Otitis media csecsemő-, és

gyermekkorban

Katona Gábor dr.

c. egyetemi tanár

Heim Pál Gyermekkórház, Budapest

AOMAOM

Definíciók

Otitis media: a középfül gyulladása, tekintet

nélkül az etiológiára vagy a pathogenezisre

Akut otitis media (AOM): gennyes középfül-

fertőzés a gyulladás acut jeleivel és tüneteivel

Otitis media effusioval (OME): a középfül gyulladása folyadék/váladék gyülemmel, akut tünetek nélkül

C.H.Bluestone, J.O.Klein: Otitis Media in Infants and Children 2nd.ed. W.B.Saunders, 1995

Az OME egyéb definíciói

Otitis media catarrhalis acuta simplex

Otitis media catarrhalis acuta serosa

Otitis media catarrhalis acuta chronica

Processus adhesivus

Status hypobaricus

Serotympanum ex

vacuo

Serotympnum ex

inflammatione

Serotympanum ex

tumore, ex

traumatica, etc.

Bal ép dobhártya képe

Különbség a tuba lefutásában

Ép dobhártya és akut otitis media képe

Ép dobhártya és AOM

Serosus otitis media képe

Különböző fokú retractio

Teóriák az OM

pathogeneziséhezAz OM kialakulásában

a fülkürt-dysfunkció

az elsődleges

Politzer, 1862

Az OM kialakulásában a középfül nyálkahártya betegsége

(infekció, allergia) okozta gyulladás az elsődleges,

a fülkürt-dysfunkció ennek (visszaható) következménye

Zöllner, Sadé, Bluestone

Az otitis media pathogenezise

Infekció

ET dysfunkció

Rizikófaktorok

Allergia

Def.immunologia

Genetikai

prediszpozíció

A tuba-dysfunkció kialakulása

Baktérium adherencia Pro-inflamatorikus

cytokinek

GyulladásTuba-dysfunkcióURI

A tubaris epithel által termelt

anyagok

Mucinok: nagy molsúlyú glycoproteinek

- Védelem, particulumok eltávolításának segítése

Aquaporinok: kis, membrán-reguláló protein-család

– A folyadék mennyiségének és viszkozitásának szabályozása

Surfactant: foszfolipid + protein makromolekulák

– A felületi feszültség fenntartása, az epithel sejtek közti kapcsolatok szabályozása

A különbségek következményei

a fülkürt-funkciókra nézve

Ventilláció

– nyomás-kiegyenlítési képesség 7-12 éves

korra éri el a felnőttét

Védelem – immunológiai aktivitás

– mucin, aquaporin, surfactant, IgA termelés

csökkentebb mértékű

Clearence – mucociliaris transport

– relatív mucin-túltermelés

„Otitis prone” gyermek (< 3 év)

I. Középfülgyulladás mentes csoport (20%)

II. Alkalmi, epizódszerű otitisek (75%)

– 1- 3 akut otitis media évente

III. „Otitis prone” csoport (15%)

– 3-6 akut otitis media évente 2-3 éves korig

– Rizikócsoport rizikófaktorokkal

Rizikófaktorok

Nem (fiú)

Recurrens otitis mediaban szenvedő testvér

Az első AOM fellépésének ideje (korai

kezdet - < 1 éves kor)

Anyatej-táplálás hiánya

Passzív dohányzás

Korai közösségbe járás (bölcsőde)

Kórokozó-megoszlás AOM-ban

Barnett ED, Klein JO:The problem of resistant bacteria for the management of acute otitis media. Pediatr Clin North Am

1995;43:509-517.

A HEPI vizsgálat (1997) eredményei: középfül aspirátumok: 176 pozitív a 323 mintából.

Nem tipizálható

haemophilusok

NP/OP

hordozás

Conjunctivitis

Otitis media

Sinusitis acutaPneumonia

Invazív kórkép

Recidív otitisek epidemiológiája

Hi

Pnc

Mc

steri

Kilpi T. et al: Bacteriology of acute otitis media in a cohort of Finnish children followed for the first two years of life.

Pediatr Infect Dis J 2001;20(7):654-662

Klinikai score

8,4+3,1

9,5+2,9

9,1+2,5

9,0+2,7

P=0,005fül nyomásérzékenység

láz

dobhártya vörösség

dobhártya elődomborodásirritabilitás

Leibovitz E. et al:Can acute otitis media caused by Haemophilus influenzae be

distinguished from that caused by Streptococcus pneumoniae? Pediatr Infect Dis J 2003;22:509-514.

Fvs alakulása otitisben pathogének

szerintfv

s sz

ám

13,8+5,6 13,7+5,8

14,6+6,1

15,7+6,7

P=0,003P<0,005

Pollachek A. et al: Relationship Among Peripheral Leukocyte Counts, Etiologic Agents and Clinical

Manifestations in Acute Otitis Media Pediatr Infect Dis J 2004;23:406-413.

Spontán ruptúra előfordulása

18%

Brook & Gober IDSA 1999

Mastoiditis veszélye

Segal N et al: Acute otitis media caused by Streptococcus pyogenes in children. Clin Infect Dis. 2005;41(1):35-41.

Rezisztencia

Moraxella catarrhalis - > 90%-ban ß-lactamase termelő

H. influenzae - területenként különböző rezisztencia: 10-20 %-ban ß-lactamase termelő

Str.pneumoniae - penicillin-kötő-fehérje (PBP) szerkezeti változása; területenként változó mértékű rezisztencia

(Marton A.:40-50%, HEPI: 5-8 %)

Az acut otitis media diagnosisa

Anamnesis

– Kórtörténet, társbetegségek, rizikócsoportok

Klinikai tünetek

– Láz, fájdalom, elesettség, dobhártya-elváltozások

Alap-vizsgálatok

– Oto(micro)scopia, F-O-G vizsgálat

Kiegészítő vizsgálatok

– Tympanometria, audiometria, rtg

Differenciál-diagnosztika

AOM-ben

Otitis externa

Influenza-otitis : myringitis bullosa

Herpes zooster, egyéb neuralgiák

Traumás otitis – liquorroea

Kisugárzó fájdalom: orr, garat, torok

Az AOM kezelése

Fájdalomcsillapítás

– 15-20 mg/kg paracetamol (max 4x naponta)

– 10 mg/kg ibuprofen (max 3x naponta)

Antibiotikumok

Adjuváns terápia

– Decongestansok, helyi melegítés, homeopathia?

Sebészi kezelés – súlyos, szövődményes eset!

– Paracentézis, grommet

Az AOM kezelési algoritmusa

CDC (Center for Disease Control) ajánlás.

AOM kezelési algoritmus – holland

protokoll

Kor Diagnózis Kezelés AB indikáció Elsőként

választott AB

< 6 hó

6 hó – 2 év

> 2 év

anamnézis,

otoscopia

anamnézis,

otoscopia

anamnézis,

otoscopia

AB, ellenőrzés

24 óra után

tüneti,

ellenőrzés 24

óra után

tüneti

mindig

magas rizikó, nincs

javulás 24 óra után,

fülfolyás 2 hétig

magas rizikó,

fülfájdalom és láz

3 napig, fülfolyás

2 hétig, rendellenes

lefolyás

Amoxicillin

1 hétig

Amoxicillin

1 hétig

Amoxicillin 1

hétig

Hazai ajánlás

Lásd: nemzetközi ajánlás (FDA:16 törzskönyvezett

készítmény az AOM antibiotikum kezelés céljára)

Orális, legfeljebb szekvenciális terápia

Adjuváns, szupportív terápia

Ambuláns, járóbeteg ellátás - hospitalizáció?

Paracentézis kérdése

A recidiváló AOM kezelése

Ismételt, szekvenciális antibiotikus kezelés

Adenotomia

Sinus-sanatio

Grommet

Mastoidectomia

Chemoprophylaxis

A profilaxis kérdése

Környezeti tényezők

– Hosszabb szoptatási időszak

– Limitált cumiztatás

– Dohányfüst eliminálás a gyermek

környezetéből

– Közösségből kivétel

A profilaxis kérdése

Felső légúti sanatio (adenoid, sinusok, septum)

Chemoprophylaxis ( Williams et al-1993, Pitkäranta - 2008)

– Amoxicillin ½ dózis, 2-6 hónapig

– Trimeotpim-suphamethoxasol 6 hónapig

– Steroidok (nasalis, oralis) – válogatott esetekben

– I.v.immunglobulin kezelés (?)

– Xilitol (szirup, ill. rágógumi)

Vaccináció

Recidíváló AOM, illetve perzisztáló OME esetén

Vaccináció

Str.pneumoniae – 23 szerotípus– Polysaccharid vaccina: 2 éves kor alatt nem eléggé

immunogen

– Conjugált (protein-polysaccharid) vaccina: Prevenar, drága, de preventív hatása jobb

Haemophilus influenzae:– HIB vaccina nem védi ki az otitist (1-2%)

Influenza-oltás – 2 évesnél idősebbek 30%-os incidencia csökkenés

(Hoberman et al – 2003)

Moraxella catarrhalis:– Vaccina kidolgozás alatt

Intratemporális komplikációk

akut otitis mediaban

Halláscsökkenés

Vestibularis, balance and motor dysfunctio

Tartós dobhártyaperforáció

Mastoiditis

Petrositis

Labyrinthitis

Facialis paralysis

Otitis externa

Facialis bénulás gyermekkori

AOM-ban

Acut gyulladás a középfülben

A N. facialis duzzanata és oedemája

Az ideg nyomás alá kerülése

a csontos csatornában

Az ideg károsodása

Facial Nerve to Facial Canal Area

Ratio in Adults and Children

(Saito H, et al, 1992)

Facial nerve

in a adult case and a child case

5-year-old boy

74-year-old male

(Y. Murakami- 2008)

◆ A középfülgyulladás intenzív kezelése alapvető

fontosságú a faciális funkció visszatéréséhez

◆ A gyermekkori AOM-t kísérő faciális bénulás

prognózisa relatíve jó az alacsony FN /FC arány miatt.

A krónikus OME kezelése

Konzervatív terápia: 2-3 hónapig

– decongestansok (lokális, általános),

antihistaminok, nasalis steroidok

antibiotikumok

Adenotomia + paracentézis

Adenotomia + grommet insertio

Grommet insertio

Krónikus otitis media

gyermekkorban

Maradandó perforáció

Állandó vagy intermittáló

gennyes fülfolyás

Vezetéses halláscsökkenés

A krónikus otitis media purulenta

diagnosztikus ismérvei

A folyamatos otorrhoea okai

Masszív bakteriális infekció

Táplálkozási okok: malnutritio, tejfehérje-allergia,

hypovitaminosis

Immunodeficiencia

Hypoxeamia ( pl: congenitalis vitium, ARDS)

Lokális tényezők

– Abnormális epithel-migratio : dobhártya, hallójárat

– Mély hypotympnalis sejtsor secretum retencióval

– Nyálkahártya-polyp, retrakciós hámzsák

Az intermittáló otorrhoea okai

Maszkolt, látens mastoiditis

„fellángolása”

Ismétlődő felső légúti infekciók

Uszoda

Hallójárati ekzéma

A krónikus otitis media

diagnosztikája

Mikroszkópos dobhártyavizsgálat

– Fültükrözés, pneumatikus otoscopia

Tympanometria

Audiometria

CBCT, HRCT, Schüller felvétel

Labor – bakteriológia ??

Kérdések

Kell-e a krónikus otitist

antibiotikumokkal is kezelni?

Mi a lokális kezelés szerepe?

Milyen szupportiv terápiára van

szükség?

Milyen megelőző/kiegészítő műtétet

végezzünk és mikor?

Kérdések

Mikor grommet, mikor mastoidectomia,

mikor tympanoplastica?

Egy vagy kétszakaszos műtét?

Nyitott vagy zárt technika?

Milyen tubafunkciónál operáljunk?

Van-e életkori korlát a

tympanoplasticában?

Kell-e a krónikus otitist

antibiotikumokkal is kezelni?

Mi a lokális kezelés szerepe?

A krónikus otitis media

bakteriológiája

Baktérium törzs No. = 51 fül

Ps. Aeruginosa 34

Staph. Aureus 10

Diphteroids 10

Staph. Epidermidis 6

Strept. Alfa 4

Strept. Pneumoniae 3

E. Coli 3

Haem. Influenzae 2

Egyéb 15Kenna, Bluestone: 1986

Kezelés

Ha aktív bakteriális infekció igazolt, vagy feltételezhető, hasznos lehet a perioperatív antibiotikus kezelés (nincs e-b study!)

A hallójárati toillette, leszívás, lokális antiinfektív-antiinflammatorikus kezelés javítja a prognózist (e-b study igazolt)

Kenna, MA, Bluestone, CD, Reilly JS.: Medical management of chronic suppurative otitis

media without cholesteatoma in children Laryngoscope, 96:106, 1986

Lokális kezelés

Polymixin B sulphate+neomycin sulphate+

hydrocortison

Neomycin sulphate+polymixin E+

hydrocortison

Gentamycin+dexamethasone

Tobramycin+dexamethasone

Ofloxacin+dexamethasone, ciprofloxacin+

hydrocortisone

Milyen supportiv terápiára

van szükség?

Milyen megelőző/kiegészítő

műtétet végezzünk és mikor?

Szupportív terápia

Az allergia kezelése

A táplálkozás / táplálás rendezése

(tehéntej !!)

A hypoxaemia rendezése ( congenitalis

vitium)

Perioperatív antibiotikum ( ha indokolt)

Lokális kezelés

Kiegészítő, előkészítő műtétek

Adenotomia

Grommet insertio

Sinus-punctio, öblítés

FESS

Septumplasztika

Szájpadplasztika - garatplasztika

Tapasztalati adatok – e-b study nincs

Relatív műtéti indikáció

Processus adhesivus

Mesotympanalis krónikus

otitis

Absolut műtéti indikáció

Invaginatios cholesteatoma

Egyéb cholesteatomák

Absolut műtéti indikáció -

sürgőséggel

Intratemporalis szövődmények

– Acut mastoiditis

– Piramiscsúcs-gennyedés (Gradenigo

syndroma)

– Purulens labyrinthitis

• (kiv: circumscript, toxikus (serosus) labyrinthitis,

otogén facialis paresis)

Absolut műtéti indikáció -

sürgőséggel

Intracranialis szövődmények

– Tályogok ( epiduralis, subduralis,

meningitis, agytályogok)

– Thrombophlebitisek (sinus sigmoideus,

cavernosus)

Milyen tubafunkciónál operáljunk?

A tubafunkciót javító célzatú

eljárások

A felső légutak gyógyszeres szanációja

Kiegészítő műtétek

– Adenotomia

– Grommet insertio

– Sinus-punctio, FESS

Nasalis és szisztémás antiallergiás kezelés

„politzerezés”

Tuba-ballon tágítás

Mikor grommet,

mikor mastoidectomia,

mikor tympanoplastica?

Grommet

Otitis media chronica serosa kezelésére

Recidiváló akut otitis media esetén

Adenotomiával egy időben elektív

műtétként

Rossz tubafunkció mellett végzett

tympanoplasztikával egyidejűleg

Mastoidectomia kérdése

A mastoidectomiák száma lecsökkent

– ok: jó antibiotikumok, jobb szociális helyzet, időben

alkalmazott adenotomia, grommet, egyéb sanatio

3-4 hetes, folyamatos otorrhoea, mely ATB terápia

rezisztens

Ismétlődő AOM (évi 5-8) - adenotomia +

konzervatív terápia ellenére

Acut mastoiditis, illetve szövődmények, „latens

mastoiditis”

Indikációk:

Mastoidectomia

Acut gennyes mastoiditis

Intratemporalis szövődmények

– Otogén faciális paresis – nem azonnali műtét

Csecsemőkori recidiváló otitis media purulenta

Nem: száraz perforáció, fülke-cholesteatoma,

egyéb mesotymapnalis folyamatok (pl: fixációk)

Tympanoplastica

Elvileg bármely életkorban, amikor a krónikus

otitis media purulenta diagnózisa fennáll - 2 éves

kor alatt igen ritka

A konzervatív kezelés – preventív műtétek

lehetőségeit maximálisan ki kell használni

Kb. 6 éves kor alatt a tubafunkció bizonytalan, a

felső légúti infekció igen gyakori, a műtéti

eredmények szerényebbek, mint később

Nyitott vagy zárt technika?

Egy vagy kétszakaszos műtét?

Mesotympanalis folyamat – zárt technika

Epitympanalis cholesteatoma – kétszakaszos

műtét, zárt technika - ma: CWD+ obliteráció,

kontroll: DW non-epi MRI

Nyitott technika: igen kiterjedt, elhanyagolt

cholesteatoma, intrakraniális szövődmények,

higiénés-szociális megfontolások, reoperációk

(?) – mára háttérbe szorult

A krónikus otitis következményi a

gyermekeknél

Középfülgyulladás

Vezetéses halláscsökkenés

Rosszabb nyelvi percepció és expressivitás

Rosszabb iskolai előmenetel

Összefoglalás

Az AOM kezelése tüneti, illetve

antibiotikus

Az OME kezelésben első a „wait and see”,

majd a grommet és/vagy adenotomia

A COM kezelése a típustól függően relatív

vagy abszolut indikációjú műtét +

szupportív terápia