Hace algunos años se implantó en Osakidetza el sistema de

registro informático de enfermería Osanaia. Con ello se

pretendía, por un lado, garantizar el cumplimiento del Real

Decreto 1093/2010 que especifica que las historias clínicas

deben contener los informes de enfermería con la terminología

NANDA-NIC-NOC y, por otro, mejorar la comunicación entre los

diferentes niveles asistenciales, mejorar la práctica clínica y

facilitar la evaluación de la práctica enfermera.(1)

Los registros informatizados de enfermería llevan una larga

trayectoria en otros países y existen numerosos estudios que

tratan de evaluarlos en diferentes aspectos. Existe, incluso,

una revisión sistemática Cochrane sobre los registros en

enfermería y sus efectos en la práctica y en los resultados en

salud (2). Los estudios incluidos en esta RS valoran diferentes

intervenciones: registros controlados por los propios pacientes,

comparaciones entre distintos tipos de registro en papel, entre

registro en papel y registro electrónico. Los resultados

muestran que es muy dudoso que el cambio de registros de

enfermería se traduzca en mejoras en la práctica profesional o

en resultados de salud en el paciente.

Una revisión cualitativa de la misma Urquhart (3) concluía que

el registro formal con estatus legal podría no reflejar el

cuidado y la práctica enfermera y que los beneficios del

registro estructurado frente al texto libre eran dudosos y, por

tanto, el ahorro de tiempo difícil de evaluar.

El aspecto de la obligación legal de los registros aparece

frecuentemente en la bibliografía. Es también el caso en Noruega

y Suecia (4, 5), pero ello no es un impedimento para evaluar la

implementación de este tipo de instrumentos.

Hay diferentes tipos de evaluaciones, algunas recogen la opinión

de los profesionales sobre la herramienta, otros el grado de

implantación, las barreras y facilitadores del proceso o la

factibilidad y la usabilidad del registro.

Algunas publicaciones contienen información interesante respecto

a la relación entre planes de cuidados estandarizados y

conocimiento basado en la investigación. El artículo de

Fogelberg(6) señala que solo el 1% de los 210 planes de cuidados

utilizados en Suecia están basados en evidencias científicas. La

opinión de las enfermeras a las que se pasó un cuestionario en

este mismo artículo era, en su mayoría, favorable a los planes

de cuidados estandarizados.

A propósito de la implementación de los registros, un estudio

noruego(4) describe y analiza diferentes aspectos sobre este

tema. Los autores comentan que, pese a la importancia de contar

con buenos registros, existe cierto escepticismo en la profesión

que hace difícil aplicarlos. Este escepticismo puede

relacionarse con dos áreas: los términos estandarizados se

perciben como indeseables porque uniformizan a los pacientes y

el cuidado y, por otra parte, la terminología se percibe como un

lenguaje extraño y difícil que requiere entrenamiento para poder

utilizarse. En su estudio preparan una estrategia de

implementación basada en la teoría de Rogers, McCloskey y

Bulecheck y evalúan a los 12 y 24 meses el grado de implantación

de las notas de evaluación y planes de cuidados NANDA-NIC-NOC.

La respuesta es irregular, los resultados muestran que solo en

dos de las cinco salas en que se interviene se consigue la

utilización generalizada del nuevo sistema.

En el caso de la Atención Primaria, existe un estudio en Suecia

(5) que describe y analiza la documentación de enfermería

recogida en la historia electrónica del paciente y las opiniones

del personal de enfermería. Para ello utilizan una encuesta y un

instrumento (Cat-ch-ing) que se desarrolló para medir de modo

cuantitativo y cualitativo la documentación contenida en la

historia. Se puntúan diferentes aspectos desde 0 (ausente/pobre)

a 3 (completo/muy bueno).

En la revisión de las historias obtuvieron las mejores

puntuaciones los aspectos relacionados con estado del paciente,

intervención, y resultado. Diagnósticos de enfermería y

objetivos obtuvieron las peores. La percepción de las enfermeras

es que no tienen problemas con los registros, aunque el

análisis de los registros muestra una realidad diferente. Otros

aspectos destacados de la encuestan revelan que las

profesionales se sienten más seguras con este tipo de registro,

pero consideran que no permite ver toda la información del

paciente que precisan: diagnósticos médicos, tratamientos etc.

Por otro lado aparece mencionado el problema de la comunicación

entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Los

médicos consideran la documentación de enfermería demasiado

extensa y difícil de seguir.

Otro estudio en Holanda(7) evalúa la implementación de la

historia electrónica de enfermería en un hospital. Hacen estudio

previo a la puesta en marcha con bibliografía, entrevistas y

observación participante y utilizan varias figuras para la

implementación (enfermeras clave, profesores, miembros del

proyecto). Los resultados muestran que no hay ganancia de tiempo

con la Hº electrónica de enfermería, ya que no encaja en la

carga de trabajo habitual y no se percibe como amigable.

Especialmente interesante resulta el estudio finlandés(8) que

evalúa la factibilidad y usabilidad de los sistemas de

documentación de enfermería. Según sus resultados, las

enfermeras consideran aceptable la teoría del modelo, pero la

encuentran demasiado detallada, con numerosos apartados y

subcategorías. La buena documentación es útil, especialmente en

aspectos relacionados con la protección legal. Los principales

fallos en usabilidad que encuentran son:

• Los sistemas no son intuitivos

• Los sistemas de documentación no se adaptan a las

peculiaridades de cada contexto

• La clasificación es mucho más visual que los textos libres

que permanecen ocultos

• Es difícil utilizar información previa

• La documentación no ofrece una visión general del paciente

También se habla de la dificultad de compartir la información

con otros profesionales (médicos etc)

Concluyen que el modelo nacional de enfermería debería ser más

práctico, fácil de aplicar y compatible con la práctica

habitual. Según las autoras, hay varias lecciones que aprender

de la evaluación realizada:

1-Hay que asegurarse de que el modelo de registro de enfermería

satisface la necesidad de información de los usuarios y que es

compartida por los diferentes profesiones que tratan al paciente

y no es solo un instrumento para recoger documentación.

2-Si el modelo es muy complicado y puede aplicarse en diferentes

contextos no apoyará el desarrollo de trabajo práctico

armonizado y estandarizado, que debería ser un objetivo

fundamental del modelo.

3-Hay que considerar si es posible aplicar un modelo genérico de

enfermería a todos los contextos de atención sanitaria y

realidades de enfermería.

Todas estas experiencias evaluadoras nos muestran la necesidad

de comprobar si el modelo elegido por Osakidetza es aplicable,

facilita el trabajo en enfermería, mejora resultados en los

pacientes y permite obtener datos reales y fiables de nuestra

práctica. Se están realizando evaluaciones sobre su utilización,

pero no sé si está previsto evaluar la aceptación del modelo, el

conocimiento y opinión de otros profesionales (de medicina de

familia y pediatría) sobre el mismo, por qué lo usan o no los

profesionales y qué aporta a nuestra atención. Nada debería ser

intocable o incuestionable.

Bibliografía

1. Chueca A, Cidoncha M, Gutiérrez A, González A, Peña M,

Abad-Garcia R. Puesta en marcha de Osanaia en Osakidetza:

aunando la práctica basada en la evidencia y la clínica. Rev

Paraninfo digital [Internet]. 2013.

2. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing

record systems: effects on nursing practice and healthcare

outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD002099.

3. Urquhart C, Currell R. Reviewing the evidence on nursing

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4. von Krogh G, Nåden D.

Implementation of a documentation model comprising nursing

terminologies--theoretical and methodological issues. J Nurs

Manag. 2008;16(3):275-83.

5. Törnvall E, Wilhelmsson S, Wahren LK. Electronic nursing

documentation in primary health care. Scand J Caring Sci.

2004;18(3):310-7.

6. Fogelberg Dahm M, Wadensten B. Nurses' experiences of and

opinions about using standardized care plans in electronic

health records. Studies in health technology and informatics.

2009;146:763-4.

7. Verwey R, Claassen RA, Rutgers MJ, de Witte LP. The

implementation of an Electronic Nursing Record in a general

hospital in the Netherlands: lessons to learn. Stud Health

Technol Inform. 2008;141:130-8.

8. Nykänen P, Kaipio J, Kuusisto A. Evaluation of the national

nursing model and four nursing documentation systems in Finland-

-lessons learned and directions for the future. Int J Med

Inform. 2012;81(8):507-20.