Oturum II: Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı , Teknik , Malzeme ve Kılavuz...
description
Transcript of Oturum II: Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı , Teknik , Malzeme ve Kılavuz...
Oturum II: Perkütan Biyopsiler
Hasta Hazırlığı, Teknik, Malzeme ve Kılavuz Görüntüleme
Dr. Fatih GÜLŞENİstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Girişimsel Radyoloji Bilim Dalı
• 1883: İlk perkütan biyopsi (Almanya)• 1920: Aspirasyon biyopsisi ve tru-cut iğne
geliştirilmesi• 1950: İnce iğne aspirasyon biyopsisi
• Sitopatolojik tekniklerdeki ilerleme• 1960: Patoloji preparatlarının hazırlanma tekniklerde
ilerleme• 1970 yılından sonra çok daha yaygın kullanım
Perkütan Biyopsiler Tarihçe
Doku örneği Hücresel örnek
1 .Cerrahi biyopsi
a) İnsizyonel b) Eksizyonel
2. Endoskopik biopsi
3. Perkütan doku biyopsisi
1 .Eksfoliyatif sitoloji
2. İnce iğne aspirasyonbiyopsisi
Biyopsi Sınıflandırma
• Çok daha güvenli ve efektif• Radyolojik modalitelerde gelişmeler
• Küçük boyutlu ve derin yerleşimli lezyonlara ulaşım• Güvenli iğne traktı• Doğruluk oranında artış
• Özel histopatolojik, sitopatolojik analizlerin gelişimi• İmmünolojik boyama tekniklerinde gelişim• Lümen çapı küçük ve ince duvarlı iğnelerin gelişimi
• Cerrahi biyopsilere göre daha az invaziv ve ucuz olması
Günümüzde en sık yapılan girişimsel radyolojik işlem
Perkütan Biyopsiler
• Maligniteler (%55)• Tanı (%50)
• Primer malignite• Metastatik lezyon
• Bilinen malignite evreleme• Rekürrens
• Benign lezyonların tanısı (%30)• İnfeksiyöz/İnflamatuar materyal örnekleme (%10)
• Kültür • Diğer lab. incelemeler
Perkütan Biyopsiler Endikasyonlar
• Kesin kontrendikasyonlar• Düzeltilemeyen şiddetli koagülopati• Hasta kooperasyonunda yetersizlik----- derin sedasyon, genel anestezi• Hastaya uygun pozisyon verilememesi
• Rölatif kontrendikasyonlar• Koagülopati • Antitrombotik ilaç kullanımı sonrası yeterli güvenli sürenin geçmemesi• Biyopsi açısından güvenli olmayan lezyon (ileri derecede hipervasküler
tm)• Ciltten lezyon alanına ulaşılabilecek güvenli bir yol olmaması
• Alternatif modalite/pozisyon değerlendirerek güvenli bir yol bulunabilir
• Alternatif ulaşım metodu denenebilir (perkütan vs transjuguler hepatik bx)
• Masif asit kontrendike?
Perkütan Biyopsiler KontrEndikasyonlar
• Perkütan biyopsi işlemlerine bağlı hayatı tehdit edecek miktarda kanama sık görülmemekle (%0.1-2.0) birlikte;
• Hastanın kaogülasyon fonksiyonlarına• Major bir arter veya veni geçme ihtimalinize• Kanamayı saptamada tecrübenize• Kanamayı saptadığınızda kontrol edebilme
Perkütan Biyopsiler Kanama Riski
• Trombositopeni• Antikoagülan kullanımı• Parankimal KC hastalığı• Kanama diatezi öyküsü• Malign HT• Hematolojik malignite• Splenomegali• Bazı kemoterapötik ajanlar
Perkütan Biyopsiler Kanama Risk Faktörleri
• Hastaya işlemin açıklanması ve onam formunun alınması• Koagülasyon bozukluğu yönünden hastaların araştırılması• iv damar yolu açılması (tiroid harici bx)• Uygun kılavuz yöntemin ve giriş yolunun belirlenmesi • İşlemde kanama nedeni olabilecek ilaçların kesilmesi
SIR guideline (Malloy PC, Consensus Guidelines for Periprocedural Management of Coagulation Status and Hemostasis Risk in Percutaneous Image-guided Interventions, JVIR, 2009; 20: 240-249)
• Superfisyal lezyon bx .... Minimal risk• Derin intraabdominal, torasik ve retroperitoneal lezyon bx... Orta dereceli risk• Renal lezyon veya doku bx ... Yüksek risk
• Superfisyal lezyonlar lezyon vaskülarizasyonu ve komşuluğunda vasküler yapı varsa orta ve yüksek dereceli riskli gibi hareket et
• Orta ve yüksek dereceli riskli lezyonlarda;• Antiagregan (plavix, aspirin ve NSAİD) 5-7 gün önce • Oral antikoagülan (kumadin) 5 gün önce • Heparin 6-12 saat önce • PT, aPTT , INR ve trombosit değerlerini kontrol et, kanama riskine karşı koagülasyon
parametrelerini düzelt
Perkütan Biyopsiler Hasta Hazırlığı
• Rutin• Trombosit sayısı • INR (International normalized ratio). • PT (Protrombin zamanı) • aPTT (Aktif parsiyel tromboplastin zamanı )
• Selektif• Hemoglobin ve hemotokrit • Kanama zamanı
Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Testleri
• PT ve INR:• Ekstrinsik ve ortak yolakı değerlendirir• Oral antikoagülan tedavisinin monitörizasyonu
• aPTT (Aktif Parsiyal Thromboplastin Zamanı)• İntrinsik ve genel yolakı değerlendirir• Heparin tedavisinin monitörizasyonu
• Kanama zamanı• Trombosit sayı ve fonksiyonlarını değerlendirir.
Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Değerlendirilmesi
Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Yolakları
Ekstrinsik ve ortak yolakProtrombin zamanı (PT) ile takip edilir
İntrinsik ve ortak yolakAktif Parsiyel Tromboplastin zamanı (APTT) ile takip edilir
Heparin antitrombin 3 kofaktörü; F2, F9, F10, F11, F12 etkisini inhibe eder
Kumadin; Vit K kofaktör fonksiyonlarını bozar, F2, F7, F9, F10’un etkilerini inhibe eder.
Perkütan Biyopsiler Koagülasyon Değerlendirilmesi
Parametre Normal Değer Güvenli Eşik Değer
International normalized ratio (INR) 0.8-1.2 1.6-1.8
Protrombin Zamanı (PT) 10-14 sn 16-17 sn
Parsiyel Tromboplastin Zamanı (aPTT) 25-39 sn 43-45 sn
Trombosit sayısı (normal INR/PTT)
125.000-450.000/mm3 >50,000/mm3
Trombosit sayısı (anormal INR/PTT) 125.000-450.000/mm3 >50-100,000/mm3
Kanama Zamanı 1-6 dk < 8 dk
Perkütan Biyopsiler Koagülopatinin Düzeltilmesi
Parametre Uygulama
INR, PT
Kumadini kes, köprü antikoagülan tedaviye başla
Taze donmuş plazma (10-15 ml/kg)
Vitamin K (1-3 mg IV) 6-8 sonra tekrarlanabilir
aPTT Heparini 6-12 saat önceden kes
Taze donmuş plazma (10-15 ml/kg)
Trombosit sayısı Trombosit transfüzyonu (50,000-100,000/mm3 arttırmak için 10 ünite)
Kanama zamanı Kryopresipitat (0.2 paket/kg)
Trombosit transfüzyonu
Desmopressin 0.4 μg/kg (30 dk.da)
Gün-5 Kumadini kesGün-3 DMAH (Clexane) başlaGün-1 INR’yi kontrol et, sadece sabah dozunu verİşlem Günü DMAH kullanmaGün +1 DMAH (Clexane) tekrar başlaGün +3 DMAH’i kes Kumadin’e başla
• Kişiye bağlı faktörler• Girişimsel Radyolog• Sitopatolog• Yeterli klinik bilginin alınması• Klinik bilgi ve radyolojik bulguların sitopatologa aktarılması
• Lezyona bağlı faktörler• Fibrozis• Nekrozis• Kistik dejenerasyon alanları• Yeterli örneklemenin yapılması
• Preparatların hazırlanması
Perkütan Biyopsiler Sonucu Etkileyen Faktörler
Perkütan Biyopsiler Biyopsi Sınıflandırma
• İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) (FNA; fine needle aspiration)
• Sitolojik örnekleme
• Tanı değeri: %75-88
• Benign lezyonlarda tanı değeri daha düşük?
• Komplikasyon riski az
• Doku biyopsisi (kalın iğne, tru-cut, kor biyopsi)
• Histolojik örnekleme
• Tanı değeri: %93-100
• Komplikasyon riski İİAB’e göre daha fazla
Perkütan Biyopsiler İğne Kalınlıkları
• İnce : 20-25 gauge
• Orta: 17-19 gauge
• Kalın: 14-16 gauge
• Gauge nedir?X gauge demek 1/X pound (453 gr) ağırlığındaki saf kurşundan yapılmış sferik yapıda bir saçmanın ölçümlenen çapı
Perkütan Biyopsiler İnce İğne Çapları
Perkütan Biyopsiler İnce İğne Tipleri
• Kesici olmayan iğneler
• Aspirasyon biyopsisinde (sitolojik örnekleme için) kullanılır
• İnce çaplı basit yapıda iğnelerdir
• İğne uç kenarları eğimli (kesici değil delici özellikte)
• Paslanmaz çelik
• Her cm için küçük ve 5cm için büyük marker (+)
• Çıkarılabilir iç iğne
• Chiba
• Spinal (Spinocan)
Perkütan Biyopsiler İnce İğne Tipleri
Özellik Chiba Spinocan
Şekil
İğne çapı (gauge) 18-25 16-29
Uzunluk (cm) 5-20 4-18
Uç kenar açısı (°) 30 25
Duvar kalınlığı
İç lümen genişliği
Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri
• Kesici iğneler
• Histolojik örneklemede (doku parçası elde
etmekte) kullanılır
• 0.2-0.6 mm. kalınlığında küçük doku
parçacıkları elde edilebilir.
• Uç kesimli (end-cutting)
• Yan kesimli (side-cutting)
Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri
• Kesici iğneler (Uç-kesimli)
• Özellikle solid lezyonlarda doku örnekleri elde edilebilir.
Kalın iğne İsmi İllüstrasyon Şekil Özellik
Menghini (Cardinal Health)
İç keski iğnesi yok, sadece dış kanül
Turner (Cook) 45° uç kenar (kanül iğne)
Franseen (Cook) Dış kanül ucu 3 keskin girinti – diş gibi-
Greene (Cook) 90° künt uçlu dış kanül üçgen iğne
Madayag (Popper&Sons)
90° künt uçlu dış kanül kalem ucu iğne
E-Z-EM Kanül ucunda çukur segment
Perkütan Biyopsiler Uç-Kesimli Kalın İğne Çalışma Prensibi
Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri
• Kesici iğneler (Yan-kesimli)
• Dış kanül üzerinde kesici oluk (Westcott tipi)
• İç iğne üzerinde kesici oluk (Tru-cut tipi)
Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri
• Kesici iğneler (Westcott tipi)
• Yan-kesimli (side-cutting) tiptedir.
• Yumuşak karakterde lezyonlarda doku örnekleri elde edilebilir.
• Manuel çalışma mekanizması, aspirasyon uygulanarak doku parçacıkları
elde edilebilir
Kalın iğne İsmi İllüstrasyon Şekil Özellik
Westcott (Becton-Dickinson)
Kanül ucuna yakın lokalizasyonda
yanda kesici oluk (2.2 mm) mevcut
Perkütan Biyopsiler Kalın İğne Tipleri
• Kesici iğneler (Tru-cut tipi - Güncel Kullanım)
• Yan kesimli (side-cutting) tiptedir.
• İçte oluklu iğnesi, dışta da kesici kanülü bulunur
• Histolojik örneklemede (doku parçası elde etmekte) en sık
kullanılan kalın iğne tipidir.
• 14-18 gauge (+ 20 gauge kullanımda)
• 10-25 cm uzunluğunda
• 11-22 mm penetrasyon (alınan dokunun uzunluğunu belirler)
Perkütan Biyopsiler Kalın İğne (Tru-cut) Tipleri
• Kullanım özelliğine göre 3 tip;
• Manuel Sistem: Hem iç oluklu iğne, hem de kesici dış kanül el
ile hareket ettirilir.
• Yarı-otomatik Sistem: İç oluklu iğne el ile hareket ettirilir, dış
kesici kanül otomatik hareket eder.
• Otomatik sistem: Hem iç oluklu iğne, hem de kesici kanül
otomatik hareket eder.
Perkütan Biyopsiler Tru-cut İğne Çalışma Prensibi
Perkütan Biyopsiler Kalın İğne (Tru-cut) Tipleri
Perkütan Biyopsiler Biyopsi Teknik
Direkt Tandem Koaksiyal
Perkütan Biyopsiler Biyopsi Teknik
Koaksiyal teknikte;
• İğne lokalizasyonu bir kez ayarlanıyor
• Hem ince iğne hem tru-cut biyopsi yapma imkanı
• İİAB’nin yetersiz kalması durumunda tekrarlanma imkanı
• İşlem sonrası gerekirse trakt embolizasyonu yapma şansı
İğnenizin stabil kalmayacağını düşündüğünüz durumlarda bu
teknikle tekrarlayan zor girişimler yapmaktan kurtulursunuz.
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
• Kullanacağımız iğneyi belirleyen faktörler;
• Lezyon natürü
• osteolitik
• osteoblastik
• Lezyon yerleşim yeri
• Lezyon boyutu
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
• Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakın veya
tamamen destrükte etmişse / küçükse
• İğne Spinocan (tercihen 18 gauge)
• Chiba iğne duvarı ince olduğundan, korteks
tam destrükte olmadığında geçilemeyebilir.
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
• Lezyon; osteolitik / korteksi tama yakın veya
tamamen destrükte etmişse / büyükse
• Spinocan ... İİAB
• Tru-cut … Doku biyopsisi
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
• Lezyon; osteolitik / korteksi destrükte
etmemişse;
• Osty-cut kemik iğnesi
• Aspirasyon
• Doku biyopsisi
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
• Lezyon; osteoblastik yapıda ise;
• Osty-cut kemik iğnesi
• Doku biyopsisi
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
Perkütan Kemik Biyopsileri İğne Tipleri
Perkütan Biyopsiler İnce İğne Biyopsi İşlem
• İğne ucuna 10 ml enjektör • Lezyon içinde (lezyonun farklı alanlarını tarayacak şekilde)
ileri-geri hareket ile birlikte aspirasyon uygulanmalı• Yeterli örnek alabilmek için aspirasyondan önce ve
sırasında iğneyi etrafında çevirmeli • Aspirasyon esnasında enjektörle düşük negatif basınç
uygulanmalı• Tiroid nodülleri/bazı hemorajik KC lezyonları
nonaspirasyon tekniği• 2-3 ml aspirat (hücre bloğu) elde edilmeli• Tiroid nodüllerinde 1 ml aspirat yeterli
• Daha fazla aspirat --- Hemorajik kontaminasyon• İğneyi çıkarırken vakum hareketini yapmamalı
Perkütan Biyopsiler İnce İğne Biyopsi İşlem
• İdeal olarak bir sitopatolog ile birlikte çalışılmalı
• Yeterlilik
• Ön değerlendirme
• Yetersiz materyal elde edilmesi durumunda
yeterlilik gelene kadar tekrarlanmalı
• 3-4 kez yetersiz gelirse de tru-cut bx yapılmalı
Perkütan Biyopsiler İnce İğne Biyopsi İşlem
• İğne içinde ve ağzında kalan materyal 10 cc boş enjektör
yardımıyla lama püskürtülmeli
• Elde edilen hücre bloğu materyali .. fiksatif (nötral tamponlu
%10 formalin)
• Lama püskürtülen materyal içerisinde doku parçacığı görülürse
hücre bloğu içerisine alınmalı
• Havada kuruma sonrası Diff-Quik, Giemsa boya
• Yayma kurumadan (%95 etanol) alkol tespiti
• Örnek başka bir lam yardımıyla diğer lamlara yayılmalı
Perkütan Biyopsiler Doku Biyopsi İşlem
• Doku biyopsisi yapıldığında elde edilen doku örneği bir ya da
birkaç lam üzerine dokundurularak “imprint” işlemi mutlaka
uygulanmalı
• “İmprint” işlemi ile elde edilen lamlar İİAB gibi sitolojik açıdan
incelenmesini sağlar ve “ön değerlendirme” için çok
değerlidir.
• Alınan doku örneği fiksatif sıvı içerisine (nötral tamponlu %10
formalin) konulur.
Perkütan Biyopsiler İİAB vs Doku Biopsisi
(Teknik – Malzeme-Komplikasyon)
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Doku Biyopsisi
Malzemenin önemi az Malzeme kalitesi önemli
BT ve US kılavuzluğunda uygulanabilir. BT eşliğinde uygulamak biraz daha zor
Gerektiğinde intestinal ans ve ince vasküler yapılar geçilebilir.
İntestinal ans ve vasküler yapılar geçilmemeli
Daha esnek yapısı nedeniyle iğne kontrolü zayıf İğne kontrolü kolay
Koaksiyal ve tandem teknik kullanılabilir Koaksiyal teknikle kullanımı kısıtlı
Komplikasyon oranı düşük Komplikasyon oranı daha yüksek
Perkütan Biyopsiler İİAB vs Doku Biopsisi
(Kullanım Alanı-Doğruluk)
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Doku Biyopsisi
Primer malignitede tanısal doğruluğu yüksek
Primer malignitede tanısal doğruluğu yüksek
Metastazların primerini ortaya koymakta yetersiz kalabilir
Metastazların primer odağını ortaya koymakta daha başarılı
Malign olmayan lezyonlarda tanısal değeri anlamlı düşük
Malign olmayan lezyonlarda tanısal değeri belirgin yüksek
İyi diferansiye tm tanısında yetersiz kalabilir İyi diferansiye tm tanısında yeterli
Lenfoproliferatif hastalıkların tanısında ve subtiplendirmesinde yetersiz
Lenfoproliferatif hastalıkların tanısında ve subtiplendirmesinde yeterli
Hipervasküler lezyonlarda uygulanabilir Hipervasküler lezyonlarda kullanımı kısıtlı
Perkütan Biyopsiler Modalite
• Modalite seçimi;
• Lezyon karakteristikleri
• Boyut
• Lokalizasyon
• Derinlik
• Lezyonu gösterebilme yeteneği
• GR tecrübesi
• En az zarar (iyonizan radyasyon -- BT)
Perkütan Biyopsiler Modalite
• Floroskopi
• Manyetik Rezonans
• Ultrasonografi
• Bilgisayarlı Tomografi
• BT-Floroskopi
Perkütan Biyopsiler Modalite - Floroskopi
• BT’nin yaygın kullanımı ile birlikte çok nadir
kullanılan bir metod
• AC, plevra kitleleri
• Kemik kitleleri
Perkütan Biyopsiler Modalite - Floroskopi
Avantaj Dezavantaj
Maliyet düşük İyonizan radyasyon
Gerçek zamanlı incelemeİğne ucunu birden fazla planda
mutlaka kontrol etme gerekliliği
Yaygınlık Uzun zamanlı işlem
Ciddi tecrübe gerekliliği
Portabl cihaz olmaması
Perkütan Biyopsiler Modalite - Floroskopi
Perkütan Biyopsiler Modalite – Manyetik Rezonans
• Kullanım sıklığı giderek artmaktadır.
• Meme kitle biyopsisi
• Prostat biyopsisi
• Kemik biyopsisi
Perkütan Biyopsiler Modalite – Manyetik Rezonans
Avantaj Dezavantaj
Kontrast rezolüsyonu Pahalı, özel magnet konfigürasyonu gerekliliği
Multiplanar inceleme MR uyumlu malzeme gerekliliği
Vasküler yapıları kontrast madde vermeden gösterebilme Görüntüleme zamanı uzun
İyonizan radyasyon (-) Görüntüleme artefaktları
Perkütan Biyopsiler Modalite – Meme MR biyopsi
Perkütan Biyopsiler Modalite – MR biyopsi
Perkütan Biyopsiler Modalite - USG
• Biyopsi için en sık kullanılan modalite
• Tüm perkütan biyopsilerin %70’i US eşliğinde
• Gerçek zamanlı görüntüleme en büyük avantajı
• Problara monte edilen biyopsi aparatları
kullanılabilir
Perkütan Biyopsiler Modalite – Ultrasonografi
Avantaj Dezavantaj
Gerçek zamanlı inceleme Kemik, barsak ve hava süperpozisyonu sorun
Vasküler yapıları gösterebilme Derin yerleşimli lezyonları vizualize etme zorluğu
Pozisyon değiştirmeden farklı prob açılarıyla efektif yaklaşım mümkün GR tecrübesine bağımlı
İyonizan radyasyon (-) İğne ucunu takip etme derin yapılarda zor
Ucuz ve portabl Öğrenme eğrisi uzun süreli
Hasta konforu daha iyi
Perkütan Biyopsiler Modalite - USG
Perkütan Biyopsiler Modalite - BT
• Biyopsi için 2. sıklıkta kullanılan modalite
• İğne ucu lokalizasyonunda en iyi modalite
• Tüm vücut alanlarının biyopsisinde kullanılabilir
• Öğrenme eğrisi, US eşliğinde bx lere göre çok daha kısa
• AC lezyonları
• Osseoblastik kemik lezyonları
• Retroperitoneal ve pelvik lezyonlar
Perkütan Biyopsiler Modalite – BT
Avantaj Dezavantaj
Elde ettiğimiz imajlar çok daha anlaşılır Zaman problemi
Derin yapıları gösterebilme yeteneği çok daha iyi İyonizan radyasyon (+)
Kemik veya intestinal hava görüntülemeye engel değil
Belli giriş açısında görüntü elde etmek zor
Öğrenme eğrisi kısa süreli Tru-cut biyopsi alırken iğnenizi gerçek zamanlı takip edememe
İğne ucunu en iyi görüntüleme
Perkütan Biyopsiler Modalite - BT
Perkütan Biyopsiler Biyopsi Sonrası Takip
• İşlem sonrası takip
• Hastayı mümkünse işlem bölgesi alta gelecek şekilde yatırarak izle
• Kanama için tampon etkisi
• Olası komplikasyonların dışlanması açısından görüntüle
• AC biyopsisi … PA AC grafisi
• KC biyopsisi … US ile perihepatik, parakolik, pelvik alanı değerlendir
• Vital bulguların takibi (2- 4 saat)
• Gerekirse hemogram takibi öner
• Hastayı mutlaka bir refakatçısı ile birlikte gönder
• Biyopsi öncesi kesilen antitrombotik ilaçların tekrar kullanımı
• Antiaggregan (aspirin, plavix) 48 saat sonra
• Oral antikoagülanlar (kumadin) 24 saat sonra