Pain Managementdibimbing oleh:dr. Hendra, Sp.An

disusun oleh:Allen2013-061-060Pius Aries B. Langoday2014-061-043Kepaniteraan Klinik Departemen AnestesiologiFakultas Kedokteran Unika Atma JayaRSUD Syamsudin SH Sukabumi27 April - 30 Mei 2015

Latar BelakangNyeri merupakan mekanisme pelindung diri.Gejala yang paling sering membawa pasien untuk menemui dokter.Nyeri bersifat subjektif.Manajemen nyeri tidak hanya terbatas pada ahli anestesi, dokter pada bidang yang lain maupun bukan dokter juga memiliki peran dalam menangani nyeri.

DefinisiThe International Association for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai:

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan dari kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menjelaskan kerusakan yang sedang terjadi

DefinisiNyeri merupakan suatu pengalaman tidak menyenangkan yang pernah dialami semua manusia.Nosisepstif berasal dari noci (bahasa latin untuk kerugian atau cedera) dan digunakan untuk menggambarkan respon saraf terhadap rangsangan traumatik atau bahaya.Semua nosiseptif menghasilkan nyeri, tetapi tidak semua nyeri dihasilkan oleh nosiseptif.

KategoriNyeri akutNyeri akut terutama disebabkan nosiseptif seperti karena cedera, proses penyakit, atau fungsi otot maupun visceral yang tidak normal.Nyeri somatikNyeri somatik superfisialNyeri nosiseptif yang berasal dari kulit, jaringan subkutan, dan membran mukosa. Nyeri dapat dilokalisir, dirasakan tajam, ditusuk, berdenyut, atau terbakar.Nyeri somatik dalamNyeri somatik dalam berasal dari otot, tendon, sendi, maupun tulang. Nyeri dirasakan tumpul dan kurang dapat dilokalisir.Nyeri visceralNyeri visceral disebabkan oleh penyakit maupun disfungsi pada organ dalam.

KategoriNyeri akut membaik dalam beberapa hari atau minggu secara sendirinya maupun dengan pengobatan. Bila hal ini tidak terjadi, nyeri ini menjadi nyeri kronik.Nyeri kronikBersifat subjektif, dipengaruhi oleh faktor psikologis dan perilaku.Nyeri kronis seringkali diklasifikasikan sebagai nyeri kanker atau nyeri bukan kanker.Nyeri kronis muncul setelah fase penyembuhan selesai, bervariasi dari 1 sampai 6 bulan dengan faktor psikologis dan perilaku. Nyeri kronis dapat disebut sebagai nyeri neuropatik.

Patofisiologi Nyeri KronikNyeri kronis dapat disebabkan oleh kombinasi dari mekanisme perifer, sentral, dan psikologis, diawali dari sensitisasi nosiseptor.Mekanisme perifer peningkatan reseptor adrenergik dan sensitisasi reseptor terhadap rangsangan mekanik, termal, dan kimia.Mekanisme sentral Peradangan saraf, sistem saraf simpatik.Mekanisme psikologis atau faktor lingkungan kombinasi tambahan dengan mekanisme lainnya.

Patofisiologi Nyeri KronikMekanisme psikologis atau faktor lingkungan yang berkaitan dengan nyeri kronik:Mekanisme psikofisiologis faktor emosionalPerubahan perilaku yang berubah menjadi kebiasaanPsikopatologiGangguan afektif (depresi)SkizofreniaGangguan somatisasi (histeria konversi)Mekanisme psikogenik murni (merasa kesakitan tanpa adanya impuls nosiseptif)

Patofisiologi Nyeri KankerNyeri kanker dapat terjadi karena lesi kanker itu sendiri, penyakit metastasis, komplikasi (kompresi saraf atau infeksi), atau pengobatan (kemoterapi, terapi radiasi).Pasien kanker dapat mengalami nyeri akut atau kronis yang tidak berkaitan sama sekali dengan penyakit kanker yang dimiliki.

Evaluasi NyeriEvaluasi setiap pasien dengan nyeri harus mencakup informasi tentang:LokasiOnsetKualitas nyeriFaktor yang memperingan dan memperburuk nyeriRiwayat nyeri pada terapi sebelumnyaPerubahan gejala dari waktu ke waktu Selain gejala fisik, nyeri kronis biasanya juga melibatkan komponen psikologis yang harus ditangani dengan baik.

Evaluasi NyeriKuesioner, diagram, dan skala nyeri adalah alat yang berguna dalam membantu pasien menggambarkan karakteristik nyeri yang mereka rasakan dan bagaimana hal itu mempengaruhi kualitas hidup mereka.Pemeriksaan fisik dapat membantu membedakan lokasi nyeri, jenis, dan gejala sisa sistemik.Pemeriksaan penunjang dengan menggunakan pencitraan radiologi seperti radiografi polos, CT-scan, MRI, dan bone scans dapat membantu mencari petunjuk dari penyebab fisiologis.

Pengukuran NyeriNumerical rating scaleSkala numerik menggunakan angka 0 sampai dengan 10. Angka 0 diartikan dengan tidak ada rasa sakit dan angka 10 diartikan sebagai rasa sakit yang terburuk.

Pengukuran NyeriWong-Baker FACES rating scaleWong-Baker FACES rating scale dirancang untuk anak-anak berusia 3 tahun atau lebih, pada pasien yang memiliki kesulitan untuk berkomunikasi. Pasien diminta untuk menunjuk salah satu dari berbagai ekspresi wajah pada gambar yang disediakan, mulai dari wajah tersenyum (tidak sakit), hingga wajah yang mengekspresikan rasa sakit terburuk.

Pengukuran NyeriVisual analog scale (VAS)VAS adalah garis horizontal 10 cm berlabel "tidak sakit" di salah satu ujung dan "rasa sakit terburuk yang bisa dibayangkan" di ujung satunya. Pasien diminta untuk memberikan tanda pada garis tersebut untuk menentukan intensitas nyeri. Jarak tersebut dikonversi secara numerik untuk menentukan kuantitas nyeri.

Pengukuran NyeriMcGill Pain Questionnaire(MPQ)MPQ merupakan daftar kata-kata yang menggambarkan gejala. Tidak seperti metode skala pengukuran nyeri lainnya, MPQ mencoba untuk menentukan rasa sakit dalam tiga kategori utama:Sensorik-diskriminatif (jalur nosiseptif)Motivasi-afektif (retikular dan struktur limbik)Kognitif-evaluatif (korteks serebral)

MPQ berisi dari 20 pasang kata deskriptif yang dibagi dalam empat kelompok besar yaitu 10 sensorik, 5 afektif, 1 evaluatif, dan 4 lain-lain.Pasien memilih pasangan yang berlaku untuk rasa sakit dan lingkaran kata-kata dalam setiap pasang yang paling menggambarkan rasa sakit.Kata-kata di setiap kelas diberikan peringkat menurut keparahan nyeri. Indeks peringkat nyeri ditentukan berdasarkan kata yang dipilih.

Evaluasi PsikologisEvaluasi psikologis berguna ketika evaluasi medis gagal untuk mengungkapkan penyebab yang jelas dari nyeri.Evaluasi ini membantu dalam menentukan peran faktor psikologis dan perilaku. Tes yang paling umum digunakan adalah:Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) digunakan terutama untuk mengkonfirmasi kesan klinis tentang peran faktor psikologis terhadap nyeri, tidak dapat digunakan untuk membedakan antara rasa sakit organik dan fungsional.Beck Depression Inventory merupakan tes yang berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan depresi berat. (pasien dengan nyeri kronis seringkali mengalami depresi).

TatalaksanaTatalaksana farmakologisTatalaksana ProseduralTatalaksana Multidisiplin

Tatalaksana FarmakologisPemilihan terapi tangga analgesik World Health Organization (WHO).Dikembangkan dan divalidasi hanya untuk pengobatan nyeri kanker, tangga analgesik dapat digunakan sebagai guideline pengobatan dasar nyeri akut maupun kronis.Penilaian dan diagnosis dengan hati-hati merupakan kunci untuk memulai farmakoterapi yang tepat.Diperlukan evaluasi berkala terhadap efektifitas penghilang rasa sakit dan efek samping obat.

Tatalaksana FarmakologisTangga Analgesik WHO

Tatalaksana FarmakologisObat Farmakologis Penanganan Nyeri

Tatalaksana FarmakologisObat AnalgesikOral Pilihan Non-Opioid

Tatalaksana FarmakologisOpioid Oral

Tatalaksana FarmakologisOpioid ParenteralInjeksi Subkutaneus dan Intramuskular IntravenaPatient-Controlled Analgesia (PCA)Pasien dewasa dibutuhkan 2-3 mg/jam dalam 24-48 jam pertama dan 1-2 jam dalam 36-72 jam berikutnya

Tatalaksana FarmakologisOpioid Parenteral

Tatalaksana ProseduralDiagnostik dan blok terapeutikBlok saraf somatikBlok saraf simpatikInjeksi epiduralRadiofrequency Ablation & CryoneurolysisNeurolisis kimiaDifferential Neural BlockadeNeuromodulasiAugmentasi vertebra

Tatalaksana MultidisiplinIntervensi psikologisDilakukan oleh psikolog atau psikiater.Membantu pasien mengubah persepsi mengenai rasa sakit maupun mengatasi rasa sakit itu sendiri.Individual maupun dalam kelompok. Terapi kognitifTerapi perilakuBiofeedback,Teknik relaksasiHipnosis.

Tatalaksana MultidisiplinTerapi fisikTerapi panasTerapi panas superfisialTerapi konduktif (hot packs, paraffin baths, fluidotherapy)Radiasi (infrared)Terapi panas dalamUltrasoundTerapi dinginCold packs, ice massage, vapocoolant spraysLatihan mencegah kekakuan sendi, atrofi otot, dan kontraktur

Tatalaksana MultidisiplinAkupunturPenusukan jarum ke titik-titik anatomis yang disebut meridian.Literatur ilmiah kontroversial, beberapa studi menunjukkan bahwa akupunktur merangsang pelepasan opioid endogen, dan efek ini dapat diantagonis oleh nalokson.

KesimpulanNyeri merupakan suatu pengalaman tidak menyenangkan yang pernah dialami semua manusia.Setiap manusia memiliki persepsi yang berbeda dalam merasakan nyeri.Nyeri kronis dapat disebabkan oleh kombinasi dari mekanisme perifer, sentral, dan psikologis.Evaluasi setiap pasien dengan nyeri tidak hanya dengan memperhatikan gejala fisik, melainkan melihat komponen psikologis yang juga harus ditangani dengan baik guna memberikan terapi yang efisien dan dibutuhkan oleh pasien.

SaranSemua pihak terlibat dalam manajemen nyeri, baik dokter maupun bukan.Sebagai seorang klinisi, kita wajib memberikan solusi terbaik dalam menangani masalah tersebut dengan menggunakan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang tersedia.Selain pemeriksaan secara klinis, pendekatan psikologis juga diperlukan untuk pasien dengan nyeri kronik agar dapat memberikan terapi dengan hasil yang terbaik.

Nyeri menyadarkan manusia bahwa sedang ada atau akan terjadi suatu kerusakan jaringan. Selanjutnya, pengalaman nyeri yang terjadi tersebut akan disimpan dalam memori manusia dan hal ini bermanfaat untuk membantu kita menghindari peristiwa yang berpotensi menyebabkan bahaya pada diri manusia di masa depan.

Gejala ini dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab, mulai dari hal yang tidak berbahaya pada cedera akut, iskemia miokard, perubahan degeneratif, maupun keganasan.

Kurangnya perhatian, pengetahuan dan keterampilan tenaga medik merupakan hambatan utama didalam pengelolaan nyeri yang tepat.

Dalam mengatasi nyeri, dibutuhkan pendekatan multidisiplin oleh satu atau lebih dokter untuk melakukan pemeriksaan awal, membuat diagnosis, dan merumuskan rencana perawatan, dan mengevaluasi nyeri, serta pihak lain sebagai pendukung. *Respon terhadap nyeri bervariasi antara individu. yang berbeda maupun pada orang yang sama dalam waktu yang berbeda.

*Banyak pasien mengalami nyeri pada tanpa adanya rangsangan sakit tersebut.

Setiap manusia memiliki persepsi yang berbeda dalam merasakan nyeri.Perbedaan ini berkaitan dengan umur dan jenis kelamin. Perbedaan pada jenis kelamin akan semakin berkurang pada umur di atas 40 tahun.*Banyak pasien mengalami nyeri pada tanpa adanya rangsangan sakit tersebut.

Nyeri visceral dapat dibagi menjadi, true localized visceral pain, localized parietal pain, referred visceral pain, dan referred parietal pain. Nyeri visceral dirasakan tumpul, menyebar, dan biasanya pada garis tengah tubuh.Nyeri visceral berkaitan dengan aktifitas simpatis parasimpatis yang abnormal sehingga dapat menyebabkan mual, muntah, berkeringat, perubahan tekanan darah dan nadi.Nyeri parietal dirasakan tajam seperti ditusuk-tusuk pada area sekitar organ.*Banyak pasien mengalami nyeri pada tanpa adanya rangsangan sakit tersebut.

Nyeri neuropatik merupakan fungsi sistem saraf yang tidak normal, seperti rasa sakit pada postherpetic neuralgia atau nyeri neuropati diabetikum. Sensasi abnormal yang berhubungan dengan nyeri neuropatik adalah nyeri tertembak atau nyeri terbakar dan sering disertai dengan hiperalgesia (stimulus nyeri yang minimal dirasakan seperti nyeri yang hebat) dan allodynia (nyeri pada stimulus yang tidak mengakibatkan nyeri).**Mekanisme psikofisiologis, dimana faktor emosional berperan sebagai pemicu penyebab (misalnya, tension headaches).

Perubahan perilaku yang berubah menjadi kebiasaan, karena cedera yang ringan mendapat perhatian yang lebih dari orang lain.

Psikopatologi seperti gangguan afektif (depresi), skizofrenia, dan gangguan somatisasi (histeria konversi).

Mekanisme psikogenik murni (gangguan nyeri somatoform), pada pasien yang merasa kesakitan tanpa adanya impuls nosiseptif.********MMPI terdiri dari 566 kuesioner benar-salah yang mencoba untuk mendefinisikan kepribadian pasien pada 10 skala klinis.MMPI memiliki tiga skala validitas yang berfungsi untuk mengidentifikasi pasien bila sengaja mencoba untuk menyembunyikan sifat atau mengubah hasil.Perbedaan budaya dapat mempengaruhi skor.

***********Panas dan dingin dapat meredakan nyeri dengan mengurangi spasme otot. Panas mengurangi kekakuan sendi dan meningkatkan aliran darah, sedangkan dingin akan menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi edema jaringan.

vapocoolant sprays (etil klorida atau fluorometanol)

Latihan ini dapat mencegah kontribusi pada nyeri yang dialami oleh pasien dan kecacatan fungsional.*Tambahan yang berguna untuk pasien dengan nyeri kronis, terutama yang berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis dan sakit kepala.

***