Palliatieve radiotherapie - Oncowijs · 2019. 4. 4. · Radiotherapie • Radiotherapie bij +/- 50%...
Transcript of Palliatieve radiotherapie - Oncowijs · 2019. 4. 4. · Radiotherapie • Radiotherapie bij +/- 50%...
Palliatieve radiotherapie
Gemetastaseerd (mamma- en long)carcinoom
C.G.M. Gadellaa-van Hooijdonk, AIOS Radiotherapie
02-04-2019
Radiotherapie
• Radiotherapie bij +/- 50% van alle kankerpatiënten
• Radiotherapie UMCU: +/- 4500 nieuwe patiënten per jaar
– 25 radiotherapeuten
– 16 AIOS
– 3 physician assistants
• Palliatieve indicatie: 50%
Palliatieve radiotherapie – indicaties
Pijnklachten
• Botmetastasen
• Fractuur(dreiging)
• Zenuwcompressie
• Subcutane metastasen
Neurologische uitval
• Hersenmetastasen
• Myelumcompressie
• Caudasyndroom
• Plexopathie
Hemostase
• Hemoptoe
• Hematurie
• Vaginaal bloedverlies
• Gastrointestinaal bloedverlies
Obstructie
• Dyspnoe
• Passagestoornissen
• Vena cava superior syndroom
Huid
• Ulcererende tumoren
Palliatieve radiotherapie – indicaties
Pijnklachten
• Botmetastasen
• Fractuur(dreiging)
• Zenuwcompressie
• Subcutane metastasen
Neurologische uitval
• Hersenmetastasen
• Myelumcompressie
• Caudasyndroom
• Plexopathie
Hemostase
• Hemoptoe
• Hematurie
• Vaginaal bloedverlies
• Gastrointestinaal bloedverlies
Obstructie
• Dyspnoe
• Passagestoornissen
• Vena cava superior syndroom
Huid
• Ulcererende tumoren
Palliatieve radiotherapie – indicaties
Radiotherapie – fractioneringsschema
Palliatieve opzet:
• 1 x 8 Gy
• 5 x 4 Gy
• 10 x 3 Gy
Doel:
Patiënt:
Curatieve opzet:
• 15 x 2.67 Gy (mamma)
• 25 x 2.6 Gy (NSCLC seq CRT)
• 35 x 2 Gy (hoofd-hals)
Doel:
Patiënt:
Radiotherapie – fractioneringsschema
Palliatieve opzet:
• 1 x 8 Gy
• 5 x 4 Gy
• 10 x 3 Gy
Doel: controle van klachten
kwaliteit van leven
Patiënt: matige conditie
Curatieve opzet:
• 15 x 2.67 Gy (mamma)
• 25 x 2.6 Gy (NSCLC seq CRT)
• 35 x 2 Gy (hoofd-hals)
Doel: tumorcontrole
kwantiteit van leven
Patiënt: goede conditie
Radiotherapie – fractioneringsschema
Palliatieve opzet: Curatieve opzet:
Radiotherapie – fractioneringsschema
Palliatieve opzet: Curatieve opzet:
Radiotherapie – fractioneringsschema
Palliatieve opzet: Curatieve opzet:
?
Gemetastaseerde ziekte – oligometastasen
• Oligogemetastaseerd
– Definitie?
• 1-3 metastasen
• < 5 metastasen in < 3 organen
• Tientallen
Gemetastaseerde ziekte – oligometastasen
• Oligogemetastaseerd
– Definitie?
• 1-3 metastasen
• < 5 metastasen in < 3 organen
• Tientallen
– In opzet curatief ?
• Langdurige lokale controle
– Tumoricide bestralingsdosis
o Stereotactische radiotherapie / SBRT / SRS
– Uitstel systeemtherapie met behoud QOL
• Progressie elders ?
– Prognose o.a. afhankelijk van
o Histologie primaire tumor:
mamma/prostaat >>> long/oesofagus
o Systemische therapie:
targeted agents/immunotherapie >>> chemotherapie
Conventioneel
- Uitgebreid gemetastaseerd - Lage totale dosis (8 Gy ~ 20 Gy) - Ongewenste dosis in overige
organen bijwerkingen
Stereotactisch
- Oligogemetastaseerd - Zeer hoge totale dosis (18-24 Gy ~ 90-156 Gy) - Geen/beperkte dosis in overige organen
minder bijwerkingen
Conventionele vs stereotactische radiotherapie
Radiotherapie – fractioneringsschema
Palliatieve opzet: Curatieve opzet:
Pijnklachten
• Botmetastasen
• Fractuur(dreiging)
• Zenuwcompressie
• Subcutane metastasen
Neurologische uitval
• Hersenmetastasen
• Myelumcompressie
• Caudasyndroom
Hemostase
• Hemoptoe
• Hematurie
• Vaginaal bloedverlies
• Gastrointestinaal bloedverlies
Obstructie
• Dyspnoe
• Passagestoornissen
• Vena cava superior syndroom
Huid
• Ulcererende tumoren
Palliatieve radiotherapie – indicaties
Botmetastasen
Botmetastasen – algemeen
• Ossale metastasen:
– Bij uiteindelijk 85% van de kankerpatiënten
– Met name in sterk doorbloede gedeelte van bot
• Axiale skelet (wervelkolom inclusief bekken)
• Ribben
• Proximale femur
Botmetastasen – prognose (1)
• Levensverwachting wisselend en afhankelijk van (o.a.):
– Soort tumor
– Biologisch gedrag
– Conditie van patiënt
• Prognostische score voor overall survival (Katagiri et al)
Botmetastasen – prognose (2)
Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:698-703
Botmetastasen – prognose (2)
Katagiri ea. J Bone Joint Surg Br 2005;87:698-703
1-jr overleving:
0-2: > 90% 3-5: +/- 50% 6-8: +/- 15%
Botmetastasen – complicaties
• Pijnklachten
• Fractuurrisico
• Myelum-/caudacompressie
• Instabiele wervelkolom
• Verminderde mobiliteit
• Hypercalciemie
• Pancytopenie
• Verminderde QOL
Radiotherapie
Botmetastasen – radiotherapie (1)
Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9
Dutch Bone Metastases trial1
Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy
• Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt)
• Complete respons: 23%
Botmetastasen – radiotherapie (1)
Steenland ea. Radiotherapy & Oncology 1999;52:101-9
Dutch Bone Metastases trial1
Fractionering: 1 x 8 Gy vs 6 x 4 Gy
• Respons: 71% vs 73% (afname pijnscore < 2 pnt)
• Complete respons: 23%
• Effect na gemiddeld 2 tot 4 weken (soms pas na 6 wkn)
• Duur effect gemiddeld > 1 jaar
• Herbestraling: conform
X
Botmetastasen – radiotherapie (2)
Fractioneringsschema: 10 x 3 Gy
• Lang interval primaire - metastase
• Beperkt aantal overige metastasen
• Gunstige histologie
• Goede conditie (WHO 0-1)
Meer kans op remineralisatie
Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy
• Ongecompliceerde metastase
Effect op pijn = gelijk
07-11-2015 14-08-2017
Botmetastasen – radiotherapie (3)
Stereotactische radiotherapie
• Nauwkeurige afgifte hoge dosis met sterke dosisafval
– Bv 1 x 24 Gy of 5 x 10 Gy
• Tumoricide dosis
• Effectiviteit:
– > 90% respons (vs +/- 70%)1
– 54% complete respons (vs 23%)2
1. Gerszten ea. Spine 2007;32:193-9
2. Wang ea. Lancet Oncol 2012;13:395-402
Botmetastasen – radiotherapie (4)
• Toxiciteit:
Botmetastasen – radiotherapie (4)
• Toxiciteit:
– Painflare
• +/- 30%; hoger na stereotactische radiotherapie
• Dexamethason ?
– Afhankelijk van lokalisatie: lager na stereotactische radiotherapie
Myelumcompressie
Myelumcompressie – symptomatologie
Myelumcompressie – symptomatologie
• Pijn in rug (90%)
– Vaak al weken/maanden voorafgaand aan uitval
• Spierzwakte (75%)
• Gevoelsstoornissen (50%)
• Urineretentie of incontinentie voor defaecatie (40%)
• Ataxie (zeldzaam)
– Coördinatiestoornissen tijdens lopen
Myelumcompressie – algemeen
• Incidentie:
– 5-10% kankerpatiënten
– Bij 20% eerste presentatie
• Lymfomen
• Multipel myeloom
• Primair bronchuscarcinoom
– Vrijwel enige spoedindicatie
• Altijd MRI-wervelkolom !
• Start RTH binnen 12-24 uur
• Tenzij operatieindicatie
Myelumcompressie – behandeling (1)
• Overweeg chirurgie indien (oa)
– Goede algehele conditie
– Levensverwachting > 3 maanden
– Weinig radiotherapiegevoelige tumor
– Instabiele wervelkolom (SINS)
Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)
• SINS:
– 0 – 6: stabiel
– 7 – 12: mogelijk instabiel
– 13 – 18: instabiel
Myelumcompressie – behandeling (2)
• Radiotherapie:
– Altijd combineren met corticosteroiden
– Fractioneringsschema:
• 1 x 8 Gy (soms 2e fractie na een week)
• 10 x 3 Gy (zelfde indicatie als bij botmetastasen)
– Herstel mobiliteit afhankelijk van duur motorische uitval
Aanvang motorische uitval
voorafgaand aan XRT
Rades ea. IJROBP 2002;53:975-9
Hersenmetastasen
Hersenmetastasen – algemeen
• Incidentie:
– Bij uiteindelijk 10 - 40% van de kankerpatiënten
• Symptomatologie:
– Hersenoedeem:
• Hoofdpijn
• Misselijkheid en braken
– Focale neurologische uitval
– Insulten
– Cognitieve problemen
– Gedragsveranderingen
Hersenmetastasen – prognose (1)
• Prognose:
– RPA classificatie (‘Recursive Partitioning Analysis’)1
Tsao ea. Cochrane database of systematic reviews 2012
? ?
Hersenmetastasen – prognose (1)
• Prognose:
– RPA classificatie (‘Recursive Partitioning Analysis’)1
Tsao ea. Cochrane database of systematic reviews 2012
Hersenmetastasen – prognose (1)
• Prognose:
– RPA classificatie (‘Recursive Partitioning Analysis’)1
– Gunstiger voor mammacarcinoom dan NSCLC ?
Tsao ea. Cochrane database of systematic reviews 2012
Hersenmetastasen – prognose (2)
• Prognose: mamma vs NSCLC (periode 2000 – 2014)
Jeene ea. Acta Oncologica 2018; 57: 637-43
Hersenmetastasen – prognose (2)
• Prognose: mamma vs NSCLC (periode 2000 – 2014)
Jeene ea. Acta Oncologica 2018; 57: 637-43
Mediane overleving: - NSCLC: 2.7 mnd - Mamma: 3.7 mnd
Hersenmetastasen – radiotherapie (1)
Schedelinhoud (WBRT):
• RPA I of II
• > 3 hersenmetastasen
• Fractionering: – RPA I: 10 x 3 Gy
– RPA II: 5 x 4 Gy
• (Bij RPA III: BSC)
Hersenmetastasen – radiotherapie (1)
Schedelinhoud (WBRT):
• RPA I of II
• > 3 hersenmetastasen
• Fractionering: – RPA I: 10 x 3 Gy
– RPA II: 5 x 4 Gy
• (Bij RPA III: BSC)
Stereotactisch:
• RPA I of II
• 1-3 hersenmetastasen
• Fractionering: – Afhankelijk van volume
– Eenmalig tot max 3 fracties
Hersenmetastasen – radiotherapie (2)
• Acute toxiciteit: (meestal gering en tijdelijk)
– Toename hersenoedeem:
• Hoofdpijn
• Misselijkheid en braken
– Toename neurologische uitval
– Vermoeidheid en slaperigheid
– Alopecia
– Gehoorproblemen
Hersenmetastasen – radiotherapie (3)
• Late toxiciteit: (met name na WBRT)
– Neurocognitieve achteruitgang en dementie
– Neuroendocriene dysfunctie, m.n. hypothyreoidie
– Radiatienecrose, symptomen gerelateerd aan plaats necrose
– Cerebrovasculaire ziekte t.g.v. vaatverkalking
Probleem bij de 20% ‘lange’ overlevers
Hemostase
Hemostase - indicaties
• Indicaties:
– Bloedende ulcererende huidlaesies - mammacarcinoom
– Hemoptoë - longcarcinoom
– Hematurie
– Vaginaal bloedverlies
– Gastro-intestinaal bloedverlies
• Radiotherapie:
– Fractioneringsschema: 1 x 8 Gy
– Effect snel (na enkele dgn)
– Zo nodig na 1 wk herhalen
Oncologische ulcera
Mammacarcinoom
Oncologische ulcera – symptomatologie
• Zichtbare afwijkingen
• Pijn
• Jeukklachten
• Geurproblematiek
• Bloedingsneiging
• Functionele beperking
• Psychosociale problemen
Oncologische ulcera – behandeling
• Behandeling onderliggende maligniteit
– Chirurgie
– Systemische therapie (chemotherapie, anti-hormonale therapie)
– Radiotherapie
• Preventie van ontstaan ulcus bij intacte huid
• Lokale controle bij reeds bestaande ulceratie
• Ter hemostase
Oncologische ulcera – radiotherapie (1)
19-06-2014 07-08-2014
18-12-2014
Mamma:
13 x 4 Gy
Oncologische ulcera – radiotherapie (2)
28-10-2010 12 x 3.5 Gy
Oncologische ulcera – radiotherapie (2)
28-10-2010 12 x 3.5 Gy
05-04-2011
Vena Cava Superior Syndroom
(VCSS)
VCSS – oorzaken
• Afsluiting vena cava superior
– Benigne (35%), bv trombose
– Maligne (65%):
• Maligne oorzaken:
– 72% bronchuscarcinoom
• Incidentie 2-4%
• NSCLC > SCLC
• Lymfekliermetastasen > primaire tumor
– 12% maligne lymfoom
– 16% metastasen andere maligniteit
• Met name mammacarcinoom
Richtlijn Vena cava superior syndroom (www.oncoline.nl)
VCSS - beeldvorming
Verbreed mediastinum
Compressie vena cava superior
VCSS – symptomatologie (1)
• Veel voorkomende symptomen:
– Zwelling van hals/gelaat (en/of arm)
• ‘Kraag van Stokes’
• Toenemend bij bukken, plat liggen
– Stuwing aders hals / thoraxwand
– Hoestklachten
– Dyspnoe
– Heesheid
– Syncope
VCSS – symptomatologie (1)
• Veel voorkomende symptomen:
– Zwelling van hals/gelaat (en/of arm)
• ‘Kraag van Stokes’
• Toenemend bij bukken, plat liggen
– Stuwing aders hals / thoraxwand
– Hoestklachten
– Dyspnoe
– Heesheid
– Syncope
VCSS – symptomatologie (2)
• Minder vaak voorkomende symptomen:
– Stridor ten gevolge van larynxoedeem
– Hoofdpijn
– Duizeligheid
– Visusklachten ten gevolge van hersenoedeem
– Verwardheid
– Coma
VCSS – behandeling
• Corticosteroïden
– Bij acute dyspnoe of hersenoedeem
– Dexamethason, 1dd 8-16 mg
• Chemotherapie
– Eerste keus bij bronchuscarcinoom of lymfoom (snelle respons)
– Effect binnen dagen
• Chirurgie – stentplaatsing
– Eerste keus indien chemotherapie/radiotherapie geen optie is
– Snel effect
• Radiotherapie
– Indien chemotherapie en chirurgie geen optie zijn
– Effect binnen dagen tot weken
Take home message
Uitgebreid gemetastaseerd:
- One Stop Palliation (OSP):
• Intake + bestraling zelfde dag (+/- 2 uur later)
• Indicaties:
- (Myelumcompressie)
- Pijn t.g.v. botmetastasen 1 x 8 Gy
- Hemostase
Oligogemetastaseerd:
- Langer bestralingsschema
- Zelfde effect op pijn
- Hogere kans op remineralisatie / lokale controle
- Stereotactisch
- Tumoricide bestralingsdosis
Dagje meekijken? [email protected]