PANDEMİK A (H1N1) 2009 AŞISI UYGULAMASI İÇİN RİSK GRUBU KAPSAMINDAKİ HASTALIKLAR ve DURUMLAR

Kronik akciğer hastalıkları

• Aktif akciğer tüberkülozü • Astım dahil

Kardiyovasküler hastalar (hipertansiyon hariç):

• Konjestif kalp yetmezliği,• Kor-pulmonaleye neden olan sağ kalp

yetmezliği,• Kardiyomiyopati,• Replasman yapılmış kapak hastaları

veya dekompanse klinik bulgu veren orta ve ileri derecedeki A-V şantlar, VSD, fallot tetralojisi vb. konjenital kalp hastalıkları.

Kronik (renal, hepatik, hematolojik ve metabolik) hastalıklar: • Kompanse veya dekompanse kronik böbrek

yetmezliği,• Dekompanse karaciğer yetmezliği (siroz),• Serebrovasküler hastalıklar,• Orak hücreli anemi gibi

hemoglobinopatiler,• Splenektomililer,• Organ hasarı gelişmiş veya 50 yaşın

üzerindeki tip-2 diyabetliler,• Organ hasarı gelişmiş tip-1 diyabetliler,• İmmünsüpresif ilaç kullanan romatoid

artrit, ankilozan spondilit gibi romatizmal hastalıklar.

• Nöromusküler hastalıklar • İmmün süpresyon (HIV,

malignite, steroid kullanımı vb)• Morbid obezler (Vücut Kitle

İndeksi >40)• 19 yaşından küçük olup sürekli

aspirin kullananlar• Gebeler ile doğum veya düşük

yapmış ilk 15 gündeki kadınlar

• Hastalığın alt solunum yollarına inme eğilimi yüksektir. Zatürre, sinüzit, orta kulak iltihabı en sık rastlanan komplikasyonlar olup; beyin dokusu, kalp kası ve kas iltihabı ile Guillain-Barre Sendromu başta olmak üzere birçok komplikasyon görülebilmektedir.

PANDEMİK İNFLUENZA (H1N1) AŞILARI

VE GÜVENİLİRLİĞİ Prof. Dr. Mustafa Bak

Muğla Tıp Fakültesi 12.11.2009

AŞILAMA Bir enfeksiyon etkeni ile karşılaşmadan, Mikroorganizmanın tamamını veya belirli

işlemlerden geçirilmiş parçalarının canlılara verilerek,

Verilen canlıda önemli bir sorun oluşturmadan,

Doğal enfeksiyon sonrası oluşan bağışıklığa benzer bağışıklık oluşturarak,

Doğal hastalığa yakalanmadan korunmanın sağlanılmasıdır.

AŞININ KOMPONENTLERİ1.Aktif bağışıklık oluşturan antijen2.Süspansiyon sıvıları3.Koruyucular ve stabilizörler4.Adjuvanlar

KORUYUCULAR VE STABİLİZÖRLER Aşılara eklenen bu maddeler viral

kültürlerdeki değişik patojenlerin çoğalmasını veya yok etmesini ve antijenleri stabilize etmek (antijenik özelliklerini aynı şekilde koruma) için aşı içine konulan maddelerdir.

(Thiomersal, fenoller, neomisin , albumin, glisin bunlara örnektir.)

ADJUVANLAR Aşıların immun cevaplarını arttırmak

ve immun cevabın uzun süreli olmasını sağlamak amacı ile aşı içine konulan maddelerdir.

(Aliminyum tuzları, squalene bunlara örnektir.)

AŞI OLARAK KULLANILAN ANTİJENLER

Canlı Attenüe aşılar Ölü inaktive aşılar

Toksoidler Polisakkarid aşılar Rekombinanat aşılar

AŞI OLARAK KULLANILAN ANTİJENLER

BAKTERİ HÜCRELERİ: Kolera, Boğmaca, Veba: inaktivedir; Tüberküloz: attenüedir.

VİRAL PARÇAÇIKLAR: Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Suçiçeği, Sarı humma attenüedir; Hepatit A inaktivedir;

Çocuk felci ve İnfluenza aşılarının attenüe ve inaktiv tipleri vardır.

TOKSOİDLER: Difteri, Tetanoz

POLİSAKKARİD KAPSÜL : Hib, Meningokok, Pnömokok.

YÜZEY ANTİJENİ: Hepatit B

• PANDEMİK İNFLUENZA (H1N1) AŞILARI

• I- LAIV: Live Attenuated Influenza Vaccine: Canlı Aşı

II- INACTİVETED PANDEMIC INFLUENZA VACCİN: Ölü inaktive aşı

1. Adjuvansız Olanlar: 2. Adjuvanlı Olanlar:

PANDEMİK İNFLUENZA AŞILARI I- LAIV: Live Attenuated Influenza Vaccine FluMist (intranasal): Canlı AşıDoz: 10-49 yaş 1x 0.2 ml 2-9 yaş çocuklara 2x 0.2ml (1 ay ara ile)O.2 ml intranasal (burun içi) 0.1ml eşdeğer

http://dynaweb.ebschohost.com/detail.aspx?docid=/dynamed/ahfs/a309024e&sid=aa16..

(Türkiye’ye getirilmedi)

II- INACTİVETED PANDEMIC INFLUENZA(H1N1) VACCİN

1. Adjuvansız Olanlar: Celvapan (Baxter) 2. Adjuvanlı Olanlar: A. Squlane içerenler (Pandemrix,

Focertia)B. Aliminyum ihtiva edenler (Fluval P.)

Johansen K, Euro Survell.2009;14(41):pii,19361.www.eurosurvellance.org

Celvapan, Baxterİnaktive, Tüm vahşi tip virusHüçre kültüründeHemaglutinin içeriği: 7.5 mikrogramAdjuvan : yokDoz: 6 aydan büyüklere 2x0.5 ml (Türkiye’ye getirilmedi)

Flual P, Omnivestİnaktive, Tüm reasottant virus tip virusYumurta kültüründeHemaglutinin içeriği: 3 ve 6 mikrogramAdjuvan : Aliminium phoshateDoz: 12 yaş üstü:1x 0.5 ml, 3-12 yaş:1x 0.25 ml, 6 ay-3 yaş:1x0.25 ml tam karar verilmemiş)

• (bilimsel olarak bu adjuvan pek önerilmiyor, Türkiyeye getirilmedi)

Focertia, Novartis İnaktive, yüzey influenza antijeni, reasottant virusYumurta kültüründeHemaglutinin içeriği: 7.5 mikrogramAdjuvan : MF59Doz: 6 aydan büyüklere 2x 0.5 ml

(Türkiye’ye gelen aşı ve 10 yaş üzeri 1 doz 0.5 ml, 6 ay- 9 yaş ve immun suprese hastaya 2x 1 doz, 6 ay altına uygulanmayacak)

Pandemrix, GSK

İnaktive, split influenza reasottant virusYumurta kültüründeHemaglutinin içeriği:1.875-3.75mikrogramAdjuvan : ASO3Doz: 6 ay-9 yaş 2x 0.25 ml,

10 yaş üzeri 2x 0.5 ml (Türkiye’ye gelecek)

PANDEMIC INFLUENZA A (H1N1) AŞILARINDA ADJUVAN VE KORUYUCULAR

Focertia: Koruyucu:Thiomersal,50mikrogramAdjuvan: MF59( squalene 9.75mgr,

polysorbate 80 1.175mgr, sorbitan trioleate 1.75 mgr)

Pandemrix: Koruyucu:Thiomersal,50mikrogram

Adjuvan: ASO3 ( squalene 10.69mgr,

alfa-tocopherol 11.86 mgr, polysorbate 80 4.86mgr)

TARTIŞILAN MADDELER:Squalene ve Thiomersal

Squalene: bütün yaşayan canlılarda bulunan, kolesterol biyosentezinde olan doğal bir lipittir. İnsan karaciğerinde sentezlenir. Köpekbalıkların karaciğerinde ve bitkisel yağlarda bulunur. Zeytinyağı %0.8 oranında squalene içerir.Squalene’e karşı antikorlar aşılardan sonra oluşsada insanda bunlar olumsuz etki oluşturmazlar.

Phillips CJ, Vaccine 2009;27(29):3921-6.Redddy LH, Adv Drug Deliv Rev: 2009 oct 2.(baskıda)

MF-59(Focertia, Novartis) mevsimsel grip aşılarında kullanılmış, 22 milyondan fazla doz uygulanmış, 64 klinik çalışmanın metaanalizi yapılmış:ADJUVANSIZ AŞILAR KADAR GÜVENLİ,ADJUVANSIZ AŞILARA GÖRE DAHA ETKİLİ olduğu gösterilmiştir.

Pelligri M, Vaccine 2009 Sep 12 (baskıda)Vesikari T. Vaccine 2009; 27(45): 6291-5.

ASO3 Adjuvanıda :GÜÇLÜ YANIT SAĞLADIĞI,ETKİYİ ARTTIRDIĞI,İYİ TOLERE EDİLDİĞİ belirtilmiştir.

Chu DW, Vaccine 2009 Aug 12 (baskıda)Lerox-Roels I, Vaccıne. 2009 Oct 14 (baskıda).

İki pandemik influenza aşısıda Thiomersal içerir. Thimersal thiosalicylate bir etilmerkür’dür ve ağırlığının %49,6 sı merkür =civadır)Doğada bir çok gıdalar, balık ve deniz ürünleri civa ihtiva eder. Bunlar metilmerkürdür. Aşılardaki bu tür civanın önemi olmayacağı, yan etki oluşturmayacağı belirtilmektedir.

Johansen K, Euro Survell.2009;14(41):pii=19361.www.eurosurvellance.org http//www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/thiomaersal_qa.htm

SONUÇ:Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda Adjuvanlı veya adjuvansız, thiomersal ihtiva etsin veya etmesin tüm Pandemik İnfluenza aşıların güvenilir olduğunu göstermektedir.

ABD adjuvansız aşı kullanmayı

planlamakta,Avrupa ülkeleri ise adjuvan aşı içeren

aşıları tercih etmektedir.

İNAKTİVE AŞI ENDİKASYONLARIHamile kadınlar,6 aydan küçük infantlarla birlikte

yaşıyan ebeveynler, kardeşler ve bunlara bakım veren insanlar,

Tüm sağlık çalışanları, 6 ay- 24 yaş arasında olanlar,25-64 yaş arasında influenza ile ilgili

komplikasyonlar açısından risk taşıyanlar.

http://www.cdc.gov./mmwr/previev/mmwrhtml/rr5810a1.htm

İNAKTİVE AŞININ KOTRENDİKASYONLARI

Yumurta, yumurta proteinleri, tavuk yumurtası ve herhangi aşı kompenentine karşı hipersensivitesi (alerjik reaksiyonları) olanlar.

Daha önce influenza aşısına karşı yaşamı tehdit eder reaksiyonu olanlar,

Neomycin veya polymyxin alerjisi olanlar.

http://dynaweb.ebschohost.com/detail.aspx?docid=/dynamed/ahfs/a309023e&sid=aa16..

AĞIR HASTALIK İÇİN RİSK GRUPLARIGebelik 2 yaş altı Kronik akciğer hastalığı Kardiyovasküler hastalık (hipertansiyon hariç) Kronik (renal, hepatik, hematolojik ve metabolik) hastalıkNöromüsküler hastalık immün süpresyon (HIV, malignite, steroid kullanımı vb) Morbid obez (Vücut Kitle İndeksi>35) 18 yaş altı sürekli aspirin kullanması gereken hastalar 65 yaş üstü

Dağıtımı yapılan aşı:FOCETRA(Novartis Firmasının)

o Özel sektör ve askeri hastaneler dahil tüm sağlık personeline,

o Suudi Arabistan’a gidecek hacı adayları ile hacda görevli personele uygulanacaktır.

*10 yaş ve üzerindeki kişilere tek doz olarak uygulanır.*9 yaş ve altında olan kişiler ile immun suprese olanlara 2 doz uygulanacak*2doz arasındaki süre en az 21 gün olmalıdır.*6 ay ve altındaki bebeklere aşı uygulanmamalıdır.*Yüksek ateş 380 C üzeri ve tablosu netleşmemiş hastalık durumunda ertelenebilir.(geçici kontrendikasyon)

• Aşının koruyuculuğu, uygulanmasından 2 hafta sonra başlamakta ve % 90’ın üzerinde koruyuculuk oluştuğu bildirilmektedir.

AŞININ HAFİF VE SIK GÖRÜLEN YAN ETKİLERİ

Aşı uygulanan yerde kızarıklık, hassasiyet ya da şişlik

Baş ağrısı AteşMide bulantısı BİR İKİ GÜN İÇİNDE GEÇER.

Aşı uygulaması sonrası ortaya çıkabilecek çok nadir durumlar vardır:

Ciddi alerjik reaksiyon, anafilaksiGuillain Barre Sendromu (GBS)

(Bir ya da birkaç sinirde ağrı, Nörit, Trombositopeni, Nefrit, Vaskülit, Konvülsiyon, Ensefalomiyelit,Ensefalit, Bell paralizisi, Demiyelinizasyon bozuklukları, Okulorespiratuvar Sendrom)

• http://cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_safety_qa.htm

• Guillain Barre Sendromu (GBS): Genellikle simetrik ve bacaklardan başlayıp, yukarı doğru çıkan kas güçsüzlüğü, deride duyu bozuklukları ve kalp-damar sistemi, solunum sistemi, barsaklar ve mesane gibi iç organların işlev bozuklukları ile kendini gösteren bir hastalıktır.

• Sendromun temel patolojik özelliği, henüz nedeni bilinmeyen ivegen ve ilerleyici bir yangı nedeniyle, beyin sapı ve omurilikten çıkan çevresel sinirlerin çevresini saran ve yalıtım malzemesi işlevi gören miyelin kılıfın kaybıdır. Sendromun, aslında, bir otoimmün hastalık olduğu görüşü yaygındır: hasta kişinin bağışıklık sistemi, bir şekilde, miyelin sinir kılıflarına karşı savaşması için tetiklenmekte ve bu kılıfların yıkımına neden olan yangıyı başlatmaktadır.

Vakaların çoğu, bakteriyel ya da viral bir enfeksiyonun 2-3 hafta sonrasında bu sendroma tutulur.

1976 yılında, domuz kökenli grip aşısı ile aşılananlar arasından 1/100.000 oranında GBS vakası gelişmiştir.Bu aşının antijenik yapısı Pandemik influenza aşısının antijenik yapısı ile %85 benzerlik göstermektedir.

http://cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_safety_qa.htm

Sonraları 1976 yılında yapılan domuz kökenli grip aşısı nın arkasından gelişen GBS’nin kesin aşıya bağlı olduğu düşünülmemektedir.

ABD’ de 100.000 kişide 1 oranında GBS görülür (toplumlarda 4/100.000 oranında).ABD’ de her yıl 3.000-6.000 civarında GBS saptanır.

http://cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_safety_qa.htm

Mevsimsel influenza aşılarından sonra 1.000.000 dozda 1 tane dahi GBS saptanmamıştır.

Pandemik Aşı mevsimsel aşı teknolojisinde üretildiğinden, benzer güvenilirlikte olacağı düşünülmekte ve mevsimsel aşının GBS’ ye neden olmamasına dayanılarak Pandemik Aşının’da toplumda görülen GBS oranını değiştirmeyeceği umulmaktadır.

http://cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_safety_qa.htm

SONUÇ:Yapılan çalışmalar tüm pandemik

influenza aşıllarının güvenilir olduğunu göstermektedir.

İçinde bulunduğumuz İnfluenza A (H1N1) Pandemisine karşı en önemli silahımız AŞILARDIR.

Aşıların milyonlarca doz yapıldığında ortaya çıkacak nadir yan etkilerini inceleyecek geniş çalışmalar yapılamamıştır.

Pandemi durumunda geniş çapta çalışmalar yapmak zaman ve acil tedbir gerektirmesi nedeniyle olanaksızdır.

Aşının faydası, olası yan etkinin yaratacağı zarardan çok daha büyüktür. Bu nedenle yan etkisi olabileceği endişesiyle aşı yaptırmamak büyük hata olur. Çünkü aşının alternatifi hastalığa yakalanmaktır. Bunun sonuçları ise daha kötü olabilir.

TEŞEKKÜR EDERİM.

NÖROMİNAZ İNHİBİTÖRLERİOseltamivir: TamifluZanamivir: RelenzaEnfekte hücrelerden virüsün salınımını

azaltır. ADAMANTLARViral M2 matriks proteinini inhibe eder.(Amantadin, Rimantadin: İnfluenza A

virüsleri adamantlara direnç gösteriyor. İnfluenza A’ da kullanılmamakta.)