Pacemaker, ICD, elkonvertering 190328...Pacemaker/ICD och kirurgi med diatermi Pacemaker: Magnet...
Transcript of Pacemaker, ICD, elkonvertering 190328...Pacemaker/ICD och kirurgi med diatermi Pacemaker: Magnet...
Pacemaker, ICD, elkonvertering
190328
Doris Rapp Kesek
överläkare, thoraxanestesi, NUS
Milos Kesek
Överläkare, arytmienheten, NUS
Kesek 2019
Pacemaker
Kesek 2019
Pacemaker
Indikationer
• AV-block III
• AV-block II – ofta
• Långsamt förmaksflimmer
• Sjuk sinusnod med symptom
• CRT: Svikt + vä skänkelblock
Pacemaker
• Permanenta: läggs transvenöst i RA, RV,
CS (elektriskt=LV)
• kan läggas epikardiellt i samband med operation
• en- eller tvåkammar (svikt: även CS)
• testas och programmeras utifrånLB
RB
AV
sinus
Akut Brilique?
Kesek 2019
Kammarpacing
Unipolär pacing Bipolär pacing
Elektroder oftast bipolära (kan stimulera unipolärt)
Pacemaker-EKG med elektrod i RV ger pacade komplex med LBBB-utseende
Kesek 2019
DDD-PM
Kesek 2019
Lateral
Kesek 2019
VVI (CRT) PM
Kesek 2019
Tröskelmätning, kammare
Kesek 2019
Temporär pacemaker
• Temporär periop PM (transvenöst)
• Transkutan pacing
Kesek 2019
Temporär transvenös pacing
Kesek 2019
ICD
Kesek 2019
DDD-ICD
Kesek 2019
ICD
• Kan behöva inhibieras inför op (diatermin
kan ibland tolkas som VF och pat får ICD-
chock)
Linda sök IIPO, sök pacemaker
eller sök i Linda: pacemaker ICD elektromagnetisk
eller sök i ledningssystemet LITA
http://lita.vll.se/dokumentportal/document/details/324865
Lokalt: g:\Hjärtcentrum\KlinFys\Arytmienheten\PM
ICD\Pacemaker_ICD_Elektromagnetisk_interferens_Kesek_190116.pdf
PM 2019: Pace, ICD elektromagnetisk interferens
Pacemaker/ICD och kirurgi med diatermi
1. Devicetyp: Pacemaker eller ICD?
Hemorten, rtg pulm (svenska
pacemakerregistret)
2. Indikation. Pacemakerberoende patient?
Kända fakta eller 12-avlednings EKG (pacat
eller inte?)
3. Zon för ingrepp: Central/utanför
Proc xiphoideus-mandibel, gastroskopi.
Bukläge, extrem fetma.
Pacemaker/ICD och kirurgi med diatermi
Pacemaker: Magnet till hands
Icke paceberoende
Ingen åtgärd, 0 efteråt vid rutinförlopp
Paceberoende
Central zon – omprogrammering före och
efter
Utanför – ingen åtgärd, 0 efteråt vid
rutinförlopp
ICD:
Central zon - omprogrammering före och efter
Övervakning, extern defberedskap dessemellan
(Referenser)
American Society of Anesthesiologists (2011). Practice advisory for the perioperative management of
patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-
defibrillators: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on
perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices., Anesthesiology
114 : 247-61.
Chia, P.-L. and Foo, D. (2015). A practical approach to perioperative management of cardiac implantable
electronic devices., Singapore medical journal 56 : 538-41.
Costa, A. and Richman, D. C. (2016). Implantable Devices: Assessment and Perioperative Management.,
Anesthesiology clinics 34 : 185-99.
Cronin, B. and Essandoh, M. K. (2018). Update on Cardiovascular Implantable Electronic Devices for
Anesthesiologists., Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia 32 : 1871-1884.
Mahlow, W. J.; Craft, R. M.; Misulia, N. L.; Cox, J. W. J.; Hirsh, J. B.; Snider, C. C.; Nabers, J. O.;
Dickson, Z. A.; Muenchen, R. A. and Wortham, D. C. (2013). A perioperative management algorithm
for cardiac rhythm management devices: the PACED-OP protocol., Pacing and clinical
electrophysiology : PACE 36 : 238-48.
Neubauer, H.; Wellmann, M.; Herzog-Niescery, J.; Wutzler, A.; Weber, T. P.; Mugge, A. and Vogelsang,
H. (2018). Comparison of perioperative strategies in ICD patients: The perioperative ICD
management study (PIM study)., Pacing and clinical electrophysiology : PACE 41 : 1536-1542.
Kesek 2019
Anestesi till pacemakerpatienter
Om ej omprogrammerad: PM helst utanför fältet diatermi-"jordplatta"
Unipolär diatermi
– kan ev ge inhibiering och asystoli
– oversensa på förmak och ge snabbare pacing i kammare
– Pacemakern kan gå till asynkron mode (D00/V00)
Bipolär diatermi brukar gå bra.
Puls ska monitoreras (EKG störs ofta ut)
magnet ger tillfällig omställning till V00 eller D00 (asynkron pace)
Om problem så kolla pacemakern efteråt
Kesek 2019
Annat obs
• Återupplivning kan ge förhöjt tröskelvärde
– skada, elektrolyter, syra-bas
• Defibrillera ej med plattor över PM-dosan eller i kammarelektrodens
längsriktning, använd så låg effekt som möjligt
• MRI på stark indikation efter kardiologbedömning
–MRI-kompatibelt: hela systemet dosa+elektrod,
– inget övergivet/trasigt
• Vanlig rtg och CT ok
• TNS efter kardiologbedömning
• Strålbehandling mot PM-området efter kardiologkonsult
• En ICD ska deaktiveras innan den avlägsnas. Avläsning om av intresse
23
82-årig diabetiker med pacemakerKl 2:39 K 8.0
Kesek 2019
Taky: elkonvertering
• synkront - asynkront
Indikationer:
• omedelbar effekt
• SVT och VT
• spara registreringar på papper eller i dator
Kesek 2019
Bakomliggande orsak till taky
• Hypoxi, hypovolemi, hypotoni, anemi?
• Hypoglykemi? Thyroidea?
• Smärta?
• Pågående koronar ischemi? (är den en orsak?)
• Mekaniskt hjärtproblem? (är det en orsak?)• Myokardiellt – svikt
• Klaffproblem – aortastenos, ev insuff
• Irritation från lös elektrod, kateter?
• Perikardvätska, tamponad? (har Hjärtcentrum gjort något på sistone?)
Kesek 2019
Elkonvertering
• Pat ska vara fastande
• S-kalium (S-digoxin) ska vara OK
• O2 ska vara kopplat, pulsoximeter
• intubationsberedskap
• EKG via defibrillator,
– välj bra komplex för synk
Kesek 2019
Elkonvertering, relativa kontraindikationer
• Obs hypokalemi, förlängt QT-intervall
• äldre asymptomatiska pat m långsamt FF
• upprepade konverteringsförsök
utan effekt trots adekvat terapi
• sinusknutedysfunktion
• stort LA m långvarigt flimmer
• digitalisintox (dålig effekt på VT)
Kesek 2019
Elkonvertering av patienter med
pacemaker eller ICD
• Inte över generatorn
• Fält vinkelrätt mot kammarelektrod
• Anteriort-posteriort ett bra alternativ
• Åtminstone ICD bör kontrolleras efteråt
Kesek 2019
FF: Får patienten emboli om man
akutkonverterar utan adekvat antikoagulation?
• DC av FF >2 dygns duration:
• Poolade data från 3 studier
– Med Waran 2 embolier/432 pat (0.5%)
– Utan Waran 19 embolier/416 pat (4.6%)
– Bjerkelund, Orning 1969, Weinberg, Mancini 1989, Arnold et al 1992
30
Preexciterat flimmer
31
Accessorisk bana (overt)
32
Overt WPW under sinusrytm
Kesek 2019