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表題

PainDETECT Questionnaire は、腰部神経根ブロックの治療反応予測因子となり得るか？

長谷川理恵＊１、井関雅子＊１、半澤浩一＊１、田部田英之＊１、榎本達也＊１、

斎藤理恵＊１、高橋良佳＊１、山口敬介＊１、稲田英一＊１

＊ １：順天堂大学医学部附属順天堂医院麻酔科・ペインクリニック講座

文字数 日本語要旨 500 文字 英語要旨 154 単語 総文字数 10996 文字（換算済）

図 2点 表４点

著者連絡先：長谷川理恵

〒113-8431 東京都文京区本郷 3-1-3

順天堂大学医学部附属順天堂医院麻酔科・ペインクリニック講座

メールアドレス rhase@juntendo.ac.jp

電話番号 03-3813-3111

※本研究に関して、全ての著者に利益相反はございません。

2

要旨

目的

腰部神経根症に対する神経根ブロックの短期有用性の予想因子は明らかでない。

painDETECT Questionnaire（PDQ）に基づく神経障害痛要素の関与の程度とブロック有

効率との関連を後ろ向きに検証する。

方法

2012 年に薬物療法や硬膜外注入では治癒しなかった腰部神経根症患者の中で、神経根

ブロックを受けた Visual Analogue Scale（VAS）≧40mm の患者を対象とした。PDQ か

ら評価した３群（A 群: 神経障害痛の要素が殆どない・B 群: 要素が含まれている・C

群: 可能性が極めて高い）に対し、ブロック前と２〜３週間後の VAS を比較した。

結果

対象は 91 名であった。PDQ により A群 34 名、B群 39 名、C群 18 名に分類された。VAS

改善率≧50％を有効と定義とすると、有効率は A 群 62％、B 群 41％、C 群 28％であっ

た。神経障害痛要素の少ない群が有効率は高かったが、統計学的な差は認められなかっ

た。またブロック前と２〜３週間後の VAS を比較すると、A・B・C全ての群で有意に改

善していた。

結論

PDQ で評価した神経障害痛要素は、神経根ブロックの治療反応予測因子にはならない。

3

キーワード：painDETECT Questionnaire、神経根ブロック、神経障害痛

4

Ⅰはじめに

腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアにより引き起こされる神経根症は、生涯有訴

率は 40〜60％で 1)2)、痛みのため生活が制限され、社会・経済的に大きな損出となる病

態である。神経根症の保存的治療法の一つにステロイドを用いた神経根ブロックがあり、

その短期有効性は、すでに明らかになっている 5)。当科でも、薬物治療や経椎間硬膜外

ステロイド注入で痛みが改善しない場合は、神経根ブロックを行っている。しかし、有

効性の予測因子に関しての研究は乏しい 6)-8)。

一方で、痛みの病態を考える際には、痛みは侵害受容痛・神経障害痛・非器質的な痛

みに分類される。そして、近年、腰部脊柱管狭窄症や腰椎椎間板ヘルニアをはじめとす

る腰椎疾患の病態には、神経障害痛要素が含まれることが解明されてきており 9)、神経

根症のうち、神経障害痛要素と炎症性の痛みの要素を持ち合わせたものを、Mixed Pain

とする概念も出現してきた 10)。神経障害痛要素を簡易に評価する方法として、質問票を

用いての評価方法があり、種々のスクリーニング法が開発されている 11)。腰下肢痛に特

化した質問票には、ドイツの Freynhagen らによって開発された painDETECT

Questionnaire（以下 PDQ と訳す）がある 12）。この質問票を用いることで、腰下肢痛の

神経障害痛要素が検出でき、その点数により、“神経障害痛の要素が殆どない・神経障

害痛の要素が含まれている・神経障害痛の可能性が極めて高い”の 3 群に振り分けるこ

とができる。

5

現在のところ、神経障害痛要素の程度の多少が、神経根症に対する神経根ブロックの

有効率に影響を与えるかについては明らかにされていない。そこで、本研究では、PDQ

を用いた質問票診断が、腰部神経根症に対する神経根ブロックの短期有効性の予測因子

になるかを、診療録に記載された Visual Analogue Scale(以下 VAS と略す)と、PDQ や

その他の因子との関係を調査し検討した。

6

Ⅱ方法

本研究は後ろ向き研究で行い、当院の倫理委員会で承認を得て行った。研究のフロー

チャートを図１に示す。当科での治療方針として、神経根症は、薬物治療や経椎間硬膜

外ステロイド注入を施行しても、痛みが改善しない場合に神経根ブロックを行っている。

本研究の対象は、腰椎椎間板ヘルニア、もしくは腰部脊柱管狭窄症と診断され、核磁

気共鳴画像法(magnetic resonance imaging：MRI)所見と一致する皮膚神経支配分節に

沿ったVAS≧40mmの下肢痛を有し、かつ、2012年１月１日〜12月31日の期間中にSafety

triangle space approach14)（C アーム透視下１％メピバカイン 2.5ml とデキサメサゾン

4mg）による神経根ブロック(図 2)を受けた患者とした。整形外科患者に対する精神医

学的問題評価のための簡易質問票(Brief Scale for Psychiatric Problems in

Orthopedic Patients: BSPOP)13)が高値の症例(医師用 11 点以上、もしくは医師用 10 以

上かつ患者用 15 点以上)は、痛みの程度に関する精神医学的問題が強いと考え、本研究

の対象からは除外した。

本研究の調査項目として、1）患者背景（年齢、性別、肥満指数＝body mass index: BMI、

罹患期間）、２）ブロック施行前の PDQ の点数、３）ブロック施行前の VAS、４）ブロ

ック後２〜３週後の VAS を診療録より抽出した。ブロック後の VAS 評価の前に、新たな

治療が加えられていた患者は、対象患者から除外した。

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治療効果の判定は、2〜3 週間後の VAS 改善率（（治療前の VAS－治療後の VAS）／治

療前の VAS）×100)が 50％以上を有効と定義して施行した。まずブロック施行前の PDQ

の点数により、A群（神経障害痛の要素が殆どない）:0〜12 点、B群（神経障害痛の要

素が含まれている）:13〜18 点、C 群（神経障害痛の可能性が極めて高い）:19〜38 点

の３群に分類し 12)、A・B・C 各群の有効率を算出し評価した。また、A・B・C 各群間の

ブロック施行前の患者背景（年齢、性別、BMI 、罹患期間、治療前 VAS）の差の有無、

それぞれの群における治療前後の VAS の改善の有無についても評価した。

さらに、他の予測因子として、年齢（65歳未満 v.s. 65歳以上）、性別（男 v.s. 女）、

BMI（25kg/m2未満 v.s. 25kg/m2以上）、罹患期間（6ヶ月未満 v.s. 6ヶ月以上）、原因疾

患（腰椎椎間板ヘルニア v.s. 腰部脊柱管狭窄症）で分類した場合の、各々の有効率を

評価した。

統計分析は、IBM SPSS Statistics Base (Ver.18) を用いた。PDQ3群の患者背景（年

齢、性別、BMI、罹患期間、治療前VAS）は、Shapiro-Wilk検定で各群が正規分布してい

る事を確認後、３群間の各平均値を１元配置の分散分析（one way – ANOVA）を用い比

較し、有意差があった項目に関してはTukeyの方法で多重比較を行った。

さらに、治療 2～3 週間後の VAS 改善率が 50％以上を有効と定義し、PDQ３群間の有

効症例数は、pearson のカイ二乗検定を用い、Bonferroni の方法で多重比較を行った。

また、各々の群の治療前後の VAS を、対応のある t 検定（paired t test）を用いて比

8

較した。その他の因子（年齢、性別、BMI 、罹患期間、原因疾患）の有効症例数の差に

関しては pearson のカイ二乗検定を用いた。

統計検定は、p値が 0.05 未満を有意差ありとした。

9

Ⅲ結果

91 名が対象基準に合致し、分析された。PDQ の診断方法により、A 群 34 名、B 群 39

名、C群 18 名に分類された。全群で、治療前 VAS は正規分布しており、患者背景（年

齢、性別、BMI、罹患期間、治療前 VAS）は統計学的有意差を認めなかった（表 1）。

治療 2～3週間後の VAS 改善率が 50％以上を有効と定義した際の、A・B・C 各群の神

経根ブロック有効率の割合は、A群 62％、B群 41％、C群 28％（表 2）であり、神経障

害痛要素の少ない群の方が有効率は高かったが、何れの群間にも有意差は認められなか

った。また、A・B・C各群の治療前後の VAS の変化を調べると、全群とも p＜0.01 と有

意な VAS の改善を認め（表 3）、全群で神経根ブロックにより VAS は改善していた。

さらに、PDQ による分類の他に、その他の因子（年齢、性別、BMI、罹患期間、原因

疾患）と、神経根ブロックの有効率の関係についても調査したが、結果（表４）は、ど

の分類方法でも、有効率の差異は統計学的には認められなかった。

10

Ⅳ考察

本研究は、神経根ブロックの反応予測因子の候補として、神経根症患者の有する神経

障害痛要素の程度に着目した新しい研究である。本研究では、91 名の神経根症患者を

対象に、PDQ を用いた質問票診断による神経障害痛要素の関与の程度が、神経根ブロッ

クの有効性に影響を与えるかを検討した。

調査の結果、PDQ 診断による分類で、神経根ブロックの有効率は神経障害痛要素の少

ない A＞B＞C の順で多く存在した。特に、神経障害痛要素が少ない群において神経根ブ

ロックの有効性が高かった理由として、神経根周囲・硬膜外腹側 15)16)に副腎皮質ステロ

イドが投与されることで、神経根症の一因 17)18)とされている侵害受容性や炎症性メディ

エーターの異常な放出が抑制され 19)20)、鎮痛が得られた患者が多く存在したためと考え

る。しかし一方で、PDQ 診断による分類差を統計学的には証明できず、神経障害痛要素

が高い群でも、神経根ブロック前後での VAS の有意な改善を認めた。本研究により、PDQ

診断で神経障害痛要素が多くても、ステロイドを用いた神経根ブロックにも反応するこ

とが明らかとなった。

我々はまた、その他の反応予測因子として、年齢、性別、BMI、罹患期間、原因疾患

によって、神経根ブロックの短期反応予測因子が見いだせるかを検討したが、その全て

が予測因子とはならなかった。この結果は、Lee6)らの研究での、性別（男 v.s. 女）、

罹患期間（6ヶ月未満 v.s. 6ヶ月以上）、原因疾患（腰椎椎間板ヘルニア v.s. 腰部脊

11

柱管狭窄症）は、神経根ブロックの反応予測因子になり得なかったという、過去の報告

に一致する。しかし、我々の研究も、Lee6)らの研究も、予測因子として、2〜3週間後の

痛みの強さをアウトカムとしているため、あくまで短期の予測因子となり得るのかを検

討した研究である。

なお、同じ脊椎疾患においても、腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症に対する神

経根ブロックの反応性に関しては、一般的には腰椎椎間板ヘルニアの有用性が高いが、

腰部脊柱管狭窄症では中程度の有用性と言われている23)。しかし、我々の研究では、腰

椎椎間板ヘルニアの有効率50％、腰部脊柱管狭窄症の有効率43％とわずかに腰椎椎間板

ヘルニアのほうか有効率が高かったが、有意差は認めなかった。この理由として、我々

のエンドポイントの評価が2〜３週間後であることが考えられる。６週間以内の短期効

果に関しては、神経根症であれば、原因疾患問わず、有効性が高いとする報告も多い24)。

最後に、本研究の限界点として、まず後ろ向き試験であることが挙げられる。つぎに、

薬物療法や経椎間硬膜外ステロイド注入に治療抵抗性であった神経根症患者が対象で

あるため、未治療の神経根症患者を対象としておらず、その点でバイアスがかかってい

ることを考慮する必要がある。さらに、2〜3週間の短期効果のみを調査しているため、

長期効果に対する検討も必要と考えられる。

結論として、神経根ブロックは、PDQ診断により神経障害痛要素が少ないほど神経根

ブロックの有効率は数値としては高かったが、３群間での有意差はなかった。PDQによ

12

る分類は、腰部神経根症に対する神経根ブロック治療の是非を決定するほどの治療指針

とはならない。

13

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英文要旨

Can the PainDETECT Questionnaire become an effective response predictor of

lumbar nerve root block?

Rie Hasegawa＊1, Masako Iseki＊1, Kouichi Hanzawa＊1, Hideyuki Tabeta＊1,

Tatsuya Enomoto＊1, Rie Saito＊1, Yoshika Takahashi＊1,

Keisuke Yamaguchi＊1, Eiichi Inada＊1

＊ 1：Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Juntendo University

Objective

The usefulness of neuropathic components to predict the response of a lumbar nerve

root block was evaluated by comparing their association with pain according to

the deta obtained from the painDETECT Questionnaire (PDQ) and the corresponding

efficacy of the root block.

Methods

Intractable lumbar radiculopathy patients who underwent a nerve root block were

retrospectively examined. All patients were evaluated for their visual analogue

scale (VAS) and PDQ scores before treatment and again for the VAS 2-3 weeks after

18

the initial injections. The VAS scores were then compared with the corresponding

neuropathic components.

Result

A total of 91 patients were classified into groups A (n =34), B (39) or C (18)

according to the PDQ. Marked improvements (>50% higher VAS scores) were observed

in all groups including A (62%), B (41%) and C (28%). Although the group with a

smaller neuropathic component was associated with a better improvement, the

difference was not statistically significant.

Keywords: painDETECT Questionnaire, nerve root block, neuropathic pain

19

図１ 本研究のフローチャート

（注釈）MRI:核磁気共鳴画像法(magnetic resonance imaging), VAS: Visual Analogue

Scale, BSPOP: 整形外科患者に対する精神医学的問題評価のための簡易質問票(Brief

Scale for Psychiatric Problems in Orthopedic Patients), PDQ: PainDETECT

Questionnaire

図２ Safety triangle space approach 法による神経根ブロック（造影剤を用いた確

認像）

表１ PDQ 診断別の患者背景

(注釈)BMI: body mass index(肥満指数), Pre VAS:神経根ブロック前の Visual Analogue

Scale

表 2 PDQ 診断別の神経根ブロック有効率の比較

(注釈)VAS_pre: 神経根ブロック前の Visual Analogue Scale, VAS_post:神経根ブロッ

ク 2〜3週間後の Visual Analogue Scale

表 3 PDQ 診断別の神経根ブロック前後（直前／2〜3週間後）の VAS の比較

（注釈）VAS: Visual Analogue Scale

表 4 その他の因子（年齢・性別・BMI・罹患期間・原因疾患）の神経根有効率の比較

(注釈) VAS: Visual Analogue Scale, BMI: body mass index(肥満指数)

20

図１

初診 問診票・身体検査・画像検査等

神経根ブロック前評価(VAS・PDQ)

神経根ブロック施行

神経根ブロック後評価（VAS）

薬物治療・経椎間硬膜外ブロック

VAS≧40の神経根症

(神経根ブロック前評価は当日施行)

除外 BSPOP高値（n=6）

(神経根ブロック後評価は２〜３週間後)

腰椎椎間板ヘルニア・腰部脊柱管狭窄症

除外

前評価記入不備(n=4)

後評価記入不備・不可(n=3)

評価期間中に新たな追加治療（n=2）

除外

除外

本研究対象患者として調査(n=91)

MRI所見と一致する下肢の皮膚神経支配分節に 沿った痛みの存在を必須条件. 複数の根症状は除外.

21

図２

22

表１

（平均値±標準偏差）

A : 0〜12点( n=34 )

B : 13〜18点( n=39 )

C : 19〜38点( n=18 )

年齢 (歳) 60.8±12.9 60.2±18.2 61.3±16.9

性別 (男：女) 25:9 12:17 9:9

BMI (kg/㎡) 24.0±3.11 22.8±3.40 23.1±2.50

罹患期間 (月) 27.9±39.0 19.8±22.4 18.7±19.6

Pre VAS (mm) 72.4±13.8 74.9±12.4 81.1±11.2

表２

23

24

表３

A : 0〜12点( n=34 )

B : 13〜18点( n=39 )

C : 19〜38点( n=18 )

VAS改善率が50％以上の有効群の人数（ A・B・C各群の有効率 ）

21( 62% )

16( 41% )

5( 28% )

25

表４

65歳未満（ n=47 ） 65歳以上 ( n=44 )

24 ( 51% ) 18 ( 41% )

男性（ n=56 ） 女性 ( n=35 )

30 ( 54% ) 12 ( 34% )

25kg/㎡未満（ n=61 ） 25kg/㎡以上（ n=30 ）

26 ( 43% ) 16 ( 52% )

6ヶ月未満（ n=41 ） 65歳以上 ( n=50 )

19 ( 46% ) 23 ( 46% )

ヘルニア（ n=38 ） 狭窄症 ( n=53 )

19 ( 50% ) 23 ( 43% )原因疾患

VAS改善率が50％以上の有効群の人数（ 各分類の有効率 ）

年齢

性別

BMI

罹患期間