OTITA MEDIE

Infectia urechii medii (otita medie) este o inflamatie sau infectie a urechii medii. Otita medie reprezintă una dintre cele mai frecvente afecţiuni la copii, cu o incidenţă care descreşte odată cu vârsta. Infectia incepe adesea, cand o raceala cauzeaza o umflare si o inchidere a tubului de legatura dintre urechea medie si gat, tub numit Trompa lui Eustache. Lichidul, care in mod normal curge, in caz de raceala se acumuleaza in urechea medie. Bacteriile si virusurile se dezvolta in urechea medie si cauzeaza infectia urechii. Aceasta conditie se intalneste cel mai des la copiii mici, pentru ca in cazul lor, trompa lui Eustache este mai scurta si se poate bloca mai usor decat la copiii mari sau adulti.

Anatomie, definiţia termenilor şi tablou clinic (simptome)

Urechea medie – formată din: căsuţa timpanului, căreia îi sunt anexate trompa lui Eustache care o leagă de rinofaringe şi sistemul pneumatic celular mastoidian

Termenul general de otită medie este definit ca inflamaţia mucoasei urechii medii. Poate fi - acută, cu o instalare rapidă a simptomelor (durere, scăderea auzului, febră, uneori secreţie purulentă în ureche), sau - cronică (atunci când evoluţia este mai lungă de 3 luni).Tipurile de otită medie acută corespund în general stadiilor evolutive ale otitei:

■Otită medie acută congestivă (congestia/roşeaţa timpanului) – în acest caz se manifestă de obicei cu durere şi o scădere discretă a auzului

■Otita medie acută seroasă (imagine) (apare o serozitate, un lichid limpede în urechea medie datorită presiunii negative) – scade auzul, poate să apară sau nu o durere intermitentă

Otita medie acută supurată – serozitatea din căsuţa timpanului se transformă într-un lichid purulent, infectat (într-o primă fază timpanul bombează şi durerea în ureche este foarte mare, însoţită de obicei de febră, apoi timpanul se poate perfora şi secreţia purulentă se exteriorizează în conduct, durerea dispărând). Puroiul se formeaza pe masura ce organismul incearca sa invinga infectia.

Otitele cronice

Episoadele de otita cronica survin deseori dupa un guturai sau atunci cand apa patrunde in ureche (de exemplu, dupa baie sau inot). Infectiile recurente pot distruge oasele urechii medii, provocand o pierdere permanenta a auzului. Alte complicatii grave sunt si inflamatia urechii interne (labirintita), paralizia faciala sau meningita. Infecţia cronică a urechii medii (otita medie cronică) este mai gravă decât infecţia acută, deoarece efectele ei, care apar lent şi sunt de durată, pot determina leziuni permanente ale urechii. Spre deosebire de infecţia acută, care apare brusc, cea cronică poate să treacă neobservată până în momentul în care este într-un stadiu avansat. Otita medie cronică poate să apară din cauza umflării sau inflamaţiei persistente a ţesutului adenoid din spatele orificiilor nazale. Aceasta poate determina inflamarea şi blocarea trompelor lui Eustachio. Problemele adenoide apar cel mai frecvent la copii. La adulţi, blocajul poate fi generat de alergii nazale sau de cicatrizarea trompelor lui Eustachio, din cauza infecţiilor anterioare. Poate fi şi rezultatul unor tumori localizate în spatele nasului sau gâtului. În unele cazuri, infecţia acută iniţială nu se remite complet după tratament, persistând o infecţie latentă. Aceasta se poate răspândi la osul din spatele urechii, numit proces mastoidian. Infecţia mastoidei este mai dificil de tratat. Infecţia cronică poate să ducă la perforarea timpanului sau la afectarea oaselor mici din urechea medie.

Otita medie supurată cronică se defineşte ca un proces inflamator cronic supurat localizat la nivelul casei timpanului. Cel mai frecvent, reprezintă o cronicizare a unui proces inflamator supurativ acut - se refera la infectiile repetate ale urechii medii, cauzate de perforarea membranei timpanului sau de una din urmatoarele cauze: - infectie acuta - obstruarea trompei lui Eustache - leziune provocata de modificarea brusca a presiunii aerului - leziune provocata de patrunderea unui obiect in ureche - leziune provocata de caldura sau de o arsura chimicaDin punct de vedere clinic putem clasifica otita medie supurată cronică în două forme:

a. Forma benignă (otita medie supurată cronică simplă, otoreea tubară, mezotimpanita). În acest caz, infecţia se transmite din rinofaringe prin trompa lui Eustache în casa timpanului. Se caracterizează prin otoree cronică mucoasă sau muco-purulentă, iar perforaţia membranei timpanice este localizată de obicei anteroinferior

sau mezotimpanal, cu păstrarea bureletului lui Gerlach. La nivelul casei timpanului leziunile sunt de obicei limitate la mucoasa acesteia.

Simptome: Această boală este caracterizată mai ales prin supuraţia otică trenantă, însoţită de hipoacuzie, cu o durată de mai mulţi ani de zile sau cu caracter repetitiv. Bolnavii au o senzaţie foarte neplăcută datorită secreţiilor auriculare mucoase sau muco-purulente, inodore. Otita medie uneori poate fi lipsită aproape total de simptome, sau pot alterna perioadele asimptomatice cu perioade de exacerbări acute. În faza acută secreţiile pot avea un aspect smântânos, purulent, iar după terminarea fazei acute pot deveni mucoase, dar, în mod caracteristic, sunt întotdeauna fără miros.Audiometria evidenţiază hipoacuzie de tip conductiv sau de tip mixt. Pentru pacienţi poate fi derutant faptul că nu este dureroasă, iar starea generală este bună, neschimbată. De aceea ei nu realizează, nici nu presupun că suferă de o boală foarte gravă. Boala poate avea mai multe cauze, de fapt ea poate fi privită în primul rând ca şi stadiul final al mai multor boli diferite. Inflamaţia în principiu se limitează doar la mucoasă, dar în unele cazuri elementele osoase ale urechii medii – oscioarele auditive sau oasele apofizei mastoide – sunt deasemenea afectate (poate să apară , de ex. necroza braţului lung al nicovalei).Tratamentul - este preponderent medical şi include următoarele măsuri terapeutice generale, locale şi profilactice:

1. Crearea şi asigurarea condiţiilor pentru efectuarea drenajului cuvenit al cavităţii timpanice atât prin intermediul conductului auditiv extern (c.a.e.), cât şi prin funcţionarea normală a tubei auditive. Se vor înlătura polipii, granulaţiile din conductul auditiv externşi din cavitatea timpanică. în caz când perforaţia este mică sau din cauza edemului care nu asigură drenajul suficient se administrează pe meşe în ureche sol. Adrenalină 0,1 % pentru a produce vasoconstricţia şi a mări perforaţia. Ablaţia polipilor şi a granulaţiilor se realizează de medicul otorinolaringolog.

2. Permeabilizarea tubei auditive prin administrarea în nas a vasoconstrictoarelor: Naftizină, Galazolină, Efedrina sau Adrenalină 0,1% de câteva ori pe zi.

3. Toaleta conductului auditiv externşi a cavităţii timpanice cu meşe sau tampoane de vată sterilizată. După aceea se fac instilaţii sau chiar spălaturi auriculare, efectuate zilnic sau chiar de câteva ori pe zi.

4. Folosirea locală a diverselor medicamente cu efect dezinfectant, astringent, antiseptic, antibacterian, antifungic, bactericid, cicatrizant, hemostatic etc.

• Hydroperitul prezintă un amestec de peroxid de hidrogen şi uree sub formă de comprimate. Conţine 35% de peroxid de hidrogen. Dintr-o comprimată se prepară 15ml (o lingură) de apă oxigenată de 3%. Se utilizează local, introducâdu-se în conductul auditiv externşi cavitatea timpanică cu meşe, tampoane sau cu pipeta.

• Miramistina. Soluţie de 0,01% în flacoane de 1 OOml, 500ml. Se introduce în condutul auditiv şi cavitatea timpanică sau se efectuează spălaturi auriculare.

• Vagotil. Polycresulenum (complex de acid metacrezol-sulfuric şi formaldehidă) 36g în 1 OOml de apă distilată. Se utilizează local în conductul auditiv externşi cavitatea timpanică sub formă de soluţie obţinută prin diluarea a 10-15ml soluţie în 1 litru de apă.

Are acţiune bactericidă, fungicidă, hemostatică, astringentă, cicatrizantă şi cauterizantă. Se aplică pe gra nulaţiile sau suprafeţele sângerânde din conductul auditiv externsau cavitatea timpanică.

• Nitrofurai (Furacilină) se utilizează extern - 1 comprimat la 1 OOml de apă.

• Verde de Briliant, soluţie alcoolică de 1%.

• lodinol. Compoziţie: lodum I g, Kalii iodatum 3g, Vehiculum ad 1000 ml. Soluţie de uz extern în flacoane.

• Tinctură de gălbenele. Aplicaţii locale pe locurile lezate.

• Tinctură de propolis. în flacoane-picurătoare de 25ml. După înlăturarea puroiului din conductul auditiv externşi din cavitatea timpanică se introduc tampoane îmbibate cu tinctură de propolis sau se picură în ureche câte 1-2 picături de 3-4 ori pe zi.

• Acid boric. Soluţie alcoolică de 3% în flacoane-picurătoare de 25ml. Se administrează câte 3-5 picături în conductul auditiv externde 2-3 ori pe zi.

• Oticum. Flacoane a lOml. Câte 3-4 picături în conductul auditiv externde 3 ori pe zi cu efect analgezic şi antiinflamator.

• Nitrat de argint de 2-10% pentru atingerea granulaţiilor.

• Antibiotice după rezultatul antibiogramei şi aprecierea sensibilităţii microbiene la antibiotice. Se exclud antibioticele din grupa aminoglicozidelor (Streptomicina, Tobramicina, Gentamicina, Kanamicina, Amica- cina, Netilmicina etc).

• Dioxidina de 1% în fiole de 10 ml. Se introduc în conductul auditiv externmeşe îmbibate cu dioxidina sau se spală urechea cu această soluţie.

• In unele cazuri se folosesc preparate hormonale - Prednisolon; fermenţi - Tripsină, Chimiopsină. Se va manifesta o precauţie deosebită la folosirea locală a hormonilor, fermenţilor şi altor medicamente care pot pătrunde in urechea internă, condiţionând o labirintită sau chiar o surditate de percepţie.

5. Asanarea focarelor cronice de infecţie: caria dentară, adenoidita cronică, amigdalita cronică, rinosinusitele cronice, deviaţia de sept nazal etc.

6. Tratamentul chirurgical se va aplica atunci când otita medie cronică simplă nu va ceda sub acţiunea tratamentului conservator bine pus la punct. Se va ţine cont de hipoacuzie şi eventualele complicaţii.

7. Tratament general: proceduri fizioterapice-unde ultrascurte, vitamino-terapie, calmante, antihistaminice. 8. Fortificarea organismului prin alimentaţie regulată şi raţională, exerciţii fizice.

9. Antibioterapia generală în asociere cu medicaţia antiinflamatoare, antihistaminică ş.a. Se va administra în funcţie de starea generală a bolnavului, mai ales în acutizarea otitei medii cronice simple.

b. Forma malignă(otita medie cronică supurată propriu-zisă, otoreea malignă, epitimpanita, colesteatomatoasă ).

Această formă se poate însoţi sau nu de colesteatom. Se caracterizează prin otoree cronică purulentă sau filantă cu caracter fetid, iar perforaţia timpanului este localizată marginal, de obicei posteroinferior cu distrucţia bureletului lui Gerlach, sau situată la nivelul membranei Schrapnell, în dreptul aticii – caz în care se poate numi şi aticită. La nivelul casei timpanului leziunile interesează nu numai mucoasa ci şi pereţii osoşi ai casei timpanului, lanţul osicular, celulele mastoidiene sub forma unui proces de osteită, însoţit uneori de polipi inflamatori la nivelul mucoasei căsuţei sau fungozităţi mastoidiene

Simptomatologia otitei maligne sau propriu-zisă este asemănătoare cu cea a otită cronică simplă şi anume: otoree, hipoacuzie, acufene. În unele cazuri bolnavii acuză cefalee, insomnie, slăbiciune generală.

Otoscopia depistează prezenţa în conducrul auditiv extern a puroiului cu aspect albicios, cremos, murdar, sanguinolent şi fetid.

Diagnosticul se stabileşte în baza caracterului fetid al puroiului, prezenţa perforaţiei în epitimpanum. în unele cazuri în lichidul de spălătură se constată lamele strălucitoare de colesteatom. Diagnosticul diferen ţial se face cu otita cronică simplă, tumorile urechii, otomicoza, tuberculoza şi sifilisul urechii medii.

Tratamentul – otitei cronice propriu-zise este preponderent chirurgical. Uneori se admite un tratament conservator asemănător cu cel al otitei cronice simple. În caz de ineficientă a tratamentului conservator se va trece la cel chirurgical. În funcţie de răspândirea şi caracterul leziunilor, se va efectua una din variantele operaţiilor pe ureche: aticotomia, evidarea petromastoidiană parţială sau totală, aticoantrotomia.

Profilaxia acestei forme de otită cronică constă în condiţii decente de viaţă, alimentaţie normală; tratamentul adecvat şi la timp al otitei medii acute, profilaxia bolilor infecţioase, tuberculozei; asanarea focarelor cronice de infecţie şi asigurarea unui tratament adecvat al bolnavilor cu boli cronice: diabet zaharat, alergie, nefropatii, hepatite etc.

Otita medie cronică colesteatomatoasă

Acest tip al otitelor medii cronice este caracterizat prin otoree fetidă, alterarea treptată a acuităţii auditive şi - în cazul episoadelor acute - prin dureri auriculare şi febră (care se datorează stazei). Uneori se mai pot observa cefalei cu caracter surd sau cu senzaţie de presiune. Otoreea poate fi foarte discretă în unele cazuri, sau chiar poate să lipsească de tot, iar secreţiile nu sunt în niciun caz mucoase-sticloase, cum am văzut în cazul otitei medii mezotimpanale cornice. Boala în principiu constă în faptul că din diferite motive din epiteliul pavimentos stratificat se formează chisturi în care stratul bazal (numit germinativ), producător de celule keratinice, se situează spre interior.

 Celulele keratinizate ale epiteliului se descuamează, se acumulează în interiorul chistului într-o formă asemănătoare foilor bulbului de ceapă şi formează o perlă keratozică care poartă numele de colesteatom. Aflându-se într-un loc necorespunzător (între ţesuturi, în cavităţile organismului) colesteatomul generează diferite procese patologice. Colesteatomul exercită o presiune continuă asupra ţesuturilor învecinate, substanţa osoasă se lizează treptat, iar formaţiunile chistice care la început au fost închise, bine izolate, cu timpul se deschid spre exterior, şi clesteatomul se suprainfectează (suprainfecţia colesteatoamelor este o regulă).

 Substanţa keratinoasă acumulată începe să se descompună datorită miroorganismelor infectante, care sunt foarte diferite (cel mai frecvent se întâlnesc totuşi bacteriile anaerobe de putrefacţie - de aici mirosul fetid al secreţiilor). Datorită produselor procesului inflamator, şi enzimelor produse de bacterii, precum şi celor produse de colesteatom (de exemplu colagenaza), la care se mai adaugă şi presiunea pe care colesteatomul îl exercită asupra ţesuturilor din jur, structurile osoase din vecinătate se distrug treptat, iar infecţia din interiorul colesteatomului se extinde asupra acestor stucturi erodate (pericolul complicaţiilor).Din cauza proceselor destuctive oscioarele auditive sunt distruse şi ele, ceea ce duce la alterarea gravă a acuităţii auditive. Formarea colesteatomului ca şi agravarea întregului proces este susţinut de factorii pe care le-am discutat la otita medie mezotimpanală. Caracteristica bolii este că pe imaginea radiologică a mastoidului efectuată din incidenţa Schueller se observă transmisie aeriană scăzută, iar în unele cazuri apare şi liza meatului antrului mastoidian.

Cavitatea astfel formată se numeşte cavitate colesteatomatoasă.

Poate fi deasemenea caracteristică demineralizarea peretelui osos al venelor mari intracraniene (al sinusului sigmoidian) – care denotă pătrunderea colesteatomului în sinusul sigmoidian şi transvers, respectiv în fosa craniana posterioara – şi distrucţia stucturilor osoase învecinate ale fosei craniene mijlocii. Pe radiografia Stenvers se observă invadarea organelor de echilibru sau a conductului auditiv intern.

La examenul audiometric se pot observa hipoacuzie de transmisie şi/sau modificări patologice ale urechii interne (cu hipoacuzie mixtă). Dacă procesul patologic pătrunde în canalul auditiv. intern, se observă hipoacuzie de tip nervos (de percepţie), care se agravează treptat, până ce va apare suditatea totală (neuritis stetoacustica). În asemenea cazuri apare şi paralizia de nerv facial. La examinarea clinică a organelor de echilibru nu apar semnele patologice spontane sau provocate până ce peretele osos al acestui organ rămâne intact. În cazul leziunii canalului semicircular lateral schimbările de presiune vor provoca vertij cu caracter rotator. Nervii faciali pot fi deasemenea afectaţi în cazul lezării canalului osos al facialului sau în cazul invadării canalului auditiv intern. Din punctul de vedere al diagnosticului, boala trebuie diferenţiată de otita medie cronică mezotimpanică inactivă (aspectul puroiului de la nivelul mucoasei), de aderenţele cicatriciale ale timpanului, de canceul conductului auditiv extern şi de tuberculoza urechii medii.În ceea ce priveşte metodele de tratament ale colesteatomului, cele conservative nu pot fi luate în considerare, datorită caracterului invaziv al bolii. Avînd în vedere pericolul mare al complicaţiilor, unica cale de rezolvare este cea chirurgicală.

Metoda cea mai modernă a tratamentului chirurgical este timpanoplastia. Scopul timpanoplastiei este oprirea procesului patologic, urmată apoi de restaurarea funcţiei auditorii.

Scopul primordial este îndepărtarea completă a colesteatomului (inclusiv a stratului germinativ – matrixul – şi a stratului subepitelial, numit şi prematrix), apoi restaurarea lanţului de oscioare auditive. Aceste obiective se realizează prin reînchiderea perforaţiei timpanului (cu ajutorul unei grefe luate din fascia muşchiului temporal sau din membrana hialină a conductului auditiv), urmată de restabilirea legăturii directe dintre timpan şi platina (talpa) scăriţei. Oscioarele auditive se refac cu ajutorul autogrefelor corticale osoase sau cartilaginoase (lungi sau scurte), sau prin înlocuirea osiculelor cu proteze din plastic. În cazul colesteatomului timpanoplastia se face de regulă în două etape. În prima etapă se efectuează intrevenţia pentru îndepărtarea colesteatomului (care vizează oprirea evoluţiei procesului patologic) şi închiderea cavităţii timpanice. În etapa a doua – care urmează de obicei la jumătate/un an după prima intervenţie – se va face controlul cavităţii timpanice şi restabilirea lanţului osicular auditiv. În anumite cazuri (în funcţie de localizarea specifică a colesteatomului, de dimensiunile lui, de complicaţiile pe care le provoacă sau în cazul eventualelor probleme sociale) se pot practica chiar şi aztăzi: timpanoplastia cu metodă deschisă, operaţia conservativă radicală, operaţia clasică radicală. În cazul acestor intervenţii scopul primordial este înlăturarea sigură a procesului patologic, fără să se planifice restaurarea acuităţii auditive.

Colesteatomul este o formă foarte periculoasă a otitei medii. Poate să provoace oricând complicaţii grave, care se dezvoltă fără simptome alarmante, dar care penetrează craniul în mod insidios, periclitând astfel viaţa bolnavului. De aceea este foarte important ca rezolvarea chirurgicală a acestei boli să se facă cât mai precoce, în centre medicale de specialitate vizate.

Cauzele otitei medii

Sunt reprezentate de două categorii de factori:

Factorul infecţios: cele mai frecvente bacterii implicate sunt pneumococul (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae şi Moraxella catarrhalis.

Factori de risc (favorizanţi):

o Individuali (care ţin de organismul gazdei):

disfuncţia trompei lui Eustache (blocarea comunicării dintre urechea medie şi nazofaringe – vezi imaginea urmatoare) datorită: inflamaţiei (viroze respiratorii superioare, sinuzite etc.), factorilor anatomici (vegetaţii adenoide, anomalii maxilofaciale – palatoschizis, hipertrofia de cornete nazale, polipoza etc)

vârsta (copiii sub 2 ani sunt mai predispuşi) - datorită sistemului imunitar imatur, anatomiei trompei lui Eustache (mai scurtă şi mai orizontală, favorizând astfel migrarea microbilor din nazofaringe spre urechea medie)

deficienţe imunitare, bolile infecto-contagioase ale copilăriei, terenul alergic

factori genetici

o Non-individuali:

Copiii din colectivitate

Sugarii nealăptaţi la sân

Condiţiile de mediu (frig, umezeală, fum de ţigară)

Simptomele infectiei urechii medii (otita medie) apar de obicei la 2-7 zile de la o raceala sau o infectie a tractului respirator superior. Simptomele unei infectii a urechii pot fi:

- durere a urechii (de la o durere medie pana la una severa). Sugarii de obicei trag sau smucesc de ureche cand ii doare. Cand se acumuleaza secretie la nivelul urechii medii timpanul se poate rupe. Odata timpanul rupt, secretia se scurge si durerea de obicei inceteaza. Ruptura timpanului se vindeca in cateva saptamani de la sine - febra - secretia care se scurge din ureche este subtire si galbena. Daca secretia contine si sange asta denota faptul ca timpanul s-a rupt - scaderea apetitului, varsaturi, irascibilitate - tulburari ale somnului - este posibila pierderea auzului. Simptomele acumularii de secretie includ: - pocnete, tiuituri sau senzatia de plenitudine sau presiune in ureche. Copiii adesea au dificultati in descrierea simptomatologiei. Copiii isi freaca urechile in incercarea de a-si usura suferinta - pierderea auzului. Copiii care isi pierd auzul pot parea visatori sau neatenti, parand tafnosi sau irascibili

- ameteala si pierderea echilibrului. Unii copii nu prezinta nimic din aceasta simptomatologie

Semnele şi simptomele otitei cronice

Principalul simptom al infecţiei cronice a urechii, numită şi otită medie cronică, este durerea la nivelul urechii, însoţită de scurgeri periodice de lichid şi de degradarea auzului

Diagnostic

Diagnosticul poate fi dificil la copiii mici datorită absenţei uneori a simptomelor, factorilor anatomici (dimensiunea mică a canalului auditiv extern), existenţei dopului de ceară care împiedică vizualizarea timpanului.

Examenul cu otoscopul sau, mult mai corect, cu otomicroscopul (microscopul de ureche) este prima etapă a diagnosticului, care ne arată aspectul timpanului şi mobilitatea sa.

Ca test obiectiv, pentru confirmarea în cazuri incerte, se poate apela la  impedansmetrie (timpanogramă), o metodă simplă, rapidă şi nedureroasă, în care se testează mobilitatea timpanului, presiunea din urechea medie şi se poate vedea dacă există sau nu serozitate (lichid) în căsuţa timpanului.

Diagnosticul otitei cronice

Examinarea medicală presupune, de regulă, inspectarea urechii cu un otoscop pentru a localiza infecţia. Dacă urechea secretă puroi, medicul va preleva o monstră pe care o va analiza în laborator. În unele cazuri este efectuată şi timpanometria, procedeu prin care este măsurată presiunea membranei timpanului. Medicul poate recomanda şi o tomografie computerizată (CT) a capului pentru a afla dacă infecţia s-a extins la procesele mastoidiene. Otita medie cronică este supărătoare, însă rareori creează leziuni permanente. Netratată, însă, poate duce la deteriorarea permanentă a auzului.

Complicaţii

Complicaţiile formelor acute de otită sunt destul de rare, însă atunci când apar au o gravitate deosebită:

Otomastoidită (migrarea infecţiei din cutia timpanică spre mastoidă, osul din spatele urechii)

Paralizie facială Labirintită (infecţia urechii interne) Meningită, abcese intracraniene etc.

Complicaţiile otitelor medii cronice pot fi: scăderea auzului de diverse grade, timpanoscleroza (plăci de calcar pe timpan sau pe lanţul de osişoare cu imobilizarea consecutivă a acestuia şi scăderea auzului), perforaţia timpanului (în formele supurate), retracţii ale timpanului.

Tratament

Prima linie a tratamentului o reprezintă medicaţia.

Tratamentul antibiotic, controversat în anumite forme de otită medie, trebuie să fie eficient asupra celor trei tipuri principale de bacterii menţionate anterior. De primă alegere este amoxicilina sau asocierile de amoxicilină cu inhibitori de beta-lactamază (acid clavulanic), urmează apoi cefalosporinele de generaţia a 2-a sau mai mare, şi macrolidele (azitromicina).

Esenţial este tratamentul adresat congestiei (inflamaţiei) mucoasei nazale şi secreţiilor din nazofaringe, pentru a asigura permeabilitatea trompei lui Eustache şi astfel aerarea căsuţei timpanului. În acest scop se utilizează picături nazale cu vasoconstrictor, antiseptice nazale şi tratament cu aerosoli cu diverse substanţe.

Pacienţii care nu răspund la tratamentul medicamentos (rezistenţă la antibiotice, deficienţe imune etc) necesită  uneori tratament chirurgical:

Timpanotomia (paracenteza) reprezintă puncţia timpanului în scopul eliminării secreţiei purulente din cutia timpanică. Această metodă, efectuată sub anestezie generală, la otomicroscop, este indicată în otitele medii acute care nu răspund la medicaţie după 48 de ore şi prezintă ca simptome durere mare de ureche, febră, stare generală alterată, sau în formele cu complicaţii.

Inserţia de tuburi aeratoare transtimpanale, care asigură ventilaţia urechii medii (T-tube, diabolo etc), indicate în otita seroasă cronică (cu evoluţie de peste 3 luni şi scăderea auzului mai mare sau egală cu 20 dB) sau otitele

medii recidivante.

De asemenea, este foarte important în formele cronice sau recidivante, ca şi pentru prevenirea unor noi episoade, tratamentul bolilor favorizante: tratamentul alergiilor, adenoidectomia (“operaţia de polipi”), cura  sinuzitei, a deviaţiei de sept sau hipertrofiei cornetelor nazale .

OTOMASTOIDITA

Orice otită medie acută vizează şi mastoidă. în cazul când procesul infla mator atinge numai mucoasa antrului şi celulele mastoidiene, avem o mastoidită secundară. Otomastoidita adevărată presupune prezenţa obligatorie de leziuni osteitice la nivelul celulelor antromastoidiene, cu topirea septurilor intercelulare. Extinderea procesului patologic asupra mastoidei şi lezarea osului este favorizată de următorii factori: - virulenţa înaltă a agentului patogen; - starea generală alterată a bolnavului; - incomoditatea drenajului colecţiei; - structura anatomică a mastoidei. Mastoidă pneumatică cu celule mari, cu septuri intercelulare subţiri şi comunicaţie largă între ele contribuie într-o măsură mai mare la propagarea şi adâncirea procesului supurativ osos, decât cea spongioasă şi scleroasă; - tratamentul neraţional al otitei medii acute (în special întârzierea timpanotomiei). In practică mastoidită urmează otita şi interdependenţa dintre ultima şi complicaţia mastoidiană nu poate fi negată. De cele mai multe ori, focarul infecţios iniţial îşi are sediul în nazofaringe, de unde, pe calea trompei, pătrunde în căsuţa timpanică şi de aici prinaditus adantrum în grupurile celulare antro-mastoidiene, unde se dezvoltă osteoflegmonul mastoidian.

Anatomia patologică. Se înregistrează următoarele modificări anatomomorfologice: în faza iniţială hiperemia şi congestia mucoasei otoantrale, lipsa leziunilor osoase. In faza mai avansată a bolii (2-3 săptămâni de la instalare), vasele intradiploice se trombează, ţesutul osos este invadat de osteoclaste, apar infiltraţii cu celule rotunde, septurile intercelulare se topesc, formând focare multiple de osteită care prin confluenţa lor alcătuiesc osteoflegmonul sau empiemul endomastoidian, abces intraosos adevărat.

Simptomatologie. Reapariţia durerii la un anumit timp după instalarea otitei medii cu caracter pulsatil, iradieri înspre vertex, regiunile mastoido-occipitală, temporală şi orbito-dentară însoţite de hemicranie cu exacerbări nocturne şi insomnie sunt indici ai contaminării mastoidiene. De asemenea poate reapărea febra, înregistrând valori de 38-39°C. în caz de instalare bruscă a otomastoiditei, mai ales la copii, febra depăşeşte cota de 39°C şi este însoţită de vărsături, greţuri. Durerile locale sunt violente, deseori se constată prezenţa unui torticolis, scurgerea auriculară devine abundentă şi se produce o alterare marcată a stării generale. Persistenţa şi

intensificarea durerilor cu deosebire la nivelul punctului antral şi la marginea posterioară a mastoidei indică agravarea leziunilor endomastoidiene şi necesitatea unei intervenţii operatorii de urgenţă. Examenul otoscopic arată prezenţa de puroi în conductul auditiv extern în cantitate abundentă care după toaleta conductului se reface uşor. Membrana timpanică este modificată, lipsită de orice punct de reper cu o perforaţie. în unele forme de otomastoidita calibrul conductului auditiv extern se modifică ca urmare a căderii peretelui postero-superior cu predilecţie în porţiunea lui profundă. Căderea peretelui postero-superior indică prezenţa unui proces osteilic la nivelul masivului facial şi este considerată pe bună dreptate ca un semn patognomonic de diagnostic cu indicaţie operatorie certă. Examenul funcţional pune în evidenţă: proba Rinne negativă, proba Weber lateralizată în partea bolnavă şi proba Schwabach prelungită. Starea generală a bolnavului este alterată. Hemograma indică un oarecare grad de anemie cu leucocitoză. Radiografia în incidenţa Şuier constată voali sau opacifiere, distrucţii sau chiar o cavitate în procesul mastoidian.

Formele anatomo-clinice ale otomastoiditei

Otomastoiditele se clasifică după mai multe criterii:

a) După caracterul evoluţiei deosebim forma supraacută, subacută şi latentă,

mastoidite tară supuraţie auriculară (primitive) şi cu supuraţie întârziată;

b) După agentul patogen;

c) în funcţie de grupul celular afectat de procesul supurativ distingem otomastoidita:

- temporală (temporozigomatică); - cervicală, descrisă de Bezold (abcesul substernocleido-mastoidian); - occipitală (postero-inferioară). Ia naştere, prin includerea în procesul supurativ a grupelor celulare posteroinferioare (retrosinusiene); - jugo-digastrică, numită şi mastoidită cu exteriorizare bazilară şi latero- faringiană (John Dunn şi Mouret); - petrozita. Caracteristic pentru această formă este triada lui Gradinego: I) otita medie acută; II) trigeminita cu cefalee pronunţată; III) strabism şi diplopie.

Uneori este posibilă spargerea stratului cortical al mastoidei cu deschiderea spontană a colecţiei de puroi din mastoidă. În aşa caz se dezvoltă abcesul subperiostal.

Antrita este o inflamaţie a antrumului. Deoarece dezvoltarea procesului mastoidian se încheie abia la vârsta de 2-3 ani, până atunci putem vorbi de o otoantrită şi nici într-un caz de otomastoidită. Antrita este favorizată de alimentaţia artificială a copilului, hipotrofie, bronhopneumonie etc. Se disting două forme de antrita: pronunţată şi lentă. Diagnosticarea afectării este dificilă, fiind necesară o anamnezie minuţioasă, un examen fizic complet şi un examen radiologie.

Tratamentul poate fi medical şi chirurgical. Tratamentul conservator constă din toaleta urechii afectate, aplicarea antisepticilor, antibioticelor şi antiinfla- matoarelor. în caz de ineficientă a terapiei medicale, este indicată intervenţia chirurgicală: antrotomia ori antromastoidotomia.

Indicaţiile necondiţionate pentru intervenţie chirurgicală: - abces subperiostal; - complicaţii endocraniene; - mastoidită Benzold; - zigomatică; - petrozită. Tehnica antrotomiei şi mustoidotomiei. Se face trepanarea apofizei mastoide cu deschiderea antrului, îndepărtarea focarelor osteitice endomastoidiene şi asigurarea unui bun drenaj. Anestezia poate fi locală sau generală. Se disting următoarele faze operatorii: incizia ţesuturilor moi în şanţul retroauricular; deperiostarea regiunii mastoidiene cu evidenţierea punctelor de reper (linia temporală, spina lui Henle, peretele posterior al conductului auditiv extern şi vârful mastoidei. Acest triunghi se numeşte triunghiul lui Şipo); trepanarea corticalei externe şi descoperirea antrului, situat la o adâncime de 1,5-2 cm; căutarea şi chiuretarea focarelor osteitice endomastoidiene; toaleta plăgii; suturarea plăgii sau aceasta se lasă deschisă, aplicarea pansamentului.