medicinos istorija

317 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3), 317–324 p.

ORIGINALI ĮGIMTO KLUBO SĄNARIO IŠNIRIMO RENTGENOLOGINĖ DIAGNOSTIKA

ORIGINAL RADIOLOGICAL DIAGNOSTIC OF CONGENITAL HIP DISLOCATION

Jonas Vizbara

Lietuvos vaikų ortopedų traumatologų draugijos garbės narys

Honour Member of Lithuanian Society of Orthopedics and Traumatology

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: klubo sąnarys, įgimtas klubo sąnario išnirimas, rentgenologinė įgimto klubo sąnario išnirimo diagnos-tika.Tyrimo tikslas. Pristatyti originalią klubo sąnario patologijos rentgenologinės diagnostikos schemą pritaikius arkų dėsnius. Rasti naujagimių, kūdikių klubų, kai rentgenogramose nėra šlaunikaulio galvos branduolio ir kai branduolys yra, normas ir patologijas. Nustatyti naujagimių ir kūdikių rentgenogramose normos, priešpanirimo, panirimo, išnirimo ribas ir būsimą patologiją. Rasti tikrąją lateropoziciją ne pagal amžių, o pagal viso dubens kaulėjimo proporcingumą.Tyrimo medžiaga ir metodas. Išstudijuota iš viso apie 20 tūkstančių naujagimių ir kūdikių klubo sąnarių rentgenogramų su norma ir patologija, atliktų 1970–2005 Klaipėdos miesto ortopediniame kabinete ir vaikų ligoninėje, naudojant originalią rentgenologinės diagnostikos schemą. Remiantis arkų dėsnio mechanikos požiūriu sudaryta klubų sąnarių rentgenologinės analizės schema, kai pagal arkų dėsnius išvedamos trys projekcinės linijos, matuojami penki kampai ir apskaičiuojami du kampų santykiai. Rezultatai ir išvados. Apskaičiuoti ir nustatyti kampų dydžiai ir kampų santykių dydžiai esant normai ir patologijai (prieš-panirimui, panirimui ir išnirimui) bei būsimai patologijai priklausomai nuo vaiko amžiaus. Duotoji rentgenogramų analizės schema tiksliai nustato įgimtą klubo sąnario patologiją ir, nepriklausomai nuo amžiaus, neišsivystymo sunkumo laipsnį. Duotoji schema padeda nustatyti patologijos sunkumą ir pagal tai pasirinkti racionalų gydymo metodą. Tiksliai nustato vidinę ir išorinę lateropoziciją pagal arkų projekcines linijas. Įgimtą šlaunikaulių pažeidimo patologiją lemia vidinė ir išorinė lateropozicija, kampų santykis ϕ ir padengimo koe� cientas η.

ABSTRACTKey words: hip joint, congenital hip dislocation, radiological diagnostic of CHD.Purpose. Present an original scheme of radiological diagnostic of congenital hip dislocation (CHD) by applying the arch laws. Find X-ray norms and pathologies of baby hips with or without femoral head nucleus. Identify normal limits, limits prior to slight dislocation, slight dislocation limits, dislocation limits and further pathology in newborn and baby X-rays. Find actual lateroposition by proportionality of the entire pelvic ossi� cation rather than by age.Materials and method. Approx. 20,000 of newborn and baby hip joints X-rays within normal limits and with pathology taken in 1970 to 2005 at the Klaipėda children hospital were examined using an original scheme of radiological diagnostic. Based on hip joint X-rays analysis built under the arch law from the mechanics approach, when three projection lines are derived under the arch laws, � ve angles are measured and two angle ratios are calculated. Results and conclusions. Angle values and angle ratio values have been calculated and de� ned in case of norm and pathology (prior to slight dislocation, slight dislocation, dislocation), as well as future pathology, depending on the age of the child. � e given X-ray photograph analysis scheme precisely de� nes congenital hip dislocation and, regardless of age, the degree of severity of underdevelopment. � e given scheme helps to identify the severity of pathology and choose a rational way of treatment accordingly. It precisely de� nes inner and outer lateroposition in accordance with projection lines of the arches. Congenital femur pathology is determined by inner and outer lateroposition, angle ratio ϕ and coverage factor η.

Jonas VizbaraAušros g. 38A–7, Marijampolė

Copyright © 2010 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN 1392-1312. All rights reserved.

ĮVADASKą žinome apie klubo sąnario ligų etiopatogenezę? Ko-

dėl intrauteriniu periodu išsivysto šlaunikaulio išnirimas, panirimas, šleivašlaunystė? Kodėl šlaunikaulio galvos oste-ochondropatija išsivysto 3–4 metų, kitiems – 8–10 metų. Kodėl 11–15 metų būna šlaunikaulio galvos epi� ziolizė?

Kodėl po įgimto šlaunikaulio išnirimo, nors 5–10 metų vaikams klinika ir rentgenologinis tyrimas rodė idealų iš-gijimą, išsivysto koksartrozė? Kodėl koksartrozė vieniems vystosi sulaukus 35 metų, o kitiems – 50–60 metų? Ko-dėl moterims koksartrozė būna daug dažniau negu vyrams? Kodėl endoprotezas vieniems neišlaiko 4 metų, o kitiems

medicinos istorija

318 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3)

išlaiko 10 metų ir ilgiau, nors operacija buvo atlikta tuo pačiu metodu.

Įgimtas klubo sąnario neišsivystymas užima pirmąją vietą tarp visų įgimtų kūdikių deformacijų. Per vėlai pradė-tas gydymas sąlygoja invalidumą, todėl šios ligos diagnosti-ka ir gydymas tapo aktualia socialine problema.

Tikrieji ir netikrieji klinikiniai išnirimo diagnostikos simptomai bei esamos rentgenologijos schemos, kai nėra šlaunikaulio galvos branduolio, neišde� rencijuoja neišsivys-tymo laipsnio. Literatūroje sutinkama labai įvairi šio neišsi-vystymo terminologija ir diagnostika. Ši problema egzistuoja todėl, kad naujagimių ir kūdikių rentgenogramose, kai nėra šlaunikaulio galvos branduolio, nustatyti ribas tarp normos ir patologijos yra labai sunku, ypač kai dubens rentgenograma yra asimetrinė. Literatūroje klubo sąnario rentgenogramos traktuojamos labai įvairiai. Yra daug schemų – Hilgenrei-nerio, Reinbeinbergo, Putti, Erlacher, Ombredano – klubo sąnario neišsivystymui nustatyti. Nė viena schema naujagi-miams ir kūdikiams, kai nėra šlaunikaulio galvos branduolio, visiškai nenustato neišsivystymo laipsnio. Naujagimiams ir kūdikiams dažnai nustatoma Dysplasia coxae congenita, kai acetabulinis indeksas būna didesnis nei 27–30 laipsnių. Kiti autoriai tvirtina, kad gali būti norma, kai šis kampas net apie 40 laipsnių. Literatūroje lateropozicija d traktuojama labai įvairiai: 10–20 mm h yra didesnis už d.

DARBO TIKSLASPristatyti originalią klubo sąnario rentgenologinės diag-

nostikos schemą, nagrinėjant dubens kaulų išsidėstymą arkų dėsnio mechanikos požiūriu.

DARBO UŽDAVINIAI1. Rasti naujagimių, kūdikių klubų, kai rentgenogramose

nėra šlaunikaulio galvos branduolio ir kai branduolys yra, normas ir patologijas.

2. Nustatyti naujagimių ir kūdikių rentgenogramose nor-mos, priešpanirimo, panirimo, išnirimo ribas, kai nėra šlaunikaulio galvos branduolio ir kai jis yra, bei būsimą patologiją.

3. Rasti tikrąją lateropoziciją ne pagal amžių, o pagal viso dubens kaulėjimo proporcingumą.

TYRIMO MEDŽIAGA IR DARBO METODASIš viso ištirta apie 20 tūkstančių naujagimių bei kūdikių

klubo sąnarių – dubens rentgenogramų su norma ir pato-logija, atliktų 1970–2005 m. Klaipėdos miesto ortopedi-niame kabinete ir vaikų ligoninėje, naudojant originalią rentgenologinės diagnostikos schemą.

Sudarėme klubų sąnarių rentgenologinės analizės sche-mą, kai pagal arkų dėsnius išvedamos trys projekcinės lini-jos, matuojami penki kampai ir apskaičiuojami du kampų santykiai.

KLUBŲ SĄNARIŲ RENTGENOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS ARKŲ METODAS

Mažų vaikų klubo sąnario rentgenologiniai ypatumai.Priekinėje naujagimių dubens rentgenogramoje maty-

ti gūžio duobė, sukaulėję klubakauliai, gaktikauliai ir sė-dynkaulių dalys. Naujagimių gūžduobę sudaro kremzlė ir klubakaulis, sėdynkaulis, gaktikaulis. Rentgenogramose su-sijungimų tarp minėtų kaulų nepastebime, nes kremzlinis audinys nėra kontrastinis.

Klubakaulis sudaro viršutinę gūžduobę, o sėdynkaulis ir gaktikaulis, susijungę tarp savęs „Y“ kremzle, sudaro už-tvarinę angą, apatinę ir šoninę gūžduobę. Kuo mažesnis kū-dikis, tuo didesnė diastazė tarp klubakaulio, sėdynkaulio ir gaktikaulio. Apatinių gaktikaulių šakų kaulėjimo taškai yra aukščiau, o kaulinė dalis plonesnė. Vaikui augant apatinių gaktikaulio šakų kaulėjimo taškai leidžiasi žemyn, acetabu-linis kampas taip pat mažėja, nes mažėja kremzlinė diastazė tarp minėtų kaulų.

Dubuo yra pamatas ir jo santykis su šlaunikauliu le-mia patologijos vystymąsi. Kad išlaikytų tokį svorį, du-benyje yra susidariusios trys pusapskritiminės šarnyrinės arkos. Visi naujagimiai, jeigu jiems nėra įgimtos patolo-gijos, gimsta su trimis idealiomis arkomis. Esant įgimtai klubo sąnario patologijai, šių arkų išsidėstymas pasikeičia. Pakinta arkos kampai, o kartu ir krūvis šlaunikaulių gal-voms.

ARKŲ DĖSNIS Nagrinėdami dubens kaulų išsidėstymą arkų dėsnio

mechanikos požiūriu remiamės šiomis prielaidomis:1. Gamta konstruoja optimalios formos konstrukcijas, tai

yra kaulai turi būti tik gniuždomi, o ne lenkiami.2. Šarnyrai dubenyje turi išsidėstyti arkos racionalioje ašy-

je, tai yra jėgų veikimo zonoje.3. Kauluose, kurie pasislinko iš jėgų veikimo linijos dėl at-

siradusių papildomų įtempimų nuo lenkimo momen-tų, turi vystytis patologiniai pakitimai, sutrinka kaulėji-mas.

4. Patologiniai pakitimai turi vystytis toje pusėje pasislin-kusio kaulo, kuri arčiau slėgimo linijos, nes sumuojasi gniuždymo įtempimai nuo lenkimo momento.

PROJEKCINĖS LINIJOSProjekcinės linijos pradedamos brėžti išvedus liniją AA

ir radus tašką O. Linija AA pravedama simetriškai atliktoje rentgenogra-

moje per apatinius gaktikaulių šakų kaulėjimo taškus kaip liečiamoji linija ir kerta šlaunikaulius mažojo gūbrio dalyje. Taškas O gaunamas gaktinės sąvaržos tarpą padalinus pu-siau. Taip randamas taškas O, kuris yra dubens jėgų svorio centras.

medicinos istorija

319 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3)

I

II

IIIIV

C

C x

x

x

x

E

E

ED

D

D DAA

O

1 pav. Projekcinės linijos D, E, C

PROJEKCINĖ LINIJA DIš taško O skriestuvu nuo klubakaulių kaulinės atrami-

nės gūžduobės vidinių kraštų (taškas D) į liniją AA vedama projekcinė linija D. Viršutinė jos dalis kerta IV kryžkaulio slankstelį arba III–IV tarpslankstelinį tarpą. Esant normai ši projekcinė linija naujagimiams kerta arba liečia šlaunikau-lio kaklo kaulinę dalį, o didesniems vaikams kerta vidinę šlaunikaulio kaklo dalį ir mažąjį gūbrį. Esant klubo sąnario displazijai, ši projekcinė linija yra medialiau šlaunikaulio kaklo kaulinės dalies. Atstumas mm tarp šlaunikaulio kau-linės dalies ir šios projekcinės linijos nurodo lateropoziciją į viso dubens kaulėjimo proporcingumą. Kuo didesnė latero-pozicija, tuo įgimta patologija gali būti sunkesnė.

PROJEKCINĖ LINIJA CIš klubakaulių lateralinių kaulinės gūžduobės kraštų

(taškų C) vedama projekcinė linija į liniją AA. Esant normai ši projekcinė linija C naujagimiams liečia arba kerta šlauni-kaulio kaklo kaulinę dalį lateraliniame krašte, didesniems kūdikiams kerta didįjį gūbrį, o kryžkaulį – atitinkamame aukštyje. Šlaunikaulio išnirimo atveju ši projekcinė linija C šlaunikaulį kerta lateraliniame krašte, o esant dideliam išnirimui, gali ir nekirsti (1 ir 4 pav.).

2 pav. Vidinė ir išorinė lateropozicija

Išorinėlateropozicija14 mm

Vidinėlateropozicija14 mm

C E D

PROJEKCINĖ LINIJA EIš klubakaulio didžiosios sėdimosios įlankos (taškas E)

vedama projekcinė linija E į liniją AA. Esant normai, nauja-gimiams ir kūdikiams ši linija šlaunikaulį kerta Ho� o taške. Esant šlaunikaulio galvos branduoliui, ji liečia šlaunikaulį tik lateraliniame krašte. Didesniems vaikams esant dide-liems šlaunikaulio išnirimams, ši projekcinė linija nekerta šlaunikaulio.

LATEROPOZICIJAProjekcinės linijos D ir C turi visiškai apimti šlauni-

kaulį. Lateropozicija bus, jei projekcinė linija neliečia šlau-nikaulio ir tarpas tarp šlaunikaulio ir projekcinės linijos yra lateropozicija.

Vidinė lateropozicija yra atstumas nuo šlaunikaulio medialinio krašto iki projekcinės linijos D.

Išorinė lateropozicija yra atstumas nuo projekcinės linijos C iki šlaunikaulio lateralinio krašto. Esant normai, vidinė ir išorinė lateropozicija turi būti 0.

KAMPAIIš taško O vedami spinduliai į taškus B, C, D, E. Taškai C, D, E minėti anksčiau. Taškas B randamas,

III

IIIIV

OA

Aα

β

B

C

D E E

C

B

γ

δθ

D

3 pav. Kampai AOB = α, BOC = β , AOC = γ, COD = δ, AOE = θ

4 pav. Projekcinės linijos ir kampai, kai projekcinės linijos kairėje ir dešinėje pusėje nesutampa

δ

β

αγ

δ

βγ

α

θ

Vidinėlateropozicija16 mm

Išorinėlateropozicija14

OC

CE

ED

medicinos istorija

320 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3)

kai vidinio gūžduobės krašto projekcinė linija D kerta šlau-nikaulio vidinę dalį proksimaliniame taške. Esant normai, tai bus taškas B. Esant patologijai, t.y. lateropozicijai, ši projekcinė linija praeina medialiau ir nekerta šlaunikaulio. Tuomet pravedamos projekcinės linijos E ir C. Kuri kirs šlaunikaulį, tai ir bus taškas B.

Gaunami kampai AOB = α, BOC = β, AOC = γ, COD = δ, AOE = θ.

Kampas α (AOB) rodo, kokiame aukštyje yra šlauni-kaulio proksimalinis galas pagal viso dubens kaulų propor-cingumą (5 pav.).

5 pav. Kampas α (AOB) Iš kairės: kaulinės gūžduobės vidinio krašto D vedama projekcinė linija į liniją AA. Esant normai, ji turi kirsti arba liesti šlaunikaulio vidinę kaulinę dalį. Esant patologijai, ši projekcinė linija D praeina medialiai. Šiuo atveju ji yra 8 mm medialiau šlaunikaulio vidinės pusės. Iš kaulinės gūžduobės išorinio krašto C vedama projekcinė linija C. Esant normai, ji apima šlaunikaulio išorinę dalį, o jei kerta šlaunikaulį, tai tik pačiame lateraliniame krašte. Esant patologijai, ji kerta taške B, o jei didelis išnirimas, praeina medialiau šlaunikaulio. Šiuo atveju 10 mm, ϕ=0,39 (9/23), η=0,46 (7/9). Iš dešinės: lateropozicija vidinė 2 mm, išorinė – 3 mm, ϕ=0,88, η=0,46. Diagnozė: kairiojo klubo sąnario priešpanirimas (dyspasia). Dešiniojo klubo sąnario išnirimas.

α 16°

β 18°

7,5° 7°

23°

α 9°

C C

C DAA

BB

O

x

Kampas δ (COD) rodo kaulinės-atraminės gūžduobės išsivystymą viso dubens atžvilgiu (8 pav.).

6 pav. Kampas β (BOC)

β 23°

β 26°

7°

17°

9°

9°AA

O

C

B

x

x

7 pav. Kampas γ (AOC)

γ 41°γ 34°

8°

22,5°

18,5°

8°

25°

9°

O

CC

AA

x

Kampas θ (AOE) rodo dubens išsivystymo proporcin-gumą ir rentgenogramos simetriškumą (9 pav.).

Esant asimetrinei rentgenogramai, projekcinės linijos vedamos atskirai iš duotų taškų. Projekcinės linijos nekinta. Kinta tik kampai.

Kampas β (BOC) rodo šlaunikaulio kaklo padėtį viso dubens atžvilgiu (6 pav.).

Kampas γ (AOC) rodo bendrą dubens kaulėjimo išsi-vystymą ir gūžduobės išsivystymą jo atžvilgiu (7 pav.).

8 pav. Kampas δ (COD)

δ 9°δ 12°

18°

21°

23°

18,5°

CC

AA O

DDx x

9 pav. Kampas θ (AOE)

θ 64°

22°

15° 18°

22°

θ 63, 5°

O

EE

AA

x

medicinos istorija

321 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3)

1 lentelė. Kampo α priklausomybė nuo amžiaus ir patolo-gijos

AmžiusKampas laipsniais

M mNormalus kampas

Naujagimių normalus kampas 10,35 0,24Kūdikių be branduolio 12,45 0,08Kūdikių su branduoliu 12,8 0,091–5 metų vaikų 13,36 0,23Būsima patologija 14,38 0,3Priešpanirimas

Naujagimių priešpanirimas 9,89 0,23Vyresnių nei 1 mėn. priešpanirimas 10,19 0,45Panirimas

Naujagimių panirimas 15,74 0,181–3 mėn. panirimas 16,21 0,14Vyresnių nei 3 mėn. panirimas 16,68 0,26Išnirimas

Naujagimių išnirimas 20,78 0,431–3 mėn. išnirimas 21,3 0,22Vyresnių nei 3 mėn. išnirimas 24,66 0,48

2 lentelė. Kampo ß priklausomybė nuo amžiaus ir patolo-gijos

AmžiusKampas laipsniais

M mNormalus kampas

Naujagimių normalus kampas 25,46 0,22Kūdikių be branduolio 24,23 0,08Kūdikių su branduoliu 23,63 0,081–5 metų vaikų 24,27 0,3Būsima patologija 21,68 0,27Priešpanirimas Naujagimių priešpanirimas 25,25 0,32Vyresnių nei 1 mėn. priešpanirimas 25,06 0,66Panirimas Naujagimių panirimas 22,61 0,191–3 mėn. panirimas 22,45 0,11Vyresnių nei 3 mėn. panirimas 21,55 0,13Išnirimas Naujagimių išnirimas 17,53 0,391–3 mėn. išnirimas 18,8 0,2Vyresnių nei 3 mėn. išnirimas 15,22 0,4

3 lentelė. Kampo γ priklausomybė nuo amžiaus ir pato-logijos

AmžiusKampas laipsniais

M mNormalus kampas Naujagimių normalus kampas 35,81 0,22Kūdikių be branduolio 36,68 0,08Kūdikių su branduoliu 36,43 0,091–5 metų vaikų 37,63 0,26Būsima patologija 36,06 0,29Priešpanirimas Naujagimių priešpanirimas 35,14 0,35Vyresnių nei 1 mėn. priešpanirimas 35,25 0,7Panirimas Naujagimių panirimas 38,35 0,221–3 mėn. panirimas 38,66 0,15Vyresnių nei 3 mėn. panirimas 38,23 0,29Išnirimas Naujagimių išnirimas 38,31 0,481–3 mėn. išnirimas 40,1 0,29Vyresnių nei 3 mėn. išnirimas 39,88 0,32

KAMPŲ SANTYKIAI Kampų santykis ϕ Kampų santykis AOB(α)/BOC(β)=ϕ rodo, kad kuo kam-

pų santykis ir lateropozicija didesnė tuo patologija sunkesnė. Kampų santykis ηKampų santykis COD(δ)/AOB(α)=η rodo, kaip atraminė

kaulinė gūžduobės dalis padengia šlaunikaulio kaulinį atrami-nį galą. Todėl šį rodiklį pavadinome padengimo koe� cientu.

REZULTATAIEsant normai, vidinė ir išorinė lateropozicija turi būti

0. Projekcinės linijos D ir C turi visiškai apgaubti šlauni-kaulį iš vidinės ir išorinės pusės.

Naujagimių, kūdikių ir vyresnių vaikų rentgenogramų su norma ir patologija kampo α matavimai pateikti 1 len-telėje. Juo šis kampas ir vidinė bei išorinė lateropozicija di-desni, tuo patologija sunkesnė.

Kampo β apskaičiavimai pateikti 2 lentelėje. Juo kam-pas β mažesnis ir vidinė bei išorinė lateropozicija didesnė, tuo patologija sunkesnė.

Kampo γ matavimai pateikti 3 lentelėje. Kampas γ tuo didesnis, kuo gūžduobės išsivystymas mažesnis.

Kampo δ matavimai pateikti 4 lentelėje. Juo šis kampas mažesnis, tuo gūžduobės išsivystymas mažesnis.

Kampo θ matavimai pateikti 5 lentelėje.

medicinos istorija

322 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3)

4 lentelė. Kampo δ priklausomybė nuo amžiaus ir patolo-gijos

AmžiusKampas laipsniais

M mNormalus kampasNaujagimių normalus kampas 13,01 0,15Kūdikių be branduolio 13,06 0,06Kūdikių su branduoliu 13,86 0,061–5 metų vaikų 16,41 0,16Būsima patologija 13,41 0,25Priešpanirimas Naujagimių priešpanirimas 11,85 0,2Vyresnių nei 1 mėn. priešpanirimas 11,69 0,51Panirimas Naujagimių panirimas 11,39 0,141–3 mėn. panirimas 10,98 0,1Vyresnių nei 3 mėn. panirimas 11,32 0,23Išnirimas Naujagimių išnirimas 11,51 0,141–3 mėn. išnirimas 11,4 0,19Vyresnių nei 3 mėn. išnirimas 11,24 0,2

5 lentelė. Kampo θ priklausomybė nuo amžiaus ir patolo-gijos

AmžiusKampas laipsniais

M mNormalus kampasNaujagimių normalus kampas 62,41 0,39Kūdikių be branduolio 62,26 0,11Kūdikių su branduoliu 62,71 0,111–5 metų vaikų 66,29 0,31Būsima patologija 61,94 0,31Priešpanirimas Naujagimių priešpanirimas 61,34 0,32Vyresnių nei 1 mėn. priešpanirimas 60,36 0,72Panirimas Naujagimių panirimas 63,7 0,251-3 mėn. panirimas 62,97 0,17Vyresnių nei 3 mėn. panirimas 62,87 0,33Išnirimas Naujagimių išnirimas 64,8 0,381–3 mėn. išnirimas 64,37 0,25Vyresnių nei 3 mėn. išnirimas 64,4 0,29

Kampų santykio ϕ apskaičiavimo rezultatai pa-teikti 6 lentelėje. Jeigu yra kaulinė lateropozicija ir kampų santykis 0,4–0,49, teigiame, kad tai priešpani-

7 lentelė. Kampų santykių priklausomybė nuo amžiaus ir patologijos

AmžiusKampų santykis

M mNormalus kampasNaujagimių normalus kampas 1,257 0,06Kūdikių be branduolio 1,057 0,008Kūdikių su branduoliu 1,083 0,0081–5 metų vaikų 1,228 0,021Būsima patologija 0,932 0,021Priešpanirimas Naujagimių priešpanirimas 1,198 0,06Vyresnių nei 1 mėn. priešpanirimas 1,147 0,01Panirimas Naujagimių panirimas 0,724 0,011–3 mėn. panirimas 0,677 0,009Vyresnių nei 3 mėn. panirimas 0,679 0,02Išnirimas Naujagimių išnirimas 0,602 0,051–3 mėn. išnirimas 0,535 0,02Vyresnių nei 3 mėn. išnirimas 0,456 0,02

6 lentelė. Kampų santykių ϕ priklausomybė nuo amžiaus ir patologijos

AmžiusKampų santykis

M mNormalus kampasNaujagimių normalus kampas 0,407 0,01Kūdikių be branduolio 0,514 0,004Kūdikių su branduoliu 0,542 0,0051–5 metų vaikų 0,551 0,015Būsima patologija 0,664 0,018Priešpanirimas Naujagimių priešpanirimas 0,392 0,05Vyresnių nei 1 mėn. priešpanirimas 0,407 0,016Panirimas Naujagimių panirimas 0,696 0,011–3 mėn. panirimas 0,72 0,007Vyresnių nei 3 mėn. panirimas 0,774 0,02Išnirimas Naujagimių išnirimas 1,185 0,051–3 mėn. išnirimas 1,133 0,04.Vyresnių nei 3 mėn. išnirimas 1,62 0,09

rimas, nuo 0,5 iki 0,99 – panirimas, o nuo 1,0 – išni-rimas.

7 lentelėje pateikti kampų santykio η rodikliai.

medicinos istorija

323 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3)

11 pav. Rentgenogramoje pastebima iš kairės lateropozicija: vidi-nė – 2 mm, išorinė – 2 mm. Kampai: α=7, β=26, δ=13, γ=33, θ=61. Kampų santykis ϕ (α/β–7/26) 0,26. Padengimo koe� ci-entas η (δ/α–7/13)=1,85. Iš dešinės pusės pastebima vidinė la-teropozicija 6 mm, išorinė lateropozicija. Kampai: α=14, β=25, δ=14, γ=56, θ=92. Diagnozė: kairiojo klubo priešpanirimas (dys-plasija) ir dešiniojo klubo sąnario panirimas

10 pav. Rentgenogramoje pastebime, kad šlaunikauliai nesicen-truoja gūžduobėse, nes arkų projekcinės linijos praeina lateraliai. Iš kairės: vidinė lateropozicija 10 mm, išorinė – 0,5 mm.; kam-pai: α=18, β=17, γ=35, δ=11, θ=61; kampų santykiai: ϕ = 1,05 (18/17), η = 0,6 (11/18). Iš dešinės lateropozicija vidinė 0,5 mm, išorinė 0,3 mm; kampai: α=17, β=17, γ=34, δ=12, θ=61 laipsniai. Iš kairės pusės kaulėjimo branduolys daug lateraliau. Patologija sunkesnė. Diagnozė: įgimtas abipusis klubų sąnarių išnirimas

12 pav. Rentgenogramoje pastebima iš kairės vidinė lateropozi-cija 3 mm, išorinė – 3 mm, kampų santykis: ϕ=0,6, η=0,6. Iš dešinės pusės: lateropozicija 3 mm vidinė ir 2 mm išorinė. Kam-pų santykiai: ϕ=0,58, η=0,78. Diagnozė: įgimtas klubų sąnarių panirimas

Kuo kampų santykis mažesnis ir lateropozicija dides-nė, tuo patologija sunkesnė (10 pav. rentgenograma).

Įvertinant šiuos rodiklius pateikiamas įgimtos klubo są-nario patologijos klasi� kacijos standartas.

Įgimtas šlaunikaulio priešpanirimas (dysplasia) diag nozuojamas, kai atliktose rentgenogramose vidinė late-ropozicija 1–5 mm, nežymi išorinė lateropozicija, atitinka-mi kampai pateikti 1, 2, 3, 4, 5 lentelėse. Kampų santykis ϕ mažesnis už 0,5. Padengimo koe� cientas η (δ/α) gali būti mažesnis už 1, o kai didesnis už 1, tuomet gydymo trukmė trumpesnė.

Išnagrinėjus naujagimių normalius ir naujagimių su priešpanirimu atitinkamus kampus patikimi tik kaulinės atraminės gūžduobės išsivystyme (p>0,001). Išnagrinėjus normalius ir kūdikių 1–4 mėnesių ir displazijų kampų ty-

rimo rezultatus, patikimumas p>0,001 (6, 7 lentelės) (11 pav. rentgenograma).

Įgimtas šlaunikaulio panirimas diagnozuojamas at-liktose dubens rentgenogramose, kai vidinė ir išorinė late-ropozicija yra 3–4 mm. Kampai pateikti 1, 2, 3, 4, 5 len-telėse. Kampų santykis ϕ yra didesnis už 0,5 – iki 0,99. Gūžduobės atraminės dalies santykis η yra mažesnis už 1. Juo šis mūsų vadinamasis padengimo koe� cientas didesnis, tuo gydymo trukmė trumpesnė (12 pav. rentgenograma).

Įgimtas šlaunikaulio išnirimas diagnozuojamas, kai yra ryški išorinė ir vidinė lateropozicija. Atitinkami kam-pai pateikti 1, 2, 3, 4, 5 lentelėse, o kampų santykiai – 6, 7 lentelėse. Padengimo koe� cientas mažesnis už vienetą. Didesniems vaikams lateropozicija didėja, kampų santykis didėja, o padengimo koe� cientas mažėja iki 0,4. Patikimu-mo rodikliai – p>0,001 (6, 7 lentelės). 13 pav. rentgeno-gramoje iš kairės pusės yra didelis šlaunikaulio išnirimas. Iš dešinės daviniai panašūs į būsimą patologiją. Dešiniajame šlaunikaulyje yra lenkimo, gniuždymo momentų, vystysis koksartrozė, nes sutrikusi kraujotaka šlaunikaulio galvoje ir kakle.

Lenkimo, gniuždymo pasekmės klubo sąnaryje paste-bimos 14 pav. rentgenogramoje. Vidinė projekcinė arkų linija praeina medialiai kairiojo šlaunikaulio proksimalinio galo. Atstumas tarp projekcinės linijos ir mažojo gūbrio 8 mm. Suartėja išorinė ir vidinės projekcinės arkų linijos. Atsiranda lenkimo, gniuždymo momentų, sutrinka kaulo kraujotaka. Šlaunikaulio galvos osteochondropatija vystosi tikriausiai dėl lenkimo, gniuždymo momento. Kuo dides-nis vaikas, tuo vidinė projekcinė linija toliau nuo šlaunikau-lio medialinio galo, o mažiems vaikams kerta šlaunikaulio mažąjį gūbrį.

medicinos istorija

324 teorija ir praktika 2010 - T. 16 (Nr. 3)

IŠVADOS1. Duotoji rentgenogramų analizės schema tiksliai nustato

įgimtą klubo sąnario patologiją ir nepriklausomai nuo amžiaus – neišsivystymo sunkumo laipsnį.

2. Duotoji schema padeda nustatyti patologijos sunkumą ir pagal tai parinkti racionalų gydymo metodą.

3. Pagal arkų projekcines linijas tiksliai nustatoma vidinė ir išorinė lateropozicija.

4. Įgimtą šlaunikaulių pažeidimo patologiją lemia vidinė ir išorinė lateropozicija, kampų santykis ϕ ir padengi-mo koe� cientas η.

Gautas 2010 m. liepos 15 d., aprobuotas 2010 rugsėjo 28 d.Submitted July 15, 2010, accepted September 28, 2010

14 pav. Rentgenograma. Kairiojo šlaunikaulio osteochondro-patija. Pastebimas pakitęs arkų išsidėstymas. Iš abiejų pusių klubakaulių kaulinės atraminės gūžduobės vidinio krašto projekcinė linija D šlaunikaulius kerta labai arti lateralinio krašto. Nekerta šlaunikaulio mažojo gūbrio. Linijoje AA tarp projekcinės linijos ir šlaunikaulio atstumas 5 mm. Projekcinės linijos E ir G beveik susisumuoja. Padidėja apkrovimas ir atsiranda gniuždymo ir lenkimo momentų. Iš kairės kampai: α=20, β=35, δ=25, γ=45, θ=85, kampų santykiai: ϕ=0,57 (20/35), η=1,25 (25/20). Iš de-šinės: α=18, β=18, γ=36, δ=20, θ=68; kampų santykiai: ϕ=1,0 (18/18), η=1,1 (20/18). Duomenys atitinka būsimą patologiją

13 pav. Rentgenogramoje iš kairės pusės vidinė lateropozicija 10 mm, išorinė – 10 mm, ryški kaulėjimo branduolio latero-pozicija, kuri turėtų būti vidinės arkos vidinėje pusėje. Kampai: α=30, β=11, γ=41, δ=11, θ=65 laipsniai. Kampų santykiai ϕ (α/β 30/11)=2,72; η (δ/α 11/30)=0,36. Tai yra didelis šlauni-kaulio išnirimas. Iš dešinės vidinė arka kerta šlaunikaulio kaklelį, bet susidaro tarpas tarp šlaunikaulio proksimalinio galo, nukerta mažąjį gūbrį. Vidinė arka visiškai apima šlaunikaulio galvą. Kam-pai: α=20, β=21, γ=41, δ=11, θ=65 laipsniai. Kampų santykiai ϕ (α/β 20/21)=0,9; η (δ/α 11/20)=0,5. Požymiai panašūs į būsimą patologiją. Dešiniajame šlaunikaulyje yra lenkimo, gniuždymo momentų, vystysis koksartrozė