Synkope utredning og

pacemakerbehandling

Erik Gjertsen

Drammen sykehus

”Take home message”

• Pacemakerbehandling er en meget

kostnadseffektiv behandling

• Kardielle synkoper forekommer hos unge

• Synkoper som ikke etterlater seg store,

åpenbare nevrologiske utfall, skyldes ikke

cerebrale hendelser

• Det foreligger store regionale forskjeller i

bruk av pacemakerbehandling

Kasuistikk

• En 18 år gammel tidligere frisk kvinne

legges inn i avdelingen pga. 3-4 synkoper

• Hun bruker ingen medisiner, og benekter

inntak av rusmidler

• Hun har spist middag sammen med moren

på en Kina-restaurant, og tentativ diagnose

er matforgiftning

Kliniske funn

• Normal organ status, bortsett fra svak

systolisk bilyd grad langs venstre

sternalrand

• I akutt mottaket synkoperer hun flere

ganger

• Hun himler med øynene, slutter å puste og

får rykninger i hele kroppen

• Anfallene varer 2-3 minutter, og hun er noe

treg når hun våkner opp igjen

Videre undersøkelser

• Hb er 10,2, ellers er alle lab prøver normale

• CT caput er normalt

• Spinal punksjon er normal

• Nevrolog konkluderer med en sannsynlig

epilepsi diagnose

• Det bestilles MR caput og EEG til neste

arbeids dag

Videre forløp

• Hun legges på medisinsk intensiv avdeling,

der hun får to nye anfall med bevissthets tap

og rykninger

• Neste dag går en sykepleier gjennom

telemetri utskriftene

• Det blir nå tatt et 12 kanals EKG, som kun

viser sinustachykardi

• EKKO viser et normalt hjerte

Implantasjonsteknikken

• Lokalanestesi

• Lomme under clavicula på venstre side

• God hemostase ved diatermi

• Vena subclavia punkteres

• Alternativt kan vena cefalica benyttes

• Elektodene plasseres i hjertet ved røntgen

gjennomlysning

Implantsjonsteknikk

• I atriet benytter man oftest aktiv fiksasjon

med en skrue (99%)

• I ventrikkelen kan elektroden plassert

passivt i apex eller aktivt med skrue på

septum eller i apex (21 versus 79%)

• Pace og senseterskel

• Impedanse

Komplikasjoner

• Pneumothorax (under 2%)

• Hematom

• Infeksjon (1-2% ved nyimplantasjon, 4%

ved bytte)

• Perforasjon av hjertet (1-2%)

• Ledningsdislokasjon

Diagnostikken

• Sykehistorien

• Kardielle synkoper kjennetegnes med brått

innsettende symptomer

• Pasienten våker oftest raskt opp

• Typisk med fallskader

• Pasienten rekker ikke å ta seg for

Differnsialdiagnoser

• Epilepsi og cerebrale hendelser

• Flere store studier viser at en cerebral

hendeler som medfører synkope, gir store

nevrologiske utfall

• Man vil aldri synkopere av TIA

• Dersom pasienten ikke har massiv SAH,

halvsidig lammelse, afasi, kan man ikke

forklare en synkope med en cerebral

hendelse

Diagnostikken

• Langtids registering av EKG

• Holter:3 kanaler 1-3 døgn

• R-test:1 kanal inntil 1-4 uker

• Implantabel ”loop-recorder” inntil 3 år

• Tommelfingerregel:Begyn alltid med

Holter

Reveal

Reveal

• Implanteres subcutant i lokalanestesi, kan

gjøres på et pasientrom

• Registrerer hjerterytmen i 3-4 år

• Programmeres slik at enheten automatisk

fanger opp atireflimmer, asystoler,

bradycardier eller tachycardier

• Koster om lag 20.000 kr

• Kvantesprang i arytmi diagnostikken

Pacemakerstatistikk

• Alle pacemakerimplantasjoner registreres

i et sentralt elektronisk register på Ullevål

Universitetssykehus

• I 2015 ble det utført 3217 nyimplantasjoner

• I tillegg kommer 904 batteribytter

Pacemakerstatistikk

• 2015:630 nyimplantasjoner pr. million

• Stor fylkesvis variasjon

• Hordaland:930

• Oslo:780

• Buskerud:710

• Oppland:350

• Flere land i Europa ligger mye høyere

• Italia, Tyskland og Sveits ligger over 1.200

nyimplantasjoner pr. million

Implantasjonssentra

• I 2015 ble det implantert pacemakere ved

24 norske sykehus

• Haukeland:435 (1)

• Ullevål:410(2)

• AHUS:305(3)

• Drammen:230(4)

• Bærum:102

Diagnoser

• Synkope:38%

• Svimmelhet/nærsynkope:18%

• Bradykardi:32%

• Hjertesvikt:7%

Elektofysiologiske diagnoser

• AV blokk grad 2: 11%

• AV blokk grad 3: 31%

• Syk sinus: 34%

• Atrieflimmer: 20%

Pacemodus

• DDD: 80%

• VVI: 20%

• AAI og VDD godt under 1% hver

HINAS anbudet

• Fra høsten 2016 skal følgende fordeling for

pacemakerbatterier brukes:

• Boston:50%

• St. Jude:35%

• Biotronik:15%

Indikasjoner

• ACC/AHA/NASPE guidelines

• Circulation 2007

• ESC:Guidelines for cardiac pacing and

resynchronization therapy

• European Heart Journal 2007

• Fritt tilgjengelig på: www.escardio.org

AV-blokk

• AV-blokk grad 3 og AV-blokk grad 2

avansert type med symptomer inkludert

hjertesvikt, som man antar skyldes blokket

• De samme blokkene uten symptomer, men

med dokumenterte pauser på over 3,0

sekunder eller bradykardi under 40 i våken

tilstand

• I praksis skal alle med AV-blokk grad 2

eller 3 ha pacemaker, untatt Wenchebach

Syk sinus syndrom

• Ved symptomatisk SSS

• Ved aysmptomatisk SSS:Bradycardi under

40 i våken tilstand

• Tommelfingerregel:Pauser på over 2,5

sekunder indikerer pacemakerbehov

Atrieflimmer

• Man aksepterer pauser på drøyt 3 sekunder,

dersom pasienten er asymtomatisk

• Bradykardi under 40 på dagtid indikerer

pacemakerbehov

• Takybradysyndrom:Atrieflimmer som i

perioder gir så rask ventrikkelaksjon at man

må bremse frekvensen medikamentelt

Fysiologisk

pacemakerbehandling

• Noen få pasienter utvikler alvorlig

hjertesvikt pga. pacing i høyre ventrikkel

• Man prøver derfor å pace mest mulig i

atriet, dersom AV-overledningen er intakt

• De nyeste pacemakerne har adaptiv pacing-

dette innebærer pacing/sensing i atriet, og

kun pacing i ventrikkelen ved behov

Pacemaker modus

• Kronisk atrieflimmer:Bare ventrikkel

ledning

• Intermitterende atrieflimmer:2 ledninger

• AV-blokk:Atrie og ventrikkelledning

• Syk sinusknute:Trenden går mot at de aller

fleste får 2 ledninger(Tyskland:2005:98,5%)

AV-blokk grad 3

• 5 års overlevelse uten pacemakerbehandling

er i historiske materialer 20%

• Pacemaker behandling gir pasienten samme

leveutsikter som en jevnaldrende person

uten AV-blokk

• De billigste pacemakerene på markedet

koster 5.000 kr, og har en levetid på 12 år

Komplikasjoner

• Pneumothorax

• Blødning

• Infeksjon

• Ledningsdislokasjon

”Take home message”

• Pacemakerbehandling er en meget

kostnadseffektiv behandling

• Kardielle synkoper forekommer hos unge

• Synkoper som ikke etterlater seg store,

åpenbare nevrologiske utfall, skyldes ikke

cerebrale hendelser

• Det foreligger store regionale forskjeller i

bruk av pacemakerbehandling