuk pasien yang ada di ruang observasi gawat darurat, pasien rawat inap, atau untuk pasien IRJ yang mendapat tindakan invasif (tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien) seperti pasien yang mendapat pelayanan kemoterapi, hemodialisa, tindakan radioterapi / radionukler, cabut gigi bermasalah, operasi katarak, pemasangan kateter urin dan pemeiksaan diagnostik seperti tercantum dalam lampiran panduan ini.

b. Pemasangan gelang / kalung identita dan gelang risiok pelaksanaannya ada di unit kerja terkait setelah ditetapkan kepastian identitasnya.

c. Pelepasan gelang identitas dan gelang risiko dilakukan di unit kerja terkait bila pasien keluar hidup, bila pasien meninggal maka pelepasan identitas dilakukan di ruang jenazah (Instalasi Forensik Pemulasaran Jenazah)

d. Proses identifikasi pasien juga harus terus dipantau oleh karenanya dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan perlu dilakukan pelaporan bila ada temuan yang potensi untuk terjadi insidenKEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWABA. Seluruh Staf Rumah Sakit

1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.2. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau produk darah, pemberian darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau pemberian pengobatn atau tindakan lain.

3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal.

B. SDM yang bertugas (Staf Admission / Perawat Penanggung Jawab Pasien)

1. Bertanggung jawba memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan kebenaran data yang tercata di gelang pengenal.

2. Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahn data, gelang identifikasi harus diganti, dan bebas coretan.

C. Kepala Instalasi / Kepala Ruang

1. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya.

2. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.

D. Manajer

1. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi

2. Menjaga standarisai dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

BAB III

TATA LAKSANA

Kesalahan karena kekeliruan pasien terjadi di hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur / kamar / lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud saran identifikasi adalah untuk melakukan dua kali pengecekan : pertama untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan, kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan individu tersebut.

A. Dasar Hukum

1. Undang-undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 32 (n)

2. Undang-undang RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 29 (b)

3. Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pasal 54 (1)

4. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara nomor 4431)

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1691/ Menkes / per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

6. Peraturan Menteri Keshatan RI Nomor 1173 / MENKES.PER / X / 2004 tentang Standar Akreditasi RS

7. Keputusan Mneteri Kesehatan Nomor 129 / NEBKES / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

B. Prinsip Identifikasi

1. Identifikasi harus dilakukan terhadap dokumen dan pasien.2. Identifikasi dilakukan terhadap seluruh pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir, pasein gawat darurat yang memerlukan observasi, dan pasoen rawat jalan yang akan menjalani suatu prosedur atau tindakan invasif harus diidentifikasi dengan benar pada saat masuk rumah sakit dan selama perawatan. Jangan melakukan prosedur / tindakan apapun jika pasien belum jelas identitasnya.

3. Penulisan identita pasien pada barcode identitas harus jelas dan bisa terbaca

4. Identifikasi wajib dilakukan terhadap semua pasien :

a. ketika pemberian obat

b. ketika memberikan transfusi darah, atau produk darah

c. pengambilan darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

d. melakukan pemeriksaan dan prosedur tindakan / pengobatan5. Identitas pasien (nama lengkap pasien sesuai EKTP / KTP, tanggal lahir dan nomor rekam medis) harus ada pada setiap formulir rekam medis, formulir pemeriksaan penunjang, wadah peemeriksaan penunjang misalnya laboratorium, mikrobiologi, patologi klinis, setiap label obat pasien dari farmasi dan tempat makanan pasien dari instalasi gizi.

C. Perencanaan

Agar proses identifikasi dapat terlaksana dengan baik, maka perlu dilakukan suatu perencanaan yang baik khususnya dalam hal penyiapan / pengadaan sarana yang menunjangnya seperti :

1. Program / aplikasi cetak label / stiker identitas beruba barcode identitas dan perangkat komputer / mesin barcode

2. Formulir terkait

3. Pengadaan gelang / kalung identitas

a. Warna Pink : pasein perempuan

b. Warna biru : pasien laki-lakiGAMBAR

4. Pengadaan gelang / kalung / pita risiko :

a. Warna kuning : risiko jatuh

b. Warna merah : risiko alergi

c. Warna putih: keterbatasan gerak ekstremitas

d. Warna ungu: untuk pasien Do Not Resuscitate (DNR)GAMBAR

D. Pelaksanaan

1. Identifikasi

a. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benarb. Pelaksanaan identifikasi diawali pada saat

a) Melakukan pendaftaran pasienb) Akan memasang gelang, kalung, pita risiko

c. Pelaksanaan identifikasi pasien

a) Sebelum pemberian obatb) Sebelum memberikan transfusi darah / produk darah

c) Sebelum melakukan pengambilan darah dan spesimen lain untuk keperluan pemeriksaan

d) Akan melakukan pemeriksaan dan melakukan prosedur / tindakan operasi / tindakan invasif

d. Cara melakukan identifikasi oleh petugas adalah dengan menggunakan minimal 3 kriteria identitas, yaitu nama lengkap pasien sesuai KTP dan tanggal lahir pasien. Bila pasien tidak tahu tanggal lahirnya, maka identifikasi menggunakan nama lengkap dan rekam medis.

e. Pastikan identitas yang ad pada gelang identitas sama dengan identitas pasien

f. Langkah-langkah melakukan identifikasi adalah sebagai berikut :

a) Mengucapkan salam untuk mengawali wawancarab) Menjelaskan perlunya proses identifikasi dan memberi informasi bahwa proses ini akan berulang kali dilakukan demi keselamatan pasien bagi pasien baru masuk

c) Meminta pasien menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir dengan kalimat : Tolng Bapak / Ibu sebutkan nama dan tanggal lahir sambil dicocokkan dengan yang ada pada gelang identitas.

d) Jika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa) lakukan verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya.

e) Pada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka minta pasien untuk menyebutkan nama saja dan petugas mencocokkan dengan nama yang ada pada gelang identitas. Kemudian cocokkan nomor rekam medis yang ada pada gelang pasien dengan nomor yang ada pada berkas rekam medis.

f) Pada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi dikarenakan : tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasang ventilator dan dalam keaadaan darurat, cara identifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan identitas yang ada pada rekam medis pasien dengan identitas yang tertera pada gelang identitas.Saat menanyakan identitas pasien, gunakan pertanyaan terbuka, misalnya : Siapa nama bapak / ibu? (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti Apakah anda ibu Susi?)

g. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.h. Bila pasien pindah ruangan, maka dilakukan identifikasi sebelum pasien dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh perawat / bidan yang menerima pasien dengan cara menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas.

i. Identifikasi jenazah dilakukan dengan cara mencocokkan gelang identitas dengan surat kematian.2. Barcode Identitasa. Barcode identitas dicetak dengan komputer / mesin barcode sesuai dengan data identitas yang sudah diinput dalam batas base pasien mencakup :

a. Nomor rekam medis pasien

b. Nama lengkap pasien sesuai dengan nama yang tertera pada KTP

c. Jenis kelamin (L/P)

d. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)GAMBAR

b. Untuk bayi baru lahir yang belum didaftrakan ke Tempat Penerimaan Pasien (TTP) dan belum mendapatkan nomor rekam medis, identitas sementara menggunakan barcode identitas ibu dengan mencantumkan kata Bayi (by), contoh : By Mariani (L/P)c. Bila bayi sudah didaftarkan dan sudah memiliki nomor rekam medis tetapi belum memiliki nama sendiri, maka pada label identitas mencakup data :

a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan By pada bagian didepannya (misalnya By Ana Mariana)

b. Tanggal lahir bayi

c. Nomor rekam medis bayi

d. Jenis kelamin bayi (L/P)d. Bayi yang lahir kembar, label identitas memuat :a. Nama lengkap ibu, ditambahkan tulisan bayi pada bagian didepannya

b. Tanggal lahir bayi

c. Nomor rekam medis bayi

d. Jenis kelamin bayi (L/P)

e. Jam kelahiran bayi dan G1 (Gamelli/kembar lahir pertama) atau G2 untuk bayi kembar lahir urutan ke 2 dan seterusnya. Bila tidak bisa secara sistem, tulis secara manual (misalnya By Ana Mariana G1, By Ana Mariana G2)e. Pasien yang identitasnya tidak diketahuiBila dalam masa perawatan sudah ada keluarga yang datang atau identitas pasien sydah bisa dipastikan, maka data pada gelang identitas harus segera diganti sesuai dengan data identitas yang sebenarnya.f. Pasein yang datang tanpa keluarga tidak memilik identitas dan tidak dikenal, seperti pasien terlantar (gelandangan), korban perampokan atau kecelakaan, maka penulisan data yang ada pada barcode identitas mencakup :a. Nomor rekam medis

b. Jenis kelamin (L/P)

c. Nama pasien masuk dari IGD diberi kode nama Mr X1, Mr X2 dst (untuk pasien laki-laki), dan Mrs Y1, Mrs Y2 dst (untuk pasien perempuan). pasien yang masuk dari rawat jalan diberi kode nama Mr L1, Mr L2 dst (untuk pasien laki-laki), dan Mrs P1, Mrs P2 dst (untuk pasien perempuan)

d. Tanggal dan jam rumah sakit.Contoh penulisan dalam stiker label identitas :g. Identitas yang ada pada barcode identitas harus jelas dan terbaca.3. Pemasangan Gelang Identitas / Kalung Identitasa. Identifikasi pasien dengan gelang identitas / kalung identitas dilakukan terhadap seluruh pasien rawat inap, pasien IGD, dan pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan invasif sebagaimana tercantum dalam buku tindakan invasif di RSUP H. Adam Malik, misalnya tindakan kemoterapi, hemodialisa, tindakan radioterapi / radionuklear, cabut gigi bermasalah, operasi katarak, pemasangan kateter urin, dan pemeriksaan diagnostik (Endoskopy, Bronchoscopy, colonoscopy, ERCP, ESWL)b. Yang menyediakan dan memeberikan gelang identitas / kalung identitas adalah :

1) Untuk pasien rawat inap dan IGD oleh Petugas Penerimaan Pasien di IGD dan IRJ2) Untuk pasien rawat jalan yang memerlukan tindakan invasif deperti yang tersebut pada poin a di atas disediakan oleh petugas di unit masing-masing

c. Yang melakukan pemasangan gelang / kalung identitas adalah :1) Untuk pasien IGD dan rawat inap dilakukan oleh peraway/bidan penanggungjawab pasien2) Untuk pasien di ruang pemeriksaan penunjang dilakukan oleh petugas di unit tersebut

3) Untuk pasien di ruang hemodialisa dilakukan oleh perawat

d. Sebelum dipasang gelang / kalung identitas, petugas wajib menjelaskan kepada pasien dan keluarga tujuan pemasangan gelang / kalung identitase. Jika pasien dengan kondisi tertentu misalnya tidak ada ekstremitas atau luka bakar luas tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, maka gelang identitas dapat diganti dengan kalung identitas

f. Pada pasien dengan fisula arterio vema (pasien tindakan hemodialisa), gelang identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula karena akan mengganggu proses hemodialisa bahkan dikhawatirkan akan merusak fistula

g. Pada kasus tertentu pasien tidak menggunakan gelang identitas dengan alasan seperti :

a) Menolak menggunakan gelang identitas

b) Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit

c) Pasien melepas gelang identitas

d) Gelang terlalu besar / kecil. Maka harus diberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien tidak mau dipasang gelang harus dicatat pada rekam medis (Catatn Terintegrasi dan ditanda tangani oleh pasien / keluarga)

h. Khusus bayi baru lahir di RSU Bunda Thamrin, pembuatan gelang / kalung identitas bayi dibuat 3 buah gelang identitas yang dipasang di pergelangan tangan bayi, di pergelangan kaki bayi dan di pergelangan tangan ibu.i. Gelang / kalung identitas harus dipakai oileh semua pasien seklama mas aperawatan di rumah sakit

j. Jika gelang / kalung identitas terlepas atau harus dilepas dikarenakan kondisi pasien, misalnya pemasangan infus dan tindakan lain, maka ganti gelang identitas dengan yang baru dan segera dipasang kembali.

4. Pemasangan gelang/ kalung/ pita risikoa. Pasien yang diberikan gelang/ kalung/ pita risiko adalah pasien dengan risiko jatuh, alergi, pasien keterbatasan gerak, pasien DNR (Do Not Resuscitate) atau kondisi tidak bersedia/ tidak dilakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP). Risiko dapat diketahui setelah pengkajian awal

b. Yang menyediakan dan memasang gelang/ kalung/ pita risiko untuk pasien IGD dan rawat inap adalah perawat di unit tersebutc. Untuk pasien IRJ:

a) Yang menyediakan dan memasang pita risiko jatuh (kuning) dan keterbatasan gerak (putih) adalah petugas admission/ screening pasien

b) Yang menyediakan dan memasang pita risiko alergi (merah) adalah perawat poliklinik terkait

d. Jika pasien menolak dipasang gelang/ kalung/ pita risiko dengan alasan tertentu, maka alasan tersebut dicatat di rekam medis (catatan terintegrasi dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga)

Langkah-langkah pemasangan gelang/ kalung/ pita risiko:

1. Melakukan pengkajian awal terhadap pasien untuk melihat apakah ada potensi/ risiko jatuh, memiliki riwayat alergi, keterbatasan gerak, dan pasien kritis yang tidak bersedia/ tidak dilakukan RJP

2. Bila hasil kajian awal atau selama perawatan ada risiko maka dipasang gelang/ kalung/ pita risiko:

a) gelang/ kalung/ pita risiko warna kuning untuk pasien dengan risiko jatuh

b) gelang/ kalung/ pita risiko warna merah untuk pasien alergi atau dengan risiko alergi

c) gelang/ kalung/ pita risiko warna putih untuk pasien keterbatasan gerak

d) gelang/ kalung/ pita risiko warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi/ DNR

3. gelang/ kalung/ pita risiko yang sudah dipasang harus dipakai terus oleh semua pasien selama masa perawatan di rumah sakit jika gelang/ kalung/ pita risiko terlepas karena rusak atau harus dilepas karena indikasi medis, misalnya harus melakukan pemindahan lokasi infus atau perlu dilakukan tindakan tertentu maka harus diganti dengan yang baru dan segera dipasang kembali 4. Bila ada pasien yang tidak bisa mengunakan gelang/ kalung/ pita risiko karena beberapa hal: menolak penggunaan gelang/ kalung/ pita risiko menyebabkan iritasi kulit, ukuran terlalu besar/ kecil, pasien melepaskan gelang/ kalung/ pita risiko, maka pasien harus diberi edukasi dan informasi tentang risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai dan bila tetap menolak maka hal tersebut harus dicatat pada catatan terintegrasi di rekam medis pasien dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga5. Pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risikoa. Gelang/ kalung identitas harus dilepas ketika pasien diijinkan pulang baik sembuh, pulang atas pemintaan pasien, atau meninggal dunia

b. Pelepasan gelang/ kalung identitas / pita risiko dilakukan oleh:

i. Bila diruang rawat oleh perawat/ bidan yang bertanggung jawab terhadap pasien selama perawatan di rumah sakit

ii. Pelepasan gelang/ kalung identitas dan pita risiko di IRJ dilakukan oleh perawat/ petugas kesehatan di poliklinik/ unit penunjang terakhir tuntas dilakukan. Apabila pasien melanjutkan pemeriksaan pada keesokan harinya maka pasien tersebut kembali ke bagian admission di IRJ untuk pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko di IRJ

iii. Gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas apabila pasien sudah mendapat izin pulangiv. Pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko untuk pasien yang meninggal dunia dan jenazah bila dikirim ke kamar jenazah, gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas oleh petugas kamar jenazahc. Gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas apabila pasien sudah mendapat izin pulang, baik sembuh/ pulang paksa maupun meninggal dunia atau hasil evaluasi penilaian scoring pasien risiko jatuh menunujukkan nilai dengan kriteria risiko ringan atau tidak berisiko

d. Gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dilepas setelah semua proses administrasi selesai dilakukan dan pasien mendapat surat izin pulang

e. Pelepasan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dengan cara menggunting dan dipotong menjadi potongan-potongan kecil

f. Potongan gelang/ kalung identitas/ kalung / pita risiko dibuang ke bak sampah medisg. Potongan gelang identitas dibuang ke bak sampah medis

GAMBAR

6. Prosedur yang membutuhkan identikasi pasien dengan benar

a. Pemberian obat-obatan

b. Transfusi darah dan produk darah lainnya

c. Pengambilan sampel (darah, urin, tinja, dan lain-lain)d. Pemeriksaan pasien dan melakukan prosedur/ tindakan pembedahan dan prosedur invasif lainnyae. Transfer pasien

1. Identifikasi pasien saat pemberian obat-obatana. Identifikasi pasien saat pemberian obat-obatan merupakan tanggung jawab perawat

b. Perawat yang kompeten harus memastikan (6) enam benar dalam pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar pasien, dan benar dokumentasi)

c. Sebelum memberikan obat, perawat wajib melakukan identifikasi dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya dan kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas

d. Jika terdapat dua pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis

e. Jika perawat tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien, tuinda pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar 2. Identifikasi pasien saat pemberian produk/ komponen darahProsedur pemberian produk/ komponen darah menggunakan formulir daftar tilik pemberian transfusi darah (formulir RM 50) sebagai alat bantu identifikasiLangkah-langkah pemberian produk/ komponen darah ada 2, yaitu:

1. Langkah pertama

Perawat harus memastikan adanya informed consent yang masih berlaku. Dua (2) orang perawat yang kompeten melakukan verifikasi menggunakan formulir checklist pemberian transfusi darah. Pengecekan kebenaran data2. Langkah kedua

3. Identifikasi pasien saat pengambilan sampel (darah, urin, tinja, dan lain-lain)a. Yang bertanggung jawab melakukan identifikasi saat mengambil sampel adalah: perawat dan analis

b. Waktu untuk melakukan identifiaksi adalah sesaat akan dilakukan pengambilan sampel

Langkah-langkah yang dilakukan adalah:

1. Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri

2. Pastikan pasien menggunakan gelang/kaling identitas dan data yang tercatat dalam stiker label identitas masih bisa terbaca

3. Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang/ kalung identitas. Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dngan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis

4. Memberi penjelasan kepada pasien tentang tujuan, proses dan risiko pengambilan sampel

c. Pemasangan stiker label identitas pasien pada tabung pemeriksaan spesimen segera setelah pengambilan spesimen dan dilakukan dihadapan pasien

d. Tidak diperkenankan memasang stiker label identitas sebelum spesimen dimasukkan ke dalam tabung pemeriksaan spesimen

e. Jangan memberi label pada beberapa pasien dalam waktu yang bersamaan4. Identifikasi pasien saat pasien yang menjalani tindakan operasi

a. Yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan operasi adalah perawat dan dokter yang bertanggung jawab terhadap tindakan operasi di IBP/IGD dan kamar operasib. Waktu pelaksanaan identifikasi untuk pasien yang akan dioperasi adalah saat pasien diterima di Instalasi Bedah Pusat (IBP) dan juga saat akan dilakukan tindakan di ruang operasiLangkah-langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dioperasi adalah:1. Melakukan serah terima Rekam Medis maupun pasien dari perawat ruang rawat kepada perawat di ruang IBP dan memeriksa kelengkapan dokumen2. Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri

3. Melakukan identifikasi pasien dengan cara memnita kepada pasien unuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang/kalung identitas dan dan rekam medis. Jika terdapat dua pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis

4. Jika diperlukan untuk melepas kalung/gelang identitas selama dilakukan operasi, maka lakukan koordinasi dan tetapkan seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab melepas dan memasangkan kembali

5. Bila gelang/kalung identitas sudah dilepas maka harus diletakkan dibagian depan rekam medis dan disiapkan gelang/kalung identitas yang baru

6. Sebelum tindakan operasi dimulai dilakukan kembali identifikasi dan prosedur keselamatan pasien menggunakan formulir yang sudah ditetapkan

7. Setelah operasi selesai dan pasien sudah sadar maka gelang/kalung identitas yang baru harus dipasangkan kembali kepada pasien sesuai dengan prosedur pemasangan gelang/kalung identitas

5. Identifikasi pasien saat pasien menjalani tindakan/ prosedur invasifYang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan tindakan/ prosedur invasif adalah perawat dan dokter yang bertanggung jawab terhadap tindakan tersebutLangkah-langkah pelaksanaan identifikasi pasien yang akan dilakukan tindakan invasif adalah:

1. Memberi salam pada pasien dan memperkenalkan diri

2. Melakukan pemeriksaan dokumen untuk memastikan sudah ada persetujuan tindakan invasif dari pasien/ keluarga

3. Melakukan identifikasi pasien dengan cara meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahirnya kemudian membandingkan jawaban pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medis

4. Memberi penjelasan tentang tujuan, proses dan risiko tindakan invasif yang akan dilakukan oleh DPJP5. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum dilakukan tindakan/ prosedur invasif.

6. Identifikasi pasien saat pasien rawat jalan tanpa pemasangan gelanga. Pasien rawat jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bil pasien dilakukan tindakan/ prosedur invasif

b. Pada saat pasien menunggu untuk dipanggil masuk ke Poliklinik, petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut, dan dilakukan identifikasi setelah pasien berhadapan dengan petugas. Identifikasi dilakukan dengan cara meminta pasien / keluarga untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir pasienc. Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medik harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahird. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien

7. Identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inapa. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jagab. Berikan label / penanda berupa pasien dengan nama yang sama di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan

8. Identifikasi pasien saat bayi baru lahir atau neonatus

a. Yang melakukan identifikasi pada bayi yang baru lahir adalah; dokter, bidan, dan atau perawat yang membantu melakukan persalinan / operasi Caesarb. Waktu melakukan identifikasi dimulai saat bayi dikeluarkan dari rahim ibuLangkah-langkah yang dilakukan adalah:

1. Melakukan pemeriksaan kondisi bayi yang baru dilahirkan oleh dokter dan perawat untuk melihat apakah ada kelainan kongenital pada bayi

2. Menunjukkan bayi pada ibunya dan membantu kontak pertama ibu dan bayi dengan meletakkan bayi pada tubuh ibunyac. Melakukan identifikasi bayi baru lahir dengan cara mencatat nama untuk sementara, yaitu bayi Ny.sesuai nama ibu bayi, jenis kelamin, berat dan panjang badan, tanggal dan jam saat lahir yang dilakukan di depan ibu bayi atau keluarganyad. Memasang gelang identitas sesuai dengan prosedur pemasangan gelang identitase. Selain memberi gelang identitas, pada bayi yang baru lahir juga di identifikasi dengan melakukan pengecapan kaki kiri dan kanan bayi serta jempol tangan kanan dan kiri ibu pada surat keterangan kelahiranf. Bila bayi yang baru sudah lahir sudah memiliki nomor rekam medis maka identitas pada gelang identitas diganti sesuai dengan identitas bayi yang barug. Gelang identitas bayi dipasangkan juga ke pergelangan tangan / kaki ibu bayih. Bila melakukan tindakan pada bayi baru lahir, identifikasi dilakukan kepada ibu bayi atau keluarganyai. Bila ibu atrau keluarga bayi tidak ada, maka diidentifikasi dilakukan dengan cara mencocokkan data gelang identitas dengan identitas yang ada pada berkas rekam medis9. Identifikasi bayi menyusui

a. Setiap ibu yang baru melahirkan harus terpasang gelang identifikasi bayinya dan gelang identifikasi ibub. Sebelum ibu menyusui bayinya, maka harus dicocokkan gelang identitas bayi tersebut dengan yang gelang identitas bayi yang terpasang10. Identifikasi jenazahJenazah dari ruangan

Di instalasi pemulasaran jenazah identitas jenazah kembali yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis sesuai gelang identitas jenazah di buku registrasi Instalasi pemulasaran Jenazah

11. Identifikasi pasien dengan kondisi tertentu

pasien dengan kondisi tertentu yang tidak dapat berkomunikasi mis: pasien tidak sadar, terpasang ventilator, sedang dalam perawatan intensif, tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah nahasa dan tidak dapat berkomunikasi karena terhalang masalah bahasa dan tidak ada perterjemah, karena usia (bayi), gangguan kognitif (dementia atau kelainan mental), kondisi medis (koma, dll). Identitas ditanyakan kepada keluarga/ pasien dan cocokkan dengan gelang pasien. Apabila pasien tidak ada keluarga mak identitas diperiksa dengan mempergunakan rekam medis oleh dua orang petugas, dan cocokkan dengan gelang identitas pasien

E. MONITORING DAN EVALUASIa. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi pada unit kerja terkait dengan pelaksanaan identifikasi pasien secara baik dan benar

b. Komite keselamatan pasien RSU Bunda Thamrin secara berkala melakukan evaluasi kebijakan, pedoman, panduan, dan SPO keselamatan pasien terkait identifikasi yang digunakan di rumah sakit

c. Unit kerja melakukan audit terhadap kegiatan pelaksanaan pemasangan dan pelepasan gelang identitas dan gelang risiko yang merupakan indicator sasaran keselamatan pasien 1 dengan menggunakan instrumen

d. Komite keselamatan pasien RSU Bunda Thamrin membuat tindak lanjutnya berdasarkan hasil audit dan meneruskan ke komite mutu RSU Bunda Thamrin

e. Komite mutu Rumah Sakit RSU Bunda Thamrin melakukan analisis data indicator terkait keselamatan pasien yang berhubungan dengan kesalahan dalam melakukan identifikasi pasien dan melaporkannya kepada Direktur Utama secara berkalaBAB IV

DOKUMENTASI

A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pemantauan atau monitoring dan evaluasi terkait dengan pelaksanaan identifikasi pasien dilakukan secara berkala oleh seluruh unit kerja terkait menggunakan formulir pemantauan yang sudah ditetapkan

2. Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan yang diakibatkan oleh kesalahan identifikasi, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel

3. Pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan oleh karena kesalahan identifikasi pasien mengacu pada pedoman yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

4. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidentifikasi pasien dari masing-masing unit kerja dikirim ke Komite Keselamatan Pasien dengan menggunakan formulir laporan insiden

5. Komite Keselamatan Pasien melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala melalui Komite Mutu Rumah SakitB. Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di unit kerja tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/ keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi, adalah:a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

b. Kesalahan informasi/ data di gelang pengenal

c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien

d. Misidentifikasi data/ pencatatan di rekam medis

e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi

f. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit

g. Salah memberikan obat ke pasien

h. Pasien menjalani prosedur yang salah

i. Salah pelabelan identitas pada sampel darah4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi dimana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:a. Kesalahan pada administrasi/ tata usaha1. Salah memberikan label2. Kesalahan mengisi formulir3. Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis4. Penulisan alamat yang salah5. Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak terbacab. Kegagalan verifikasi1. Tidak adekuatnya/ tidak adanya protocol verifikasi2. Tidak memenuhi protocol verifikasic. Kesulitan komunikasiHambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan

c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah satu dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepatC. Revisi dan Audit

1. Panduan ini akam dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun

2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan audit medik dan Tim Keselamatan Pasien serta dan Komite Mutu Rumah sakit dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan

3. Audit klinis meliputi:

a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang/ kalung identitas

b. Akurasi dan reabilitas informasi yang terdapat di gelang/ kalung identitas

c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang/ kalung identitas

d. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi

4. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan

Direktur Utama,