Oxigen Oter Apia
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OXIGENOTERAPIA
NESTOR LUQUE
CARACTERISTICAS
• Inodoro, incoloro é insipido .• Tiene un peso molecular de 32 gm.• Su densidad en condiciones STP es de 1.43 gm/L.• Tiene un punto de ebullición a 1 atm. De -183 ºC.• Su punto de fusión a 1 atm. Es de -216.6 ºC.• Forma óxidos con todos los elementos, excepto los gases
inertes.• Constituye el 21% de la atmosfera.
Cascada de oxígenoLocalización PpO2(Torr) Mecanismo
Aire atmosferico seco 159 CxP
Vías aéreas 149 Sustracción de PH2O
Gas espiratorio final 114 Mezcla de DE con gas alveolar
Gas alveolar ideal 101 Adición de CO2
Sangre arterial 97 Shunting intrapulmonar
Capilar sistémico 40 Difusión deO 2 a la célula
Citoplasma celular <40 Difusión deO 2 a mitocondria
Mitocondria 3-23 Tasa de metabolismo
TRANSPORTE O2
§ DISUELTO EN EL SUERO
§ COMBINADO CON LA HEMOGLOBINA
OXIGENO DISUELTO EN EL SUERO
PaO2
§Solo es el 2% a 3% del O2 transportado en el cuerpo
§A una PaO2 de 100 mmHg son transportados 0.3 ml de O2 por 100 ml de plasma
O2 DISUELTOLa cantidad de O2 disuelto es muypequeña pero su importancia esdecisiva pues es la responsable delintercambio gaseoso.
PO2 VENOSO:40 mm Hg
PO2 ARTERIAL100 mm Hg
OXIGENODISUELTO
GASES SANGUINEOS DISUELTOSEstos gases se encuentran en disolución y son losresponsables del intercambio que se produce a nivelalveolar y a nivel celular.
ALVEOLO
CAPILAR PULMONAR
CO2
CO2 O2
O2
CELULA
CAPILAR SISTEMICO
O2
O2 CO2
CO2
DIFUSION DEL O2 EN EL CAPILAR SISTEMICO
En el capilar sistémico la PaO2 es de 100 mm Hg yen la célula es de 5 mm Hg.Por este motivo el O2 difunde del capilar a la célula.
CELULA
PASO O2 DE LA SANGREA LA CELULA
100 mm Hg
5 mm HgO2
CAPILAR SISTEMICO
OXIGENO COMBINADO CON LA HEMOGLOBINA
Es el 97% a 98% transportado en combinación con la Hb.
Cada gramo de Hb puede transportar 1.34ml de O2 por 100ml de sangre.
SaO2
AFINIDAD DE LA HEMOGLOBINA POR EL O2
P50Se expresa como
PaO2 en el cual el 50% de la Hb está saturada.En condiciones normales es :
PaO2 27 mmHg
CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINAFactores que modifican la afinidad dela Hb por el O2
Izquierda Derecha0
50
75
90
97
0 27 40 60 97
PO2 mm Hg
Sat O2 (%)
Aumento de pH
Dism. de TemperaturaDism. PCO2
Dism. de 2-3 dpgDepleción de Fosfato
H. Fetal, Meta-Hb; +
Dism. de pHAum. de TemperaturaAumento de PCO2
Aumento de 2-3 dpgHipoxemiaAnemiaAumento de Fosfatos
AFINIDAD DE LA Hb POR EL O2Importancia a nivel de la cesión de O2 a las células
LA Hb TIENE MUCHA AVIDEZPOR EL O2 Y POR TANTO A LASCELULAS LES LLEGA CON DIFICULTAD.
LA Hb TIENE MENOS AVIDEZPOR EL O2 Y A LAS CELULAS LES LLEGA CON FACILIDAD.
Hb
DESVIACIONA LA IZQUIERDA
O2 O2 O2O2O2
O2O2
O2O2O2O2
O2
Hb
DESVIACIONA LA DERECHA
O2O2O2O2O2O2
O2O2O2O2O2
O2O2O2O2O2
O2O2O2O2O2
O2O2O2O2O2
O2O2O2O2O2O2
O2 O2
O2O2
AFINIDAD DE LA Hb POR EL O2
O2O2O2O2 O2
O2O2
O2
DESVIACIONA LA IZQUIERDA
MUCHA AFINIDAD POCA AFINIDAD
DESVIACION
A LA DERECHA
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100 120pO2mm Hg
Sat O2 (%)
P50 MENOR P50 MAYOR
DESVIACIONES DE LA CURVA DE DISOCIACION
Observar como varia la saturación para una misma PaO2
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100 120 mm Hg
Sat O2 (%)
PO2 60 mm Hg --- Sat 89 %
PO2 60 mm Hg --- Sat 99 %
PO2 60 mm Hg --- Sat 65 %
RESUMEN DE LOS EFECTOS DE LAS DESVIACIONESDE LA CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100 120 mm Hg
Sat O2 (%)
LA DESVIACION A LA IZQUIERDAAUMENTA EL TRANSPORTE DE O2
A NIVEL PULMONARY DIFICULTA LALIBERACION DE O2
A NIVEL PERIFERICO.
LA DESVIACION ALA DERECHATIENE EFECTOSCONTRARIOS.
VENA ARTERIA
Transporte de Oxigeno (DO2)
• DO2 = CaO2 x IC x 10.
• Medio : CaO2= 1.34 ccO2 x Hb x SatO2 + (0.003)PaO2mlO2/dl
• Bomba: IC = FC x VE / ASC.
• VN: 520 - 570 ml O2 / min / m2 .
TRANSPORTE DE O2
LA CARGA DE MATERIALES PARECIDO A LA TOMADE O2 POR LOS PULMONES
LA VELOCIDAD DE LA CADENA
SERIA EL VOLUMEN MINUTO
CARDIACO.
LOS ELEMENTOS TRANSPORTADORESSERIAN LOS HEMATIES.
LA SUELTA DE MATERIALES SIMILAR AL APORTE
DE O2 A LOS TEJIDOS
LA DIFERENCIA DE COLORESREPRESENTARIA LA DIFERENCIAARTERIOVENOSA DE O2.
Consumo de Oxigeno ( VO2)
• VO2 = (CaO2 - CvO2) x IC x 10
• CaO2 = 1.34 x Hb x SatO2
• CvO2 = 1.34 x Hb x SatO2
• IC = FC x VE/ ASC • VN: 110 - 160 ml O2 / min / m2.• E. Volumetrica de rehinhalación en circuito cerrado
DEFINICION: Es la administración de oxígeno como medida terapéutica.
FINALIDAD:
• La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al
máximo la capacidad de transporte de la sangre
arterial.
OXIGENOTERAPIA
• TRATAR LA HIPOXEMIA ARTERIAL
• DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO
• DISMINUIR EL TRABAJO MIOCARDICO
OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA OXIGENOTERAPIA
• Hipoxia:• Hipoxemia:
• Supina: PaO2 = 103.5-(0.42xEDAD) +/- 4 torr • Sentada: PaO 2 = 104.2-(0.27xEDAD)4 torr• H. refractaria: FiO2>=0.5 y el PaO2<60 torr, FiO 2 en 0.2
y PaO2<10 torr
Normal 80 – 100 Torr
Hipoxemia leve 60 – 79 Torr
Hipoxemia moderada 40 – 59 TorrHipoxemia severa <40 Torr
•• Oxigenacion tisular dependeOxigenacion tisular depende dede
–– Adecuada ventilacionAdecuada ventilacion
–– Intercambio gaseosoIntercambio gaseoso
–– Distribucion circulatoriaDistribucion circulatoria
•• Hipoxia tisularHipoxia tisular se produce a se produce a loslos 44’’ (*)(*)
•• TiposTipos de de hipoxemia tisularhipoxemia tisular
–– HipoxemiaHipoxemia arterialarterial
–– Sin Sin hipoxemiahipoxemia arterialarterial
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE HIPOXIA TISULAR
HIPOXIA TISULAR POR HIPOXEMIA ARTERIAL
•• FiOFiO22 bajobajo ((alturaaltura))
•• HipoventilacionHipoventilacion alveolar alveolar •• Apnea del Apnea del suesueññoo -- SobredosisSobredosisde de opiaceosopiaceos
•• Correccion rapidaCorreccion rapidade de hipoxemiahipoxemia
•• DesequilibrioDesequilibrio V/Q (< 1)V/Q (< 1)•• Asma agudaAsma aguda, , atelectasiaatelectasia
•• Respuesta ImpredecibleRespuesta Impredecible
•• Shunt Shunt derechaderecha a a izquierda izquierda •• SDRA SDRA –– neumonianeumonia–– EAP no EAP no CardiogCardiogééniconico•• >20% >20% Poca respuestaPoca respuesta a FiOa FiO2 2 100% 100%
•• InadecuadaInadecuada perfusion perfusion tisulartisular
•• EstadosEstados de de bajobajo GC: anemia,ICC, Shock GC: anemia,ICC, Shock hipovolemicohipovolemico
•• IMA no IMA no ≠ mortalidad, arritmias o necesidad de analgesicos
c/o s/ O2
HIPOXEMIA TISULAR HIPOXEMIA TISULAR SINSIN HIPOXEMIA HIPOXEMIA ARTERIALARTERIAL
•• Baja Baja concentraciconcentracióónn de de HbHb–– Anormal disociacionAnormal disociacion de la de la curvacurva de de oxigenooxigeno
•• HemoglobinopatiasHemoglobinopatias•• IntoxicaciIntoxicacióón porn por CO: OCO: O22 esencialesencial, , ↓↓↓↓ vidavida media de media de HbCOHbCO
de 320de 320’’ a 60a 60’’
–– EnvenenamientoEnvenenamiento o o citototoxicos citototoxicos •• CianuroCianuro, septicemia, septicemia
HIPOXEMIA TISULAR HIPOXEMIA TISULAR SINSINHIPOXEMIA ARTERIALHIPOXEMIA ARTERIAL
CARACTERISTICAS CLINICAS HABITUALES DE HIPOXIA
• INESPECIFICAS– Disnea
– Hiperventilación
– Cianosis Central• Dificil en anemia y policitemia
– Taquipnea
– Arritmias
– Alteración mental - shock si PaO2 cae a 30 mmHg
American College of Chest Physicians and National Heart Lung andBlood Institute Recomendación para O2
• PCR
• Hipoxemia• PaO2 <60mmHg
• SaO2<90%
• Hipotensión (PAS <100 mm Hg)
• Bajo GC y acidosis metabolica• Bicarbonate<18 mmol/l
• Distress respiratorio• FR > 24/min
Oxygen Therapy in Acute Care Hospital,Clinical Practice Guidelines,American Association of Respiratory Care
1)Hipoxemia documentada (PaO2 < 60mmHg,SaO 2 < 90%)
2)Sospecha de hipoxemia (IMA, envenamiento CO, shock, disnea, uso a corto plazo en recuperación postanéstesica)
3)Disminución del trabajo respiratorio.4)Disminución trabajo miocárdico.5)Trauma severo.
CONDICIONES MINIMAS PARAOXIGENOTERAPIA
• Tener vía aérea permeable
• AGA Basal
• FiO2 empírico:
– PCR FiO2 100%
– O2 C/ CO2 < 40 mmHg FiO2 40 – 60 %
– O2 C/CO2 > 40 mmHg FiO2 24%
HUMEDIFICACION EN OXIGENOTERAPIA
•• En via En via aaéérea bajarea baja::
•• HumedadHumedad100%100%
•• TemperaturaTemperatura 3737°°CC
•• 11--4 l/min 4 l/min porpor mascara o mascara o canulacanula. . VVíía aa aéérea alta garantizarea alta garantiza la la
humedificacihumedificacióónn
•• FlujosFlujos >s >s requieren humedificacionrequieren humedificacion
•• Sin Sin humedificacihumedificacióónn::
–– Altera actividad ciliarAltera actividad ciliar
–– Altera movimientoAltera movimiento de de mocomoco
–– Cambios inflamatoriosCambios inflamatoriosy necrosis de y necrosis de epitelio ciliado pulmonarepitelio ciliado pulmonar
–– RetenciRetencióónn y y endurecimientoendurecimiento de de secrecionessecreciones
–– Infecciones Infecciones
–– Aumenta toxicidadAumenta toxicidad de Ode O22
HUMEDIFICACION EN OXIGENOTERAPIA
¿COMO SE ADMINISTRA EL OXIGENO?
El oxígeno se prescribe generalmente en:• litros por minuto(l/min),• en forma de concentración de oxígeno
expresada en tanto por ciento ( como el 40%) • En forma de fracción (como 0.4) del oxígeno
inspirado (FiO2)A TRAVES DE SISTEMAS DE
ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO
DEFINICIÓN DE FiO2
• CONCENTRACIÓN DE O2 MEDIBLE ADMINISTRADA A UN PACIENTE
• Sistemas de bajo flujo– Cánulas o gafas nasales– Máscara simple– Máscara de reservorio
• Sistemas de alto flujo– Mascara de Venturi– Nebulizadores de pared
– Otros
SISTEMAS DE ADMINISTRACIONDE OXIGENO
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
SISTEMAS DE PERFORMANCE VARIABLE (BAJO FLUJO)
)
• FORMAS DE ADMINISTRACION
– Lentillas
– Cánulas
– Mascarillas con reservorio
– Tiendas de oxígeno
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
• CRITERIOS VENTILATORIOS PARA SU UTILIZACIÓN
– Vt entre 300y 700 ml
– FR < 25/min
– Patrón ventilatorio regular y constante
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
• PARTE DEL AIRE INSPIRADO PROVIENE DEL AIRE ATMOSFERICO
• CONCENTRACION DE OXIGENO VARIABLE
• FiO2 de 24-90%:
• Flujo de oxígeno administrado• Capacidad de llenado con c/ciclo respiratorio• Patrón ventilatorio del paciente• Tamaño del reservorio• Inversamente proporcional al Vt• Inversamente proporcional a la FR
SISTEMAS DE BAJO FLUJO SISTEMAS DE BAJO FLUJO
• CANULAS NASALES– Confortables– Por c/ l/min FiO2 ↑↑ 4%
• FLUJO DE O2 FiO2L/min (%)
1 242 283 324 365 406 44
•• Mascara de Mascara de bajo flujobajo flujo
•• FiO2 40FiO2 40--60%60%
•• FlujoFlujo FiOFiO22
L/minL/min (%)(%)
55 4040
66 5050
77 6060
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
MASCARA C/ BOLSA MASCARA C/ BOLSA DE RESERVORIODE RESERVORIO
SISTEMA DE SISTEMA DE REINHALACION REINHALACION PARCIALPARCIAL
FiOFiO22 de 60 de 60 ––80%80%Sin Sin vváálvulas unilvulas uni--direccionalesdireccionales
SISTEMAS DE BAJO FLUJO
MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO DE NO RE-RESPIRACION
SistemaSistema sin sin reinhalacionreinhalacionFiOFiO22 > 80%> 80%Con Con vváálvulas lvulas unidireccionalesunidireccionales
SISTEMAS DE BAJO FLUJOSISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
SISTEMAS DE PERFORMANCE VARIABLE (BAJO FLUJO)RANGO DE VARIACION DEL FiO 2
SISTEMA FLUJO L/min FiO 2Cánula binasal 1 0.21-0.24
2 0.23-0.283 0.25-0.324 0.26-0.365 0.31-0.406 0.33-0.40>6 0.33-0.40
Máscara simple 5 – 10 0.35-0.50Máscara re-respiración 6 – 10 0.40-0.70 Máscara no re-respiración 10 - 15 0.60-0.80
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
INSP
ESP
FLUJO
SISTEMAS DE PERFORMANCE FIJA (ALTO FLUJO)
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
• VENTAJAS:– Fracción inspiratoria de oxígeno constante y predecible
– Humedad y temperatura controladas
– Fracción inspiratoria de oxígeno y patrón respiratorio fácilmente medibles
SISTEMAS DE ALTO FLUJOSistema de Venturi
FUENTE
DE
O2
PACIENTE
AIRE
AIRE
FiO2 ↑↑↑↑
FiO2 ↑
•• PrincipioPrincipio de de Bernoulli:Bernoulli:– “El paso de un flujo
gaseoso por un conducto de diámetro reducido crea una presiónsubatmosf érica lateral que arrastra aire atmosf érico al conducto principal”. .
– La concentración de oxigeno depende del tamaño de los orificios laterales
– 24 a 60%• El volumen total de gas
administrado depende del flujo
Flujo minimoFlujo minimo : 40 l/min: 40 l/min
•• InconvenienteInconveniente: FiO: FiO 22
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
mientras + aire => entra > flujo salida pero < FiO 2
FiO2 % flujo O2 proporción flujo salida totalL/min aire / O 2 L/minuto
24 3 25.3 : 1 7928 6 10.3 : 1 6831 6 7.8 : 1 5335 9 4.6 : 1 5040 12 3.2 : 1 5050 15 1.7 : 1 41
SISTEMAS DE ALTO FLUJO SISTEMAS DE ALTO FLUJO
• SISTEMA DE VENTURI– Son comodos– FiO2 fijo : 24-60%
– Diferentes valvulas– Rerespiracion no es problema por
el flujo alto• C/flujo < 5 l/min > rerespiracion
(CO2 ↑↑↑)
NEBULIZADOR DE ALTO FLUJOTipo Jet>6.5L/minTratamientos
SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
INSP
ESP
FLUJO
• PACIENTES AGUDOS HIPOXEMICOS E HIPOCAPNICOS
– Iniciar con sistema Venturi a alta concentraci ón (40%)
– Pasar a sistema de bajo flujo con reservorio
– Ventilación no invasiva si el paciente la tolera
OXIGENOTERAPIA: UTILIZACION CLINICA
• PACIENTES CRONICOS HIPOXEMICOS E HIPERCAPNICOS
– Iniciar con sistema Venturi a continuación lo más baja posible
– Probar lentillas nasales a muy bajo flujo si con el sistema anterior aumenta lahipercapnia
OXIGENOTERAPIA: UTILIZACION CLINICA
Proporciona O2 ventilación a presión positiva, a través de una máscara facial , un TET, TQT.Al conectarse a 15 lts de O2è FiO2 50-90%Al usarse con bolsa de reservorio de O2 puedeadministrar hasta 100 % de FiO2 .
OXIGENOTERAPIA: UTILIZACION CLINICA
BOLSA DE RESUCITACION MANUAL(AMB Ú)
OXIGENOTERAPIA: UTILIZACION CLINICA
• VENTILACION MECANICA
– Iniciar siempre con O2 al 100%
– Ajustar según gases
– Mantener la PaO2 entre 60 y 90 mmHg
– Utilizar PEEP en la hipoxemia refractaria
OXIGENOTERAPIA: UTILIZACION CLINICA
• RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECANICA
– Utilizar siempre sistemas de alto flujo durante los periodos en T y post-extubación
– Utilizar concentraciones de oxígeno más elevadas de las que necesitaba el paciente en ventilación mecánica
OXIGENOTERAPIA: UTILIZACION CLINICA
• ES UN SISTEMA DE VENTILACIÓN
• REQUIERE UN SISTEMA DE FLUJO MUY ELEVADO
• UTILIZA LA VALVULA A DEMANDA CUANDO SE EFECTUA A TRAVES DEL VENTILADOR
• SU FINALIDAD BASICA ES MEJORAR LA HIPOXEMIA
CPAP: CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE PARAMETROS PARA EVALUAR
RESPUESTA ADECUADA• Controles
– PaO2 > 60 mmHg o Sat > 90%
– Mejoría clínica
• Suspensión de oxigenoterapia
– Superado el problema médico
– PaO2 > 60 o Sat> 90% c/FiO2 21%
– Equilibrio acido-base adecuado
MONITORIZACION DE OXIGENOTERAPIA
• No invasivo– Transcutáneo de PaO 2
– Oximetria de pulso• Ademas detecta arritmias • Monitorizacion continua
• Invasivo– AGA
• Inicio - A las 30 MINUTOS • PaO2 > 60 mmHg o Sat 02 > 90%• Equilibrio acido - base
Sat 96 FP 70
• DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO– Broncodilatadores– Eliminar secreciones / Fisioterapia– Tratar infecciones (producción de CO2)
• VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
• VENTILACION MECANICA CON INTUBACION OROTRAQUEAL
HIPERCAPNIA: TRATAMIENTO
TOXICIDAD - OXIGENO
•• ToxicidadToxicidad con FiOcon FiO22 > 60% > 60% por mpor mááss de 48 de 48 horashoras. SDRA. SDRA
•• Atelectasias por reabsorciAtelectasias por reabsorcióónn
•• Fibrosis Fibrosis pulmonarpulmonar
•• Fibroplastia retrolenticular Fibroplastia retrolenticular (RNP)(RNP)
•• Quemaduras por promover combustiQuemaduras por promover combustióónn
TOXICIDAD PULMONARTIEMPO EXPOSICIÓN RESPUESTA
FISIOLÓGICA0 –12 hrs irritación vías aéreas
disfunción ciliar ↓ aclaramiento moco,traqueobronqui-tis, dolor subesternal , disnea.
12-24 ↓ capacidad vital.24-30 ↓ complacencia pulmonar,
↑P(A-a)O2
↓ PO2 al ejercicio.30-72 ↓ capacidad de difusión
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CARE HOSPITAL. Respir. Care 1991;36:1410-1413.• AARC Clinical Practice Guideline. BLOOD GAS ANALYSIS AN
HEMOXIMETRY: 2001 REVISION UPDATE. Respir. Care 2001;46:498-505.• Robert Barlett CINETICA DEL OXIGENO: INTEGRACION DE LA
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