PACIENTE DEPRIMIDO
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Seminario III :EL PACIENTE DEPRIMIDO.EL PACIENTE DEPRIMIDO.
INTEGRANTES DE LA CRUZ DIAZ, Allison
MACHUCA VIZQUERRA, Katia
SARMIENTO MANRIQUE. Leandro Felipe
MAURO DE LA FLOR , Isabella VERA DIAZ, Nathalie
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Tristeza DepresiónRespuesta afectiva
Síndromedesadaptativo
esEl riesgo de trastorno depr esivo a lo lar go de la vida es
de 8%.
Algunos experimentas un único episodio que durasemanas o meses.
Un subgr upo pr esenta enf ermedad bipolar.
El suicidio llega a ser la complicación de la depr esión.
El DSM-IV-TR describe diagnósticos de episodio depr esivo mayor.
La depr esión se ha desplazado de la compr esión
psicológica ala sintomatología y la f enomenológica.
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
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PSICOPATOLOGÍA Y
PSICODINÁMICA
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PSICOPATOLOGÍA
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SÍNDROMES DEPRESIVOS
LEVES El paciente solicita ayuda de los demás o
intenta r esolver sus pr oblemas por sí mismo r ef orzando su vigor emocional o buscando un objeto de cariño perdido.
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SÍNDROMES DEPRESIVOS
CRÓNICOS O GRAVES El paciente r enuncia a la esperanza, se
vuelve su peor enemigo pr esentando desde r eacciones neuróticas hastapsicosis graves.
Fr ecuentemente pr esentan tendencias
autodestr uctivas o masoquistas al mismo tiempo que las depr esivas.
El suicidio es un f enómeno de importancia
para entender a la per sona deprimida
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DEPRESIÓN ENMASCARADA O
EQUIVALENTE DEPRESIVO El sujeto pr esenta signos y síntomas
típicos de la depr esión per o no r econoceno niegan el componente af ectivo.
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PSICODINÁMICA
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS1. Af ecto
La per sona deprimida experimentamelancolía o desesperacióndisminuyendo su entusiasmo por sus actividades favoritas.
D. leve: poco placer D. aguda: desper sonalización
D. involutiva: ansiedad y agitación
D. crónica: apatía y aislamiento
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2. Pensamiento
Remordimiento y esperanza de ³soluciónmágica´. D. obsesivo-compulsivo: r e dir ecciona sus
pensamientos (método de def ensa)
D. psicótico: busca un significado oculto en sus sentimientos (pr oyección)
El optimismo pr ematur o aumenta el riesgo de suicidio.
Hay distor sión en los pr ocesos cognitivos,da r espuestas vacías y lentas, lengua je insegur o (seudodemencia)
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3. Conducta
Lentitud caracter ística en movimientos ypr ocesos mentales, pr efier e actividades pasivas y usualmente socialmente aisladas.
4. Síntomas f ísicosPr eocupación por su salud f ísica y su cuer po, el metabolismo ba ja,
f uncionamiento or gánico anormal,insomnio o despertar pr ecoz, dolor es de cuello o espalda, cefaleas, somatización*
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5. Relaciones sociales
El paciente depr esivo anhela el cariño de los demás per o no sabe corr esponder almismo.
Hace esf uerzos exagerados, disimula su agr esividad y subordina sus necesidades.
Es r etraído y posee sentimientos de
autorr epr oche culpable.
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6. Melancolía y depr esiones atípicas
Capacidad casi nula de sentir placer. D. atípica: hiper sensibilidad al r echazo y alto grado de r eactividad emocional; patrón
vegetativo invertido (hiper somnia, aumento de peso y apetito)
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7. Depr esión neuróticavs.
Depr esión psicótica Dif er enciados por los desencadenantes externos, duración y gravedad de los síntomas.
Depresión neurótica Depresión psicóticaSigue f uncionando en elmundo r eal.
Síntomas depr esivos liger os con mejor ía gradual.
Fácil empatizar con él.
D.P. agitada: lamenta su destino, suplica ayuda de manera ester eotipada,r espuestas motoras agitadas.
D.P. r etardada: inhibiciónde la actividad motora que puede pr ogr esar a estupor
Dif ícil empatizar con él.
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* Duelo
Tristeza por una pérdida r eal , el paciente sabe que es algo pasa jer o y se r ecuperará, los síntomas somáticos son
leves.
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FACTORESFACTORESDESENCADENANTESDESENCADENANTES
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Teoría biológica ypsicológica:
La depr esión es una r espuesta a unaexperiencia traumática en la vida delpaciente
Los pacientes depr esivos tiene unapr edisposición genética.
Es importante para el paciente entender sus síntomas en términos psicológicos.
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Es la pérdida de una per sona u objeto amado. Es la muerte o desaparición.
También pérdida psicológica interna aconsecuencia del r echazo.
En casos algunos no se pr esentainmediatamente sino puede ocurrir meses o años.
Pérdida
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Ocurr e cuando las expectativas que se tiene de si mismo no son cubiertas.
Cuando no se logra lo que se pr opone. Por lo tanto disminuye la autoestima y la
confianza en si mismo lo que es un síntomade la depr esión.
Es la falta de cariño r espeto y apr obación
de per sonas importantes en su vidatambién puede pr ovocar la depr esión.
Amenazas a la confianza enuno mismo y la autoestima:
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Algunas per sonas se deprimen alalcanzar ciertas cosas que implican mas r esponsabilidad.
Cr een no me mer ecer el éxito. Cr een que no podrán con la
r esponsabilidad.
Éxito
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PATRONESPATRONES
PSICODINÁMICOSPSICODINÁMICOS
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Introyección :
Perder a un ser querido.
Su r epr esentación mental constituye parte permanente enmundo interno
Del yo: acusaciones que no tienen que ver con uno mismo
Del superyó: Cr íticas expr esadas por la otra per sona
Identificación:
Modifica imagen de uno mismo de acuerdo a la del ser perdido.Determinados aspectos.
Def ensa contra el duelo
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Enojo a objeto de cariño por abandono
Desplazo a per sonas sustitutivas
Deseo de satisfacción, r eemplazo de pérdida Actitud hostil contra otr o
Sentimiento de no poder sobr evivir sin cariño yatención
Autoacusación y condenaTortura, ver güenza, culpabilidad
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Mantener sentimientos f uera de consciencia e ignorarlos
Depr esión sin depr esión. Síndr ome clínico sin af ecto subjetivo
Síntomas somáticos
Acepta agotamiento, cansancio,
pr eocupado por salud f ísica.
Def ensa de per sonalidad obsesiva
Espera mucho de sí mismo y se defrauda.
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1. Manif estación af ectiva: Entusiasta, eufórica,hiperactivo.
2. Def ensa contra la depr esión, negación (pasado)
3. Sentimientos de base no tan alegr es.
4. Humor contagioso. Comentarios embarazosos sobr e otr os
5. Se centra en debilidades de otr os para no ver las suyas
6. Ignora r ealidad. Herida r eparada. Sentimiento triunfante
7. Insiste en que es lo que quier e ser.
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Def ensas paranoides:
Siente que los demás son la causa de su pena
No le ayuda nadie
Transición: tristeza - enojo. Demanda de ayuda ± per secución
No puede percibir bien la r ealidad.
Relaciones per sonales pertur badas.
Imagen autoinflada, deterior o de capacidad de adaptación
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Motivos, Impulsos / Gestos, Intentos
Sensación dominio de uno mismo, de su destino
¿O matar a alguien más?
Escape a humillaciónSuicidio cultural/ socialmente apr obado
Significado psicológico de muerte var ía.
Equivalente simbólico de muerte
Método = significado inconscienteRelación con per sona significativa
Cortejar el peligr o
Niega r esponsabilidad de seguir vivo
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DINÁMICA DELDINÁMICA DEL
DESARROLLODESARROLLO
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Familia con historia de depr esión
Hayan depositado esperanzas en él en un grado mayor al habitual
Clima familiar : de interés, pr otector, cariñosoPosible rastr ear psicodinámica depr esiva al primer año de vida.
Separación de la madr e, objeto especial
Fr ustración del lactante.
Pr esiones familiar es
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Manejo de Entr evista
AL PACIENTE DEPRESIVO
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Requier e de la participación activa del entr evistador.
No basta colaborar con el paciente a ayudar se a si mismo , sino que el paciente quier e mas y se lo comunica al entr evistador.
Su pr opio carácter hace que sea pesimista , negativo fr ente al r esultado del
tratamiento y es posible que sea un observador pasivo que un colaborador activo.
El clínico ha de adoptar ciertas decisiones estratégicas acerca de la terapia y debe hacerlo a sabiendas de que un err or no solo será anti terapéutico sino desastr oso.
Se considera el desarr ollo cr onológico de la entr evista con el paciente deprimido :
Pr esentación inicialPr oblemas de comunicaciónExploración de los síntomas ( incluir ideas suicidas)
Se incluye principios psicoterapéuticos y se comenta con los familiar es.
Manejo de Entr evista
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Pr esentación inicial
El paciente deprimido no suele acudir solo a la consulta.( familias, amigos«)Le falta ener gía, iniciativa, par ece no quer er o no poder cuidar de si mismo.Hacen muchas veces al paciente como ( incapacitado para hablar) por ejemplo:La hi ja de una mujer deprimida empezó diciendo: Cr eo que será pr ef erible que yo hable , mi madr e es dura de oídos y de todos modos no le gusta hablar. El
acompañante expr esa su deseo d que le clínico haga algo para saber cual es elpr oblema.Paciente leve o menos grave: ira solo per o se observara ( postura, atuendo,expr esión facial, movimientos)------- todo eso nos r evelara.
Tristeza / melancolía /enojoEl paciente deprimido esperara a que el clínico hable primer o, por la falta de espontaneidad y vista en el vacio.
El paciente es muy lento al r esponder, br eve, r etraído, y puede r esponder conmonosílabos, o como con despr ecio o r echazo: Ya nada me inter esa««.. Me siento tan vieja y f ea««.
Actitud del clínico:Debe ser de seriedad, interés y de ofr ecer apoyo.
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Exploración de los síntomas depr esivos
El paciente se siente mas cómodo cuando el entr evistador le dirige y es importante que el clínico or ganice la entr evista y le pr oporcione al paciente apoyo y apr obación por su participación, si es al contrario el paciente se fr ustrara.
El pr of esional debe aceptar el tiempo lar go de esta entr evista ,así como los intervalos que son lar gos de costumbr e y los temas a examinar se en los primer os minutos puede demorar se horas contándolo.
A menudo lloran mas (depr esión en la fase temprana)
Depr esión crónica o grave (menos fr ecuente es el llanto)
Pr oseguir con delicadez la entr evista cuando el paciente este en condiciones
de seguir.Causas de los síntomas depr esivos:
-Rupturas amor osas -Traba jo -ETC
-Familiar es -Estudio
El clínico puede aceptar el énfasis inicial del paciente ,per o se necesitaexplorar mas cosas.
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Síntomas f ísicos
La per sona deprimida no r elaciona los síntomas f ísicos per o le pr eocupa yesta dispuesta a hablar de ellos.
El paciente podrá no dar se cuenta de que ha experimentado un cambio ensu f unción f ísica hasta que el clínico se lo pr egunte.
El examen de los síntomas f ísicos brinda una oportunidad para explorar el
estilo del paciente al enfr entar pr oblemas o el ef ecto sobr e el y su familia.Un hombr e deprimido de mediana edad di jo µ¶ llevo semanas sin poder dormir¶¶
El entr evistador dice ¶¶El pr oblema es que le cuesta dormir se o se levanta amitad de la noche¶¶, el paciente r esponde: duermo per o me despierto en la
madr ugada y el entr evistador dice : y que piensa cuando esta despierto, elpaciente dice . Estoy pr eocupado por mi negocio, mi familia a la cual no le dedico tiempo y mi mujer dice que no estoy mucho con mis hi jos. Elentr evistador pr egunta: hace algo para dormir se, si dice el paciente µ¶ tomo una mezcla de whisky con leche¶¶, per o si mi mujer supiera me matar ía.(Elentr evistador se inf ormo mas y el paciente siente que ha sido escuchado y
compr endido) , Frase= µ¶ este pr oblema es corriente cuando alguien estadeprimido¶¶
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Necesidad de una Indagación Activa
Hay aspectos en las que la conducta del paciente deprimido en el que
este tratando de ocultar a su clínico sobr e ³la agr esividad´.µ¶ Sufrió una depr esión después de su divorcio ,hablo de sus estados de animo y f ísicos en las primeras sesiones, sin embar go en sesiones mas adelante r evelo las explosiones violentas que contribuía a su separación o divorcio, es ahí cuando empezó a llorar y r epr ochar se a si mismo que elalejo a su esposa.
A través de que podemos indagar :
De los acontecimientos o situaciones importantes
La personalidad
Inter és y curiosidad de lo que pueda lograr ( Valioso en la
exploración)El entr evistador interr oga acerca de la vida del paciente y traza un cuadr o de las experiencias del paciente en las que se desarr ollo la enf ermedad.
Es fr ecuente que la per sona deprimida niegue inicialmente conocer elpr oblema desencadenante de su depr esión y que mas adelante cuando se
le pr egunte diga que no es tan importante como para justificarlo y hastasentir se aver onzado , o ue es una debilidad ara el o ella.
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Examen del suicidio en laentr evista
Hablar acerca del suicidio, es ir a los mas profundo de la depresión ,como al peligro o
gravedad, sin embargo aquí podemos encontrar y comprender mas la estructurabásica de la personalidad del paciente.El terapeuta trata de contribuir a la introspección del paciente por lo que este expresa
sus deseos suicidas y que represente las mismas emociones a través del actosuicida.
Muchas veces la urgencia en el entrevistador es las situaciones terapéuticas.
¨El caso de una mujer que llego a urgencias por que estaba pensando en tirarse de unpuente¨
Conducta suicida: pensamientos, fantasías e impulsos suicidas.
Dos puntos de vista en cuanto al suicido: (por parte del clínico)
1. Quiere saber cuan seriamente ha pensado en ello el paciente, los planes,los pasospara realizarlo y su actitud hacia dicho impulso.
2. Investigar que significa para la persona el suicidio.
Ejemplo: Si a veces pienso que es la única salida, pero se que nunca haría algo así
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Los clínicos experimentados siempre introducen el tema de suicidio:¿ha pensado enquitarse la vida?, ¿ha sentido ganas alguna de vez de suicidarse? (valor , así seanegativa)Todo paciente deprimido ha considerado la posibilidad de suicido, es decir es raro alque no se le ha cruzado por la mente dicha idea, pero algunos no son conscientes deello.
Se avergüenzan y tratan de esconderlo, sin embargo preguntar sobre el suicidio escapaz de aliviar la ansiedad.( el clínico debe tomarlo como grave pero no extraño),ayuda a rastrear el desarrollo de sus ideas de suicidio a lo largo de su historia.
El terapeuta debe indagar acerco de ello, por que los sentimientos suicidas surgen deorígenes del pasado como: Familia, Ventajas de muerte, Actitudes a las que estuvoexpuesto en la infanciaEn paciente ansioso e inseguro , el clínico dice: Esto no resolverá ninguno de tusproblemas, el paciente puede llevar a cabo una discusión.
¿Cuales son las razones que le han hecho seguir vivo?, el paciente podrá dar: argumentosy mas detalles, explicar, etc.La negación y el pensamiento esta reforzada por mitos populares y creencias.(Algún día todo habrá terminado)
(Algún día me habrá ido y lamentaras como me habéis tratado)
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PRINCIPIOS DEL
TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
MODIFICARALIVIAR
2 Objetivos
Sufrimiento
Ansiedad
Aspectos dolorosos
Proteger Autolesión
BIOLÓGICA PSICOSOCIAL
C onducta
* PUEDE USARSE: Psicoterapia de Apoyo, Psicoterapia exploratoria,
Medicación u otros tratamientos somáticos.
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Psicoterapia de ApoyoPsicoterapia de Apoyo ~~
11 Lo principal: aliviar el dolor y sufrimiento.
PACIENCIA COMPRENSIÓN
+22 Permite al pacienteApoyarse desde el punto de vistaEMOCIONAL , como sustituto delobjeto de amor perdido.
3 3 Usualmente el paciente se encuentrase encuentradesmotivado.desmotivado.
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Al principio: buscar motivaciones y proyectar al
paciente a un futuro, donde no se vea Deprimido.
Entrevistador: debe transmitir esperanza desde elprincipio.
Intentar no cruzar horarios [objetivo es que el pacienteretome actividades]
Aconsejar la demora de decisiones importantes de la
siguiente . Manera: cuando se sienta mejor y nousar ahora no estas en condiciones [da ánimos de
mejora]
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Pr evenir que el paciente atente contra sí mismo
Caso extr emo : el suicidio.
«Un Principio del Tratamiento:«Un Principio del Tratamiento:
Formas más Sutiles: DesvaloraciónEjemplo: E studiante que pretende dejar su carrera de
Derecho para dedicarse a ser secretaria del poder
judicial.
Persona crea ideas irracionales tales como:
-!yo no importo!-nadie se pr eocupará por mí.
-Nadie me quier e.
-Yo no sirvo.
-Todo es mi culpa
Clínico trata de disminuirculpa del paciente.
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Clínico puede :replicar o invocar replicar o invocar culpa.[Depende el caso]
La culpabilidad está r elacionada con ef ectos secundarios de la depresión.
Replicar: ³ ya ha sufrido lo suficiente, , merece algo mejor´
Invocar :´ Tal vez no le importa lo que le ocurra, sin
embargo piense en su familia a ellos les duele verlo sufrir,
incluso si no es por usted, piense en sus hijos´
[ colocar la frase de acuerdo a tiempo y persona, adecuarla a la
realidad del paciente. ]
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Cordialidad y Amabilidad: ef ectivamente, el paciente buscaapoyo, sin embar go exceso de cordialidad y amabilidad, puede hacerlos sentir INDIGNOS.
Empleo de humor : si el paciente muestra índice de humor, elclínico debe corr esponder, de no ser así, abstener se a tomar iniciativa ,para no RIDICULIZARLO
Etiqueta de la enf ermedad: no dar diagnóstico durante laentr evista, esto pr oporciona excusas para justificar comportamiento. Enpacientes deprimidos, la situación es inver sa y suelen autocontenarse desobremanera.
Aspectos a considerar:
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Tratamiento somáticosTratamiento somáticos ~~~~Fármacos y otr os
métodos terapéuticos
Hace r ef er encia a:
Para ef ecto de la entr evista: se debe entender que el uso de fármacos
tienen un gran significado psicológico.
Es posible aumentar el ³ef ecto placebo´ desde las primeras entr evistas.[debe ser en general y no en un fármaco
en particular ]
³ di s ponemos de varios fármacos eficaces, es posible que
vallamos cambiando durante el tratamiento´
Clínico debe advertir el periodo de latencia.
³ es posible que tome tiempo antes de que haga efecto´
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«Expectativas del paciente«Expectativas del paciente
El que cr ee que hay f uerza omnipotente del fármaco.
³¿Existe algún medicamento que pueda ayudarme?´
El que cr ee que debe pagar sus culpas antes de sentir se mejor.
³se que hay pastillas para sentirme mejor, haga lo que quiera, no me importan los ef ecto secundarios.´
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TECTEC
Terapia E lectroconvulsiva.Terapia E lectroconvulsiva.Tratamiento eficaz de la depr esiónque se utiliza con mas fr ecuenciacuando el cuadr o no corr esponde a
medicación o a psicoterapia.
1. Implica un poder mágico, pero peligroso.
2. Informar al paciente suele producir cierto temor o rechazo al
tratamiento. El uso de fármacos, siempre ha sido mejor aceptado.* El médico debe pr eguntar por los temor es del paciente y luego describir eltratamiento lo más clar o y objetivamente posible y evitar detalles técnicos.
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PS I COTER AP IA EXPLOR ATOR IA:PS I COTER AP IA EXPLOR ATOR IA:
Interpretación de los patrones Interpretación de los patrones psicodinámicos psicodinámicos
Paciente muy abatido e inhabilitado en su vida diariaPaciente muy abatido e inhabilitado en su vida diaria
Puede servir para encontrar eventos aislados delproblema que sirvan para la solución. [fortaleza]
Puede desencadenar otra serie de malestares.
Durante el inicio de la entr evista , el paciente se muestra lento ycallado.Cuando se le pr egunta de la sintomatología : se torna más vivaz yanimado.Cuando la entr evista termina, vuelve a la melancolía.
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Se debe tener en cuenta que el paciente deprimido, estámás dispuesto a escuchar, pocas veces pone en duda lo
que dice el médico. [[!!]]
REACCIÓN TERAPEUTICA NEGATIVA
MODIFICARENFOQUE DE
INTERPRETACIÓN.
MANEJARRESPUESTA DEL
PACIENTE
Pacientes deprimidos o masoquistas, toman lainter pr etación del clínico como un arma en su contra.
Se puede intentar
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ENTREVISTA A LA FAMILIA ~~ENTREVISTA A LA FAMILIA ~~
C asi necesario para el tratamiento.-pueden manif estar pr eocupación, enojo o
ambos.
FAMILIA BRINDA: Inf ormación que el paciente no comenta.
Apoyo
Casos inusuales oposición.* [Clínico no debe tratar a otr o miembr o de la misma familia] N o confundir
con terapia familiar.
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T ransferencia y T ransferencia y
contratransferenciacontratransferencia
ENFADO
DEPENDENCIA
E n transferencia se
da una Mezcla de:Incapacidad de tomar sus pr opias decisiones.
Busca r elación af ectuosa y que el clínico solucione sus pr oblemas.
C uando eso no ocurre
Paciente r eacciona como si sufrieraprivación o r echazo.
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E jemplo de Transferencia:
[ resultado enfado ]
Individuo que tiene problemas familiares se resiste al tratamiento al
encontrar comportamientos, palabras o consejos del terapeuta muy
parecidos a los de su familia.
[ resultado, dependencia ]
Paciente joven dice: ³ no se si llamar o no a un tipo con el que
tomé un café el último sábado, me gustaría poder tomar mis
decisiones , así como lo hace usted´
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*Paciente encuentra la fr ustración y
el r echazo más cómodo que lagratificación.
EJE M PLO :
Mujer deprimida llama a su médico un domingo pidiendo que laviera sin demora. Para su sor pr esa, el médico accedió.
Al llegar a consulta se disculpaba temiendo haberlo molestado por algo que no era tan importante.
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*El paciente usa el ³suicidio´ como vehículo de transf er encia.
CON TRATRANSFE R ENC IA
1.Actitud paternal o filial por parte delterapeuta.
2.Sentimiento de culpabilidad.
3.Aburrimiento [termina alejando al paciente]
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ConclusionesConclusiones
1. La entrevista a un paciente deprimido requiere desensibilidad y empatía.
2. La depresión afecta a menudo a individuos totalmentesanos y productivos, siento este un panorama favorablepara la recuperación.
3. El papel que ejerce el médico es de sanador y personas quesalvan vidas.