Pagi Klinik VK Edit 14 Maret
-
Upload
eva-maya-puspita -
Category
Documents
-
view
22 -
download
2
description
Transcript of Pagi Klinik VK Edit 14 Maret
Tim VK : 1. dr. Eva Maya Puspita2. dr. Dalmy Iskandar
3. dr. Abdul Gafur4. dr. Muhar Yunan Tanjung
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSU H Adam Malik Medan2013
LAPORAN TIM VK
Kamis, 14 Maret 2013
Pasien Baru : 2
Pasien Lama : 1
1. Ny. R, 34 tahun, G3P2A0, Supervisor: dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), Sp.OG
Diagnosa : Multigravida + Kehamilan dalam rahim (38-39) minggu + Presentasi kepala + anak hidupRencana : Partus Pervaginam
2. Ny. M, 34 tahun, G3P2A0, Supervisor: dr. Dudy Aldiansyah, M.Ked(OG), Sp.OG
• Diagnosa : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + AKI std failure Rencana : - Partus Spontan Pervaginam dengan terlebih dahulu ripening
servix dengan pemasangan Foley catheter dengan balloon berisi 40 cc aquabidest dilanjutkan dengan augmentasi dengan Oksitosin 5 IU prosedur biasa
- Konsul Interna divisi Nefrologi
3. Ny. W, 24 tahun, G2P1A0, Supervisor: dr. Muara P. Lubis, M.Ked(OG), Sp.OG Diagnosa : Superimposed preeklampsia + Sekundigravida + Kehamilan dalam rahim (22-24) minggu + anak hidup + Anemia ec?Rencana : - Konsul rawat bersama dengan interna
- Tranfusi 3 bag PRC@175cc
PASIEN 1
1. Ny. R, 34 thn, G3P2A0, Batak, Kristen, SLTA, IRT i/d Tn. A, 34 thn, Batak, Kristen, SLTA, bertani, OS merupakan pasien kiriman dari PIH RS HAM pada tanggal 11/03/2013 pukul 13.00 WIB dengan :
KU : Keluar lendir darah dari kemaluanT : Hal ini dialami os sejak tgl 11/3/2013 jam 06.00, Riw.keluar air-air dari kemaluan (-),
Riw. mulas-mulas sesekali (+). diialami sejak jam 06.00 WIB, mulas timbul tidak teratur. BAB (+) N, BAK(+)N.
RPT : - Riw. Persalinan:RPO: - 1. Perempuan, aterm, 3500gr, PSP, Bidan, klinik, 8 thn,
sehatHPHT: 10-7-2012 2. Perempuan, aterm, 4000gr, PSP, Bidan, klinik, 6 thn,
sehatTTP : 17-4-2013 3. Hamil ini.ANC : bidan 3X
PIH 2x
SP : Sens : CM anemis : - TD : 120/80 mmhg icterik : - HR : 80x/i dyspnoe : - RR : 18 x/i sianosis : - T : 37 odema : -
Status obstetrikus :Abdomen : Membesar asimetris TFU : 3 jari bpx (37 cm) Tegang : kiri Terbawah: kepala Gerak : (+) HIS : 2 x 15“ / 10’ DJJ : 142 x/I, reguler EBW : 3800-4000 gram
VT : Cx sacral,ᴓ 1 Cm, effecement 80%, selaput ketuban (+), Kepala H I, UUK?ST : lendir darah (+), air ketuban (-)
USG TAS
HASIL USG TAS
• JT, LK, AH• FM (+), FHR (+) • BPD : 92 mm• FL : 76 mm• AC : 362 mm• Plasenta corpus anterior grade III• AFI : 8,6 cm• EFW : 3850 gram
Kesan : IUP (39-40) minggu + PK + AH
Hasil Laboratorium Maret 2013 pukul 19.30 WIB
Hb : 11.7 g%HT : 35.00%L : 87.80/mmPLT : 206.000/mmPT : 15,6 “ ( C: 13,8 “)INR : 1.14 APTT : 31,7 “ ( C: 32”)TT : 14.3 “ ( C: 17,8”)KGD adr : 94 mg/dl
Diagnosa : Multigravida + Kehamilan dalam rahim (38-39) minggu + Presentasi kepala + anak hidup
Rencana : Partus pervaginam
FOLLOW UP TIM JAGA 11/13/2013 JAM 02.00 WIB
• S : Mules-mules mau melahirkan• O: Sens : CM anemis: -
TD : 110/70 mmhg icterik : - HR : 78x/i dyspnoe: -
RR : 20 x/i sianosis: - T : 36,8 odema : -
Status obstetrikus :Gerak : (+) HIS : 2 x 15“ / 10’ DJJ : 144 x/I, reguler VT : Cx sacral,ᴓ 1 Cm, effacement 80%, selaput ketuban (+),
Kepala H I, UUK?ST : lendir darah (+), air ketuban (-)
Diagnosa : Multigravida + Kehamilan dalam rahim (38-39) minggu + Presentasi kepala + anak hidup.
Rencana : - Awasi vital sign,HIS,DJJ ,dan kemajuan persalinan - PSP
Pasien diserahterimakan ke tim jaga
PASIEN 2
Ny. M, 34 thn, G3P2A0, Batak, Islam, SD, IRT i/d Tn. S, 35 thn, Banjar, Islam, SD,Wiraswasta. Merupakan pasien alihan tim jaga dengan dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala direncanakan untuk Partus Spontan Pervaginam dengan terlebih dahulu ripening servix dengan pemasangan Foley catheter dengan balloon berisi 40 cc aquabidest pada tanggal 13 Maret 2013 pukul 02.00 WIB.
Follow Up Tim VK tgl 13-03-2013 Pukul 08.00 Wib
KU : balon kateter belum terlepas
Status Present : Kesadaran : apatis anemis : (-) Tekanan darah : 120/70 mmHg ikterik : (-) Nadi : 76 x/menit dyspneau: (-) Nafas : 24 x/menit sianosis: (-) Suhu : 36,9 C edema : (-)
Status obstetrikus : Abdomen : membesar simetris TFU : ½ px - umbilikus
Tegang : Terbawah :
Gerak : (-) His : (+) 1 x 10”/10’ DJJ : (-)
Ballotement (+)
Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam
Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + dd AKI std failure
Th : - IVFD RL 20 gtt/i - Pantau VS, His, dan kemajuan persalinan
R :- Partus Spontan Pervaginam dengan terlebih dahulu ripening servix dengan pemasangan Foley
catheter dengan balloon berisi 40 cc aquabidest dilanjutkan dengan
augmentasi dengan Oksitosin 5 IU prosedur biasa- Konsul Interna divisi Nefrologi
CKD stage V ec GNC
Hasil Laboratorium Maret 2013
Hb : 14g%HT : 41%L : 14,12/mm3
PLT : 242.000/mm3
Follow Up tim VK tgl 13/03/2013 pukul 09.00 wib
KU : balon kateter terlepas
Status Present : Kesadaran : apatis anemis : (-) Tekanan darah : 130/80 mmHg ikterik : (-) Nadi : 88 x/i dyspneau: (-) Nafas : 20 x/i sianosis: (-) Suhu : 36,5 C edema : (-)
Status obstetrikus : Gerak : (+) His : (+) 1 x 10”/10’ DJJ : 148 x/i
VT : Cx anterior, ø 3 cm, eff 80%, sel ket (+), Kepala H I - II, UUK ?ST : lendir darah (+), air ketuban (-)
Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + DD AKI std failure
Th : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU prosedur biasa - Pantau VS, His, dan kemajuan persalinan
R : Partus Spontan Pervaginam
CKD stage V ec GNC
Jawaban konsul Interna
• Divisi Nefrologi :
Diagnosa : Penurunan kesadaran ec Hiponatremia + AKI std failure + Kematian Janin Dalam Kandungan
Terapi : - Tirah baring
- Diet ginjal 1750 gr + 42 gr protein
- Substitusi Natrium : NaCl 3 %, 10 gtt/I mikrodrip gandeng dengan NaCl 0.9 % 20 gtt/I
- Hindari obat – obat Nefrotoksik
- Terapi lain sesuai TS
Anjuran : - Urinalisa lengkap
- Pantau urin output/hari
- Cek elektrolit post substitusi
- Cek RFT / 3 hari
Follow Up tim VK tgl 13/03/2013 pukul 11.30 wib
KU : mulas – mulasmau melahirkan bertambah
Status Present : Kesadaran : Sadar penuh anemis : (-) Tekanan darah : 110/70 mmHg ikterik : (-) Nadi : 96 x/i dyspneau: (-) Nafas : 24 x/I sianosis: (-) Suhu : 37,50 C edema : (-)
Status obstetrik: Gerak : (+) His : (+) 4 x 40”/10’ DJJ : (-)
VT : Cx anterior, ø 5 cm, eff 60%, sel ket (-), selket (+), Kepala H II, uuk arah jam 3ST : lendir darah (+), air ketuban (-)
Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + AKI std failure
Th : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU prosedur biasa - Pantau VS, His,dan kemajuan persalinan
R : Partus Spontan Pervaginam
Follow Up tim VK tgl 13/03/2013 pukul 13.00 wib
KU : keluar air – air dari kemaluan
Status Present : Kesadaran : Sadar penuh anemis : (-) Tekanan darah : 110/70 mmHg ikterik : (-) Nadi : 96 x/i dyspneau: (-) Nafas : 24 x/I sianosis: (-) Suhu : 37,50 C edema : (-)
Status obstetrik: Gerak : (+) His : (+) 4 x 40”/10’ DJJ : (-)
VT : Cx anterior, ø 7 cm, eff 40%, sel ket (-), SRM 5 menit, Kepala H III, uuk arah jam 2ST : lendir darah (+), air ketuban (+) jernih
Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + AKI std failure
Th : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU prosedur biasa - Pantau VS, His,dan kemajuan persalinan
R : Partus Spontan Pervaginam
FOLLOW UPTD Nad
iNafa
sSuhu Turunnya
KepalaHis/10’ Keteranga
n
09.00 120/70
90 22 36,5 HI 2x20” 4 gtt/I
09.15 2x20” 8 gtt/I
09.30 3x20” 12 gtt/i
09.45 3x25” 14 gtt/i
10.00 3x30” 18 gtt/i
10.15 3x30” 20 gtt/I
10.30 3x30” 24 gtt/I
10.45 3x35” 28 gtt/I
11.00 120/80
92 24 37 4x35” 32 gtt/I
11.15 4x35” 36 gtt/i
11.30 4x40” 40 gtt/i
TD Nadi
Nafas
Suhu Turunnya Kepala
His/10’ Keterangan
11.45 4x40” 40 gtt/i
12.00 4x40” 40 gtt/i
12.15 4x40” 40 gtt/i
12.30 4x40” 40 gtt/i
13.00 4x40” 40 gtt/i
13.15 4x40” 40 gtt/i
13.30 4x40” 40 gtt/i
13.45 4x40” 40 gtt/i
14.00 120/80
92 24 37 HIII 4x40” 40 gtt/i
Follow Up tim VK tgl 13/03/2013 pukul 14.00 wib
KU : mulas-mulas mau melahirkan
Status Present : Kesadaran : Sadar penuh anemis : (-) Tekanan darah : 120/70 mmHg ikterik : (-) Nadi : 86 x/i dyspneau: (-) Nafas : 24 x/I sianosis: (-) Suhu : 37,50 C edema : (-)
Status obstetrik: Gerak : (+) His : (+) 4 x 40”/10’ DJJ : (-)
Dx : Kematian Janin Dalam Kandungan + Multigravida + Kehamilan Dalam Rahim (30-32) mgg + Presentasi Kepala + Hiponatremia + AKI std failure
Th : - IVFD RL + Oksitosin 5 IU prosedur biasa - Pantau VS, His,dan kemajuan persalinan
R : Partus Spontan PervaginamPasien diserahtermakan ke tim jaga
PASIEN 3
Ny. W, 24 thn, G2P1A0, Nias, Kristen, SMP, Petani i/d Tn. R, 28 thn, Batak, Kristen, SMP, bertani, merupakan pasien rujukan dari RS Balige dengan dx: PEB + partial HELLP Syndrome + SG + KDR (22-24) minggu + PK + AH datang ke IGD RS HAM tanggal 13/03/2013 pukul 09.00 WIB dengan :
KU : Tekanan darah tinggiT : Hal ini di ketahui oleh pasien sejak pertama kontrol kehamilan di bidan saat usia kehamilan 1 bulan,
Riw. tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), Riw. tekanan darah tinggi sebelum kehamilan (-), Riw. mules-mules mau melahirkan (-), Riw. keluar lendir darah (-), Riw. keluar air-air dari kemaluan (-), Riw. sakit kepala (-), Riw. mual muntah (-), Riw. pandangan kabur (-), Riw. nyeri ulu hati (-), BAB (+) N, BAK (+)N.
RPT : HT (-), DM (-), Asma (-) Riw. Persalinan:RPO: - MgSO4 20% 20cc loading dose 1. , preterm, 2500 gr, PSP, Bidan, klinik,3 thn, sehat♀
- MgSO4 40% 30cc 14 gtt/I 2. Hamil ini. - Nifedipin 3x10mg - Transamin 1 amp
HPHT: 13-10-2012TTP : 20-07-2013ANC : bidan 3X
Dokter 1x
SP : Sens : CM anemis : - TD : 160/100 mmHgikterik : - HR : 90x/i dyspnoe : - RR : 20 x/i sianosis : - T : 37 oedema : (+) pretibial
Reflex KPR : (+) Reflex APR : (+)
Status obstetrikus :Abdomen : Membesar simetris TFU : 3 jari bpx Tegang : Ballotement Terbawah: Gerak : (+) HIS : - DJJ : 144 x/I, reguler
USG TAS
HASIL USG TAS
• JT, AH• FM (+), FHR (+) • BPD : 43 mm (18W2D)• FL : 18 mm (15W2D)• AC : 92 mm (15W2D)
Kesan : IUP (18) minggu + AH
Hasil Laboratorium 13 Maret 2013
Hb : 6.80 g%HT : 19.60%L : 3.98/mmPLT : 89.000/mmPT : 11,2 “ ( C: 13,8 “)INR : 0.79 APTT : 34,3 “ ( C: 32,2”)TT : 23.5 “ ( C: 18,0”)KGD adr : 88.60 mg/dl LDH : 306 U/LUreum : 49.30 mg/dlCreatinin : 1.03 mg/dlNatrium : 133 mEq/LKalium : 3.8 mEq/LElektrolit : 108 mEq/L
Diagnosa : Superimposed preeklampsia + SG + Kehamilan dalam rahim (22-24) minggu + anak hidup + Anemia ec?
Terapi : - Rawat ekspektatif di ruangan - O2 2-3 l/I - IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14 gtt/I (maintenance dose) - Nifedipin 4x10 mg bila TD ≥ 180/100 mmHg berikan nifedipin 10 mg/30 menit (maximal 120mg dalam 24 jam)
Rencana : - Konsul rawat bersama dengan interna - Tranfusi PRC = (10-6.8)x 50 kgx 3 = 480/175 = 2.74 ≈ 3 bag PRC@175cc - Jika terjadi perburukan baik maternal distress atau fetal distress terminasi secara pervaginam
Pasien diserahterimakan kepada Tim Ruangan
Jawaban konsul Interna
Diagnosa : Anemia ec defisiensi Besi + trombositopenia + superimposed
preeklampsia + SG + KDR (22-24) minggu + AH
Terapi : - Amlodipin 1x5mg
- Terapi lain sesuai TS
Anjuran : - Urinalisa lengkap
- Bleeding Time (BT)
- SI/TIBC
- Morfologi darah tepi
- Konsul divisi HOM
Penyakit Kronis
Jawaban konsul Interna Divisi HOM
Diagnosa : Pansitopenia ec viral infection + superimposed preeklampsia + SG + KDR (22-24) minggu + AH
Terapi : - Tirah baring
- Diet MB
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/I
- Terapi lain sesuai TS
Anjuran : - Urin/Darah/Feses rutin
- LFT
- Elektrolit
- Albumin/globulin
- HbSAg
- Anti HCV
- Ig. M Anti HAV
- USG Abdomen
- Bleeding Time
TERIMA KASIH
Laporan PSP a/i PBKPada tanggal 13 Maret 2013 jam 15.30 lahir bayi ♂, BB 2000 g, PB 45 cm, AS 0.
•Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi dengan infus terpasang baik.•Pada his yang adekuat tampak kepala maju diintroitus vagina, dan kemudian menetap.•Pada his adekuat berikutnya kemudian ibu dipimpin mengedan. Dengan UUK sebagai hipomoklion berturut-turut lahir UUK,UUB,dahi, wajah, dagu dan seluruh kepala,kemudian terjadi putar paksi luar.• Mulut dan hidung bayi dibersihkan dengan kasa steril•Dengan pegangan biparietal,kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu depan,ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang, dengan sanggah susur dilahirkan seluruh tubuh.• Lahir bayi lahir bayi ♂ BB 2000 g, PB 45 cm, AS 0.
• Tali pusat di klem di dua tempat dan di gunting di antaranya• Dilakukan masase fundus uteri hingga tercapai kontraksi yang kuat.• Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap• Evaluasi jalan lahir : kesan tidak ada laserasi• Evaluasi perdarahan kala III: t.a.a• Ku ibu post partum : baik, kontraksi uterus: kuat. Th/: - IVFD RL + oksitosin 10 IU 20 gtt/I
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam - Metronidazole drips 500 mg/8 jam - Ketoprofen supp/8jam
Anjuran : Awasi VS, kontraksi dan tanda – tanda perdarahan Cek Hb 2 jam post partum