Paciente agitado
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PACIENTE AGITADO:VALORACION Y
MANEJOJuan Camilo Aguirre Cardona
Residente de Psiquiatría
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EPIDEMIOLOGIA
• Mas del 50% del personal prestador de servicios de salud son víctimas de violencia alguna vez durante sus carreras• 78% de los médicos de urgencias experimentaron un lugar de
trabajo violento en el ultimo año• Una encuesta entre residentes de psiquiatría revelo que el
73% reportaron haber sido amenazados, y el 36% haber sido físicamente atacados durante su residencia• Dos terceras partes declararon haber recibo entrenamiento
inadecuado o ninguno entrenamiento en el manejo del paciente combativo
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ETIOLOGIA
• Comportamiento violento no esta bien entendido• Se involucran múltiples factores desde biológicos hasta
sociales• Siempre buscar por potenciales causas orgánicas• La intoxicación y la abstinencia alcohólica es el diagnostico
mas común en los pacientes combativos• La enfermedad psiquiátrica de base es una factor de riesgo
para la conducta violenta• Esquizofrenia, desordenes de personalidad, manía, depresión
psicótica
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
F funcional ( enfermedad psiquiátrica)I infeccionesN neurológicosD drogasM metabólicoE endocrino
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PREVENCION DE VIOLENCIA
• Personal de seguridad• Guardias de seguridad bien entrenados. Uso de armas? Dispositivos
no letales?• Sistemas de alarma
• La meta es obtener asistencia rápida y minimizar las falsas alarmas. • Botones de pánico, líneas de comunicación directas con personal de
seguridad, códigos verbales• Acceso limitado
• Control de la entradas• Educación del personal
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EVALUACION DEL PACIENTE
• Preparación de la entrevista y el lugar• El paciente siempre debe estar desarmado, realizar búsqueda de
armas en todos los pacientes, el lugar de la entrevista privado pero no aislado, nunca ubicar al paciente entre la salida y el medico, idealmente 2 puertas, evitar objetos que potencialmente puedan convertirse en armas en el consultorio
• Valoración del paciente• Identificación temprana de pacientes potencialmente violentos• Buscar signos de inminetes de violencia como: conducta
provocativa, comportamiento irascible, discurso agresivo y en voz alta, posturas tensas, cambios frecuentes de posición, actos agresivos
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MANEJO
• TECNICAS VERBALES• Todo paciente agitado pero cooperador es candidato a
técnicas de desescalamiento verbal • Mantener una actitud honesta y sencilla• Gestos amistosos (ofrecer una silla, comida o líquidos)• Mantener una postura no-confrontacional, atenta y
receptiva a las necesidades que expresa el paciente• Usar un tono de voz suave y firme, y evitar el contacto
visual
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LAS 10 CLAVES DE LA DESESCALACION VERBAL• Respetar el espacio
personal• No provocar• Establecer contacto verbal• Usar leguaje simple y
conciso• Identificar deseos y
sentimientos del paciente
• Escuchar atentamente al paciente• Acordar o acordar el
desacuerdo• Establecer limites claros• Ofrecer opciones y ser
optimista• Retroalimentar al paciente
y al personal
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MANEJO
• CONTENCION FISICA• Aplicar cuando al paciente a paer del acercamiento y las
técnicas verbales persiste combativo • El uso de sujeciones es una medida humanitaria porque
previene al del paciente a si mismo y su entorno• Facilita el diagnostico• Nunca se usan por conveniencia o como castigo• Se debe retirar lo antes posible
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COMO APLICAR LA SUJECION
• El protocolo inicia una vez el examinador abandona el cuarto• El equipo de contención debe tener al menos 5 personas• El líder debe ser el único en dar ordenes • al entrara el equipo al cuarto debe instruir al paciente para cooperar• No negociar con el paciente• Si el uso de la fuerza es necesario, cada miembro del equipo debe
sujetar una extremidad preasignada y controlarla por su articulación mayor
• Sujeciones idealmente de cuero, nunca de gaza
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MANEJO
• Sedación química• Se disponen básicamente de 3 grupos de medicamentos: las
benzodiacepinas, los antipsicóticos de primera generación y los de segunda generación
• Para los pacientes severamente agitados que requiere sedación inmediata dar un antipsicótico típico o una benzodiacepina o la combinación de ambos
• Para pacientes agitados por intoxicación o abstinencia dar benzodiacepinas
• Para pacientes con agitación de origen desconocidos se prefieren las benzodiacepinas
• Pacientes agitados con enfermedad psiquiátrica conocida, se prefieren los antipsicóticos de primera generación
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ALGORITMO DE MANEJO
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MEDICAMENTOS
• BENZODIACEPINAS• se prefieren en general para el paciente con agitación de causa
desconocida• Las mas usadas son el lorazepam (0.5 – 2 mg) y el midazolam (2.5
a 5 mg)• Pueden causar depresión respiratoria, somnolencia, y desinhibición
paradójica• Especialmente útiles en pacientes agitados por drogas, alcohol o en
abstinencias• Menos útiles en casos de psicosis agudas• Son mas efectivas que los neurolépticos para reducir el delirium y la
mortalidad asociada a este
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MEDICAMENTOS
• ANTIPSICOTICOS DE PRIMERA GENERACION (TIPICOS)• El mas usado es el haloperidol• Dosis usual de 2.5 a 10 mg y se puede repetir a los 30 min• Efectos cardiovasculares de tipo quinidina-like (prolongación del QT)• Debe evitarse en los síndromes de abstinencia, pacientes con
convulsiones y toxicidad anticolinérgica
También se dispone de droperidol a dosis de 2.5 a 5 mg
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MEDICAMENTOS
• ANTIPSICOTICOS DE SEGUNDA GENERACION (ATIPICOS) • Producen menos efectos extrapiramidales• Menor sedación• Aun faltan estudios en relación al control del paciente agitado• Los mas usados olanzapina IM 10 mg, risperidona de 1 a 2 mg
• La combinación de BZD con antipsicóticos ha demostrado mas repidez para la sedación y reducción de los efectos adversos
• Ketamina ( 1 a 2 mg/kg IV), • útil cuando los tratamiento iniciales han fallado• Puede exacerbar la esquizofrenia, se debe evitar en esta patología
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CUIDADOS POST-CONTENCION
• Monitorizar al paciente• Realizar cambios de posición• Vigilar y prevenir lesiones neuro-musculares• Investigar la causa de la agitación• Todo paciente que sufre episodio de agitación debería ser
valorado por psiquiatría