Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes
-
Upload
craveiro01 -
Category
Documents
-
view
1.447 -
download
2
description
Transcript of Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes
![Page 1: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/1.jpg)
Encavilhamento Aparafusado da Tíbia F.M. Ferreira Mendes, F. M. Serviço de Ortopedia, Hospital da Universidade de Coimbra, Portugal INTRODUÇÃO A tíbia é o osso longo que parte com maior frequência. A incidência destas fracturas situa-se entre 26 e 49/ 100000/ano. É também o osso em que ocorrem mais fracturas expostas. Dotado de uma vascularização pobre e deficiente cobertura muscular é frequentemente sujeito a traumatismos de grande energia, com o natural compromisso dos tecidos moles e exposição da fractura. As fracturas da tíbia tem vindo a sofrer modificações sucessivas nos critérios de tratamento, à medida que surgem novos materiais e técnicas. Por vezes o frenesim inicial acaba por dar lugar a retrocessos. Os ortopedistas com mais de 60 anos lembram-se certamente do entusiasmo com que foram aplicadas as primeiras placas; os ortopedistas com menos de 60 anos, lembram-se das inúmeras infecções e pseudartroses da tíbia que trataram, em doentes a quem foram aplicadas essas placas; os ortopedistas com menos de 50 anos, nunca viram aplicar placas em fracturas diafisárias da tíbia. Outros entusiasmos se sucederam. Encavilhamentos, gessos funcionais, fixadores externos, Illizarov, encavilhamentos aparafusados, cavilhas macissas, e finalmente as placas do sistema LISS e cavilhas Expert. Na verdade, todos os métodos de tratamento se tem revelado úteis em determinadas situações, e as indicações não devem ser esticadas para além daquilo que o bom senso determina. O método conservador das fracturas da tíbia ocupa ainda hoje um lugar importante na estratégia de tratamento. Está indicado o tratamento conservador nas fracturas estáveis que, após redução fechada, apresentem um encurtamento inferior a 1cm, e desvio angular ou rotacional inferior a 5º.
A partir de 1940, seguindo os ensinamentos de Kuntscher, tem-se generalizado a utilização de cavilhas no tratamento das fracturas diafisárias dos ossos longos.
![Page 2: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/2.jpg)
Os encavilhamentos da tíbia tem vantagens em relação aos outros métodos: preservam os tecidos moles, uma vez que vão ocupar uma cavidade pré-existente, as cavilhas ficam situadas no eixo de transmissão da carga, possibilitando a mobilização precoce, e não comprometem a vascularização do periósteo. Como inconvenientes são de referir, o aparecimento ocasional de dor no compartimento anterior do joelho, a exposição do cirurgião e do paciente a radiações, e dificuldade que por vezes existe em obter uma boa redução, se for respeitado o método fechado. Com as cavilhas simples, não aparafusadas, havia também a incapacidade de controlar de modo eficaz o encurtamento, os desvios axiais e rotacionais. As cavilhas aparafusadas vieram resolver algumas dessas limitações. Já utilizadas desde Kuntscher, foram popularizadas por Kempf e Grosse, que desenvolveram técnica e instrumental que vieram a facilitar a sua aplicação.
Inicialmente foram indicadas para as fracturas fechadas,instáveis, da diáfise, excluindo o 1/3 proximal e os 4cm distais da tíbia. Os critérios de instabilidade incluíam: lesão grave dos tecidos moles, deslocamento inicial total, cominução superior a 50% do perímetro ósseo, fractura transversal ou oblíqua curta e fractura do perónio ao mesmo nível da fractura da tíbia. Novos desenvolvimentos, nos materiais, no formato das cavilhas, nas características e na orientação dos parafusos proximais e distais tem permitido alargar as indicações dos encavilhamentos aparafusados,e neste momento é possível tratar com este método a maioria das fracturas da tíbia. Faremos uma breve viagem pelo percurso das cavilhas aparafusadas ENCAVILHAMENTO CLÁSSICO _____________________________________________________ INDICAÇÕES -Fracturas dos tipos 42-A a 42-C da classificação AO/ASIF -Fracturas fechadas, dos tipos 0 a 2 da classificação de Tscherne
![Page 3: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/3.jpg)
-Fracturas abertas, dos tipos I a IIIA da classificação de Gustilo -Pseudartroses -Atrasos de consolidação CONTRA-INDICAÇÕES -Infecções -Fracturas fechadas do tipo 3, de Tscherne -Fracturas abertas do tipo IIIB e IIIC de Gustilo Classificação AO/ASIF
Classificação de Gustilo –Anderson para fracturas expostas Tipo Descrição
I Pele limpa com ferida < 1 cm, lesão de dentro para fora, lesão tecidular mínima
II Ferida >1 cm, com lesão de tecidos moles, contaminação moderada
IIIa Grande lesão tecidular, > 10 cm, com boa cobertura óssea, mínima lesão do periosteo, ferquentemente cominutivas
IIIb Extensa lesão tecidular, exposição óssea, lesão do periosteo, necessitando de cobertura tecidular, grande contaminação
IIIc Com lesão vascular grave
![Page 4: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/4.jpg)
Classificação de Tscherne de lesões dos tecidos moles Grau Lesão dos tecidos moles
superficiais Lesão dos tecidos moles profundos
Compartimentos
0 Ausente ou moderada Ausente ou moderada
Moles ou normais
1 Abrasão superficial Contusão de dentro para fora
Moles ou normais
2 Abrasão produndo,contaminado
Contusão significativa
Sindroma compartimental eminente
3 Esmagamento cutâneo,avulsão subcutânea
Esmagamento e desvitalização muscular
Sindroma compartimental
Com o aparecimento de cavilhas sem fresagem, macissas ou canuladas, novas indicações foram acrescentadas.
UTN- CTN _______________________________________________ INDICAÇÕES - Fracturas dos tipos 42-A a 42-C - Fracturas fechadas , tipos 0 a 3 de Tscherne - Fracturas abertas, dos tipos I a IIIA, IIIB e IIIC de Gustilo CONTRA INDICAÇÕES - Infecções - Pseudartroses
![Page 5: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/5.jpg)
- Atrasos de consolidação _______________________________________________ Teóricamente, a ausência de fresagem, evita a destruição da vascularização endóstea, permitindo um melhor aporte sanguíneo, e a necrose óssea resultante do aquecimento. As perdas sanguíneas são menores e a diminui a possibilidade de extravasar material da rimagem e sangue, que poderiam contribuir para o aumento da tensão a nível dos compartimentos. Estudos controlados da pressão intra-compartimental, durante encavilhamentos rimados, mostraram que não há aumento significativo. Outros estudos mostraram que não ocorre necrose óssea se forem utilizadas fresas cortantes, em baixa rotação, e não for utlizado garrote. Novos desenvolvimentos, na forma da cavilha, na orientação dos parafusos proximais e distais, e nas características dos parafusos proximais, proporcionam actualmente o alargamento das indicações das cavilhas aparafusadas, estendendo-se agora a áreas anteriormente reservadas a placas e parafusos.
Ainda é muito peq uena a experiência que temos das cavilhas deste tipo, mas acreditamos que seja uma solução com futuro. Cavilha Expert ( ETN). Indicações- Como podemos ver neste quadro são apontadas, cada vez mais indicações para este tipo de cavilhas.
Permanecem algumas contra-indiçações que ilustramos no quadro que se segue
![Page 6: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/6.jpg)
Ponto de entrada. Com esta nova geração de cavilhas, o ponto de entrada deslocou-se para cima e para trás, para corresponder melhor ao seu formato
Experiência dos HUC com Encavilhamentos Aparafusados de Fracturas da Tíbia, nos anos de 2005 e 2006 Foram efectuados ,neste período de 2 anos, 116 encavilhamentos aparafusados, dos quais 23 com cavilhas sólidas não rimadas, e 3 com cavilhas Expert. Tíbia- Cavilhas 2005 2006 Cavilha AO clássica 47 43
Cavilha UTN 17 6
Cavilha ETN 0 3
Total 64 52 A exiguidade do tempo disponível, a má colaboração do Arquivo Clínico dos HUC, e um sistema informático concebido para satisfazer as necessidades dos gestores hospitalares, sem cuidar do interesse clínico ou científico, concorreram para que só
![Page 7: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/7.jpg)
tivéssemos oportunidade de rever, em tempo útil, 46 casos, cerca de 40%. Com essa limitação, passaremos à análise dos casos revistos. Idade A idade média dos doentes foi de 47 anos, variando entre 14 e 84 anos
Sexo As fracturas ocorreram predominantemente no sexo masculino, ao qual pertenciam 72,5% dos doentes.
Causa Os acidentes de viação atingiram quase 50%, logo seguidos pelas quedas com perto de 35%
Localização da fractura As fracturas ocorreram no 1/3 médio da diafise em 68% dos casos
![Page 8: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/8.jpg)
Exposição A percentagem de fracturas expostas atingiu 20%, das quais 70% de grau I, 20% de grau II e 10% de grau III.
Fracturas associadas Em 13% dos doentes existiam outras fracturas associadas. Tratamento cirúrgico Foram operados na Urgência 26% dos doentes revistos. A cirurgia dos restantes, em média foi diferida por 8 dias, com uma variação entre 3 e 19 dias. Tempo de internamento O tempo médio de internamento foi de 12 dias, variando entre 3 e 32 dias. Tempo de consolidação O tempo médio de consolidação foi de 5 meses, num intervalo de 2 a12 meses. Atraso de consolidação e pseudartrose Ocorreram 2 casos de atraso de consolidação, resolvidos com a dinamização da cavilha, e um caso de pseudartrose tratado com substituição da cavilha após fresagem. Outros métodos cirúrgicos utilizados: Tíbia- Fixadores 2005 2006 Fixador externo AO 19 18 Orthofix 0 3
![Page 9: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/9.jpg)
Foram utilizados fixadores externos em lesões graves dos tecido moles, geralmente como tratamento transitório, passando posteriormente a outros métodos, habitualmente aplicação de gesso. Em alguns casos acabou por ser o tratamento definitivo da fractura Tíbia- Placas 2005 2006 Tíbia proximal 2 8 Tíbia distal 2 8 Em situações de fractura articular ou justa-articular foram preferencialmente utilizadas placas de sustentação, frequentemente complementadas com enxerto ósseo alógeno.
Encavilhamentos aparafusados da tíbia. Casos clínicos 1- 19340300094. FEM- masc.- 70 anos
![Page 10: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/10.jpg)
Fractura da tibia direita, resultante de queda na via pública. Inicialmente foi aplicado gesso cruropedioso. A fractura perdeu a redução inicial e o doente foi operado 10 dias depois. Foi aplicada uma cavilha aparafusada clássica. Teve alta aos 16 dias de internamento. Aos 4 meses apresentava consolidação da fractura. 2- 19461100700.ACLR- masc.- 60 anos
Fractura exposta de grau IIIA da diáfise da tíbia direita, fractura bimaleolar direita e fractura luxação central da anca esquerda, resultantes de acidente de viação. O encavilhamento da tíbia com cavilha UTN e a ostessíntese bimaleolar foram realizados 17 dias após o acidente. Aos 5 meses apresentava atraso de consolidação, o que motivou a dinamização da cavilha e a osteotomia do perónio.
![Page 11: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/11.jpg)
3- 19680300799.JMCCF – masc.- 37 anos
Fractura da tíbia direita, acompanhada de fractura do fémur e do acetábulo direitos, e do punho esquerdo. Operado na urgência ao fémur direito e à tíbia, onde foi aplicada cavilha UTN, não rimada. A fractura da tíbia estava consolidada ao fim de 4 meses. 4- 19840600201.ALCLS- fem.- 20 anos
Fractura bifocal da tíbia direita, resultante de acidente de viação. Foi aplicada uma cavilha aparafusada clássica na Urgência. A factura estava consolidada ao fim de 6 meses. 5- 19231000330. ERR- fem.- 81 anos
Fractura do 1/3 distal da tíbia E, resultante de queda na via pública. Foi aplicado cruro-pedioso na urgência. Operada 5 dias depois, foi aplicada cavilha UTN em montagem dinâmica. Aos 5 meses apresentava consolidação da fractura.
![Page 12: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/12.jpg)
6- 19690500273. MCC- masc.- 36 anos
Fractura do 1/3 médio da tíbiaE, resultante de acidente de viação. Encavilhamento clássico aparafusado, uma semana depois. Consolidação aos 6 meses. 7- 19620100308. JPS- masc.- 44 anos
Fractura do 1/3 proximal e do 1/3 médio da tíbia esquerda, resultante de acidente de viação. Operado 15 dias depois do acidente. Foi aplicada uma cavilha Expert. Aos 3 meses a cavilha foi dinamizada.
![Page 13: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/13.jpg)
Aos 5 meses, ambas as fracturas estavam consolidadas. 8- 19760601178- fem.- 29 anos
Queda a 27.10.05. Fractura do 1/3 distal da tíbia direita. Operada a 2.11.05: cavilha Expert. 9- 1966070104- masc.- 41 anos
![Page 14: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/14.jpg)
Fractura do 1/3 distal da tíbia direita, resultante de queda de grande altura. Operada 6 dias depois. Foi aplicada cavilha Expert e feita a osteossíntese do perónio. Controlo aos 2 meses. Aos 4 meses apresentava consolidação da fractura. 10- 19260400655. ECG- fem.- 78 anos
Este caso é a ilustração de vários erros a evitar: Sobre-.dimensionamento da cavilha, montagem dinâmica em fractura instável, descentramento da cavilha no segmento distal originando desvio em ambos os planos. A fractura consolidou ao fim de 4 meses, a paciente não referia queixas dolorosas, mas o futuro da articulação tíbio-társica é previsivelmente mau. 11- 19490300796. ISS –masc. – 54 anos
![Page 15: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/15.jpg)
Fractura multi- esquirolosa do 1/3 médio, com segmento inter médio, resultante de acidente de trabalho. Encavilhamento estático aos 8 dias de internamento. Dinamização da cavilha às 12 semanas. CURIOSIDADE TÉCNICA
Neste paciente que apresentava fractura da bacia, fractura do fémur esquerdo e da tíbia esquerda, resultantes de acidente de viação, foram aplicadas cavilhas DFN, no fémur e na tíbia, por uma única incisão, através do tendão rotuliano. SINDROMA COMPARTIMENTAL
![Page 16: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/16.jpg)
Os traumatismos dos membros inferiores, com ou sem fractura, podem conduzir ao aparecimento de Sindroma Compartimental. Na nossa casuística, ocorrem 2-3 casos por ano, mas não em situações de pós-operatório. Geralmente surgem em fracturas resultantes de traumatismos de alta energia, que ainda não foram operadas, como no caso ilustrado acima, logo à entrada na urgência, ou durante as 24 horas imediatas. Neste caso, tratava-se de um acidente de trabalho. Não foi operado na urgência. O Sindroma Compartimental instalou-se nas 24 horas imediatas, e foi submetido a fasciotomias. Uma semana depois efectuou-se encavilhamento aparafusado, e teve alta 5 dias após a cirurgia. SINOSTOSE
Quando as fracturas da tíbia e do perónio ocorrem ao mesmo nível, é frequente surgir sinostose. Na nossa experiência, esta situação é assintomática e não afecta a mobilidade. Considerações finais:
![Page 17: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/17.jpg)
- O Encavilhamento Aparafusado é um excelente método de tratamento das fracturas diafisárias. - As novas cavilhas EXPERT, são uma possibilidade a considerar no tratamento de fracturas proximais e distais que não afectem a superfície articular, onde as placas mantém a sua indicação. - Nas fracturas expostas, as cavilhas sólidas ,e nos casos mais graves,os fixadores externos, têm a sua indicação de eleição, embora estes sejam uma forma de tratamento temporário, na maioria dos casos. -Os resultados são bons e as complicações são raras, desde que se respeitem algumas recomendações. Recomendações: -É importante distinguir traumatismos de baixa e de alta energia e não subestimar a gravidade das lesões de tecidos moles -Escolher a cavilha a aplicar tendo em consideração o mecanismo e o tipo de fractura. - Obter uma boa redução antes e durante o encavilhamento, evitando a descentragem da fresagem do fragmento distal, no plano frontal e sagital. - Não utilizar garrote durante a fresagem - A fresagem deve ser feita com fresas cortantes e em baixa rotação -Utilizar uma cavilha com o comprimento adequado - Controlar nos 2 planos a progressão da cavilha no canal medular. - Assegurar a centragem final da cavilha. -Tentar obter compressão no foco ou pelo menos justaposição dos fragmentos, de modo a evitar grande afastamento do fragmentos. - Utilizar inicialmente uma montagem estática. - A dinamização não é obrigatória nos encavilhamentos fresados. - Nas cavilhas sólidas, a dinamização deve ser feita por volta das 10 semanas, para evitar atrasos de consolidação e roturas de fadiga do material. - Pode ser aconselhável a aplicação de enxerto ou a mudança da cavilha, em fracturas muito cominutivas. -Evitar cavilhas não rimadas em fracturas proximais da tíbia, ou suplementar a fixação com placas.
![Page 18: Osteossíntese nas fracturas da diáfise dos ossos da perna. F.M. Ferreira Mendes](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042504/5571fb16497959916993ea7f/html5/thumbnails/18.jpg)
AGRADECIMENTO Aos colegas: JOAQUIM, G.- Interno de Ortopedia dos HUC MARQUES, A.- Interno de Ortopedia dos HUC LUCAS, M. –Interno de Ortopedia dos HUC O meu agradecimento pela colaboração na elaboração deste trabalho.