Otros FORMATOS_2011(1)
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INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICAN DE PRIMER NIVEL
CRONOGRAMA DE SUPERVISIONES DE EQUIPO ZONAL Y/O NORMATIVOS JURISDICCIONALES
JURISDICCIÓN: ________________________________ PERIODO: __NOUNIDAD MÉDICA
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL
P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A
TOTAL
P = PROGRAMADO
A = ALCANZADO
ELABORÓ: __________________________________________________ VALIDÓ: ________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA DE PRIMER NIVEL
CONCENTRADO DEL INFORME MENSUAL DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ADULTO Y PEDIATRICO
JURISDICCIÓN 06 XONACATLAN MES: AÑO 2011
COORDINACIÓN ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL ACUMULATIVO
MUNICIPAL R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR R CR
A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
A = Adulto
P= Pediátrico (Considerese R.N. hasta 17 años, 11 meses, 29 días) NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR NORMATIVO JURISDICCIONAL RESPONSABLE DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
TOTAL JURISDICCIONAL
PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE REFERENCIA NIVEL DE REFERENCIA (PEDIATRICO)
CAUSAS DE MORBILIDAD (ADULTA) CAUSAS DE MORBILIDAD (PEDIATRICA) HOSPITALES 2DO. NIVEL HOSPITALES 3ER. NIVEL
DIAGNOSTICO No. DIAGNOSTICO No. NOMBRE No. REF. NOMBRE No. REF.
TOTAL TOTAL
NIVEL DE REFERENCIA (ADULTO)
HOSPITALES 2DO. NIVEL HOSPITALES 3ER. NIVEL
NOMBRE No. REF. NOMBRE No. REF.
TOTAL TOTAL
TOTAL TOTAL
SUGERENCIAS
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO SUBDIRECCION DE ATENCION MEDICA
DEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVEL
INFORME MENSUAL DE SEGUIMIENTO A PACIENTES REFERIDOS POR UNIDAD DE SALUD
JURISDICCION: FECHA:
UNIDAD
3.- VISITA DOMICILIARIA
4.- OBSERVACIONESATENDIDO NO ATENDIDO NO ASISITIO PENDIENTES
A P A P A P A P A P A P A P
TOTAL
1.- PACIENTES QUE LLEGARON A LA UNIDAD CON LA HOJA DE CONTRARREFERENCIA
2.- PACIENTES QUE LLEGARON AL A UNIDAD SIN QUE LE ENTREGARAN LA HOJA DE CONTRARREFERENCIA Y ANTES DE LA VISISTA DOMICILIARIA
A) ADULTOS P) PEDIATRICOS
ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE JURISDICCIONAL
DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
NUMERO DE PACIENTES REFERIDOS
1.- NUMERO DE PACIENTES
CONTRARREFERIDOS
2.- ACUDIERON A LA UNIDAD DE
REFERENCIA
3. PACIENTES QUE FUERON REFERIDOS Y NO ACUDIERON A LA UNIDAD (LA VISITA DOMICILIARIA SE REALIZARA EN LOS PRIMEROS 5 DIAS DESPUES DE HABER REFERIDO AL PACIENTE)
CONTROL ESTADISTICO DE INDICADORESPRIMER NIVEL DE ATENCION
COMITÉ DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA PEDIATRICAEVALUACION DE INDICADORES
MES : AÑO: 2011Nombre del responsable:
REFERENCIAS(Pacientes que envié)
Número
Pacientes atendidos en el mes.
CONTRARREFERENCIAS (Pacientes que me regresaron)
Número
NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR NORMATIVO JURISDICCIONAL
RESPONSABLE DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Porcentaje respecto al total de atendidos
Pacientes enviados por sus propios medios a segundo nivel con nota de envío en el mes.
Pacientes enviados por sus propios medios a tercer nivel con nota de envio en el mes.
TOTAL Pacientes enviados por sus propios medios a segundo y tercer nivel con nota de envío en el mes.
Porcentaje respecto al total de enviados a eses nivel
Pacientes enviados a 2° nivel que me fueron regresados con nota de contrareferencia
Pacientes enviados a 3er nivel que me fueron regresados con nota de contrarreferencia
TOTAL Pacientes enviados a 2° y 3er nivel que me fueron regresados con nota de contrareferencia
ELABORÓ: DRA.
EVALUACION DE INDICADORES DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
(ADULTO Y PEDIATRICO)
INDICADOR VALOR
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.- PORCENTAJE DE CONTRARREFERENCIAS
10.-
11.-
- -
NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR NORMATIVO JURISDICCIONAL
RESPONSABLE DEL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
DESARROLLO DE LA FORMULA
PORCENTAJE DE UNIDADES CON RESPONSABLES DEL SISTEMAASIGNADO
PORCENTAJE DE PERSONAL MÉDICO INFORMADO O CAPACITADO
PORCENTAJE DE UNIDADES CON DIRECTORIO DEL SISTEMA DE REFERENCIA
PORCENTAJE DE REFERENCIAS SELECCIONADAS ADECUADAMENTE
PORCENTAJE DE FORMATOS SRC LLENADOS CORRECTAMENTE
PORCENTAJE DE REFERENCIAS JUSTIFICADAS POR EL NIVEL DE ATENCION
PORCENTAJE DE USUARIOS REFERIDOS SATISFECHOS PORCENTAJE DE USUARIOS INTERNOS SATISFECHOS
PORCENTAJE DE INGRESOS POR REFERENCIA
PORCENTAJE DE FORMATOS ABASTECIDOS A LA UNIDAD DE SALUD
ELABORÓ: DRA.
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICAN DE PRIMER NIVEL
CRONOGRAMA DE SUPERVISIONES DE LOS COORDINADORES MUNICIPALES
JURISDICCIÓN: ________________________________ PERIODO: _________________
COORDINACIÓN MUNICIPAL ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL
P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A P A
4 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 4
6
P = PROGRAMADO
A = ALCANZADO
ELABORÓ: __________________________________________________ VALIDÓ: ________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
TOTAL JURISDICCIONAL
GOBIENO DEL
ESTADO DE MEXICO
" INFORME DE SUPERVISIONES "
JURISDICCCION COORDINACION MUNICIPAL UNIDAD
FECHA SUPERVISADO SUPERVISOR
INSTRUMENTO
SITUACION ENCONTRADA RECOMENDACIONESAREA DE SUPERVISION
RESPONSABLES Y PLAZO DE CUMPLIMIENTO
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOSUBDIRECCION DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVELCUADRO CONCENTRADO DE PRODUCTIVIDAD JURISDICCIONAL
JURISDICCION SANITARIA: FECHA:
MUNICIPIOCONSULTA MES DE
1RA VEZ SUB TOTAL PROMEDIO SEMAFORIZACION
TOTAL JURISDICCIONAL
12 A 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIAMAYOR DE 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIAMENOR A 12 CONSULTA POR MEDICO POR DIA
NUMERO DE MEDICOSNUMERO DE CENTROS
DE SALUD
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOSUBDIRECCION DE ATENCION PRIMARIA
DEPARTAMENTO DE SUPERVISION A UNIDADES OPERATIVASCUADRO DE PRODUCTIVIDAD POR RECURSO
MUNICIPIO: JURISDICCION SANITARIA:
COORDINACION MUNICIPAL UNIDAD NOMBRE DEL MEDICO
CONSULTA MES DE
1 VEZ SUB TOTAL PROM CEMAF
HILDA 1 234 172 406 22.56MARIBEL 1 112 245 357 19.83ADAN 1 234 132 366 20.33
SUB TOTAL SUBTOTAL 580 549 1129 20.91
SUB TOTAL SUB TOTALTOTAL COORDINACION TOTAL COORDINACION
COLOR VERDE 12 A 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIACOLOR AMARILLO MAYOR A 24 CONSULTAS POR MEDICO POR DIACOLOR ROJO MENOR A 12 CONSULTAS POR MEDICO POR DIA
TIPO DE RECURSO
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOSUBDIRECCION DE ATENCION PRIMARIA
DEPARTAMENTO DE SUPERVICION A UNIDADES OPERATIVATIVASCENSO DE PACIENTES REFERIDOS POR UNIDAD
NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO DOMICILIO DEL PACIENTE
DIA
BETE
S
HIP
ERTE
NCI
ON
CERC
O E
PID
EMIO
LOG
ICO
UNIDAD A A QUE SE REFIERE
COORDINACION MUNICIPAL MES
Nº FOLIO
EMBA
RAZO
DE
ALTO
RI
ESG
O
EDAS
MEN
ORE
S D
E 5
AÑ
OS
IRAS
MEN
ORE
S D
E 5
AÑO
S
SUBDIRECCION DE ATENCION MEDICADEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVEL
CONSULTAS REALIZADAS POR PROGRAMA RECURSO MEDICO
COORCINACION MUNICIPAL: TRIMESTRE:
UNIDAD MEDICATRASMISIBLES SANOS SALUD MENTAL TOTAL
1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB 1 VEZ SUB
JURISDICCION:
N DEL MEDICO
CRONICO DEGENERATIVOS
OTRAS ENFERMEDADES
PLANIFICACION FAMILIAR GRAN
TOTAL
PROMEDIO POR MED. POR DIA
DIAS LABORAD
OS
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICOREFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES
INFORME MENSUAL POR UNIDAD MEDICA
JURISDICCION NIVEL DE ATENCION HOJA_____________DE_______________
UNIDAD MEDICA COORDINACION MUNICIPAL _______________________________ MES_______________AÑO ______________
FOLIO NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO SERVICIO DE ENVIO DIAGNOSTICO DE ENVIODIA DE ENVIO
UNIDAD A LA QUE ENVIA
DIAGNOSTICO DE COTRAREFERENCIA
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICODEPARTAMENTO DE ATENCION MEDICA DE PRIMER NIVEL INFORME TRIMESTRAL DE INSUMOS POR UNIDAD MEDICA
JURISDICCION TRIMESTRE: AÑO:
UNIDAD MEDICA COORDINACION MUNICIPAL: _______________
ABASTOINSUMO NO. DE CLAVES % ABASTO REQUERIMIENTO OBSERVACIONES
MEDICAMENTO
MATERIAL DE CURACION
* ROPERIA
PAPELERIAINSUMO EXISTENCIA ABASTO REQUERIMIENTO OBSERVACIONES
CERTIFICADO MEDICO
CERTIFICADO ESCOLAR
EXPEDIENTE CLINICO FOLDER DE
NOTAS MEDICAS
SOLICITUD DE LABORATORIO
SOLICITUD DE ESTUDIOS DE GABINETE
NOTIFICACION DE CASO MEDICO – LEGAL
HOJA DE ENFERMERIA
HISTORIA CLINICA GENERAL
KARDEX DE ENFERMERIA
TARJETAS DE CONTROL DE VISITA FAMILIAR
* REGISTRO CLINICO DE ENFERMERIA
* PARTOGRAMA
* SOLICITUD DE INTERNAMIENTO
* AUTORIZACION DE SALIDA
* HOJA DE IDENTIFICACION RECIEN NACIDO
* HOJA FRONTAL
* CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
* CARNET DE CITAS
* HOJA DE EGRESO
* HOJA DE TRIAGE OBSTETRICO
* ALTA VOLUNTARIA
* CONSULTA DE URGENCIAS
*NOTA DE INGRESO
* HOJA DE INDICACIONES MEDICAS
* RESUMEN CLINICO
* HOJA DE TRIAGE
* Solo para Centros Especializados en Atención Primaria a la Salud (CEAPS)
ELABORO: VALIDO
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
NOTA: SE DEBERA ENVIAR LOS PRIMEROS 5 DIAS HABILES POSTERIORES AL FIN DEL TRIMESTRE CORRESPONDIENTE
REFERRENCIA Y CONTRARREFERENCIA de 1er a segundo nivel
* SOLICITUD-RECEPCION DE INTERCONSULTA MEDICA
* HISTORIA CLINICA Y ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO