ORTOPEDICKÁ KLINIKA ORTOPEDICKÁ KLINIKA DĚTÍ A DOSPĚLÝCHDĚTÍ A DOSPĚLÝCH

UK - 2.lékařské fakulty a FN Motol UK - 2.lékařské fakulty a FN Motol Přednosta:

Doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA

Praha – FN MotolPraha – FN Motol

Ortopedicko-traumatologické odděleníOrtopedicko-traumatologické odděleníOblastní nemocnice PříbramOblastní nemocnice Příbram

Primář: MUDr. Pavel Smetana

ONP PříbramONP Příbram

Možnosti operačního léčení deformit chodidla

u M. Charcot-Marie-Tooth

Možnosti operačního léčení deformit chodidla

u M. Charcot-Marie-Tooth

 Smetana P., Smetana V.,Mazanec R. 2 , Horáček O., Kobesová A. 3, Seeman P. 4

1Department of Orthopaedic Surgery

Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague, Czech Repulic

 2Department od Neurology

Charles University 2nd Medical Faculty, Prague, Czech Repulic

 3Department of Rehabilitation

Charles University 2nd Medical Faculty, Prague, Czech Repulic

 4Department of Child Neurology

Charles University 2nd Medical Faculty, Prague, Czech Repulic

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

CMT CharacteristicsCMT Characteristics

• Jde o progresivní postižení s poruchou periferních nervů, které kontrolují senzorické informace a svalové funkce horních a dolních končetin.

• Je nejčastější dědičnou neuropatií, je též známa pod názvy „peroneální svalová atrofie“ a „dědičná motoricko senzorická neuropatie“ (obvykle autozomálně dominantní dědičnost).

• Dochází ke svalovým atrofiím, způsobuje degeneraci peroneálních svalů, kostní deformity nohy, poruchy rovnováhy, ztrátu jemné motoriky ruky a některých normálních reflexů (postižení vzrůstá v distálních partiích).

• Nemá vliv na délku života, neexistuje žádná efektivní terapie.

• V ČR postihuje zhruba 4000 obyvatel.

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Orthopedic Symptoms of CMTOrthopedic Symptoms of CMT

• Typická deformace nohy - pes excavatus, pes cavocarus s rozvojem příčného plochonoží s přetížením zevní hrany chodidla s převahou invertorů nad evertory nohy, bývá zkrácena Achillova šlacha (pes equinus)

• V určitém procentu vidíme těžkou planovalgozitu nohy.

• Zkrácení flexorů prstů a palce nohy, kladívkové prsty.

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

• Léčba je vedena neurologem ve spolupráci s rehabilitací.

• Ve fakultní nemocnici v Motole je zavedena mezioborová spolupráce neurologa s fyzioterapeutem a ortopedem formou vzájemných konziliárních vyšetření a pravidelných týmových diagnosticko-terapeutických sezení.

• Taktika léčení vychází z individuality a potřeb pacienta, z prognózy dalšího vývoje postižení.

• Komplexní léčba jak konzervativní tak operační by měla být vedena ve spolupráci všech zúčastněných oborů.

• Novým pracovištěm ONP Příbram na ortopedickém oddělení a ve spolupráci s pediatrickým oddělením

Léčba CMTLéčba CMT

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Konzervativní léčbaKonzervativní léčba

• Základem konzervativní terapie je REH (krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán)

• Z ortopedického hlediska je to kalceotická péče a jiné kompenzační pomůcky.

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Chirurgická léčbaChirurgická léčba• Cílem ortopedické operační léčby by mělo být zabránění vzniku

strukturálních deformit nebo korekce deformit již vzniklých. • Operace na měkkých tkáních: tenotomie,

prolongace, abreviace a transpozice šlach

• Operace na kostech: klínové a posuvné osteotomie, artrodézy

• Pooperační sádrové fixování se snažíme zkrátit na co nejmenší možnou dobu.

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Operace na měkkých tkáních

Nejčastější operace na měkkých tkáních:

- Operation according to

Steindler (104x)- prolongation Achill.T (28x)- transposition m.tib.ant. (7x)

or m.tib. post. (12x)- prolongation m.fl.hal.long. (5x) and m.fl.dig. long. (4x)- prolongation of the toe

extensors and TE of long. Fl. (22x)

Operace dle Steindlera

Steindlerova operace

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

m.TA Transposition

AT Prolongation

m.TP Transposition

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Operace na kostiklínové osteotomie:- Calcaneus (Dwyer), MT I

Operace dle Dwyer (86x)

Sagittal MTI osteotomy (56x)

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Arthrodesis:• Talocalcaneal AD dle Gricea

(3x)• Subtalarní triplearthrodeza (22x)• Jiné typy artrodezy (3x)

Operace na kosti

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Grice

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Pacient před operací (1)

Case Reports

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

4 roky po operaci(Steindler/ Dwyer) (2)

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Sagitální osteotomie MTI (4)

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Sagitální osteotomie MTI – step by step surgery (Stei., Dw., OT MT I) (5)

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Pacient před triplearthrodezou + prolongací AŠ (6)

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Pacient 1 rok po operaci (6)

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Pacient 3 roky po operaci vpravo a 1 rok po operaci vlevo

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

• Metoda postupných operačních krokůJsme si vědomi, že celá řada výkonů má dočasný efekt, ale naší snahou je „zajištění pohybu pohybového aparátu“ - udržet nohu v pohybu.

• Tři fáze operačního léčení1/ tenotomie + prolongace + transpozice šlach zkracujících se svalů2/ minimální korekční výkony na skeletu – korekční osteotomie /Dwyerova OP/3/ dézy jednotlivých kloubů nohy , trojí dézu sub talo až po pantalární dézy nohy jako ultimum refugium

Cíle a zásady námi vedené operační léčby

Cíle a zásady námi vedené operační léčby

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

m.TP Transposition

• Problem of combination of eqinocavovarus deformity and the paresis of dorsiflectors and evertors of the foot – how securing the correct position of the foot ?

• Indication for transposition m.TP

Transpozice úponu šlachy musculus tibialis posterior

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Transpozice úponu šlachy musculus tibialis posterior

• Indikace k operaci po precizním předoperačním vyšetření

• Svalový test, funkční vyšetření

• Elektromyografie, RTG

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

• Transpozice m. tibialis posterior může být součástí ostatních operačních výkonů nebo může být provedena samostatně

•surgical procedure

Deliberace úponové části šlachy m. TPDeliberace šlachy za vnitřním kotníkemtransfer přes interoseální membránuTranspozice šlachy m.TP epiperiostálně do kost. kanálu v os.cuboideumSFO

Transpozice úponu šlachy musculus tibialis posterior

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, PraguePatient 2 years after tibialis posterior tendon transposition

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Transpozice m. TP

- výsledky

Počet provedených operacíCMT : 9 patients / 12x výkonůother diagnosis : 3 patients / 4x výkonů

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Transpozice šlachy musculus tibialis posterior - výsledky

Jiné diagnozy : Dystrophia myotonica 1 patients / 2x výkony

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Periferní parezy 2 patients / 2x výkony

2x oslabení transponovaného svalu m. tibialis posterior

Transpozice šlachy musculus tibialis posterior - výsledky

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

ZávěryZávěry

Minimální infekční komplikace Multidisciplinárně vyšetřeno více než 200 pacientů Z ortopedické pohledu je nutné správné časování operace, předejít

otlakům a ulceracím Základním cílem je zlepšení nášlapu pacienta, jeho mobility a jeho

životních aktivit Každá operace musí být zabezpečena správnou a intenzivní

rehabilitací, rehabilitace je 50% výsledku

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Závěr – transpozice m.TPZávěr – transpozice m.TP transpozice m. tibialis posterior je vysoce efektivním výkonem s dobrou tolerancí pacientem i přes nutnost reedukace změněné funkce flexoru/extensoru

Transpozice m. tib. posterior doporučujeme pouze u exkavace chodidla s vysokou klenbou nohy kvůli prevenci zhroucení mediálního oblouku klenby nohy

Department of Orthopaedic Surgery Charles University, 2nd Medical Faculty, Prague

Děkuji za pozornost