PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA: SAVREMENI PRISTUPI · KOD KARCINOMA CERVIKSA? •Prethodno nelečena...
Transcript of PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA: SAVREMENI PRISTUPI · KOD KARCINOMA CERVIKSA? •Prethodno nelečena...
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
SAVREMENI PRISTUPI
Vesna Plešinac Karapandžić
Institut za onkologiju i radiologiju
Beograd
Radioterapija
deo savremene palijativne nege
multidisciplinarno lečenje
bull 50 sprovedene RT ima palijativni cilj
bull INDIKACIJE ndash METASTATSKI STADIJUMI ndash izlečenje nije realna opcija
bull meta u kostima mozgu kompresivni sindom vene kave superior ili kičmene moždine
ndash LOKALNOREGIONALNO UZNAPREDOVI tumori
bull sa znacima krvarenja kompresije ili opstrukcije (Ca glave i vrata pluća digestivnog ili uro- trakta ginekološki)
bull radikalne RT doze dovode do izlečenja u manje od 10 bolesnika sem kod karcinoma cerviksa
bull kontrolisane kliničke studije poslednjih 10 godina - pokazale efikasnost palijativne RT kod bolesnika sa cancer-related simptomima
CILJEVI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull Oslobađanje ili preveniranje simptoma
odmaklog tumora (antidolorozni hemostatski
efekat)
bull Poboljšanje kvaliteta života
bull Produženje preživljavanja ako je moguće
bull Racionala maksimalni efekat sa minimalnim
tretmanom
PLANIRANJE PALIJATIVNE RT
bull Procena očekivanog vremena preživljavanja
bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT
bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija
bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit
bull Cena lečenja
PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)
bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije
bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )
bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja
bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA
bull URGENTNOST PRIMENE
PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH
SIMPTOMATSKIH MALIGNIH
BOLESTI
Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE
Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA
Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija
Bleeding
bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70
(single dose 1000 cGy per MRC
randomized trial)
bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50
bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single
dose 1000 cGy per Norwegian trial)
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Radioterapija
deo savremene palijativne nege
multidisciplinarno lečenje
bull 50 sprovedene RT ima palijativni cilj
bull INDIKACIJE ndash METASTATSKI STADIJUMI ndash izlečenje nije realna opcija
bull meta u kostima mozgu kompresivni sindom vene kave superior ili kičmene moždine
ndash LOKALNOREGIONALNO UZNAPREDOVI tumori
bull sa znacima krvarenja kompresije ili opstrukcije (Ca glave i vrata pluća digestivnog ili uro- trakta ginekološki)
bull radikalne RT doze dovode do izlečenja u manje od 10 bolesnika sem kod karcinoma cerviksa
bull kontrolisane kliničke studije poslednjih 10 godina - pokazale efikasnost palijativne RT kod bolesnika sa cancer-related simptomima
CILJEVI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull Oslobađanje ili preveniranje simptoma
odmaklog tumora (antidolorozni hemostatski
efekat)
bull Poboljšanje kvaliteta života
bull Produženje preživljavanja ako je moguće
bull Racionala maksimalni efekat sa minimalnim
tretmanom
PLANIRANJE PALIJATIVNE RT
bull Procena očekivanog vremena preživljavanja
bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT
bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija
bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit
bull Cena lečenja
PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)
bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije
bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )
bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja
bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA
bull URGENTNOST PRIMENE
PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH
SIMPTOMATSKIH MALIGNIH
BOLESTI
Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE
Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA
Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija
Bleeding
bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70
(single dose 1000 cGy per MRC
randomized trial)
bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50
bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single
dose 1000 cGy per Norwegian trial)
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
CILJEVI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull Oslobađanje ili preveniranje simptoma
odmaklog tumora (antidolorozni hemostatski
efekat)
bull Poboljšanje kvaliteta života
bull Produženje preživljavanja ako je moguće
bull Racionala maksimalni efekat sa minimalnim
tretmanom
PLANIRANJE PALIJATIVNE RT
bull Procena očekivanog vremena preživljavanja
bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT
bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija
bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit
bull Cena lečenja
PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)
bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije
bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )
bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja
bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA
bull URGENTNOST PRIMENE
PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH
SIMPTOMATSKIH MALIGNIH
BOLESTI
Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE
Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA
Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija
Bleeding
bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70
(single dose 1000 cGy per MRC
randomized trial)
bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50
bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single
dose 1000 cGy per Norwegian trial)
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PLANIRANJE PALIJATIVNE RT
bull Procena očekivanog vremena preživljavanja
bull Očekivane akutne ili kasne komplikacije RT
bull Potencijalna hospitalizacija zbog lečenja komplikacija
bull Racionala RT doze i tehnike za mogući benefit
bull Cena lečenja
PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)
bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije
bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )
bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja
bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA
bull URGENTNOST PRIMENE
PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH
SIMPTOMATSKIH MALIGNIH
BOLESTI
Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE
Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA
Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija
Bleeding
bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70
(single dose 1000 cGy per MRC
randomized trial)
bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50
bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single
dose 1000 cGy per Norwegian trial)
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PRINCIPI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
bull PRIMENJENE UKUPNE DOZE MANJE OD RADIKALNIH (23 radikalne doze sa standardnim režimom frakcionisanja)
bull ŠTO KRAĆE VREME TRAJANJA terapije
bull (HIPOFRAKCIONISANI- nestandardni režimi mali broj frakcija sa večim pojedinačnim dozama )
bull JEDNOSTAVN TEHNIKE zračenja
bull BEZ IZRAŽENIJIH akutnih ili eventualno poznih KOMPLIKACIJA
bull URGENTNOST PRIMENE
PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH
SIMPTOMATSKIH MALIGNIH
BOLESTI
Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE
Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA
Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija
Bleeding
bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70
(single dose 1000 cGy per MRC
randomized trial)
bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50
bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single
dose 1000 cGy per Norwegian trial)
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RT KOD ODMAKLIH
SIMPTOMATSKIH MALIGNIH
BOLESTI
Uznapredovali ili metastatski MALIGNI TUMORI MATERICE MOKRAĆNE BEŠIKE JEDNJAKA KOLOREKUMA KOŽE
Najčešći simptomi KRVAVLJENJE BOL OPSTRUKCIJA KOMPRESIJA
Izbor optimalne palijativne terapije je težak zbog još uvek nedovoljnog broja sprovedenih kontrolisanih kliničkih studija
Bleeding
bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70
(single dose 1000 cGy per MRC
randomized trial)
bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50
bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single
dose 1000 cGy per Norwegian trial)
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Bleeding
bull 1048729 Hemoptysis Relieved in about 70
(single dose 1000 cGy per MRC
randomized trial)
bull 1048729 Hematuria Relieved in about 50
bull 1048729 Vaginal bleeding 90 relieved (single
dose 1000 cGy per Norwegian trial)
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
SAVREMENA PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U KOSTIMA
A) LOKALNA REGIONALNA
Radioterapija
Hirurgija
B) SISTEMSKA
Hemioterapija
Hormonoterapija
Bifosfonati
C) SUPORTIVNA
Analgetici
Psihosocijalna nega
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
MEHANIZAM ANTIDOLOROZNOG
EFEKTA RT META U KOSTIMA
1 Antidolorozni efekat koji se postiže neposredno posle RT može biti rezultat CITOTOKSIČNOG DEJSTVA NA NORMALNE ĆELIJE KOSTI (makrofage osteoklasti) rarr INHIBICIJA OSLOBADJANJA HEMIJSKIH MEDIJATORA BOLA
2 Antidolorozni efekat može biti rezultat INHIBICIJE MARKERA OSTEOKLASTNE AKTIVNOSTI (bifosfonati su hemijski osteoklastni inhibitori)
3 Kod malog broja bolesnika kod kojih se antidolorozni efekat postiže 4-8 nedelja posle RT moguća je uloga letalnog efekta na tumorske ćelije
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
OSTEOLITIČKIH META U KOSTIMA
bull Najšešće kod diseminacije Ca dojke prostatepluća endometrijuma
Ciljevi
bull Antidolorozni efekat (bol dominantan simptom kod 75 pac)
bull Spečava razvoja patoloških fraktura
bull Poboljšava pokretljivost i funkciju ndash poboljšanje performans statusa
bull Mogučnost produžavanja preživljavanja
- 15-20bolesnika lečenih palijativnom RT zbog bolnih meta na kostima živi duže od 2 godine (Danish Bone Trial Radiother Oncol 1998)
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RT NEKOMPLIKOVANIH
KOŠTANIH METASTAZA
bull Poslednjih 10 god ndash veliki broj randomizovanih studija ispitivalo antidoloroznu RT ( suma 2000 bolesnika sa metastazama u kostima)
bull Second Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000 god) ndash meta-analiza rezultata sprovedenih studija
ZAKLJUČCI bullKod nekomplikovanih koštanih metastaza ( bez frakture ili kompresije kičmene moždine)
ndash palijacija sa jednnom frakcijom (8Gy) ili višefrakcioni režimi (16Gy4fr 20Gy5fr 30Gy10fr 40Gy20fr)
bull Rezultati
bull Postiže se isti antidolorozni efekta
bull Isti nivo akutnih komplikacija-muka povraćanjedijarea patološke frakture
bull Uspeh antidoloroznog efekta u 50-80 kod solitarnih meta
bull Odgovor ndash nakon nekoliko dana a maksimum efekta za 2-4 nedelje
bull Single-dose RT se MOŽE PONOVITI u istom volumenu (recidiv) ukoliko je u prvom aktu dobijen antidolorozni efekat postiže se odgovor i kod reiradijacije
bull Bez korelacije izmedju antidoloroznog efekta i vrste tu
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RT MULTIPLIH
KOŠTANIH METASTAZA
bullEksterna RT velikim (širokim) poljima bolja od primene više lokalnih polja ali zahteva CENTRE sa iskustvom u DOZIMETRIJI VELIKIH POLJA I LEČENJU AKUTNE TERAPIJSKE TOKSIČNOSTI
bullHBI u jednoj seansi 6-7Gy gornja polovina tela 7-8Gy donja polovina tela Ako se sprovodi u dva akta razmak je 2-4 nedelje
bullNeophodna je medikamentozna premedikacija zbog akutne toksičnosti
bullAntidolorozni efekat kod 55-100 bolesnika kompletan gubitak bola kod 5-50
bullPočetak odgovora 1-14 dana posle RT oko 50 bolesnika evidentira smanjenjegubitak bola u prvih 48 h posle RT
bullU više od 50 bolesnika sa pozitivnim odgovorom isti traje do završnice bolesti
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
HBI Palijativna RT
PREMA SAVREMENIM
SAZNANJIMA
bull HBI treba primeniti kod
bolesnika sa multipnim
koštanim metastazama
posebno kod bolesnika sa ca
prostate
bull HBI PRODUŽAVA VREME DO
POJAVE NOVIH BOLNIH
LEZIJA
bull SMANJUJE BROJ
BOLESNIKA KOJI
ZAHTEVAJU RETRETMAN U
TOKU JEDNE GODINE
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
EVALUACIJA ODGOVORA KOŠTANIH
META NA PALIJATIVNU RT Klasične biohemijske i radiološko-scintigrafske metode često nisu u korelaciji sa kliničkim benefitom i poboljšanjem performance statusa
Kriterijumi za evaluaciju
Antidolorozni skor
Kvalitet života
Klinička egzaminacija
Radiološko-scintigrafske pretrage
Biohemijske analize
Histologija (biopsija)
METODE ZA EVALUACIJU BOLA I KVALITETA ŽIVOTA
LASA pain skala
Categorical pain skala
Analgesic score
Rotherdam check list
EORTC score 30 questionnaire
ASTRO i ESTRO su osnovale CONSESUS GRUPU koja ima zadatak ndash cilj da izradi standardizovan metod procene odgovora na palijativnu radioterapiju koštanih meta koja će se primenjivati u budućim studijama
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Spinal Cord compressio
bull Vertebral metastasis and collapse (85)
bull Extravertebral tumor extending into
epidural space
bull Intra medullary tumors ( Spinal cord)
bull Intradural tumors (Meninges)
bull Epidural metastasis (Lepto meningeal)
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
SPINALNE METASTAZE SA
KOMPRESIJOM KIČMENE MOŽDINE bullU 90 bolesnika simptom je bol u leđima (sa ili bez radikularne komponente) sa progresijom neurološke simptomatologije
bullU vreme dijagnoze 50 bolesnika ima donju paraparezuplegiju
bullPoželjna je spoljašnja ili unutrašnja FIKSACIJA zahvaćenog dela kičme kod postijanja frakture i nestabilnosti
bullPalijativna RT se sprovodi URGENTNO
bullRežimi frakcionisanja od 20-30Gy u 4-10 frakcija (Kliničke studije ispituju efikasnost kratkih režima radioterapije 8Gy u 2 frakcije)
bullEfekat kod 50 bolesnika stacionaran ili poboljšan neurološki deficit
bullKONTROVERZA TERAPIJE HIRURGIJA ili RADIOTERAPIJA ( inicijalno samo RT kod mestastaza radiosenzitivnih tumora ukoliko nema frakture vertebri)
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
bull Certain radio resistant cancers like
ndash Renal cell cancer
ndash Melanoma
bull may benefit from surgery
bull Chemotherapy (LymphomaSeminoma)
bull Dexamethasone 8 mg BD (per oral)
bull Pain Medications
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA TERAPIJA
METASTAZA U MOZGU Često mesto diseminacije ca pluća dojke bubrega kolorektuma melanoma
Na II Consensus Workshop in Palliative Radiotherapy (London 2000) definisane su moguće terapijske procedure
Hirurgija
Radiohirurgija
Radioterapija
Hemioterapija
Inicijalni tretman su kortikosteroidi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Metastaze mozga bull Prognoza bull Bez tretmana median survival je aproximativno 1 mesec
bull Sa tretmanom median survival od trenutka dijagnoze meta mozga je 5 meseci 1-godisnje prezivljavanje je 10
bull Sa resectovanim solitarnim meta median survival je 10 meseci
bull Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999
1048729
bull Glucocorticoidi poboljsavaju simptome i prezivljavanje a medijana je 2 meseca
bull Zracenje celog mozga (WBI) poboljsava prezivljavanje na medijanu od 4-7 meseci
bull Jednogodisnje prezivljavanje je 10 bull Chest 92
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA TERAPIJA SOLITARNIH
METASTAZA U MOZGU
A) Primarna terapija HIRURŠKA EKSCIZIJA ili RADIOHIRURGIJA
(oba modaliteta daju iste rezultate)
Indikacije za hirurgiju
Metastaza u pristupačnoj regiji za operaciju
Dobro opšte stanje
Dobro kontrolisana sistemska maligna bolest
B) POSTOPERATIVNA RADIOTERAPIJA CELOG MOZGA - nema konsenzusa
C) Samo palijativna RADIOTERAPIJA ndash kod neoperabilnih lokalizacija
D) Posebne tehnike zračenja Stereotaksa
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Stereotactic Radiosurgery (RS)
ldquoGamma-Kniferdquo
bull 1048729 Advantages Treat multiple lesions and
those inaccessible by surgery
bull 1048729 Severe complications (edema or hemorrhage or necrosis) in 41
bull 1048729 Local control rates 85ndash96 are equal to surgery2
bull SRT used for good prognosis patients with a single accessible small lesion or for a small number of lesions
bull 1 Cancer 1997
bull 2 Lung Cancer 2004
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Stereotactic Radiosurgery with
WBI
bull 236 subjects with 1 to 3 mets randomized to RS +- WBI
bull 1048729
JCO 1998
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA MULTIPNIH
METASTAZA U MOZGU
Prognoza loša
Osnovni modalitet lečenja je zračenje celog mozga (WBI)
Cilj je poboljšanje neurološkog deficita i kvaliteta života
Očekivani efekti palijativne RT zavise od neurološkog deficita na početku RT
Kvalitet života do sada procenjivan samo u nekoliko studija
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA
MULTIPNIH METASTAZA U MOZGU
Primena RT u odnosu na
Performance status
Starosna dob bolesnika
Prisustvo ekstrakranijalne maligne bolesti
Režim frakcionisanja je definisan na osnovu zaključaka sprovedenih RTOG i UK trajala
a) 12Gy u 2 frakcije - kod bolesnika sa lošom prognozom
b) 20Gy u 5 frakcija ili 30Gy u 10 frakcija ndash kod bolesnika sa očekivanim dužim prezivljavanjem
OPCIJA hirurska extirpacija
nejvece meta - poboljšan
kavlitet zivota i neurološki
defocit a potom palijativna
RTcelog mozga
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RT U LEČENJU SINDROMA
VENE CAVE SUPERIOR
kod metastaski izmenjenih medijastinalnih lgl ili kod metastaza u plucnom parenhimu sa kompresijom na bronh i krvne sudove
STANDARD LEČENJA JE SUPERVOLTAŽNA RT
Doze TD20-30Gy 5-10 f dva opozitna polja
Oko 75 BOLESNIKA IMAJU SIMPTOMATSKO POBOLJŠANJE posle RT
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Bronhijalna Obstrukcija
bull 1048729 Oko 75 ima parcijalnu ili kompletnu plucnu
reexpansiju nakon 3000 - 6000 cGy
bull 1048729 kompletna re-expansija nakon zavrsetka RT
bull 1048729 lt 2nedelje - 71 kompletna re-expansija
bull 1048729 gt 2ned - 23 kompletna re-expansija
bull 1048729 12 subsequventna re-obstrucija
bull Reddy and Marks Am J Clin Oncol 13394
1990
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
RADIOTERAPIJA
NEOPERABILNOG NSCLC Strategija radioterapije se značajno razlikuje u
zavisnosti od centara
A) Pokušaj RADIKALNOG TRETMANA primenom radikalnih tumorskih doza ranga 50-60Gy (USA Evropa)
B) Konzervativniji pristup (Kanada)
NE RADIOTERAPIJA kod bolesnika sa minimalnim simtomima ili KRATKOTRAJNA PALIJATIVNA RT u 1-2 frakcije kod simtomatskih bolesnika
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RADIOTERAPIJA KOD
NEOPERABILNOG NSCLC
bull SUPERVOLTAŽNA RT indikovana kod SIMPTOMATSKIH BOLESNIKA
bull Indikacije zavise od ispoljenih simptoma NAJBOLJI EFEKAT supervoltažne RT kod HEMOPTIZIJA I BOLA U GRUDIMA
bull KRATKI REŽIMI FRAKCIONISANJA 10Gy u single dozi ili 2 frakcije po 85 Gy
bull Kod bolesnika sa rekurentnim ili perzistentnim tumorom REIRADIJACIJA može imati pozitivan efekat u palijaciji hemoptizija bola kašlja i dispnoje
bull ENDOBRONHIJALNA BRAHITERAPIJA indikovana kod bronhijalne opstrukcije
bull Pojedine studije zaključile da je inferiornija u palijaciji simptoma u poredjenju sa eksternom RT ( UK randomizovan trajal publikovan u Radiotherap Oncol 2000)
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
SPECIFICNOSTI PALIJATIVNE RADIOTERAPIJE
KOD KARCINOMA CERVIKSA
bull Prethodno nelečena uznapredovala bolesti St IV ndash meta (limfatici paraortalnoingvinalno ) ili per kontinuitatem
infiltracija ( meka tkiva kosti)
ndash Bulky tumor pelvisa
bull Nakon primarnog lečenja progresija extrapelvisno
ndash nakon radikalne RT Ca cervixa-udaljene metastaze pluća (21) paraortalna regija (11) peritonalna šupljina (8) i supraclavicularni limfatici (7)
bull Lokalni recidiv intrapelvisno u 21-35 6 slučajeva (Hoskins) a 82 u 2 godine od inicijalnog tretmana
ndash TH Reiradijacija (ne postoji konsenzus)
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
PALIJATIVNA RT PELVISA- BULKY TU
bull St IV (bulky tumor)- loš PS
bull BRAHITERAPIJA
ndash 1-2 aplikacije intrakavitarno (TD 7-8Gy)
ndash Intersticijalna terapija
bull ili TRANSKUTANA RT
ndash pelvisa TD10 Gy (ponavIti na 4 nedelje do TD30Gy)- kasnih komplikacija G3-4 na l5
ndash akceleriarno- split cours (l4Gy u 4 frakcije 2 dana ponoviti na 4 nedelje do TD 44Gy)- niže sekvele
ndash Ne postiji konsenzus
ndash Nema evidens baze
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Lymph node detection
Lymphangiogram CT
Positive node gt 1 cm
MRI
Positive node gt 1 cm
sensitivity specificity sensitivity specificity sensitivity specificity
29-78 62-98 24-80 78-93 24-75 88-100
bull CT i MR ndash niska senzitivnost kod detekcije paraaortalnih lgllt 1cm
bull PET-CT senzitivinost od 84
bull Predictor of survival
bull Evaluacija značaja i mesta PET-a u dijagnostici i staziranju ndashu toku
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
J BUON 11 299-3032006 Plesinac V Development of paraaortic lymph nodes
metastases in carcinoma of the cervix Analysis of tereatment outcome
OS 3 -godišnje 19
Doza 60Gy kombinacija polja
RT PARAAORTALNIH META
izolovane
OS 2-godišnje 17
Doza 45Gy
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Radioterapija i PCN
bull U IORS-u analizirano retrospektivno117 pts sa
ginekoloskim malignomima i plasiranim PCN zbog
ureteralne obstrukcije (UO) period 1996-2006
bull Uzrok UO Incicijalna bolest ( 89pts) recidiv (22) i
komplikacija th (6pts)
bull Vrsta Ca cerviks 108 endometrijum 6 i ovarijum 3
pts
bull Mean follow-up of 1143 meseci(range 0-112)
bull RT tretman radikalni ili palijativni (shodno stad)
-kompletno u 99 (846) a prekinut u 9 (77) pts
Plesinac-Karapandzic et al Percutaneous nephrostomy in the management of advanced and
terminal- stage gynecologic malignancies outcome and complications Eur J Gynaec Oncol
2010 31(6)645-650
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Survival of patient with advanced gynecological malignacies
after PCN insertion
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p n=117
Survival of patient with PCN according to presentation of
ureteral opstruction
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
p
Initial disease
Recurrent disease
Complication of initial
therapy
Survival according to elevation of creatinine
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pno initial azotemia
with azotemia
2-godisnje OS 168 mediana 7 meseci
Mediana 8 vs 6 vs 8 mes
kod primarne vsrekurentne vs komplikacije
lecenja
Survival according to insertion of PCN
0
01
02
03
04
05
06
07
08
09
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Months
pUnilateral
Bilateral
Normalizcija renalne funkcije u 29 pts(248)
Signifikatno bolje prezivljavanje bez vs sa azotemijom
(268 vs 139)
Jednako prezivljavanje
Bilateralni vs unilateralniPCN
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Palijativna RT kod nas
bull Retrospektivna evaluacija 131 pac sa gin malignomom palijativno zracnih 2004-07 (Ca cerviksa794 endometrijum168 vagine 01 vulva 02 ovarijum 01)
bull ST IV b inicijalno kod 83 pts nakon inicijalnog tretmana recidiv u plevisu 19 pts progresija u udaljene lgl 29 pts
0
10
20
30
40
50
60
R es ponders C R -
32pts
Non res ponders
S D+ P D - 42pts
Unknown - 57pts
T reatment res pons e analys is (N 131)
Number of patients
ESGO 2009 Belgrade
Analysis of patients with advanced gynecological malignancies treated by
palliative radiotherapy a study from hospital-based data
PROCENA ODGOVORA NA I KONTROLI
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
NEMOGUĆNOST PRAĆENJA
SUDBINE PACIJENTA
dead 15
los t from follow up
56
alive with dis eas e
41
alive without
dis eas e 12
bullNakon 12 meseci
bull12 živih bez bolesti
bull48 pts sa bolešću
bull15 pts Umrlo
bull i 56 izgubljeno iz pracenja
STATUS PACIJENATA U VREME ANALIZE
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi
Umesto zaključka
Multidisciplinarnost u palijativnom
zbrinjavanju
Optimalni režimi palijativne RT i
kriterijumi za selekciju bolesnika podobnih za
palijaciju- predmet studija
Neophodnost bolje organizacije suportivne
terapije i pracenje sudbine pacijenata ndash
organizovana edukacija i timovi