PANCREATITIS CRONICA. INTRODUCCIÓN Afecta: parénquima y sistema ductal Afección exocrina y...
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PANCREATITIS CRONICA
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INTRODUCCIÓN
Afecta: parénquima y sistema ductal Afección exocrina y endocrina
Puede acompañarse de fibrosis, infiltrado celular inflamatorio, litiasis introductor
Es de diagnostico tardío
Enfermedad inflamatoria degenerativa del páncreas caracterizada por daño permanente y progresivo
tanto morfológico como funcional
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EPIDEMIOLOGIA
En adultos causa principal de insuficiencia pancreática.
Incidencia
Edad promedio de inicio de la enfermedad 40 años
• Por mejor diagnostico
• Alcoholismo ( 70% ). • Por desnutrición en
Asia y África.• PI (20%). • Hereditarias (10%)
Reacción con edad y sexo
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CLASIFICACIÓNPANCREATITIS CRONICA CALCIFICANTE:Calcificaciones por daño primario pancreático
PANCREATITIS CRONICA OBSTRUCTIVA:Poco frecuente por tumores y lesiones previas. Mejoría con drenaje de jugo pancreático
ETIOLOGIA
Sistema de clasificación etiológica TIGAR-O Toxico- metabólicas Idiopáticas Genéticas Autoinmune Pancreatitis recurrente obstructiva
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Factores tóxicos y metabólicos
Alcoholismo
Espectro continuo de susceptibilidad individual
80 gr/día + dieta alta en grasas y proteínas
Daño por: > viscosidad del jugo pancreático: >tono colinérgico, [] de enzimas, < PH,
citratos y bicarbonato Respuesta a colecistocinina Activación enzimática y auto digestión
Insuficiencia pancreática exocrina progresa aun sin estimulo
Padecimiento hepático como esteatosis, cirrosis hepática o hepatitis
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Hiperparatiroidismo
2%
> secreción de calcio y enzimas
precipitación proteica y calcificación posterior + activación enzimática
intrahepática
Tratamiento: paratiroidectomía y dx oportuno
Otros…TabaquismoIRCHiperlipidemia
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Idiopática
Sin causa conocida Descartar alcoholismo oculto o trauma
no reportado Mutaciones PH (hereditaria) y gen FQ Relación con los demás factores
etiológicosDos grupos:
• >35 años
• <35 años (mas dolor que alteraciones morfológicas y funcionales)
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Genética y hereditaria
Autosómica dominante Inicio a edad temprana (10 años) Caracterizada por ataques recurrentes de dolor abdominal
dos picos a los 5 y 17 años Relacionado con Ca de páncreas
Complicaciones:IPEDMPseudoquistes
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Autoinmune
No alcohólica asociada a hipergamaglobulinemia e igG Asiáticos y europeos Alrededor de los 60 años Relación H 7: M 1 Caracterizado por crecimiento de la cabeza del páncreas y
estenosis del conducto principal
Tratamiento con esteroidesCLINICA: Ictericia indolora, dolor abdominal leve inespecífico, perdida de peso. Manifestaciones relacionadas con fibrosis portal en tejido hepático, colangitis esclerosante, infiltrado linfocitario, fibrosis retroperitoneal, neumonía, DM, AR y sarcoidosis
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Obstructiva
Alteraciones que impiden el flujo del jugo pancreático Por: quistes, pseudoquistes, tumores,
estenosis y PA, disfunción del esfínter de Oddi y páncreas divisum
Nutrición Dieta + PC alcohólica Desnutrición
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FISIOPATOLOGIA
No se conoce con exactitudAlteración
funcional de células ductal
es
Jugo pancreátic
o litogénico
Tapones
intraluminares por precipitación
Hipertensión
intraduct
al
Varias teorías
1.
Disminución de la litostatinaFactores ambientales como
alcohol, desnutrición e hipercalcemia
2. Defecto de las cuelas acinares
Activación prematura de enzimas
Secundaria a
alteraciones a varios niveles…
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Estructura de la tripsina y su inhibidor Niveles de calcio intracelular Lípidos en membrana acinar Daño por radicales libres
Inflamación recurrente
Necrosis focal o extensa
Dolores de leves a
graves y daño
crónico
Mecanismo de autoprotección pancreática
Autoinactivacion espontanea e irreversible de la tripsina
Activación de proteasas que inactiven a la tripsina
Unión irreversible a SPINK-1
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Teoría de la progresión necrosis-fibrosis
Episodios repetidos de daño
Sustitución por matriz
extra celular
Por mediadore
s de la inflamación
Por activación de células estelares
Influencia genética
Estado quiascente (almacenamiento de vitamina A)
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*ANATOMÌA PATOLÒGICA*
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1.- Inicio: Lesión lobulillo correspondiente a conducto 2ª
y 3ª orden “PC CONDUCTOS PEQUEÑOS”
2.- Estadio avanzado: Extensión glandular y conducto Wirsung“PC GRANDES CONDUCTOS”
Pruebas funcionales: NORMALEF: NORMAL
Conducto Wirsung dilatado con áreas de estenosis.
A. Páncreas Normal. B. Pàncreas estenosis focal en conducto W. C. Pàncreas estenosis segmentaria conducto W. D. Estenosis difusa Conducto W.
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HALLAZGOS HISTOPATOLÒGICOS
•10X•Lumen de Conducto pancreático interlobulillar con infiltrado eosinófilo hialino, en partes calcificado. •Tabiques conjuntivos inferior y superior están ensanchados, con infiltración inflamatoria.
•Fibrosis•Infiltración escasa de linfocitos• INF: Lobulillo ensanchado• IZQ: Lobulillo atrofia acinar
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*CUADROCLÌNICO*
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Etapa Inicial: Buen interrogatorio por sospecha de PC. “Insuficiencia Subclìnica”
Etapa Avanzada:
DOLOR Intensidad: Muy Intenso
Loc: Hemiabdomen superior
Irradiación: Hemicinturòn Izquierdo / Dorsal
Tipo: Transfictivo
Exacerbación: post-prandial / 12-24 hrs post- ingesta alcohol
Posición antiàlgica: Gatillo`.
Síntomas acompañantes: Vómito y Náuseas durante crisis.
Factores asociados: HTDuctal y Parenquimatosa
Cronicidad Disminuye o Desaparece dolor (8-12ª) 20% “Idiopático o Desnutrición”
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Etapa Avanzada:
PÈRDIDA DE PESO: Disminuciòn ingesta de alimentos en crisis dolorosa
Insuficiencia exocrina: SAID (`90% disfunción pancreática)
Insuficiencia endócrina: DM
MALA ABSORCIÒN: Diarrea osmótica crónica post-prandial
Pérdida de peso: Absorción deficiente de grasas
Disminuye lipasa pancreática
Esteatrorrea Creatorrea
DM Pèrdida funcional pancreàtica 80%
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INSPECCIÒNo Posiciòn “Gatillo de Fùsil” / Decùbito Supino
o Ictericia 20%
o Esteatonecrosis Tejido subcutàneo (MP’s , MT’s, Tòrax)
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INSPECCIÒN
o Quistes ò Pseudoquistes – Px muy delgados
Supraumbilical LM o Lat Izquierda de LM - >Diàmetro Transverso
o “Signos de Cullen” Manchas equimòticas o o amarrillentas supraumbilicales
(Escape enzimàtico de Hb pàncreas hemorràgico o necròtico) Epiplòn menor y lig. redondo. Piel
o “Signos de Grey-Turner o Halsted” Equimosis en flancos o espalda
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PALPACIÒNo Inaccesible por posición anatómica a menos que aumente
volumen
o “Mètodo de Grott”
o “Mètodo de Mallet-Guy”
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PALPACIÒNo PUNTOS DOLOROSOS
P.P. Desjardins
Z.P.C. Chauffard y Rivet
Z.P Orlowki.
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*EVOLUCIÒNNATURAL*
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EVOLUCIÒN NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Insuficiencia exòcrina y endòcrina establecida entre 15-19ª
Dependencia a Narcòticos
Ausentismo laboral
Gastos Mèdicos Frecuentes
Mortalidad 25ª evoluciòn 50%
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“COMPLICACIONES
COLESTASIS SUBCLÌNICA(Compresiòn Colèdoco P.
Intrahepàtica) HEMORRAGIA TDA
(Trombosis V.EsplènicaHTP)
QUISTES / PSEUDOQUISTES(Compresiòn adyacente o infecciòn)
ASCITIS(Ruptura pseudoquiste crònico)
CAHerencia / Idiopàtico
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*DIAGNÒSTICO*
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ANAMNESIS: Alcoholismo
Edad 35-45ª
Síntomas Digestivos
ESTUDIO NIVELES
Enzimas pancreáticas ⇩ N
BH Macrocitosis N
PRUEBAS DE FUNCIÒN EXÒCRINA
ESTUDIO NIVELES
IgG ⇧
AAN, ALF, ACC PRESENTES
LABORATORIO:
AAN: Anticuerpos anti nuclares ALF: Anticuerpos anti lactoferina ACC: Anticuerpos anti anhidrasa carbònica.
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ESTÀNDAR DE ORO
“PRUEBA DE ESTIMULACIÒN DIRECTA DEL PÀNCREAS”
• Hormonas o Similares ( Secretina, CCK, Ceruleìna)
• Introducciòn Catèter doble luz en Duodeno
• Mediciòn Bicarbonato y enzimas pancreàticas
• PRUEBAS DE ESTIMULACIÒN INDIRECTA DEL PÀNCREAS
Comida Estandarizada (PABA, Fluoresceìna)
•Metabolizaciòn enzimas pancreàticas
•Liberaciòn y Absorciòn
• Torrente Sanguìneo Excreciòn Urinaria Cuantificaciòn
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ESTUDIOS DE IMÀGEN:
PSA: Calcificaciones PC larga evoluciòn
US: Calcificaciones, Dilataciòn ductal, Psudoquistes.
*Pseudoquiste. *Corte transversal epigastrio observan signos de pancreatitis crónica (Dilatación del conducto pancreático y calcificaciones parenquimatosas) y una imagen quística con nivel líquido- líquido (flechas) en proyección de la cola del páncreas.
*Radiografía directa de abdomen: imagen radio opaca redondeada, con densidad agua, en el sector izquierdo del abdomen superior (asterisco), con compresión y desplazamiento de la columna aérea del colon transverso (flechas)
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ESTUDIOS DE IMÀGEN:
TAC: Mas sensible que US Dx Dif: CAP y PC Medio de Contraste
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ESTUDIOS DE IMÀGEN:
PANCREATO COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA RETRÒGRADA: ESTÀNDAR DE ORO!
US ENDOSCOPICO: Permite èstudiar ramas 2ª Calcificaciones
Dilataciones / Estenosis
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US ENDOSCOPICO:
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*DIAGNÒSTICODIFERENCIAL*
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DIAGNÒSTICOS DIFERENCIALES.
ENFERMEDADES PANCREÀTICAS
˝ `Pancreatitis aguda recidivante
˝ CAP
ENFERMEDADES NO PANCREÀTICAS
˝ `Enfermedad àcido-pèptica
˝ Litiasis biliar
˝ Alergias Alimentarias
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*TRATAMIENTO*
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ETIOLÒGICO:‹ Eliminar / Controlar causa
INFLAMACIÒN Y FIBROSIS‹ Vitamina E‹ IECA Reducciòn TGFBeta1‹ Antagonistas de Receptor de Angiotensina
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DOLOR‹ Acido Acetilsalicilico / Acetaminofèn
‹ Narcòticos u Opiaceos Adicciòn.
‹ Vitamina C y E, metionina, selenio
‹ Descomprensiòn endoscopia Conducto Wirsung
‹ Qx
• Descompresiòn y drenaje
• Resecciòn pancreàtica
• Denervaciòn
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INSUFICIENCIA EXÒCRINA‹ Dieta baja en grasas
‹ Vigilancia de deficiencia Vitamìnica.
INSUFICIENCIA ENDÒCRINA‹ Control de Hiperglucemia “Insulina y Dieta”
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HISTORIA CLÍNICA
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Historia clínica NOMBRE; Miranda Ruiz José
SEXO Masculino
FECHA DE NACIMIENTO 9 de febrero del 1950
FECHA DE INGRESO Sábado 6 octubre 2010
ESTADO CIVIL casado
RELIGIÓN católico
LUGAR DE ORIGEN Jaral progreso, Guanajuato
LUGAR DE RESIDENCIA ; Plan Ayala , Cuernavaca Morelos
ESCOLARIDAD: Educación básica
TALLA: 1.59
PESO 55 kg
TIPO DE SANGRÉTIPO DE INTERROGATORIO
O Rh +Directo
Poca cooperación
al interrogatori
o
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: finada por trombosis ,infarto mesentérico (85 años) Padre: finado infarto (50 año) Hermano(s): uno, finado suicidio (50 años) secundario a depresión
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Hipertensión: losartan , enalapril Obesidad: todos los miembros de la familia Alcoholismo: interrogados y negados Alergias: interrogados y negados Enfermedades cardiovasculares: insuficiencia venosa Neoplasias: interrogados y negados Malformaciones congénitas: interrogados y negadas Diabetes Mellitus: hija 2 años TX glibenclamida y metformina.
5/8 hermanos
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda: 1 baño, Cuenta con patio de servicios, agua, luz y sistema de drenaje. El materiales de construcción es tabique con losa, habitan tres personas. La basura se recoge tres veces a la semana
Aseo personal Se lava las manos antes de ingerir alimentos o ir al baño Se ducha 1 / día Cambios de ropa 1 / día Cepillado de dientes 1/día Hábitos Duerme 8 hrs /día. Tabaquismo: desde los veinte años. Lo dejo hace 30 años Alcoholismo: interrogado y negado
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Alimentación
Carne vacuno 1/7
Litros de agua 2 litros al día
Carne cerdo 0/7 Cerveza ,pulque, vino 0/7
Carne ave 0/7 Refresco 2/7
Pescado/mariscos 1/7
Lácteos (queso ,yogurt ,crema) 0/7
Huevo 0/7 Frutas; melón, limón, manzana, etc. 7/7
Pan dulce 0/7 Azucares; miel, azúcar refinada, chocolates 7/7
No. de tortillas 12 al día
Cereales 0/7
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de transmisión sexual ; Negadas Enfermedades gastrointestinales : Negadas Neumonía o otras infecciones Res.
Negadas Diabético Obesidad Negadas Artritis reumática / gota /
Negadas Tuberculosis Negadas Fiebre reumática
Negadas Anemia
Negadas Transfusiones
Negado
Cáncer o otros tumores Negado Edema (hinchazón brazos , piernas )
Negado
Sinusitis /amigdalitis /otitis / epistaxis/
Negado
Enfermedad cardiovascular Cardiopatías ; aterosclerosis , lesiones valvulares , endocarditis infecciosas , Hipertensión arterial
Negado
Nefropatías Negado Infecciones urinarias Negado Traumatismos y secuelas Negado
Cirugías apéndice / colecistectomía / útero. Próstata.
Negado
Perdida e conocimiento de conocimiento, convulsiones. ausencias , debilidad de extremidades , depresión ,alucionacioes,neurosis,
Negado
PADECIMIENTOS INFECCIOSOS /sarampión/rubeola/herpes zoster/varicela/paperas; Negados sin vacunación
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Exploración Inspección: Abdomen de buena coloración, sin alteraciones, simétrico.Palpación: Sin alteraciones. A su ingreso presento dolor en mesograstrio y flanco derechoPercusión: timpanismo aumentado en flanco derechoAuscultación: Peristaltismo disminución en fosa iliaca izquierda
Exploración por aparatos y sistemasCardiovascular: interrogados y negadosMusculo esquelético: interrogados y negadosGenitourinario: interrogados y negadosGastrointestinal: interrogados y negadosCutáneo: Manchas hipocromías en ambos manos y plantas de los piesNeurológico: interrogados y negados
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Laboratorio
10 –octubre -12
HIPERBILIRRUBINEMIA 3.5
Bilirrubina directa , 2,32 DHL 774 TGO 361 TGP 252 FA 203 GGT 133 Hipocalcemia leve 3.13 TP 114 con 70 %
Amilasa 870 Lipasa 956 Hb 12.5 Hematocrito 38 con
11,070 leucocitosis Glicemia 391 Presenta 4 criterios
de Ranson
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Imagen
Realización de ultrasonido
TAC
Colecistitis litiasica Colecistitis crónica litiasica , dilatación del colédoco,
Pancreatitis de baltazar grado B
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Padecimiento actual
El paciente refiere el antecedente de dolor con aparición cada dos a tres meses en el ultimo año, dolor sin especificar cronicidad, ni tipo, ni
factores que mejoraran o empeoraran el mismo; perdida de peso en la ultima
semana de 4 kg
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Diagnostico
litiasis pancreática, y vesicular en espera de desbaratarse
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¡GRACIAS!