PAC: novas recomendações - Sociedade Brasileira de...
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04/06/2012
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PAC: novas recomendações
Mara Figueiredo
Comissão de Infecção Respiratória e Micoses - SBPT
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20
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50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
H1N1 2009
Taxa de Internação / 100.000 habitantes por Pneumonia no Brasil 2001-2010
2001 2010
52,18 na região SUL
MRFigueiredo
Fonte dos dados: Datasus
Respostas1.Vacinação antiinfluenza fator protetor ?
2.Melhor estratificação de tratamento domiciliar aplicado ?
3. Menor numero de vagas para internamentos ?
MFigueiredo
Sudeste 2001040,6
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N º de Óbitos por Pneumonia no Brasil
ImunossenescênciaImunossenescência
ComorbidadesComorbidades
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
16.000
18.000Menor 1 ano
1 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/miuf.defTaxa de mortalidade por Pneumonia no BR- 1998 a 2010 Datasus
Taxa de mortalidade da PAC, desafio permanece
MRFFigueiredo
1920
1950
PAC: Seguir recomendações aumentasobrevida
Importância de diretrizes nacionais !
Importância da epidemiologia local !
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No Brasil ....
Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia
adquirida na comunidade internados em um hospital geral da
microrregião de Sumaré, SP. Donalisio, Maria Rita, Arca, Carlos Henrique Mamud and Madureira, Paulo Roberto de J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p.200-208. ISSN 1806-3713
Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na
comunidade em um hospital público no Brasil. Conterno, Lucieni Oliveira, Moraes, Fábio Ynoe de and Silva Filho, Carlos Rodrigues da J. bras. pneumol., Abr 2011, vol.37, no.2, p.152-159. ISSN 1806-3713
Alguns trabalhos vem surgindo ...
Falha na prevenção
Dificuldades em se implantar , porem
resultado final vantajoso.
Streptococcus pneumoniae: sensibilidade a penicilina e moxifloxacina*
Flávia Rossi, Maria Renata Gomes Franco, Heleni Mota de Pina Rodrigues, Denise Andreazzi , J Bras Pneumol. 2012;38(1):66-71
Sensibilidade semelhantes:
Pneumococo não resistentes a penicilina
e moxifloxacina
GuidelinesRecomendações Internacionais ATS/IDSA 2007ERS-ESCMID- 2011
DiretrizesRecomendações NacionaisSBPT 2009AMB – Coordenação SBPT – 2012 Em andamento
Pneumonia Adquirida na Comunidade : recomendações
passado presente e futuro
1. Diagnóstico de PAC e estratificação de gravidade
-- Atual diagnóstico clínico e radiológico é falho ?-- PAC em pacientes de asilos : Mudança conceitual ?-- Há necessidade de diagnóstico de agente Etiológico-- Em busca de um melhor modelo para garantir que pacientes com PAC
estejam no local certo para necessidades de Ação, Monitorização, VM e drogas se PAC Grave.
-- Aplicabilidade de um bom marcador biológico – presente ou futuro ?
2. Tratamento e Prevenção
-- Empirica dirigida : Observar padrões de resistência local-- Antibiotico ideal : Tempo, via , dose e ação-- Monoterapia ou terapia Conjugada-- Cobertura para atípicos sempre ?-- Qual o real benefício de um antibiótico imunomodulador : Macrolídeo-- PAC Grave indo alem de Antibióticos-- Falha terapêutica : Importante prever e agir-- Prevenção : Em busca de uma utilização de prevenção de impacto.
PAC e recomendações atuais ...
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PCR > 100 mg/L :probabilidade < 20 exclusão
Procalcitonina :
Diagnóstico
“ Padrão Ouro ? “
Kirsch J et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute respiratory illness in immunocompetent patients. J Thorac imaging 2011;26:W42-44.
Radiografia de tórax Padrão – Não ouro
1.Quando diagnóstico pre teste é alto- Radiografia não altera conduta ( repetir exame 24-48h)
2.DPOC,ICC, neoplasias pulmonares obscurecem avaliação
3.Não prevê agente etiológico3. Variação de interpretação falso positivos e falso
negativos pode ocorrer ( Deve ser revista profissional capacitado quadro clinico deve ser
interpretado conjuntamente )
PAC - Padrão diagnóstico não falho é possível ?
Anamnese e exame físico acurácia de 60%
PAC de baixo risco, radiografia de
tórax como exame subsidiário.
US de Tórax importancia em
derrames pleurais, pacientes críticos
Dúvidas sobre a presença do infiltrado
, diagnóstico diferencial e
complicações.
Recomendações: Evidência C
J Bras Pneumol 2009; 35:574-601
PAC: Imagem no diagnóstico ...
Avaliar extensão de doença, prevendo morbimortalidade
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
PAC : Diferenciando de outras ITRInferiorESCMID/ERS - 2011 oct
Sinais focais novosDispnéiaTaquipneiaTaquicardiaFebre > 4 dias
PCR
< 20 mg/Lafasta pneumonia
> 100 mg/ LSugere pneumonia
Se dúvida : Radiografia de tórax para confirmar ou recusa diagnóstico
Sint. InfecResp
Aguda 1
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J Bras Pneumol 2009; 35:574-601
SBPT- Comissão de Infecções
Respiratórias e Micoses
Diretrizes brasileiras para pneumonia
adquirida na comunidade em adultos
imunocompetente - 2009
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
M. Woodhead , F. Blasi, S. Ewig, J. Garau4, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden, R. Read and T. J. M. Verheij- European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Novas interpretações !
Os documentos responsáveis por essa recomendação , quando reinterpretados não tinham peso para reforçar essa orientação.
Asilos = Pacientes com PAC relacionado a cuidado de saúdecom microbiologia nosocomial ?.
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Recomendado : Individualizar esse paciente para a sua condição clinica e da moradia.
CRB - 65
Achados clínicos
Fatores individuais
- Idade > 65 anos
- Confusão mental
recente
- FR ≥ 30 mpm
- PAS < 90 e/ou PAD ≤
60 mmHg
Comorbidades
Rx multilobar/bilateral
Comorbidades
descompensadas
SpO2 ≤ 90% recente
Rx multilobar/bilateral
Fatores:Fatores:
PsicossociaisPsicossociais
SocioeconômicosSocioeconômicos
Impossibilidade de VO Impossibilidade de VO
Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT
Idade Isolado não
conta
0
Tratamento domiciliar
Mortalidade 1,2%
1-2
Considerar Internamento
Mortalidade 8,4%
+ 2
Considerar internar em UTI
Mortalidade 22%
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Critérios para Internação em UTI ATS modificada – Ewig
Mais de dois critérios menores ou um critério maior
Adotados: Diretrizes SBPT – 2009
Ewig S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1102-8
• Pa02/FIO2<250
• Pneumonia bilateral ou multilobar
• Pressão sistólica <90 mmHg , e diastólica < 60 mmHg
Critérios Menores
• Necessidade de Ventilação mecânica
• Choque séptico ou necessidade de vassopressor >4 horas
Critérios Maiores
Escores avaliando PAC Grave com uma visão de
Pulmões e Disfunção sistêmica orgânica—Desfechos evolutivos
• pH,Systolic blood,Confusion,Urea,Resp.rate,RX,Oxigen sat,80 anos.
• PS(1maior criterio) ou CURX80 (2 ou mais menores critérios) �PAC Grave
PS-CURX080 ( SCAP )
• Sist.blood,Multilobar,Albumina,Respi.rate,Taquicardia,Confusion,Oxigenação,pH
• 3 pontos ou mais = Cuidados intensivos respiratório e droga vasopressora
SMART-COP
• Predisposition, Infeccion,Response,Organ Disfuncion
• P(Idade>70,Comorbidades),Infeccion (bacteremia,multilobaropacidades),Response (Shock,Severe hypoxemia),Organ Disfuncion (ARDS, acuterenal failure)
• Mortalidade : Baixo risco 0-2, Medio 3, Alto 4, Muito alto:5-8
PIRO-CAP
Espanã PP, et al. Am J Respir.Crit Care Med 2006;174(11):1249–56.
Charles PG, Wolfe R, et al. Clin Infect Dis 2008;47(3):375–84.Rello J, Rodriguez A et al. Crit Care Med 2009;37(2):456–62.
Validação em 5 Bancos de dados externos: n 882
PORTCAPOAustinEDCAP
LOS
Patients < 50
0
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70
80
90
100
CURB 3-5 PSI 4-5 SMART >2
Sensi Specif AUC
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PAC - Investigação etiológica - uma dificil busca , necessária?
1.PAC leve tratamento ambulatorial não
necessitaria
2.PAC moderada não encontrado benefício –�Estudos Culturas colhidas em tempo ideal –antes do ATB ? � Epidemiologicamente é importante observar padrão de resistência bacteriana , justificando
vigilância
3. PAC Grave - Sempre
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
1. Diagnóstico de PAC e estratificação de gravidade
-- Atual diagnóstico clínico e radiológico é falho ?-- PAC em pacientes de asilos : Mudança conceitual ?-- Há necessidade de diagnóstico de agente Etiológico-- Em busca de um melhor modelo para garantir que pacientes com PAC
estejam no local certo para necessidades de Ação, Monitorização, VM e drogas se PAC Grave.
-- Aplicabilidade de um bom marcador biológico – presente ou futuro ?
2. Tratamento e Prevenção
-- Empirica dirigida : Observar padrões de resistência local-- Antibiotico ideal : Tempo, via , dose e ação-- Monoterapia ou terapia Conjugada-- Cobertura para atípicos sempre ?-- Qual o real benefício de um antibiótico imunomodulador : Macrolídeo-- PAC Grave indo alem de Antibióticos-- Falha terapêutica : Importante prever e agir-- Prevenção : Em busca de uma utilização de prevenção de impacto.
PAC e recomendações atuais ...
PneumococoPneumococo
Brandileone. Informe Regional de SIREVA II, 2009:. SIREVA II (2010) pp. 1-306
Streptococcus pneumoniae, Brasil – 2009 e 2010
SIREVA
12,8 SIREVA 2010
12,8 SIREVA 2010
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Quanto tempo?
Dose correta
Início precoce
Via correta
Cobertura do patógeno
PAC: Antibioticoterapia racional em tempo,
dose e via ideal
Redução de resposta
inflamatória
Individualizada < tempo
necessário .
Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1;28(7):519-37.
Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858
JBras Pneumol 2009; 35:574-601
Qualidade de droga
Am J Respir Critical Care Med, 2004
• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave Grave
Terapia combinada vs monoterapia
Cobertura de antibióticos(atípicos vs. não-atípicos)
Sem diferenças na mortalidadeRR= 1,15 (95%CI 0,85-1,56)
Estudos (n=25)Participantes (n=5.244)
“Anti-atípico”vs.
Βeta-lactâmico
Robenshtok E et al. Cochrane Database of Systematic Reviers 2008; issue 2
Pneumonias por Legionella
Cobertura para atípicos superior a β-lactâmicoMills GD et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38334.591586.82 (31 January 2005
Cobertura empírica para patógeno atípico na PAC é necessário?
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Publicações avaliando terapia combinada com Macrolídeo em pacientes hospitalizados por PAC
Em busca de uma redução de resposta inflamatória
-----A baixa taxa de concordância do tratamento instituido com as diretrizes internacionais, o que reduziu significativamente a amostra disponível para a análise do desfecho primário.-----Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipenumocócica.
PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )IDSA/ATS
Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
Avaliar : Mortalidade em 30 dias
Ambulatoriais
Previamente Previamente hígidoshígidos
DoençasDoenças associadasassociadasAntibióticos (Antibióticos (3 3 meses)meses)
QuinolonaQuinolona ououBetalactâmicoBetalactâmico + + MacrolídeoMacrolídeo
MacrolídeoMacrolídeo ououBetalactâmicoBetalactâmico
Internados Internados nãonão--gravesgraves
QuinolonaQuinolona ouou
BetalactâmicoBetalactâmico + + MacrolídeoMacrolídeo
Admitidos Admitidos ememUTIUTI
ComCom risco derisco dePseudomonasPseudomonas))
SemSem risco derisco dePseudomonasPseudomonas
BetalactâmicoBetalactâmico ++
QuinolonaQuinolona ouou MacrolídeoMacrolídeo
BetalactâmicoBetalactâmico* + * + QuinolonaQuinolona****
SBPT - Comissão de Infecções e Respiratórias e Micoses
Agente esperado - AMBULATORIAL
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Agente esperado – Internados NÃO UTI
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Legionella sp.
Agente esperado- PAC grave
S. pneumoniae
Gram-negative bacilli
H. influenzae
Legionella sp.
S. aureus
Macrolídeos superiores como associação terapêutica na PAC Grave - Necessários maiores estudos.
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Inibidores de neuraminidase(NA)
- Oseltamivir - via oral 75 mg 12/12 hs 5 dias (Mais graves 10 dias)
- Zanamivir – aerossol 5mg 12Q12 h 5 dias. Reservar p resistência
Mecanismo de ação - Neuramidase - liberação dos vírus recém-formados das células infectadas
Atividade
- vírus A (todas 9 moléculas NA) - vírus B - cepa A H1N1
Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),"
MMWR Surveill Summ, 2011, 60(1):1-28.
Ideal primeiras 48
horas
Gripe - Formas iniciais graves de PAC (OMS), todos especialmente comorbidades
Suporte ventilatório
Proteína C Ativada -
Drotrecoginaalfa ativada
Conduta
Sepse
Corticóide sistêmico
Antibioticoterapia +
Adaptado : J Bras Pneumol 2009; 35:574-601
Fatores de Risco para D.Pneumocócica
IdadeCondições Médicas
Subjacentes Condições de Vida• Crianças <2 anos
• Adultos > 65 anos
• Imunocomprometimento congênito ou adquirido
• Anemia falciforme, asplenia,HIV• Doença crônica cardíaca, hepática,
pulmonar (incluindo asma), renal• Câncer• Fístula Cerebro espinhal (CSF)
• Diabetes• Abuso Crõnico de álcool• Fumante• Transplante de árgãos ou medula• Implante Coclear
• Creche\berçário • Residentes de asilos,
orfanatos
1.CDC. Morb Mortal Wkly Rep. 2009;57(53):Q1-Q4.
2. ProgramaNacional de Imunização - http://si-pni.datasus.gov.br/calendario-vacinacao/adultoidosoacessoem 19 dezembro de 2011 D
Idade é o fator de risco mais
importante para doença
pneumocócica ¹
50 anos
� A vacinação contra a Influenza, deve ser
realizada anualmente e tem impacto
sobre a doença pneumocócica e reduz
possibilidade de pneumonias
secundárias.
� As vacinas anti-pneumocócicas
conjugadas são mais imunogênicas que
a VPolissacarídica 23
� No calendário vacinal para adulto > 65
anos e fatores de risco temos a Vacina
Polissacrídeca 23.
Vacinas Conjugadas
� Brasil : VPC – 10 e 13 para crianças� EMEA, FDA, varios paises americalatina – VPC 13 liberada recentemente
para adultos > 50 anos e demais indicaçoes
� No Brasil ainda não liberado pela ANVISA
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Conclusões : PAC Recomendações --- Presente e futuro
1. Paciente proveniente de asilos é PAC ? Individualizar
2. Padrão diagnóstico não falho é possível : Associação Clinica, Rx e biomarcadores reduz falha.
3. Aplicabilidade de um bom biomarcador ...Próximos momentos ...
4. Modelo de estratificação de gravidade ideal : Bons modelos, avaliar aplicabilidade local, selecionar PAC grave precocemente.
5. Investigação etiológica – PAC moderada a Grave
6. Terapêutica - Perfil de resistência local deve ser seguido
Macrolídeo x Quinolonas respiratorias PAC Grave : precisam mais estudos
7. Prevenção – Boas pespectivas
Obrigada !