OSTEOPOROSIS

OSTEOPOROSIS

Servicio de Reumatología del Sanatorio Allende y Hospital Córdoba.

DEFINICIÓN: Es la disminución de la masa ósea por

unidad de volumen en relación con la normal para una determinada edad, sexo y raza, manteniéndose inalterada la estructura orgánica y el contenido mineral

DEFINICIÓN La osteoporosis es una enfermedad

metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas.

Metabolismo Fosfocálcico

Se filtran 9 gramos de calcio por día

98% se reabsorbe (Efecto de PTH) Depende del uso de diuréticos y el sodio filtrado

Calcio - Eliminación

Ingestión 800 mg

Pérdida Fecal de 650 mg

Riñón:

Filtración de 9000 mg

Resorción de 8850 mg

Hueso:

300 mg

300 mgAbsorción 300 mg

Pérdida Endógeno 150 mg


Proceso realizado en:

- “Unidades de remodelamiento óseo” Independientes

Hueso Cortical (Túneles de Haverden)

Hueso Travecular (Lagunas de Howship)

- Tiene varias etapas

Calcio – Remodelamiento Oseo

1° Paso: Producción de Osteoclastos.Inducido por IL-1 e IL-6 de osteoblastos

- RANK (Receptor para activar NFB) (En Osteoclastos)

- ODF (Factor de diferenciación de osteoclastos- Ligando de RANK sintetizado por osteoblastos- Produce:

- Diferenciación de precursores- Activación de osteoclastos maduros

- OPG (Osteoprotegerina) - Inhibe el ODF (Ligando Señuelo)- Aumenta en la supresión de estrógenos

Calcio – Remodelamiento Oseo

Metabolismo FosfocálcicoCalcio – Remodelamiento Oseo

ODF

OPF

RANK


2° Paso: Ingreso de Pro-Osteoblastos

Elaboran componentes de matriz ósea- Cólageno- Osteocalcina- Otras proteínas

3° Paso: Mineralización

Tiempo Total de Remodelamiento = 6 meses

Hueso formado < Hueso Reabsorbido

El remodelamiento genera déficit óseo acumulativo

(Pérdida ósea relacionada a la edad)


Neuromusculares:- Hipercalcemia: Debilidad muscular, letargia, coma.- Hipocalcemia: Crisis convulsivas, tetania,

laringoespasmo Chvostek, Trousseau

Acoplamiento Excitación-Contracción (Unión a Troponina)

Acoplamiento Excitación Secreción (Exocitosis de vesículas)

Cardiovasculares: Conducción (Especialmente nodo AV)

Coagulación

Adherencia celular

Calcio - Acciones


Absorción:- Buena Vía Oral.

- Vitamina D3 > Vitamina D2

- Son liposolubles (Requieren presencia de bilis)

Distribución:

- Transporte por una alfa2 globulina específica - Proteína de unión a vitamina D

- T½ 19-25 hs- Se almacena en Grasa

Vitamina D – Cinética


Metabolismo:

Metabolitos Activos:- 25-OH-colecalciferol (25-Hidroxilación hepática)

- Mayor afinidad por la alfa2-globulina

- T½ 19 días

- Calcitriol: T½ 3-5 días

Metabolitos Inactivos:- 24-Hidroxilación Renal- Oxidación de la cadena lateral (Menos importante)

Este proceso es acelerado por fenitoína y fenobarbital

Vitamina D – Cinética


Dos tipos de Efectos:

Genómicos:

- Unión a receptores citosólicos- Posterior interacción con DNA- Promoción de la transcripción de determinados genes

No Genómicos:

- Evidencia creciente

Vitamina D – Mecanismo de Acción


Absorción intestinal (Intestino delgado)- La calbindina (CaBP) facilita el paso de calcio por el borde en cepillo- La salida por membrana basolateral es por bomba de calcio (regulada por calcitriol)

Movilización de Calcio desde Hueso- Favorece el reclutamiento de precursores osteoclásticos hacia sitios de resorción- Hay receptores en osteoblastos que producen:

- Osteocalcina (Vitamina K Dependiente)- IL-1 (Favorece la resorción)

Excreción Renal ( la Reabsorción en túbulo proximal)

Otros:- Maduración y diferenciación de células mononucleares - Producción de citoquinas- Inhibe la proliferación de epidermis y favorece la diferenciación de estas células

Vitamina D – Acciones


- Dihidrotaquisterol:- Uso en hipoparatiroidismo- Es mas potente que la vitamina D para movilizar el calcio desde

hueso

- 1-alfa-hidroxicolecalciferol:- Se 25-hidroxila a 1,25 (OH)2 Vitamina D

- Análogos- Calcipotriol

- Uso en Psoriasis - Poco efecto sobre metabolismo fosfocálcico

- Paricalcitol- Reduce PTH sin hipercalcemia- Uso en Hiperparatiroidismo secundario a IRC

- 22-oxacalcitriol- Supresor del gen PTH

Vitamina D – Análogos


- Raquitismo Nutricional (Profilaxis y tratamiento)

- Osteomalacia y raquitismo metabólico (Ej IRC)

- Hipoparatiroidismo

- Prevención y tratamiento de osteoporosis

- Hipofosfatemia en sindrome de Fanconi

Vitamina D – Usos

HUESO NORMAL CORTICAL: En diáfisis de huesos largos,

homogéneo y muy resistente. Tiene un periostio y un endostio que es una delgada lámina osteogénica formada por osteoblastos

TRABECULAR: Es una malla de pequeñas espículas, las sup. de las trabéculas tienen endostio, es responsable del remodelado

DEFINICIÓN: Según consenso NIH Es un desorden esquelético caracterizado

por el compromiso de la resistencia ósea y la predisposición de la persona a incrementar el riesgo de fractura

Resistencia ósea Densidad ósea: Expresado en gramos de

mineral por área o volumen (determinado en el individuo por el pico de masa ósea menos la pérdida)

Calidad: Arquitectura, turnover, daño acumulado (microfracturas) y mineralización.

1994 según OMS: Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis grave Mujer adulta blanca joven!!!!!!!!

Osteoporosis. Importancia Es un problema de salud pública a nivel

mundial El centro de la problemática son las

FRACTURAS Afecta más de 200 millones de personas Se calcula que el 30 al 50% de las mujeres

posmenopáusicas desarrollarán la enfermedad

Epidemiología en Argentina Estudios realizados en la Argentina

utilizando densitometría axial en 2 sitios anatómicos (columna y cadera), revelan que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años de edad son normales, 2 de cada 4 tienen osteopenia y 1 de cada cuatro tienen osteoporosis en por lo menos un área esquelética (columna lumbar o cuello femoral).

EPIDEMIOLOGÍA Edades avanzadas: Vertebrales: 1/5 de las mujeres de más de

50 años; 1/3 de las mayores de 65 y ½ de las mayores de 85.

Cuello de fémur: 90% después de los 70 aEl riesgo de por vida para fractura de cadera

es 15% en la mujer y 5% en el hombreSon dos veces más frecuentes en la mujer

Fracturas de Cadera en Argentina: Ocurren anualmente 298 fracturas por

100.000 mujeres mayores de 50 años 117 fracturas cada 100.000 varones > 50 a. Cociente hombre / mujer 2,5

Impacto de la osteoporosis social y económicoPara fractura de cadera: 1/3 de los pacientes van a geriátricos 1/5 mueren en el primer año Incremento de las dificultades para cumplir

actividades de la vida diaria 1/3 vuelven a las actividades previas Miedo, ansiedad y depresión

¿Cómo varían los riesgos? ¾ de todas las fracturas de cadera ocurren

en mujeres blancas posmenopáusicas Las mujeres pierden más hueso en los

primeros años luego de la menopausia En hombre y perimenopáusicas buscar

causas secundarias

¿Cómo varían los riesgos? Niños y adolescentes: Prematuros Bajo peso Corticoides Malaabsorción Hipogonadismo Anorexia nerviosa

¿Cómo varían los riesgos? Geriátricos Edad Función física Disminución de la fuerza muscular Disminución de la nutrición Disminución de la cognición Demencia Medicación

OsteoporosisIntervienen dos variables: Pico de masa ósea logrado Rapidez de la pérdida ósea

Factores implicados en la formación y el mantenimiento esqueléticos Genéticos Nutricionales: Calcio:800 mg/día en niños

de 3 a 8 años, 1300mg para niños y adolescentes de 9 a 17 años, adultos 1000 a 1500 mg/día

Ejercicio Esteroides gonadales Hormona de crecimiento

CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LA MASA ÓSEA Edad avanzada Menopausia (pierde 2 a 3% / año) Pico de masa ósea bajo Otros: Delgadez, déficit nutricional,

sedentarismo, algunos tratamientos, enfermedades, exceso de alcohol y tabaco, otros

Etiología de las fracturas Aumento de la fragilidad:

Disminución de la masa ósea

Disminución de la calidad del hueso.

Mecanismos patogénicos Hormonas sexuales Paratohormona Disminución de la capacidad de síntesis de

la 1,25(OH2)D3 Factores locales: IGF 1, IL-1, IL-6, FNT,

Factor estimulante de colonias GM

OSTEOPOROSIS: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Asintomática Fracturas: Las vertebrales preferentemente se

localizan en D9 y hacia D12 y L1 Umbral de fractura: 2 DE debajo de la

mujer premenopáusica (90% de los ptes con fractura de cadera)

CLASIFICACIÓN DE OS. FEMENINA

Primaria. Tipo I ó posmenopáusica. Tipo II ó senil.

Secundaria. Tipo III, enfermedades crónicas,

antecedentes terapéuticos o estilo de vida.

Osteoporosis postmenopáusica Disminuye:

Estrógenos. Calcitriol endógeno. Absorción de calcio. Osteoprotegerina.

Apoptosis de osteoclastos. Osteoblastos y osteocitos. Paratohormona.

Osteoporosis postmenopáusica Disminuye:

Número y actividad de osteoclastos.

Interleucinas 1,6 y 11. Factor nuclear kappa-beta. Factor de formación de

macrófagos.

Osteoporosis posmenopáusica Incrementa:

Calcio sérico. Glucoproteína 130. Resorción ósea.

Osteoporosis posmenopáusica Incrementa:

FACTORES DE RIESGO. Modificables. Densidad mineral ósea baja. Hipoestrogenismo. Bajo índice de masa corporal. Dieta deficiente en calcio o

vitamina D.

Enfermedades que causan disminución de la DMO Trastornos de la conducta alimentaria Osteomalacia Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo

Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Insuficiencia renal crónica Litiasis renal, hipercalciuria Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis

biliar primaria, hepatitis crónicas) Síndrome de malabsorción Enfermedad celíaca Gastrectomía

Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea Artropatías inflamatorias crónicas Mieloma múltiple Enfermedades hematológicas crónicas Neoplasias hematológicas Diabetes tipo 1 Osteogénesis imperfecta Alcoholismo Inmovilización prolongada (más de 3 meses)

Drogas que causan disminución de la densidad ósea Corticoides a cualquier dosis Hormona tiroidea a dosis supresivas de la

TSH Análogos de la GnRH Antiandrógenos Inhibidores de la aromatasa Anticonvulsivantes

Drogas que causan disminución de la densidad ósea Anticoagulantes Furosemida

Indicaciones de la DMO Mujeres mayores de 65 años Mujeres menores de 65 con presencia de

por lo menos un factor de riesgo Adultos con una fractura por fragilidad Adultos con enfermedades o condiciones

asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea Hombres mayores de 70 años.

Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO Historia personal de fracturas Antecedente de fracturas en familiares de

1° grado Enfermedades asociadas Menopausia precoz (< 40 años) o

quirúrgica (< 45 años) Carencia de estrógenos en la

premenopausia

Factores de riesgo para considerar la indicación de DMO Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o

trastornos de la conducta alimentaria Ingesta de corticoides u otras drogas Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) Transplante de órganos

Usos clínicos de la densitometría Predicción del riesgo de fracturas: A menores valores densitométricos mayor

riesgo de fracturas El valor de la cadera es más predictivo para

cadera pero sirve para todas las áreas

Usos clínicos de la densitometría Hay factores de riesgo independientes de la

DMO. Ej: Una mujer que tuvo fractura vertebral

previa tiene 4 veces más probabilidad de una nueva fractura

Técnicas para valorar la masa ósea Dual-Energy X-ray absorptiometry

(DEXA): Usada para cadera, columna y total.

Basado en la cantidad de energía R X absorbida por el calcio (Cantidad mineral ósea)

Relacionado con el volumen de hueso (densidad mineral ósea)

Técnicas para valorar la masa ósea

La cadera es un buen predictor de fractura tanto de cadera como de otros sitios y no está afectada por la artrosis, la columna sí.

La DMO permite explicar el 70% de la resistencia ósea

Terminología Z Score: Es el número de DS sobre o

debajo el promedio de BMD para personas de la misma edad

T Score: Es la comparación con el adulto joven

Ojo con hombre y no blancos

Técnicas para valorar la masa ósea Densitometría periférica: En la muñeca o

en el tobillo, por DXA o SXA Más económico pero menos predictivo

para fracturas

Técnicas para valorar la masa ósea Tomografía computada cuantitativa Estudia al hueso en 3 dimensiones pero aún

no se sabe cuan predictivo es este método para fracturas, informa en g/cm3

Tiende a sobrediagnosticar Es más costosa Expone al paciente a mayor dosis de

radiación

Técnicas para valorar la masa ósea Ultrasonido cuantitativo Puede evaluar la calidad ósea pero se

discute si mide sola la mineralización o si también evalúa la microarquitectura o las propiedades biomecánicas del tejido óseo

Se realiza en tibia o calcáneo No irradia al paciente

Técnicas para valorar la masa ósea Ventajas de los equipos periféricos: Menor costo Portabilidad Menor dosis de radiación ionizante Útil para screening

Técnicas para valorar la masa ósea Limitaciones de los equipos periféricos: Falta uniformar criterios para el

diagnóstico de osteoporosis Un valor bajo debe confirmarse con DMO

axial No debe usarse para monitorear la

respuesta a tratamientos

Sitios a medir Columna anteroposterior y fémur Antebrazo no dominante (cuando la

columna o el femur no puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en pacientes muy obesos)

Fémur: cuello femoral o fémur proximal total

Clasificación de los Valores de DMO Normal hasta - 1 Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5 Osteoporosis: < - 2,5 Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia

de fractura En las mujeres premenopáusicas y en los niños

se toma en consideración el Z-score (en relación con igual edad y sexo) para la evaluación densitométrica; se considera normal hasta -1.

Diagnóstico Radiografía: Indispensables Detectan factores de error en informes

densitométricos

Diagnóstico Laboratorio: Laboratorio de metabolismo mineral:

Calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesiuria

Dosaje de PTH y 25-hidroxivitamina D

Diagnóstico Laboratorio de remodelamiento óseo:

indica el grado de recambio del hueso Marcadores de formación: Fosfatasa

alcalina, osteocalcina Marcadores de resorción:

desoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno I – C terminal (crosslaps) o el N – Terminal (NTX)

PREVENCIÓN: Prevención: Revertir los factores de riesgo

que sean modificables

PREVENCIÓN:

PREVENCIÓN Ingesta láctea Otros nutrientes Actividad física Exposiciones al sol: 2 o 3 veces por

semana

PREVENCIÓN: Vitamina D: A las personas mayores de 65

años que permanecen dentro de su casa. El nivel sérico seguro es > de 30 ng/ml

Evitar el tabaco Prevención de las caídas: Defectos

sensoriales, enfermedades neurológicas, artropatías, drogas, casa, animales, etc

T-score entre -3.5 y -4.5.Osteoporosis severa

Cada desviación estándar que disminuye la masa ósea, multiplica el riesgo de fractura por 2

T-score por debajo de -2.5 y presencia de una o más fracturas relacionadas con fragilidad ósea.

Osteoporosis establecida

Cuádruplo que normal

T-score por debajo de -2.5. Cifras de densidad mineral ósea por debajo de 2.5 desviaciones estándar con respecto al pico de masa ósea del adulto joven

Osteoporosis

Doble que normal T-score entre -1 y -2.5. Cifras de densidad mineral ósea entre 1 y 2.5 desviaciones estándar por debajo del pico de masa ósea del adulto joven.

Osteopenia

NormalT-score entre -1 y +1. Cifras de densidad mineral ósea que no se desvíen más de 1 SD de la cifra media de un adulto joven (20-40 años, pico de masa ósea).

Normal

Riesgo de fractura (RF)

T-score

TRATAMIENTO El objetivo es reducir la incidencia de

fracturas osteoporóticas Son factores predictivos independientes

para fracturas: edad, antecedentes personales de fractura, la DMO, antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado.

Recomendaciones de la SAO Iniciar tratamiento a: Mujeres posmenopáusicas con una fractura

osteoporótica previa Mujeres postmenopáusicas sin fractura

previa, con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia), y que tengan un T-Score menor o igual a –2 por DXA de una región esquelética axial

Recomendaciones de la SAO Mujeres posmenopáusicas sin fracturas

previa, sin factores de riesgo, con un T-Score -2,5 por DXA

Mujeres premenopáusicas y varones con osteoporosis

Pacientes que reciben terapia con corticoides crónica. Se recomienda iniciar tratamiento con valores de T < o = -1,5

OPCIONES FARMACOLÓGICAS

Los bifosfonatos, especialmente alendronato, risedronato e ibandronato son de primera línea en mujeres postmenopáusicas, osteoporosis inducida por corticoides y varones.

Alendronato durante 3 años reduce la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y muñeca en un 50% en pacientes con fracturas previas.

Bifosfonatos Inhiben la resorción ósea

interfiriendo con la función de los osteoclastos maduros.

Altera las propiedades de la matriz ósea que activa los osteoclastos.

Actúa sobre los osteoblastos inhibiendo la producción del factor activador osteoclastico.

La remodelación sobrepasa a la resorción.

Qué son los bifosfonatos? los bifosfonatos se caracterizan por la

presencia de dos átomos de fósforo (ácido fosfónico) unidos a un átomo de carbono (P-C-P). Esto les confiere una resistencia a la hidrólisis enzimática y les permite unirse fuertemente a la hidroxiapatita de la matriz mineralizada, permanecer por tiempo prolongado en el esqueleto y ejercer su actividad antirresortiva.

Mecanismo de acción. Los bifosfonatos inhiben la resorción

osteoclástica del hueso mediante un mecanismo de acción distinto al de otros antirresortivos. Cuando empieza la resorción del hueso que está impregnado de bifosfonato, éste es liberado y captado por el osteoclasto, deteriorando su capacidad de formar el borde en cepillo, de adherirse a la superficie del hueso y de producir los protones y enzimas lisosómicas necesarios para continuar la resorción ósea.

Bifosfonatos

Se absorben muy poco en intestino. Se administran 90 minutos antes y

después de las comidas y se toman solo con agua.

Los nuevos no bloquean la mineralización.

Pamidronato y etidronato.


Se incorporan a la matriz ósea impregnando osteoclastos.Etidronato – Clodronato – Tiludronato:- Se metabolizan a un análogo de ATP (AppCCl2p)- Se acumulan en la células y alteran su función y viabilidad - El etidronato inhibe la mineralización (lleva a

osteomalacia)Aminobisfosfonados:- Alendronato - Ibandronato – Risedronato- No se metabolizan- Inhiben pasos sintéticos de mevalonato a colesterol y

lípidos necesarios para la prenilación de proteínas en osteoclastos.

Bisfosfonatos - Generalidades


Absorción:- Mala vía oral- Deben ingerirse luego de ayuno de toda la noche- 30 minutos antes del desayuno… QUE NO SE

ACUESTE!- Con agua unicamente- Usos:- Paget- Hipercalcemia- Osteoporosis postmenopáusica

Bisfosfonatos - Generalidades

OPCIONES FARMACOLÓGICAS NNT: 45 para evitar una fractura vertebral

por año y 270 para evitar una fractura de cadera

Los bifosfonatos administrados por vía intravenosa deben considerarse como segunda línea de tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas

OPCIONES FARMACOLÓGICAS CALCITONINA: El PROOF ha

demostrado que la calcitonina de salmón por vía nasal a dosis de 200 UI/día reduce significativamente las fracturas vertebrales

Es la primera línea de tratamiento del dolor asociado a fractura vertebral aguda.


Péptido de 32 aa - Vida media 10 minutosEstímulos: Calcio, Catecolaminas, Glucagón, Gastrina, CCKBloqueo de la resorción osea por osteoclastos- Actúa directamente en osteoclastos (AMPc)- Origina decremento rápido de la superficie de resorción- Provoca: Hipocalcemia e HipofasfatemiaEfectos secundarios:

- Disminución de la eliminación urinaria de: Calcio, Magnesio- Usos:

- Hipercalcemia (Efecto 6-10 hs) - Hay escape en unos días- Paget y OsteoporosisEfectos Adversos:

- Nauseas- Tumefacción de manos- Urticaria- Cólicos intestinales

Calcitonina - Generalidades

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Terapia de reemplazo hormonal: Es de

primera línea si la paciente presenta: Síndrome climatérico Atrofia genitourinaria Menopausia precoz o temprana espontánea

o quirúrgica Intolerancia digestiva a los bifosfonatos

OPCIONES FARMACOLÓGICAS La TRH reduce el riesgo de fracturas

vertebrales clínicas y fracturas de cadera en 34%, y el riesgo de otras fracturas osteoporóticas en 23%

La tibolona no demostró eficacia anti fracturaria

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Moduladores selectivos del receptor

estrogénico: Raloxifeno Demostró eficacia en prevención de

fracturas vertebrales en postmenopáusicas, aunque no todavía en fracturas extravertebrales.

Dosis: 60 mg

RALOXIFENO:

Se une al receptor estrogénico en hueso como agonista, y en la mama y las células uterinas como antagonista.

Disminuye la resorción ósea y los marcadores bioquímicos de recambio óseo.

Afecta los niveles lipídicos, baja LDL y el colesterol total sin afectar los niveles de triglicéridos ni de la HDL. También disminuye el fibrinógeno y la lipoproteína A.

Consideraciones (raloxifeno) Riesgo de TEP, no calma sofocos! Pueden producir edema periférico y calambres en

miembros inferiores. Otro SERM, el tamoxifeno, se utiliza para la prevención del cáncer de mama.

Produjo un aumento significativamente mayor en la masa ósea que el placebo en la DMO de la cadera, la columna y el resto del cuerpo.La dosis recomendada de raloxifeno es de 60 mg/día.

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Flúor: No hubo una demostración

indudable de su efecto antifractura

OPCIONES FARMACOLÓGICAS PTH RECOMBINANTE: Demostró ser eficaz en la prevención de

fracturas (65% y 53% luego de 18 meses) No debe usarse en forma combinada con

bifosfonatos

OPCIONES FARMACOLÓGICAS Calcio y Vitamina D: No deben ser usados

como único tratamiento

OSTEOPOROSIS

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