OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE -...
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OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALEOSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE
FACTEURS PRONOSTIQUES ET EVOLUTION DU FACTEURS PRONOSTIQUES ET EVOLUTION DU SIGNAL IRMSIGNAL IRM
Etude prospective de 24 hanches forEtude prospective de 24 hanches foréées suivies durant 36 moises suivies durant 36 mois
PEY F, SANS N, LOUSTAU O, CHIAVASSA H, DENIS A, VIAL J, GIRON J,RAILHAC JJ
Service central de RadiologieHÔPITAL PURPAN TOULOUSE
Imagerie Centrale
Toulouse - Purpan
INTRODUCTIONINTRODUCTION
L’ostéonécrose est la mort cellulaire des composants de l’os : la moelle hématopoïétique, la moelle graisseuse mais aussi le tissu minéralisé
L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale d’origine non traumatique est une affection fréquente au pronostic fonctionnel particulièrement grave :
elle touche l’adulte jeuneelle est souvent bilatéraleelle évolue dans 60 à 70 % des cas vers la destruction articulaire
Complexe, sa physiopathologie demeure encore mystérieuse. La multiplicitédes définitions, des classifications et des traitements, a entraîné une certaine confusion dans la littérature et les niveaux de preuve insuffisants des séries publiés n’ont pas permis de réaliser de réels progrès dans la prise en charge.
Ce n’est pas une maladie spécifique mais l’aboutissement de diverses conditions pathologiques qui concourent à l’altération de la circulation sanguine dans la tête fémorale
INTRODUCTIONINTRODUCTION
Les traitements chirurgicaux conservateurs sont nombreux. Ce grand nombre témoigne des limites thérapeutiques et des difficultés du traitement de cette maladie.
Le forage centro-céphalique développé en France par Arlet et Ficat dans les années 60, demeure la technique la plus couramment employée dans le monde, mais son intérêt et son efficacité font l’objet de controverses tant les résultats des séries sont disparates.
L’IRM est d’un apport considérable dans cette maladie, tant dans le diagnostic précoce que dans le pronostic. En effet la prise en compte du volume et de la topographie de la nécrose est aujourd’hui indispensable dans la décision thérapeutique.
Le tournant évolutif de la maladie est la fracture sous-chondrale (stade 3 deFicat) et la déformation de la tête qui en résulte, conduisant inexorablement à la coxarthrose secondaire.
OBJECTIFSOBJECTIFS
OBJECTIFSOBJECTIFS
L’intérêt de ce travail était double:
- Déterminer les facteurs pronostiques initiaux par l’étude prospective de 24 hanches forées avec un recul de 36 mois.
- Suivre de manière régulière l’évolution radiologique des hanches après forage à l’aide de trois modalités d’imagerie (radiographies, TDM, IRM), et tenter de déterminer des profils chronologiques afin de mieux appréhender les modifications physiopathologiques.
Un objectif secondaire consistait à comparer l’efficacité de la technique de forage associée à l’adjonction de protéines ostéo-inductrices (rh-BMP 2) versus forage simple, mais surtout d’une manière plus générale d’évaluer l’efficacité du forage céphalique dans l’ostéonécrose de la tête fémorale
PATIENTS, MATERIEL ET METHODESPATIENTS, MATERIEL ET METHODES
PATIENTS, MATERIEL ET METHODESPATIENTS, MATERIEL ET METHODES
17 patients furent inclus (stade 2 de Ficat) de 1999 à 2002 dans un étude internationale prospective multicentrique (Genetics Institute, Boston, USA)
un forage simple ou un forage + BMP était décidé par randomisation.
7 de ces patients avaient une ostéonécrose bilatérale et ont bénéficié d’un forage simple controlatéral hors protocole (dont 3 de stade 3A, 2 de stade 3B)
Ainsi 24 hanches furent forées et bénéficièrent d’un suivi clinique et radiologique régulier durant 3 ans (333 examens au total)
PATIENTS, MATERIEL ET METHODESPATIENTS, MATERIEL ET METHODES
Au moment du diagnostic, étaient colligés :
Sexe, âge, ancienneté des symptômes, facteurs de risques, profession, loisirs, circonstance de découverte, examen clinique
Bilan biologique
Imagerie Radiographies des 2 hanches de face et de profil TDM des 2 hanches (coupes axiales 3 mm)IRM des 2 hanches (coupes coronales et sagittales) en séquences T1, T2 et T2FS
La surveillance clinique et radiologique (même protocole d’examens) était poursuivie à 1 mois après le forage, à 6 mois, 1 an , 2 ans, 3 ans.Le recul post-opératoire de 36 mois était jugé suffisant pour évaluer l’efficacité du forage.
PATIENTS, MATERIEL ET METHODESPATIENTS, MATERIEL ET METHODES
Sur les examens radiologiques, étaient relevés :
Bilan initial Stade Radiographique et TDM selon FicatSignal IRM du séquestreSignal IRM du liseré de démarcation de la nécroseSignal IRM de la tête fémoraleÉpanchement intra articulaireŒdème céphalique ou cervicalVolume du séquestreSurface du séquestre
Par la suite se surajoutaient à chaque visite
Position du forage sur les Rx et au TDMAspect Rx et TDM du séquestreAspect Rx et TDM du canal de forageSignal IRM du canal de forage
PATIENTS, MATERIEL ET METHODESPATIENTS, MATERIEL ET METHODES
Analyse des résultats :
Les Critères d’échec étaient :
- Effondrement de la tête- Persistance d’une limitation fonctionnelle invalidante- Mise en place d’une PTH
La relecture des examens a été effectuée par deux radiologistes spécialisés en pathologie ostéo-articulaire
L’analyse du signal IRM s’est appuyée sur la classification schématique de Mitchell en 4 types de signal
T1 T2
Classe A : type graisseux
Classe B : type hémorragique
Classe C : type liquidien
Classe D : type fibreux
Trois types de signal du séquestre selon
Mitchell
- Signal de type graisseux (a) en séquences T1 SE, T2 SE et T2 FS- Signal de type liquidien (b) en séquences T1 SE, T2 SE et T2 FS. - Signal de type fibreux (c) en séquences T1 SE, T2 SE et T2 FS.
a
b
c
PATIENTS, MATERIEL ET METHODESPATIENTS, MATERIEL ET METHODES
Analyse des résultats :
Le volume du séquestre est expriméen pourcentage (volume de la nécrose sur le volume de la tête fémorale
Les Critères d’échec étaient :
La relecture des examens a été effectuée par deux radiologistes spécialisés en pathologie ostéo-articulaire
L’analyse du signal IRM
- Effondrement de la tête- Persistance d’une limitation fonctionnelle invalidante- Mise en place d’une PTH
PATIENTS, MATERIEL ET METHODESPATIENTS, MATERIEL ET METHODES
Analyse des résultats :
La surface est exprimée en tiers. Elle fait face à la surface portante acétabulaire définie par deux verticales
Le volume du séquestre
Les Critères d’échec étaient :
La relecture des examens a été effectuée par deux radiologistes spécialisés en pathologie ostéo-articulaire
L’analyse du signal IRM
- Effondrement de la tête- Persistance d’une limitation fonctionnelle invalidante- Mise en place d’une PTH
RESULTATSRESULTATS
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Oedème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Oedème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
17 patients inclus, 24 hanches (12 H, 5 F)
Moyenne d’âge 47 ans (min 20 – max 68 ans)
94 % d’ostéonécroses bilatérales
Analyse descriptive
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Oedème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
79 % 13 % 8 %
Stade radiographique
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Œdème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
Volume moyen 23,8 %
Surface moyenne 2,0 tiers
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Œdème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
Caractéristiques initiales du signal IRM
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Oedème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
42 %46 %
58 %63 %
83 %
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Oedème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
14 hanches forées + BMP, 10 forages simples
16 évolutions défavorables (66,7 %)8 évolutions favorables (33,3 %)
42,1 % des hanches initialement de stade 20 % des hanches initialement de stade 3A0 % des hanches initialement de stade 3B
42,1 %
RESULTATSRESULTATSImagerie Initiale
Patient Sexe Age(ans) Bilatéralité Douleurs Stade Radio Volume
(%)Surface(Tiers)
Signalséquestre
Signalliseré
Signaltête
Epanche-ment Oedème Forage Evolution Traitement Tassement
(mois)
1 G M 68 Non Oui 2 30 3 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui BMP Défavorable PTH 1
2 D M 43 Oui Oui 2 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 6
3 G F 66 Oui Oui 2 43 3 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
3 D F 66 Oui Oui 2 39 3 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 15
4 D F 43 Oui Non 2 6 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
5 D M 40 Oui Non 2 5 1 Graisseux Fibreux Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
6 G M 49 Oui Non 2 22 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 6
7 D F 52 Oui Non 2 42 3 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH -
8 G M 62 Oui Oui 3A 18 2 Graisseux Fibreux Liquidien Non Oui BMP Défavorable PTH 1
9 G M 56 Oui Non 2 8 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 G M 31 Oui Non 2 9 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
10 D M 31 Oui Oui 3B 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 0
11 G F 62 Oui Non 2 28 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable PTH 20
11 D F 62 Oui Oui 3A 26 2 Graisseux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable PTH 1
12 D M 37 Oui Non 2 7 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 G M 37 Oui Non 2 18 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
13 D M 37 Oui Oui 3A 25 2 Liquidien Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 6
14 D M 20 Oui Oui 2 16 2 Graisseux Double Liquidien Oui Oui Simple Favorable Conservateur -
15 D M 42 Oui Oui 2 57 3 Graisseux Double Graisseux Oui Non BMP Défavorable PTH 6
15 G M 42 Oui Oui 2 54 3 Graisseux Double Graisseux Non Non Simple Défavorable PTH 12
16 D M 58 Oui Non 2 13 2 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Défavorable Conservateur 12
16 G M 58 Oui Oui 3B 41 3 Fibreux Fibreux Liquidien Oui Oui Simple Défavorable Conservateur 0
17 G F 38 Oui Non 2 10 1 Graisseux Double Graisseux Non Non BMP Favorable Conservateur -
17 D F 38 Oui Oui 2 11 1 Graisseux Double Graisseux Oui Non Simple Défavorable PTH 6
Il convient de noter la bonne homogénéisation des populations de hanches forées de manière simple et celles forées avec adjonction de BMP.
Elles ne diffèrent ni par l’âge, le sexe, les facteurs étiologiques, le pourcentage de bilatéralité ou le volume
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
Comparaison des populations selon l’évolution de la
nécrose
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
Il existe une différence significative d’âge (p=0,01).
La moyenne d’âge des hanches qui évoluent de manière favorable est significativement plus jeune.
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
Il existe une différence significative d’évolution selon le mode de forage réalisé (p=0,04).
Mais si l’on exclut les stades 3 dont on sait que le pronostic est mauvais quelque soit le traitement, la différence apparaît plus significative (p=0,12).
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
Il existe une différence significative d’évolution en fonction du caractère symptomatique initial (p=0,04).
Sur 10 hanches initia-lement douloureuses, 9 vont évoluer de manière défavorable.
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
5
10
15
20
25
30
35
DEFAVORABLE FAVORABLECellule
30,7 %
9,9 %
p = 0,0003
%
Il existe une différence significative de volume (p=0,0003).
Le volume moyen des hanches évoluant de manière favorable après forage est nettement inférieur au volume moyen des hanches qui évoluent de manière défavorable.
,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
2,4
2,6
2,8
DEFAVORABLE FAVORABLECellule
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
2,4
1,25
p = 0,001
Tiers
Il existe une différence significative de surface (p=0,001).
La surface moyenne des hanches évoluant de manière favorable est nettement inférieure à la surface moyenne des hanches qui évoluent de manière défavorable.
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
Il existe une différence significative d’évolution en fonction de la présence initiale d’un oedème ou d’un épanchement (p=0,04 et p=0,02).
90 % des hanches œdémateuses et 91 % des hanches qui ont initialement un épanchement, vont évoluer de manière défavorable.
Paramètres Evolution favorable(n=8)
Evolution défavorable(n=16) valeur de p
Sexe 6 H / 2 F 1O H / 6 F 0,54 NS*Age (DS) (Min-Max) 38 (10) (20 - 56) 52 (12) (31 - 68) 0,01**
Etiologies 0,22 NS*
alcool 0 6
corticostéroïde 3 5
OH / CS 1 1
idiopathique 4 4Bilatéralité (%) 8 (100) 15 (88) 0,52 NS*
Forage 0,04*
simple 1 9
BMP 7 7
Stade Radiologique 0,07* NS
2 8 11
3 0 5Hanche asymptomatique (%) 7 (87) 4 (25) 0,04*Volume % (DS) (Min - Max) 9,8 (4,7) (6 -18) 30,7 (13,8) (11 - 57) 0,0003**Surface en Tiers (DS) (Min - Max) 1,2 (0,4) (1 - 2) 2,4 (0,6) (1 - 3) 0,001**Oedème (%) 1 (12,5) 9 (56,5) 0,04*Epanchement (%) 1 (12,5) 10 (62,5) 0,02*
Signal Séquestre 0,30 NS*
graisseux 8 12
oedémateux 0 3
fibreux 0 1
Signal liseré 0,07 NS*
double ligne 7 8
fibreux 1 8
Signal tête fémorale 0,04*
graisseux 7 7
oedémateux 1 9
* Test de χ ² , ** Test de Mann-Whitney
RESULTATSRESULTATS
Pas de corrélation significative selon le signal IRM (hormis le signal de la tête fémorale, lié àla présence de l’œdème).
L’analyse multivariée n’a pas été possible en raison d’une distribution trop asymétrique des évènements.
RESULTATSRESULTATSAnalyse continue des modifications radiologiques
Evolution après forage
Symptômes : les douleurs cèdent pour 54 % des hanches symptomatiques
Stade : 4 hanches aggravent leur stade durant le mois suivant le forage
Complications
Signal du séquestre : 5 deviennent liquidien (dont 2 changent de stade)
Signal du liseré : aucune modification
Signal de la tête et œdème pas de corrélation entre la disparition des douleurs et la disparition de l’œdème :
retard radio clinique Volume : aucune modification
Epanchement : aucune modification significative
1 fracture sous trochantérienne
9 positions du canal incorrectes (37,5%)
a
dc
b
e
Positionnement correct d’un canal de forage, visible sur la radiographie de hanche de face (a), de profil (b). Le scanner objective le canal au centre du séquestre sur une coupe axiale (c), ce que confirment les reconstructions coronales (d) et 3D (e).
Sur deux coupes axiales tomodensitométriques jointives, on visualise parfaitement l’arrêt du canal de forage au liseré de démarcation (le forage n’atteint pas le séquestre).
a b
a
dc
b
Le canal de forage apparaît correctement situé sur les radiographies de face (a) et de profil (b), mais les coupes axiales tomodensitométriques objectivent l’atteinte de la lame sous-chondrale (deux cas différents en c et d).
Positionnements incorrects du canal de forage
RESULTATSRESULTATSAnalyse continue des modifications radiologiques
Symptômes
Séquestre
toutes les hanches sont douloureuses et le demeurent jusqu’àla mise en place d’une PTH
92 % des hanches ont un signal de type liquidien (œdème liéà la fracture, passage du liquide articulaire ?)Cette modification ne précède pas le tassement et apparaît comme une conséquence
Liseré 92 % des hanches ont un signal de type fibreux (tassement des trabécules osseuses ?)
Volume Aucune modification significative de volume, mais une nécrose présentera une augmentation de taille de 77 %
Canal et séquestresur les Rx
Toutes les hanches qui ont un suivi > 24M, ont une densification du canal. Le séquestre apparaît densifié. Cette densification apparaît plus liée à l’impaction trabéculaire qu’à une ossification réparatrice
Evolution après tassement
Lors du bilan initial (a et c), le séquestre, de petit volume (13 %) apparaît de signal graisseux. Le liseréprésente la double ligne de Mitchell. Il n’y a en outre, ni œdème, ni épanchement.
Lors du tassement (b et d), le volume du séquestre mesure alors 23 %. Un épanchement et un œdème intra osseux sont alors apparus.
a b
dc
a
dc
b
e
Densification du séquestre sur les radiographies de face (a) et de profil (b) qui apparaît tassé. Sur les séquences IRM (T1 SE : c, T2 SE : d, T2 FS : e), le séquestre et le liserésont de signal fibreux. Il existe un œdème péri nécrotique ainsi qu’un épanchement intra-articulaire.
RESULTATSRESULTATSAnalyse continue des modifications radiologiques
Les hanches qui évoluent de manière favorable restent dans la grande majorité asymptomatiques
Canal et séquestresur les Rx
- On observe une densification centripète du canal. - Le séquestre n’apparaît lui densifié que dans 62,5% (densification du liseré)
Séquestre 2 évolutions possibles :- soit reste stable (graisseux ou liquidien)- soit évolue vers la densification (fibreux)
Liseré S’il se modifie, il évolue vers un signal fibreux
Signal tête Toutes les hanches qui évoluent favorablement (sans œdème) ont un signal graisseux, même chez les sujets jeunes (conversion précoce de la moelle hématopoïétique)
Evolution hors forage et tassement
Symptômes
RESULTATSRESULTATSAnalyse continue des modifications radiologiques
Le signal suit le signal de dégradation du sang
Volume Aucune modification globale mais 2 hanches du groupe favorable voient le volume du séquestre diminuer de 34 et 30%
Œdème et épanchement Tandis que l’œdème peut régresser àdistance du forage ou du tassement, l’épanchement lorsqu’il apparaît, reste toujours présent. Cet aspect pourrait expliquer la persistance de douleurs malgré la résolution de l’œdème.
Evolution hors forage et tassement
Canal
a
dc
b
Imagerie initiale d’une tête fémorale de bon pronostic (coupes tomodensitométriques axiales sur le col : a et sur le séquestre : b). Contrôle 36 mois après (c et d) : densification du canal de forage et du liseré de démarcation. Le canal n’apparaît presque plus visible.
DISCUSSIONDISCUSSION
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
La connaissance de l’évolution spontanée de l’ostéonécrose et des facteurs qui l’influencent est fondamentale à de multiples égards :
Avoir un élément de comparaison pour analyser les résultats des interventions thérapeutiques à défaut de groupes témoins randomisés.
Pouvoir dès le diagnostic annoncer au patient l’évolution attendue.
Dégager rapidement les indications thérapeutiques
Le volume de l’ostéonécrose, évalué sur l’IRM initiale, est le principal élément prédictif de l’évolution d’une nécrose.Ce facteur admis par tous, est reconnu depuis le début des années 90, mais l’absence de standardisation des méthodes de mesure rend difficile la détermination de valeur seuil
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Volume
25 – 50 % pour Beltran21 % pour Holman23 % pour Mazières15 – 30 % pour Yoon et Steinberg
Le volume se révèle être en effet un facteur très sensible pour prédire l’évolution d’une hanche forée (aire sous la courbe = 0,961)Dans notre travail, toutes les hanches dont le volume est ≤ 10 % évoluent de manière favorable (courbe ROC).
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Volume
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Cette différence est très bien mise en évidence par les courbes de survie sans tassement
0
,2
,4
,6
,8
1
Sur
vie
Cum
.
0 5 10 15 20 25 30 35 40Temps
Variable de stratification : <10 >10
0
,2
,4
,6
,8
1
Sur
vie
Cum
.
0 5 10 15 20 25 30 35 40Temps
≤10%
>10%
≤15%
15-30%
>30%
p =0,0001p =0,001
ARCO
Volume
La classification de l’ARCO en trois classes apparaît elle aussi satisfaisante (≤15%, 15-30 %, >30 %)
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Ohzono en 1991 fut le premier à proposer une classification de l’ostéonécrose à visée pronostique basée sur la localisation nécrotique.
La surface se révèle être un facteur très sensible pour prédire l’évolution d’une hanche forée (AUC = 0,906). D’après la courbe ROC, les hanches dont la surface est ≤1/3 évoluent de manière satisfaisante dans 93,7%.
6
1
2
7
0
8
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 2 3
Surface
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Ohzono en 1991 fut le premier à proposer une classification de l’ostéonécrose à visée pronostique basée sur la localisation nécrotique.
La surface se révèle être un facteur très sensible pour prédire l’évolution d’une hanche forée. D’après la courbe ROC, les hanches dont la surface est ≤1/3 évoluent de manière satisfaisante dans 93,7%.
Surface
0
,2
,4
,6
,8
1
Sur
vie
Cum
.
0 5 10 15 20 25 30 35 40Temps
1/3
2/3
3/3
p =0,001Si une volumineuse nécrose
est forcément située en zone portante, la prise en compte de la surface garde tout son intérêt pour les nécroses de petit et de moyen volume.
courbe de survie sans tassement
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Dans notre travail, 90 % des hanches qui présentent un œdème intra osseux, évoluent de manière défavorable. Plusieurs études ont relevé ce signe
comme étant de mauvais pronostic. Origine non univoque : réaction
inflammatoire secondaire au processus de réparation après collapsus, processus d’effondrement débuté à un niveau microscopique, blocage au retour veineux (théorie de Ficat et Arlet) ? La courbe de survie sans tassement
reflète bien cette valeur pronostique.
0
,2
,4
,6
,8
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40Temps
oui
p =0,04
Œdème
non
Œdème
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
0
,2
,4
,6
,8
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40Temps
non
oui
Epanchement
p =0,02
Epanchement
Dans notre travail, 91 % des hanches qui présentaient initialement un épanchement ont évolué de manière défavorable.
Origine non clairement identifiée : irritation de la synoviale par atteinte de la plaque cartilagineuse, hyperhémie locale liée aux processus de réparation, blocage veineux ?
La courbe de survie sans tassement reflète bien cette valeur pronostique.
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
0
,2
,4
,6
,8
1
Sur
vie
Cum
.
0 5 10 15 20 25 30 35 40Temps
non
oui
Douleur
p =0,04
Douleur
Sur 10 hanches initialement douloureuses, 9 vont évoluer de manière défavorable. Cet élément, suspecté dans quelques
études, n’a jamais été réellement prouvé. Une hanche asymptomatique n’est pas une garantie de stabilité, mais à l’inverse, une hanche douloureuse non fracturée est de mauvais pronostic. Origine non univoque : hyperpression
osseuse, fracture sous-chondrale (dissection ou tassement), œdème, épanchement. La douleur serait plus corrélée à
l’œdème qu’à la synovite
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Notre étude n’a pas mise en évidence de corrélations significatives entre le signal du séquestre et l’évolution des hanches. Toutefois, si on ne peut rien augurer d’un séquestre de signal graisseux, il apparaît que tous les séquestres de signal liquidien ou fibreux ont mal évolué, ce que confortent les travaux de Mitchell et Chan.
Le signal IRM reflète bien la complexité des remaniements histologiques.
Il en est de même pour le signal du liseré, même si 66 % des hanches asymptomatiques présentent un double signal, dit double ligne de Mitchell, alors que 78 % des hanches douloureuses ont un signal fibreux.
Concernant le signal de la tête fémorale, les études relèvent toutes une transformation graisseuse précoce de la moelle. Mais son signal est aussi dépendant de la présence ou non d’un œdème intra médullaire.
Evolution du signal IRM
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
De ces constatations émerge le profil type d’une nécrose de bon pronostic.
Asymptomatique, le volume est inférieur à 15 % et la surface portante, inférieure à 2 tiers.
Le séquestre est de signal graisseux, le liseré présente un double signal en séquence T2 et la tête fémorale apparaît elle aussi de signal graisseux, sans œdème ou épanchement.
Par la suite, le séquestre peut devenir de signal fibreux (densifié) ou rester graisseux.
Le liseré devient lui aussi de signal fibreux alors que la tête et le canal de forage conservent un signal graisseux.
Evolution du signal IRM
Bonne évolution d’une ostéonécrose de petit volume (radiographies initiales de face : et de profil : b).
Sur les dernières radiographies (c et d), le liseré et le canal apparaissent densifiés.
Scanner initial (a) et à la fin de l’étude (b) de la même hanche. La tête conserve sa sphéricité, le liseré et le canal sont densifiés sans modification de volume du séquestre.
a b
a b
c d
En T1 SE (a) le séquestre conserve son signal graisseux un mois après le forage. Le liseréprésente la double ligne de Mitchell (b) en T2 SE. La séquence en T2 FS (c) permet d’éliminer la présence d’un œdème ou d’un épanchement. Sur le contrôle final (d, e, f), le séquestre et le liseré apparaissent fibreux. La tête fémorale est graisseuse, sans œdème ou épanchement (même hanche).
a
d
cb
fe
DISCUSSIONDISCUSSION
Quels sont les facteurs pronostiques ?
Le volume de l’ostéonécrose est supérieur à 30 %, la surface supérieure àdeux tiers.
Le séquestre initialement de type graisseux devient liquidien puis fibreux(densifié par le tassement).
Alors qu’il était en double signal, le liseré, devient fibreux.
Un œdème médullaire et un épanchement apparaissent après collapsus et persistent pendant que la hanche évolue vers l’arthrose.
Evolution du signal IRM
Dans le même ordre d’idée, le profil chronologique d’une nécrose à l’évolution défavorable peut être esquissé.
Evolution en trois stades (a, b, c) d’une tête fémorale qui se tasse sur la radiographie de face et l’IRM (séquences T1 SE, T2 SE et T2 FS). - Après forage, le séquestre, volumineux, est de signal graisseux et le liseré présente la double ligne de Mitchell. Il n’y a pas d’œdème péri nécrotique. - Lorsqu’il se tasse (stade 3B sur la radiographie b), le séquestre est alors de signal liquidien, la double ligne de Mitchell a disparu et le liseréest de signal fibreux. Il apparaît désormais un œdème médullaire céphalique et un épanchement intra-articulaire. - Un an après (c), la radiographie objective un stade 4 de Ficat (arthrose), le signal du séquestre et du liseré est de signal fibreux (tassé). Il persiste un œdème péri nécrotique et un épanchement intra-articulaire.
a cb
DISCUSSIONDISCUSSION
Forage : résultats
Pour comparer l’efficacité d’un traitement, il faut connaître l’évolution naturelle de la maladie : 34,5 % de survie sans effondrement pour les stades 2 dans une méta analyse de Mont (819 hanches), 21 % pour Patterson, 20 % pour Stulberg, 33 % pour Koo, et jusqu’à 6 % seulement pour Musso.
Les résultats après forage apparaissent meilleurs :
% succès stade 1 stade 2 stade 3
Aigner 2002 96 44 0Lavernia 2000 100 83 34Iorio 1998 72 61 37Mont 1996 85 65 47
Mais étrangement, les 3 seules études contrôlées de la littérature ne mettent pas en évidence de différence significative
DISCUSSIONDISCUSSION
Forage : résultats
Bien qu’admis par tous, le volume n’est que très rarement mentionné dans ces études de survie. Seules six études dans la littérature pondèrent et corrèlent leurs résultats au volume : Beltran (25-50%) 100 57 14 %
Holman (21%) 93 0Yoon (15-30%) 86 43 16Steinberg (15-30%) 93 69 67Song (25-50%) 100 84 53
Les résultats de notre étude s’inscrivent dans la moyenne et font état d’un succès global du forage de 33,3 % tous stades confondus et de 42,1 % pour les hanches de stade 2
DISCUSSIONDISCUSSION
Forage : place dans la stratégie thérapeutique
Les indications thérapeutiques sont fonction :
De l’âge et de l’activité du patientDu caractère symptomatique (douleur et limitation fonctionnelle)Du pronostic spontané de la nécrose : stade radiologique, volume,
surface portante, œdème et épanchement.
Les lésions de petite taille, affectant moins de 15 % du volume de la tête et moins d’un tiers de la surface portante sont spontanément d’excellent pronostic. La logique serait donc de les respecter.
En revanche, les nécroses de plus de 30 % du volume de la tête ou de plus des deux tiers de la surface portante ont un risque d’évolution péjorative et rendent improbable le succès d’un forage ou d’une ostéotomie. Une arthroplastie pourrait être directement envisagée.
Les lésions intermédiaires pourraient représenter une bonne indication de forage
CONCLUSIONCONCLUSION
CONCLUSIONCONCLUSION
Complexe, la physiopathologie de l’ostéonécrose demeure encore mystérieuse car elle souffre de l’absence de modèles animaux satisfaisants. La multiplicité des définitions, des classifications et des traitements, a entraîné une certaine confusion dans la littérature. En outre, les niveaux de preuve insuffisants des séries publiées n’ont pas permis de réaliser de réels progrès dans la prise en charge.
L’IRM est d’un apport considérable dans cette maladie, tant dans le diagnostic précoce que dans le pronostic. La prise en compte du volume et de la topographie de la nécrose est aujourd’hui indispensable dans la décision thérapeutique. D’autres facteurs pourraient aussi être considérés comme la symptomatologie, la présence d’un œdème, d’un épanchement ou d’un séquestre de signal liquidien. L’évolution du signal IRM de la hanche, même s’il n’apparaît pas prédictif du collapsus, nous permet de mieux appréhender les modifications physiopathologiques de la nécrose.
Enfin, si les progrès thérapeutiques ne permettent pas d’obtenir des résultats satisfaisants, l’avenir réside peut-être dans le dépistage des sujets à risque et dans le traitement préventif des populations exposées.
ANNEXESANNEXES
Coupe anatomopathologique d’une ostéonécrose d’une tête fémorale stade 3 obtenue lors de la mise en place d’une prothèse totale de hanche.
1. Affaissement de la tête fémorale2. Zone nécrosée (séquestre)3. Fracture sous-chondrale4. Liseré de sclérose (ostéocondensation)5. Zone saine de la tête fémorale 6. Cartilage de la tête fémorale
Etiologies de l’ostéonécrose aseptique
de la tête fémorale, traumatisme exclu
Pey F et coll. Ostéonécrose de la tête fémorale non traumatique : Facteurs pronostiques et mise au point sur l’IRM. Imagerie de la Hanche. Opus XXXIV éditionSauramps Médical
Les différents stades radiographiques selon
Arlet et Ficat
- Stade 2 (a), clarté de la tête fémorale cerclée par un fin liseré calcifié. - Stade 3A (b), dissection sous chondrale réalisant la classique image en coquille d’œuf sur un cliché de profil. -- Stade 3B (c), effondrement du séquestre et perte de la sphéricité de la tête fémorale (cliché de profil).- Stade 4 (d), arthrose coxo-fémorale.
a b
c d
Classifications internationales les plus
usitées et correspondances
Pey F et coll. Ostéonécrose de la tête fémorale non traumatique : Facteurs pronostiques et mise au point sur l’IRM. Imagerie de la Hanche. Opus XXXIV éditionSauramps Médical
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