Palazzo Lombardia, Milano, 6-7 marzo 2014 LA CURA DELL’ICTUS ACUTO: MODELLI ORGANIZZATIVI A...
-
Upload
mafalda-oliva -
Category
Documents
-
view
215 -
download
1
Transcript of Palazzo Lombardia, Milano, 6-7 marzo 2014 LA CURA DELL’ICTUS ACUTO: MODELLI ORGANIZZATIVI A...
Palazzo Lombardia, Milano, 6-7 marzo 2014
LA CURA DELL’ICTUS ACUTO:MODELLI ORGANIZZATIVI A CONFRONTO
IL PERCORSO ICTUS:I PROGETTI REGIONALI E I MODELLI ORGANIZZATIVI
Elio AgostoniResponsabile Scientifico Progetto Regionale
Struttura Complessa Neurologia e Stroke UnitDipartimento di Neuroscienze
Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda MilanoUniversità degli Studi Milano-Bicocca
LE CRITICITA’ DEL PERCORSO NELL’EMERGENZA
Il principio ispiratore
Un problema rilevante nell’applicazione della miglior cura al paziente con ictus acuto è riassunto nel concetto di ritardo evitabile che esprime principalmente un difetto organizzativo limitante il gesto clinico appropriato.
Progetto Innovativo Regionale
L’ICTUS CEREBRALE IN UNA MACRO–AREA DELLA REGIONE LOMBARDIA: RAZIONALIZZAZIONE DELLA RETE DELL’EMERGENZA–URGENZA
E SVILUPPO DELL’INTERFACCIA TERRITORIO–OSPEDALE NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE.
ASL PROPONENTE PROGETTO AREA TEMATICA RESPONSABILESCIENTIFICO GRADUATORIA
LECCOL'ictus cerebrale in una macro area della regione
Lombardia: razionalizzazione della rete dell'EU e sviluppo interfaccia territorio - ospedale
Modelli integrati per la gestione dell'evento cerebrovascolare acuto con riferimento all'integrazione con il soccorso sanitario
pre-ospedaliero.
Elio Agostoni 1
CREMONA Progetto STROKE CremonaSviluppo di modelli integrati per la gestione
dell'evento CCV acuto con riferimento all'integrazione con il sistema di soccorso sanitario pre-ospedaliero.
Fulvio Albertaro, direttore SSUEm 118 cremona 5
MILANO 1 PROGETTO CAMELIA: studio di popolazione sulle interazioni tra malattie cardiovascolari, sindrome
metabolica, malattie di fegato e autoimmunità
Sviluppo di reti di MMG anche appartenenti ad ASL diverse per la somministrazione della carta del rischio Massimo Zuin, AO San Paolo 3
CITTA' DI MILANO Prevenzione e cura del cardio diabete (diabete mellito tipo2 ) e cardiopatia ischemica
Sviluppo di reti di MMG anche appartenenti ad ASL diverse per la somministrazione della carta del rischio Pier Marco Piatti, IRCCS San Raffaele 4
COMO
Lo sviluppo di reti di medicina generale dell'ASL di Como per la gestione del pz con alto medio rischio
cardiocerebro ascolare dopo somministrazione della carta del rischio
Medicina generale: individuazione di medici in rete per interventi di educazione sanitaria, di prevenzione
primaria e secondaria per il pz cardiocerebro vascolare
Antonino BONAFFINI, ASL di Como 8
MANTOVA Dalla carta del rischio alla prevenzione del rischio cardiocerebrovascolare
Lo sviluppo delle reti di MMG, anche appartenenti ad ASL diverse, per la somministrazione della carta del
rischioGabriele GIANNELLA, asl di Mantova 7
BERGAMOStudio di prevalenza nella popolazione target della
valutazione del rischio CCV ed impostazione di uno studio longitudinale. COINVOLTI MMG della ASL Bergamo
Prevenzione patologie CCV; somministrazione della CARTA DEL RISCHIO
Fulvio Sileo, responsabile USSD Dietologia Clinica AO Bergamo 6
MILANO 3
Continuità del percorso diagnostico terapeutico ospedale/territorio e intraospealiero degli assistiti con
scompenso cardiaco: definizione e attivazione di una rete di comunicazione informatica per la gestione di un PDT
condiviso
Insufficienza cardiaca, che richiede il coinvolgimento del MMG con specialisti con competenze differenziate
nel contesto di un modello assistenziale in grado di soddisfare problemi dell'assistenza al pz nei momenti
della storia clinica dello scompenso cardiaco
Annibale Sandro Montenero, primario Cardiologia IRCCS
Multimedica di sesto S. Giovanni9
BRESCIA Attivazione della rete di Brescia per la gestione della sindrome coronarica acuta (STEM)
Azioni rivolte alla diffusione di modelli di gestione della sindrome coronarica acuta direttamente sul territorio in stretta collaborazione con gli ambiti
organizzativi intra-ospedalieri
Fulvio Lonati, dipartimento cure primarie ASL di Brescia 2
AZIENDE OSPEDALIERE COINVOLTE
A.O. Ospedale di LeccoA.O. S. Anna ComoOspedale Valduce ComoA.O. di SondrioA.O. S. Antonio Abate di Gallarate A.O. Ospedale di Circolo Busto Arsizio A.O. di LegnanoOspedale Moriggia Pelascini di Gravedona Ospedale Classificato Fatebenefratelli Erba C. Ortopedico e Fisioterapico Lanzo d’Intelvi C.D.C. Mater Domini Castellanza
OBIETTIVI
1. Correzione del ritardo evitabile per il trattamento di rivascolarizzazione farmacologica e meccanica dell’ictus ischemico in fase acuta, attraverso il perfezionamento organizzativo della fase pre-ospedaliera, dell’interfaccia territorio-ospedale e del percorso intra-ospedaliero.
2. Organizzazione di una rete operativa per l’emergenza-urgenza nell’ictus che comprenda il territorio di 4 province (Lecco, Como, Sondrio e Varese) tramite una maggiore integrazione tra diverse strutture sanitarie e tra queste ed il territorio, al fine di favorire l’omogeneità dell’offerta di cura (la miglior cura) ad una più ampia fascia di popolazione.
3. Elaborazione di un registro interprovinciale delle procedure di trombolisi.
4. Prospettiva di sviluppo organizzativo di centri clinici di riferimento al fine di concentrare interventi ad alta complessità in centri ad elevata specializzazione, mantenendo un collegamento efficace ed efficiente con i centri periferici e razionalizzando le risorse umane e tecnologiche.
METODOLOGIA
FASE I: formazione generale sul progetto e sulle modalità di raccolta dati, rilevazione dati (fotografia della realtà) e analisi dei dati
FASE II: formazione specifica sull’elaborazione di algoritmi procedurali e sulle modalità di introduzione di fattori correttivi; applicazione di algoritmi operativi; verifica dei risultati
FASE III: rilevazione dati dopo l’introduzione e la applicazioni dei fattori correttivi e dei relativi algoritmi operativi; analisi dei dati, confronto con i rilievi della Fase 1; analisi statistica
FASE IV: applicazione, diffusione ed implementazione del modello organizzativo a livello della macro-area regionale al fine di rendere operativa una rete di centri clinici di riferimento per le procedure di rivascolarizzazione nell’ictus ischemico in fase acuta
RISULTATI FASE I
RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE I
DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO E AL TRIAGE
Codice trasporto Codice triage
TRATTAMENTO TROMBOLITICO
Percentuale trombolisi: 0.7%
PRINCIPALI CRITICITA’ SUGGERITE DAI RISULTATI DELLA FASE I
1. Scarsa efficienza del percorso pre-ospedaliero, condizionato principalmente dal ritardo tra l’esordio dei sintomi e la chiamata del 118
2. Esiguo numero di accessi al PS tramite il 118
3. Scarsa efficienza del percorso intra-ospedaliero, prevalentemente condizionata dall’attribuzione di un codice triage non adeguato
APPLICAZIONE CODICE ICTUS
DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N.10068 DEL 18/09/2008IDENTIFICATIVO ATTO N.864
Oggetto: DETERMINAZIONI IN MERITO ALL’ “ORGANIZZAZIONE IN RETE E CRITERI DI RICONOSCIMENTO DELLE UNITA’ DI CURA CEREBROVASCOLARI (UCV – SU)”
Indicazioni per l’invio dei pazienti con ictus acuto dal Servizio Sanitario Urgenza Emergenza 118 (S.S.U.Em. 118) alle UCV
Al fine di garantire al maggior numero possibile di pazienti colpiti da ictus cerebrale ischemico il trattamento fibrinolitico per via endovenosa, da effettuarsi sempre entro le prime tre ore dall’evento acuto in UCV riconosciute (Determinazione AIFA 16/11/2007), si propone il trasporto da parte del S.S.U.Em. 118 nelle UCV di 2° livello, sulla base dei criteri di distribuzione territoriale e della disponibilità di posti letto della struttura, utilizzando codifiche di gravità elevata (codice rosso), prevedendo sempre l’attivazione delle segnalazioni acustiche e visive durante il trasporto.
Accordo codice massima gravità: CODICE ICTUS
IDENTIFICAZIONE DEI FATTORI CORRETTIVI
Chiamata al 118
Assegnazione del CODICE ICTUS al trasporto
Pre-allertamento codice ictus del neurologo/PS
Assegnazione CODICE ICTUS al triage
Applicazione del protocollo gestionale dell’ictus acuto
Formazione e monitoraggio continui del personale coinvolto nel percorso ictus
ELEMENTI DI CONSENSO
1. Educazione/formazione del pubblico tramite metodologie che tengano in considerazione le esigenze locali
2. Chiamata del 118
3. Attribuzione del CODICE ICTUS all’intervento
4. Pre-allertamento codice ictus PS/neurologo di guardia
5. Intervento dei mezzi di soccorso con medicalizzazione quando indicato
6. Trasporto alla struttura più idonea in considerazione della finestra terapeutica
PERCORSO INTRA OSPEDALIERO
FINALITA’ DELLA FASE III
1. Valutazione dell’efficacia sul ritardo evitabile dei fattori correttivi introdotti
2. Valutazione quantitativa del miglioramento dei tempi di gestione dell’ictus
3. Misurazione della performance dei servizi territoriali di emergenza-urgenza (percorso pre-ospedaliero) e delle strutture ospedaliere (percorso intra-ospedaliero) attraverso la valutazione dell’incremento del numero di trombolisi (confronto tra i dati raccolti prima dell’avvio del Progetto, quelli della fase I e quelli della fase III)
CONFRONTO RISULTATI FASE I E FASE III
RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI – FASE III
TRATTAMENTO TROMBOLITICO
Percentuale trombolisi: da 0.7% a 4.7%
MODALITA’ DI ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO: DIFFERENZE FASE I – FASE III
FASE I FASE III
N. % N. %
118 249 43.5 726 56.3
AUTOPRESENTAZIONE 324 56.5 564 43.7
DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRASPORTO
DISTRIBUZIONE DEI CODICI DI GRAVITA’ ATTRIBUITI AL TRIAGE
PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISISUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI
Dati registro SITS-ISTR Italia (2009): 0.9%
Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009): 1.4%
Rudd et Al (Regno Unito - 2010): 1.7%
Progetto Ictus (2009/2010): 4.7%
PERCENTUALE DI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISISUL TOTALE DEI PAZIENTI POTENZIALMENTE TRATTABILI
Dati registro SITS-ISTR Italia (2009)*: 11.8%
Dati registro SITS-ISTR Lombardia (2009)*: 18.9%
Progetto Ictus (2009/2010)**: 41.1%
*Pz trattati: pz inclusi nel registro SITS (www.acutestroke.org)Per la definizione di “pz potenzialmente trattabili” si è considerato:- incidenza ictus ischemici in Italia: 134.000/anno- pz che giungono entro le 3h: 40.000/anno (ca. il 30% degli ictus ischemici)- pz potenzialmente trattabili: 10.000/anno (ca. il 25% del pz giunti entro le 3h)**Elaborazione della casistica considerando pz potenzialmente trattabili i pz con ictus ischemico, NIHSS compreso tra 5 e 25, età compresa tra 18 e 80 anni e tempo esordio-TAC inferiore a 3 ore
PAZIENTI TRATTATI NEL PERIODO MAGGIO 2010 – OTTOBRE 2010 NELLE PROVINCE DI LECCO, COMO, SONDRIO E VARESE
CASISTICA “PROGETTOICTIUS”
TROMBOLISI MAGGIO-OTTOBRE
Pazienti trattati/TOT ictus ischemici
4.7%(49/1.034)
5.8%(60/1.034)
Pazienti trattati/pazienti potenzialmente trattabili
41.1%(39/95)
63.1%(60/95)
CASISTICA “PROGETTOICTUS”
TROMBOLISI MAGGIO-OTTOBRE
Pazienti trattati/TOT ictus ischemici
4.7%(49/1.034)
5.8%(60/1.034)
Pazienti trattati/pazienti potenzialmente trattabili
41.1%(39/95)
63.1%(60/95)
PERCENTUALE
Attribuzione codice ICTUSal trasporto
21.1%
Pazienti con codice ICTUS
trattati12.1%
Attribuzione codice GIALLO al
trasporto57.4%
Pazienti con codice GIALLO
trattati5.9%
PAZIENTI TRATTATI: DIFFERENZE TRA CODICE ICTUS E CODICE GIALLO
VARIABILE VALORE PREDITTIVO POSITIVO
Utilizzo del 118 6.3%
CODICE ICTUS 12.1%
CODICE ICTUS confermato al triage 13.7%
PAZIENTI TRATTATI: UTILIZZO DEL 118 E CODICI
TERAPIA TROMBOLITICA E PERCORSO ICTUS: PROIEZIONI PER MIGLIORARE IL SISTEMA ORGANIZZATIVO
FATTORI CORRETTIVI DATO RILEVATOSTIMA
PUNTUALE
Codice ICTUS 14 67
Utilizzo del 118 35 65
Utilizzo del 118 e codice ICTUS 14 125
Codice ICTUS confermato al triage 7 73
Utilizzo del 118 e codice ICTUS confermato al triage
7 142
CONCLUSIONI
I risultati del Progetto sottolineano il concetto generale che una buona organizzazione è l’elemento determinante per ridurre il ritardo evitabile e per migliorare in modo significativo il percorso ictus in Lombardia.
Il CODICE ICTUS per il trasporto è stato recepito dal 118 ed è stato applicato in una buona percentuale di tutti i Pazienti con ictus. Questa è una importante innovazione nella cultura e nell’iter procedurale del 118, che, con questa modalità, identifica e applica uno specifico codice di patologia.
L’applicazione del CODICE ICTUS ha contribuito in modo determinante al miglioramento dell’efficienza del percorso ictus e, insieme al miglioramento della cultura dell’ictus nel pubblico, ha consentito di incrementare la percentuale di trombolisi praticate.
CONCLUSIONI
I risultati del Progetto Regionale offrono un contributo importante per il perfezionamento e la riproducibilità di un modello organizzativo efficiente basato su alcuni punti fermi, come l’operatività del 118 che trasporta i pazienti all’ospedale più idoneo, la diffusione e l’applicazione del CODICE ICTUS, la puntuale operatività del contenitore intra-ospedaliero e la riorganizzazione della rete del percorso ictus.
Le proiezioni indicano forti percentuali di miglioramento sostenute dal semplice mantenimento dell’organizzazione prodotta nell’ambito della fase progettuale e dall’estensione ad una più ampia fascia di popolazione.
L’osservazione relativa alla riproducibilità delle azioni deve essere ripresa con forza per sostenere la necessità di ripetere nella quotidianità, in modo coordinato ed omogeneo, l’operatività virtuosa espressa dal folto gruppo di lavoro multiprofessionale, nell’ambito del Progetto.
CONCLUSIONI
Occorre mantenere alta la motivazione negli operatori attraverso il monitoraggio continuo del percorso ictus ed accrescere la cultura della verifica puntuale tramite sistemi capaci di garantire il controllo della riproducibilità utilizzando specifici standard di riferimento.
La stesura di un manuale di riferimento, capace di proporsi come elemento di verifica della qualità delle azioni che caratterizzano il percorso clinico-organizzativo del paziente con ictus cerebrale in fase acuta, rappresenta una rilevante opportunità per garantire l’applicazione omogenea e riproducibile sul territorio regionale delle procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee per la gestione dell’ictus acuto.
I RISULTATI DEL PROGETTO SUGGERISCONO LE SEGUENTI INDICAZIONI PER MIGLIORARE IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA:
Necessità di una forte interazione tra la rete delle SU e 118
Validità del CODICE ICTUS quale strumento di efficienza dei percorsi pre ed intra-ospedaliero e delle azioni nell’interfaccia territorio-ospedale
Necessità di monitoraggio e verifica continua per mantenere alta la motivazione degli operatori, l’efficienza del sistema e la riproducibilità dei risultati
Diffusione del modello in ambito regionale
L’INTRODUZIONE DEL CODICE ICTUS HA PERMESSO DI MIGLIORARE IL PROCESSO DI CURA DELL’ICTUS ACUTO
TRATTATI SUL TOTALE DEGLI ICTUS ISCHEMICI
TRATTATI SUI PAZIENTI POTENZIALMENTE
TRATTABILI
Registro SITS-ISTR Italia (2009)
0.9% 11.8%
Registro SITS-ISTR Lombardia (2009)
1.4% 18.9%
Rudd et al. (Regno Unito – 2010)
1.7% /
Progetto Ictus (novembre 2009 – aprile 2010)
4.7% 41.1%
Progetto Ictus (maggio 2010 – ottobre 2010)
5.8% 50.5%
PROGRAMMA DI SVILUPPO
Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della Regione Lombardia
Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS
Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero
Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus
Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte
Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia
Progetto Innovativo Regionale
L’ICTUS CEREBRALE NELLA REGIONE LOMBRADIA:SVILUPPO DEL PROCESSO DI DISEASE MANAGEMENT E DI CERTIFICAZIONE
DEL PERCORSO DELL’ICTUS ACUTO
OBIETTIVI
1. Implementazione dell’applicazione del CODICE ICTUS in una ampia area geografica della Regione Lombardia e nell’area geografica della città di Milano
2. Verifica e monitoraggio dell’appropriatezza del CODICE ICTUS
3. Verifica e monitoraggio del percorso intra-ospedaliero
4. Realizzazione del manuale per il disease management del paziente con ictus acuto e per la certificazione del percorso ictus (pre-ospedaliero ed intra-ospedaliero)
5. Sperimentazione del manuale nel sistema 118 (AREU) e nelle AO coinvolte
6. Diffusione del manuale a livello regionale attraverso i canali di Regione Lombardia
GRAZIE PER L’ATTENZIONE