BAB IREKAM MEDIS

IdentifikasiNama : Ny. NUmur: 31 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Luar kota Agama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu rumah tanggaMRS: 18 Mei 2006

AnamnesisKeluhan utama:Hamil dengan timbul benjolan diperut bagian kananRiwayat Perjalanan Penyakit:Timbul benjolan diperut kanan bawah sebesar telur ayam. Os juga mengaku hamil 4 bulan. Riwayat perdarahan dari kemaluan tidak ada.

Riwayat perkawinan : 1 kali lamanya 14 tahunRiwayat gizi: sedangRiwayat sosek : sedangRiwayat kehamilan sekarang :Menarche: 14 tahunSiklus: 28 hari, teraturLamanya: 7 hariBanyaknya: BiasaHPHT: 15 Januari 2006TP: 22 Oktober 2006Lama hamil: 18 mingguGerakan anak dirasakan: belum dirasakanPeriksa hamil: Bidan lebih dari 3 kaliRiwayat persalinan :Dikirim oleh: Dokter PUSKESMASHis mulai sejak tanggal: -Darah lendir sejak tanggal: -Rasa mengedan sejak tanggal: -Ketubah pecah sejak tanggal: -Riwayat Penyakit yang pernah diderita: (-)Riwayat Operasi: (-)Riwayat Obstetri: G3P2A0

Anak

KelaminBeratKeadaan1Bidan95AtermSpontanLaki-laki3000Hidup2Bidan98AtermSpontanPerempuan2800 Hidup3Hamil ini06

Pemeriksaan FisikStatus Present :- Keadaan umum: sakit sedang- Kesadaran : compos mentis- BB/TB: 43 kg/150 cm- TD: 110/70 mmHg- Nadi: 86 x/menit- RR: 20 x/menit- Suhu: 36,8C- Konjungtiva: pucat -/-- Sklera: ikterik -/-- Cor: gallop (-), murmur (-)- Pulmo: bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-)- Payudara: hiperpigmentasi +/+- Hepar/lien: sulit dinilai- Edema pretibial: -/-- Varises: -/-- Refleks: fisiologis +/+, patologis -/-- Turgor kulit: normal- Mata cekung: (-)- Bibir kering: (-)- Meteorismus: (-)- Vulva edema: (-)- Lain-lain: (-)

Status Obstetri:Pemeriksaan Luar (18 Mei 2006 pukul 15.00 WIB)Abdomen cembung asimetris, lemas, tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat, teraba massa batas atas 3 jari atas pusat, batas kiri axilla anterior dextra .

Pemeriksaan dalamPortio livide, ostium uteri eksterna tertutup, fluor (-),

Vulva/vagina : elip (-), mukosa licin

Serviks : Portio lunak, ostium uteri eksterna tertutupCorpus Uteri : ~ 18 cm

Adnexa/Parametrium : lekat

Cavum Dauglas : Tidak menonjol

Periksa dalam dubur : Tonus sphincter ani baik, mukosa licin, ampula kosong, massa intra lumen (-),

Pemeriksaan Tambahan :USG Abdomen : Tgl 16 Mei 2006 Hamil 18 minggu tanin tunggal hidup intra uterin dengan kistoma ovarii unilokuler.Pemeriksaan LaboratoriumDarah rutin:- Hb: 12,1 g%Trombosit: 310.000 /mm3- Ht: 36 vol%Hitung jenis : 0/1/0/89/8/2- LED : 31 mm/jamLeukosit: 9500 /mm3Kimia Klinik:Glukosa sewaktu: 100SGOT: 22SGPT: 18Protein total: 4,6Albumin: 2,9Globulin: 1,7Ureum: 19Creatinin: 0,6Asam urat : 2,7

Urin rutinWarna: kuningKejernihan: jernihpH: 6,0Berat jenis: 1,030Glukosa: (-)Protein: (+)Bilirubin: (-)Urobilinogen: (-)Darah: (-)Nitrit: (-)Keton: (-)SedimenSel epitel :(++)Leukosit : 3-4/LPBEritrosit: 0-1/LPBSilinder : (-)Kristal : (-)

Diagnosis:G3P2A0 Hamil 18 minggu dengan kistoma ovarii unilokulerPrognosis: Ibu : Dubia Janin: Dubia

Tindakan1Rencana laparatomi2Persiapan operasi (izin, alat, obat, dan darah)3Tokolitik 24 jam pre operasi sd 24 jam post operasi MgSO4 dalam D5% XXV gtt

LAPORAN OPERASITanggal 20 Mei 2006

Pukul 09.30WIB. Operasi dimulai. Penderita dalam posisi telentang. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan narkose umum. Dilakukan insisi mediana sepanjang 10 cmdilakukan insisi mediana pada duapertiga atas antara simpisis dan pusat, kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak :1uterus sebesar kehamilan 18-20 minggu2massa berwarna putih, konsistensi kistik, permukaan rata, berukuran 10x10x8 cm, yang berasal dari ovarium kanan3tuba kanan dalam batas normal4ovarium kiri dan tuba kiri dalam batas normalDiputuskan untuk melakukan kistektomi dextra dengan cara sebagai berikut : 1menjepit, memotong dan mengikat ligamentum ovarii proprium dextra2perdarahan dirawat sebagaimana mestinyaPada pembelahan massa didapatkan : cairan serous berwarna kecoklatan dan rambutKesan : Kista Dermoid

Setelah diyakini tak ada perdarahan dilanjutkan reperitonealisasi dengan plain catgut no. 2. 0, dilanjutkan pencucian kavum abdomen dengan NaCl 0,9 %, kemudian dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara :Peritoneum dijahit dengan jelujur feston dengan plain catgut no. 2. 0Lapisan otot dijahit terputus dengan plain catgut no. 2. 0Fascia dijahit jelujur feston dengan Vicryl no. 0Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no. 2. 0Kutis dijahit secara terputus dengan zeide no. 3. 0Luka operasi ditutup dengan sufratulle, cutisorb dan hypafix

Pukul 10.50 WIB. Operasi selesai

Cairan masuk :Cairan keluar : Asering : 1000 ccDarah : 600 ccNaCl: - ccUrine : 300 ccDarah : - ccTotal: 900 ccTotal : 1000 cc

Diagnosis prabedah : G3P2A0 Hamil 18 minggu dengan kistoma ovarii unilokulerDiagnosis pasca bedah : G3P2A0 Hamil 18 minggu dengan kista dermiodTindakan : laparatomiFOLLOW UP20-05-2005 pukul 11.15keluhan : (-)status present :KU: sedang, sense CMTD: 110/70 mmHgRR: 24x/menitNadi : 98x/ menitT: 36.8C

status obstetrik:PL:abdomen cembung, lemas, tinggi fundus uteri 3 jbpst, perdarahan (-) luka operasi ditutup hipafix.

kesan : G3P2A0 Hamil 18 minggu dengan kista dermoid

Rencana:1Evaluasi tanda-tanda vital ibu2Tokolitik 24 jam pre operasi sd 24 jam post operasi MgSO4 dalam D5% XXV gtt3cek Hb Transfusi bila Hb < 10 gr/dl4kateter mennetap catat inake dan output5mobilisasi bertahap6diet bertahap7th/ - inj. cefotaxim 1 gr 2X1 i.v- inj. tramadol 3X1 amp i.v- infus metronidazole 3X500 mg drip- inj. transamin 3X1 amp i.v- inj. alinamin 3X1 amp i.v- inj. vitamin C 2X2 amp i.v- inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v