Patogenesis

Endometriosis klasik didefinisikan sebagai adanya kelenjar endometrium dan stroma di

lokasi ektopik, terutama peritoneum pelvis, ovarium, dan septum rektovaginal. Mempengaruhi 6-

10% dari wanita usia reproduksi, gejala endometriosis termasuk dismenore, dispareunia, nyeri

panggul kronis, perdarahan uterus yang tidak teratur dan / atau infertilitas. Prevalensi wanita

dengan endometriosis mengalami nyeri, infertilitas, atau keduanya setinggi 35-50%. Namun,

endometriosis sering terlambat didiagnosis dan mempunyai masa laten 6-7 tahun sebelum timbul

gejala untuk diagnosis definitif.

Endometriosis adalah kondisi yang menurunkan kualitas hidup secara signifikan bagi

pasien. Gangguan tersebut merupakan penyebab utama sehingga pasien dilakukan histerektomi

dan rawat inap di Amerika Serikat, dengan jumlah biaya kesehatan tahunan diperkirakan $

69.400.000.000 pada tahun 2009. Masalah kesehatan individu dan masyarakat yang signifikan

terkait dengan endometriosis menggaris bawahi pentingnya memahami patogenesis dan

patofisiologi terhadap pencegahan dan pengembangan tes diagnostik non-bedah dan pengobatan

yang efektif. Beberapa dekade terakhir terdapat kemajuan substansial dalam mengungkap teka-

teki yang terkait dengan penyakit tersebut.

Terdapat empat teori yang berusaha untuk menjelaskan terjadinya lesi endometriosis:

1. Teori regurgitasi dimana diperkirakan aliran darah menstruasi mengalir ke arah berlawanan

yaitu mengarah ke tuba falopi sehingga menghasilkan tumpahan dan implantasi sel

endometrium yang masih hidup ke dalam rongga abdomen atau pelvis. Namun demikian,

teori ini tidak bisa menjelaskan endometriosis yang tumbuh di dalam kelenjar limfe, otot

skeletal atau paru-paru.

2. Teori metaplasia dimana terjadi proses diferensiasi epitel coelomic (mesothel pada pelvis

atau abdomen) dimana pembentukan duktus mullerian dan endometrium bermula pada saat

perkembangan embrio. Teori ini juga tidak bisa menjelaskan terjadinya proses endometriosis

di organ seperti paru-paru dan kelenjar limfe. Teori ini mendukung dalam penelitian

epidemiologi yang melaporkan risiko dua kali lipat peningkatan endometriosis pada wanita

terkena dietilstilbestrol di dalam rahimnya

3. Teori metastasis jinak menyatakan bahwa endometrium ektopik adalah hasil dari penyebaran

limfatik atau hematogen sel endometrium. Studi mikrovaskuler menunjukkan aliran getah

bening dari tubuh uterus ke ovarium, hal ini menunjukkan peran sistem limfatik dalam

etiologi endometriosis ovarium. Endometriosis dalam kelenjar getah bening telah

didokumentasikan terhadap babon yang diinduksi endometriosis, dan pada 6-7% wanita di

lakukan limfadenektomi. Bukti kuat bagi teori metastasis jinak berasal dari laporan

histologis terbukti lesi endometriosis terjadi di tempat yang jauh dari rahim disertai tulang,

paru-paru dan otak.

4. Teori metastasis dimana jaringan endometrium mengadakan implantasi di cavum peritoneal

akibat menstruasi retrograde ataupun pada mukosa serviks oleh karena prosedur bedah.

Dalam hal ini, penyebaran endometriosis ke tempat-tempat yang jauh adalah melalui

‘metastasis’ hematogen dan limfogen. Istilah metastasis disini hanya menunjukkan adanya

jaringan endometrium yang menyebar ke tempat lain, namun tidak menunjukkan mekanisme

yang sama dengan metastasis keganasan.

5. Sebuah penelitian yang lebih baru menunjukkan sel-sel induk/ progenitor ekstra-rahim yang

berasal dari sumsum tulang dapat berdiferensiasi menjadi jaringan endometriosis. Sumsum

tulang stem mesenchymal dan endotel, merupakan agen yang diteliti untuk saat ini.

Gambar 1. Teori patogeneis endometriosis

Dari kesemua teori di atas, teori yang paling diterima dan menjadi jawaban bagi banyak

kasus endometriosis adalah teori metastasis. Namun teori ini juga mempunyai kelemahan dimana

ia tak dapat menjelaskan mengenai endometriosis pada wanita amenorrhea seperti oleh karena

gonadal dysgenesis dan sebagainya. Sebagai tambahan, rendahnya insidensi endometriosis

dibandingkan dengan tingginya kejadian menstruasi retrograde pada wanita (76% hingga 90%)

memunculkan dugaan adanya faktor individual yang spesifik yang mendorong wanita tertentu

lebih rentan menderita endometriosis.

Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah faktor genetik, hormonal, dan faktor imunitas.

Analisis molekuler yang menyangkut profil ekspresi genetik mulai menunjukkan patogenesis

endometriosis. Beberapa abnormalitas spesifik yang dapat membedakan endometrium normal

dengan jaringan endometriosis dapat diterangkan sebagai berikut di bawah ini :

Gambar 2. Konsep stem sel untuk patogenesis endometriosis

1. Terdapat aktivasi kaskade proses inflamasi pada endometriosis yang dikarakteristik oleh

tingginya kadar prostaglandin E2, IL-1β, TNF dan IL6. Peran utama prostaglandin dalam

endometriosis juga didukung oleh efek penggunaan obat inhibitor COX2 dalam

penganganan nyeri pelvis yang merupakan gejala klinis utama dari endometriosis.

2. Produksi estrogen oleh sel stroma endometriosis secara bermakna meningkat, hal ini

disebabkan oleh peningkatan proses enzimatik aromatase steroidogenik. Enzim ini tidak

dijumpai pada stroma Universitas Sumatera Utara 12 endometrium normal. Estrogen sendiri

meningkatkan ketahanan hidup dan persistensi dari jaringan endometrium. Oleh karena itu

penggunaan inhibitor aromatase dapat mengguntungkan dalam terapi endometriosis.

3. Hubungan antara aktivasi inflamasi dan produksi estrogen juga didukung oleh kemampuan

prostaglandin E2 untuk merangsang sintesis lokal estrogen pada jaringan endometriosis.

4. Jaringan endometriosis juga ternyata resisten terhadap efek anti estrogen yang didapat dari

progesterone, sehingga diperkirakan resistensi hormone progesteron juga berperan dalam

patogenesis endometriosis.

Gambar 3. Produksi estradiol di lesi endometrium dan endometrium ektopik,inflamasi dan nyeri

Patogenesis nyeri pada endometriosis

Terdapat beberapa mekanisme biologis yang menyebabkan sensasi nyeri, yaitu

nociceptif, inflamasi, neuropati, psikogenik ataupun campuran. Nyeri nociceptif dimulai adanya

stimulus yang menginduksi jalur tersebut, dimana stimulus akan ditransduksi menjadi sinyal

biokimiawi yang ditransmisikan ke susunan saraf pusat. Di SSP akan terjadi modulasi yang dapat

meningkatkan atau menurunkan intensitas nyeri tersebut. Selanjutnya di korteks serebri akan

dibentuk suatu persepsi nyeri. Nyeri nociceptif dapat bersifat nyeri somatic maupun nyeri

visceral. Beberapa hal penting mengenai nyeri viseral adalah tidak semua organ visera dapat

menjadi sumber nyeri, berbatas tidak tegas, tidak selalu berkaitan dengan gangguan fungsi, bisa

terkait juga dengan nyeri somatik dan nyeri alih. 

Inflamasi merupakan salah satu mekanisme yang menyebabkan nyeri viseral.

Endometriosis dianggap sebagai proses inflamasi pelvik yang menghasilkan respons inflamasi

yang signifikan, sehingga banyak hipotesis nyeri endometriosis dikaitkan berasal dari proses

inflamasi. Konsentrasi TNF-α di cairan peritoneum wanita dengan endometriosis lebih tinggi

dibandingkan wanita normal. TNF akan menstimulasi ekspresi prostaglandin synthase-2 yang

akan meningkatkan produksi PGE2 dan PGF2α.

Interleukin 1, 6 dan 8 juga ditemukan menigkat di cairan peritoneal pasien endometriosis.

Interleukin 1 menginduksi sintesis prostaglandindan juga menstimulasi proliferasi fibroblast

yang dapat berkontribusi terhadap perlekatan dan fibrosis pada endometriosis. Interleukin 8

adalah sitokin yang bersifat angiogenik dan pro inflamasi. 

Ekspresi nerve growth factor (NGF) juga ditemukan meningkat pada lesi endometriosis.

NGF akan meningkatkan kepadatan nosiseptor, peningkatan neuronsensorik dan juga

meningkatkan ekspresi substans P yang merupakan neuropeptida yang terlibat dalam modulasi

nyeri. Beberapa hasil penelitian menunjukkan adanya pertumbuhan serabut saraf pada implant

ektopik yang juga dipikirkan menjadi salah satu mekanisme timbulnya nyeri. 

Tokushige dkk menunjukkan meningkatnya densitas serabut saraf pada lesi peritoneal

endometriosis sebesar 6 kali dibanding dengan wanita tanpa endometriosis. Hampir semua

serabut saraf yang dekat dengan lesi endometriosis merupakan serabut saraf tidak berkapsul.

Tulandi dkk menemukan lebih banyak serabut saraf walaupun tidak berbeda bermakna pada

peritoneum wanitaendometriosis dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa endometriosis.

Anafdkk (2006) menunjukkan adanya invasi perineural dan endoneural atas dasar serat otot

myelin yang muncul dan seringkali tidak berkapsul pada fibrosis nodular.

Selain mekanisme perifer seperti yang telah dijelaskan di atas, ada beberapa pemikiran

tentang mekanisme sentral dalam timbulnya nyeri terkait endometriosis. Hipereksitabilitas dari

sistem nosiseptif dan amplifikasi persepsi nyeri dapat ditemukan pada pasien dengan nyeri

kronik.

 Bajaj dkk melakukan penelitian yang membandingkan intensitas nyeri pada pasien yang terbukti

menderita endometriosis dengan wanita normal. Penderita endometriosis melaporkan nilai vas

yang lebih tinggi dibandingkan wanita normal terhadap stimulus nyeri yang sama. Hal ini

mengarahkan pada kemungkinan adanya sensitisasi pada wanita dengan endometriosis.

Perubahan struktur daerah yang terkait modulasi dan persepsi nyeri dapat ditemukan pada

pasien dengan nyeri kronik. As-sanie dk menilaimorfologi otak dengan MRI pada pasien nyeri

pelvik kronik dibandingkan dengan wanita tanpa nyeri pelvik kronik. Terdapat penurunan

volume

gray-matter di daerah otak wanita dengan nyeri pelvik kronik baik karena endometriosis maupun

tanpa endometriosis. Penurunan gray matter ditemukan pada daerah thalamus, girusfronalt

medial, putamen kanan dan korteks insular kanan. Temuan penelitian ini sejalan dengan

beberapa penelitian sebelumnya pada pasien nyeri kronik yangmenemukan berkurangnya gray

matter pada daerah sistem nyeri (thalamus, korteksinsular) dan daerah yang terlibat dalam

modulasi nyeri (kotreks prefrontal).Perubahan struktur ini dapat berperan dalam persepsi nyeri

yang terus menerusmeskipun sumber nosiseptif telah dihilangkan.

Tanda dan Gejala

Beberapa wanita dengan endometriosis tidak merasakan adanya tanda dan gejala.

Sedangkan wanita yang lain dapat merasakan gejala tersebut dari derajat ringan sampai berat.

Adapun tanda dan gejala tersebut, antara lain:

a. Nyeri, yang bersifat antara lain:

1. Nyeri pelvis

2. Kram berat saat mentruasi

3. Low back pain, 1 atau 2 hari sebelum mulai periode menstruasi

4. Nyeri selama melakukan sexual intercouse

5. Nyeri rectal

6. Nyeri selama bowel movement

b. Infertilitas mungkin hanya tanda bahwa seseorang tersebut mempunyai endometriosis.

Diantaranya 20-40% wanita yang mengalami infertilitas mempunyai endometriosis.

c. Perdarahan abnormal, yang terdiri dari:

1. Perdarahan pada saat buang air kecil

2. Beberapa ada yang mengalami perdarahan vagina sebelum mulai menstruasi

3. Perdarahan vagina setelah sex intercouse

Gejala yang timbul sering berat sebelum dan selama menstruasi, akan lebih baik jika periode

menstruasi tersebut berakhir.

Gejala Persentase

Nyeri haid 62

Nyeri pelvic kronik 57

Dispareunia 55

Keluhan intestinal siklik 48

Infertilitas 40

Tabel 1. Gejala Klinik Pasien Endometriosis (POGI, 2013)

Gejala endometriosis eksternal

Kejadian katamenial adalah kejadian yang biasanya terjadi pada wanita dengan

endometriosis. Meskipun kejadian ini jarang terjadi, namun juga sering menimbulkan

permasalahan lainnya. Beberapa katamenial yang dapat terjadi pada kelainan endometriosis yaitu

penumothoraks, hemoptysis, dan endometriosis pada organ peritoneum lainnya. Kasus yang

telah dilaporkan, terdapat endometriosis pada rektal yang menyebabkan obstruksi, endometriosis

pada kolon sigmoid yang menyebabkan gejala hampir sama dengan kanker kolon. Pada

endometriosis yang menyerang organ usus, gejala yang biasanya timbul meliputi perdarahan,

obstruksi usus, namun jarang dengan perforasi maupun mengarah kepada keganasan. Gejala

dapat timbul pada 40% pasien, dan rasa nyeri bervariasi tergantung pada tempat terjadinya

endometriosis. Gejala yang disampaikan oleh pasien seperti nyeri perut, distensi, diare,

konstipasi, dan tenesmus.

DAFTAR PUSTAKA

Richard O Bu;rney, MD, dkk. 2012. Pathogenesis and Pathophysiology of

Endometriosis. Available from URL : file:///D:/Obgyn/Referensi/Pathogenesis%20and

%20Pathophysiology %20of%20Endometriosis.html. Diakses pada tanggal 30 Oktober 2015

Webmed. 2014. Endometriosis. Available from URL:

http://www.webmd.com/women/endometriosis/endometriosis-symptoms. Diakses pada tanggal

30 Oktober 2015