Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...
Transcript of Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...
![Page 1: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/2.jpg)
Organisation de la prise en charge médicamenteuse
et sécurisation du circuit du médicament
MĂ©dicaments Ă surveillance
particuliĂšre
Recommandations de prise en charge
et protocoles
Ce recueil est destinĂ© Ă Ă©voluer en fonction des recommandations et des informations que vous fournirez.Nous vous invitons donc Ă envoyer vos remarques et commentaires Ă lâadresse mail suivante : [email protected]
Vos contributions seront utilisées pour la mise à jour du document.
LâAgence RĂ©gionale de SantĂ© de Basse-Normandie se rĂ©serve le droit de corriger le contenu du prĂ©sent document, ainsi que ses annexes, sans prĂ©avis et Ă tout moment. Elle s'assure, dans les limites du possible, de l'exactitude du contenu mis Ă disposition du public.
Le visiteur a la responsabilité de vérifier l'information qui lui est fournie.
![Page 3: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/3.jpg)
Fiche 1 Les incontournables de la prescription chez le sujet ĂągĂ© 5Fiche 2 Le management de la prise en charge mĂ©dicamenteuse 9Fiche 3 Le circuit du mĂ©dicament en EHPAD 13Fiche 4 La prescription en EHPAD 15Fiche 5 La fourniture, la dispensation, la dĂ©tention des mĂ©dicaments 17Fiche 6 Le protocole de prĂ©paration des doses Ă administrer et le stockage 19Fiche 7 Lâadministration des mĂ©dicaments en EHPAD 23Fiche 8 La dotation pour besoins urgents 25Fiche 9 Exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence 27
Fiche 16 Neuroleptiques, Maladie dâAlzheimer et dĂ©mences apparentĂ©es 51
Fiche 17 La prévention des chutes 57
Fiche 18 La prise en charge de la douleur 59
Fiche 19 La prévention de la dénutrition 71
Fiche 20 Lâadaptation posologique des Antivitamines K 75
Fiche 10 Digitaliques 31Fiche 11 Anticoagulants 33Fiche 12 Antiplaquettaires 37Fiche 13 Opiacés forts 39Fiche 14 Benzodiazépines et apparentés 43Fiche 15 Antibiotiques 45
Crédits photographiques : © Fotolia.
Imprimé par La Maison du Document - avril 2013.
Sommaire
![Page 4: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/4.jpg)
Edito
En France, plus de 10 000 décÚs et 130 000 hospitalisations seraient liés à une erreur médicamenteuse ou à un effet indésirable médicamenteux. Les personnes ùgées sont particuliÚrement concernées puisque, selon la Haute Autorité de Santé (HAS), les accidents iatrogÚnes sont deux fois plus fréquents aprÚs 65 ans. Ils ont également des conséquences plus graves ; chez les octogénaires, 20 % des accidents iatrogÚnes conduiraient à une hospitalisation.
Les principaux facteurs de risque incriminés sont les modifications physiologiques liées au vieillissement, la polypathologie et la polymédication.
La iatrogĂ©nie mĂ©dicamenteuse chez le sujet ĂągĂ© peut se caractĂ©riser par des chutes, ou un syndrome confusionnel. Elle augmente le risque dâhospitalisation et accroĂźt la durĂ©e dâhospitalisation pour la mĂȘme affection.
40 Ă 60 % de ces Ă©vĂ©nements iatrogĂšnes sont Ă©vitables (Eneis, 2004). La prĂ©vention repose sur la qualitĂ© de lâĂ©valuation clinique (avec notamment des bilans biologiques frĂ©quents et rĂ©guliers), la rĂ©Ă©valuation des prescriptions au regard des pathologies Ă traiter.
La iatrogĂ©nie mĂ©dicamenteuse nâest donc pas une fatalitĂ© et peut ĂȘtre Ă©vitĂ©e.
Et câest donc bien pour lâĂ©viter, et parce que les personnes ĂągĂ©es accueillies en EHPAD y sont particuliĂšrement exposĂ©es, et parce que la maitrise du risque est lâaffaire de tous, au quotidien, que ce guide opĂ©rationnel, Ă©volutif, adaptĂ© Ă vos pratiques, a Ă©tĂ© pensĂ© et rĂ©alisĂ©.
Valérie DESQUESNE
Directrice de la PerformanceĂ lâARS Basse-Normandie
![Page 5: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/5.jpg)
Organisation de la priseen charge médicamenteuse
et sécurisation du circuitdu médicament
![Page 6: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/7.jpg)
Fiche 1
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Principaux enjeux
La polymédication (ou prise multiple de médicaments) est, chez le sujet ùgé, habituelle et souvent légitime. Mais elle :
augmente le risque iatrogĂ©nique mĂ©dicamenteux (effet indĂ©sirable non recherchĂ© des mĂ©dicaments), tend Ă diminuer lâobservance des traitements (oubli de prise par exemple), augmente le risque dâĂ©vĂ©nement indĂ©sirable conduisant Ă une hospitalisation, reprĂ©sente un coĂ»t parfois Ă©levĂ©.
Mieux prescrire chez le sujet ùgé est ainsi un enjeu de santé publique.
Points clés
Les incontournables de la prescription
chez le sujet ùgé
AVANT la prescription : que doit-on connaĂźtre du patient ?
LâĂ©tat dâhydratation : en cas de dĂ©shydratation (diarrhĂ©e ou Ă©pisode infectieux, vague de chaleur ou manque dâapport), majoration du risque de toxicitĂ© rĂ©nale, hĂ©patique et de surdosage avec certains mĂ©dicaments.
Exemples de classes médicamenteuses à prendre en compte en cas de déshydratation ou de fortes chaleurs : AINS, diurétiques, IEC, neuroleptiques
LâĂ©tat nutritionnel : la dĂ©nutrition entraine une diminution des protĂ©ines plasmatiques circulantes (albumine notamment), ce qui augmente la fraction libre (et donc active) des mĂ©dicaments qui se fixent habituellement Ă ces protĂ©ines, entraĂźnant un risque de surdosage.
âșâșâș VĂ©rifier lâalbuminĂ©mie et surveiller lâĂ©tat nutritionnel (poids, IMC) Exemples de classes mĂ©dicamenteuses qui se fixent fortement aux protĂ©ines plasmatiques : AINS (risque dâinsuffisance rĂ©nale), AVK (risque hĂ©morragique), Sulfamides hypoglycĂ©miants (coma hypoglycĂ©mique).
5
Les
inco
ntou
rnab
les
de la
pre
scrip
tion
chez
le s
ujet
ùgé
![Page 8: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/8.jpg)
La fonction rĂ©nale : les mĂ©dicaments qui sâĂ©liminent par le rein et ceux ayant une marge thĂ©rapeutique Ă©troite nĂ©cessitent une adaptation posologique en cas dâinsuffisance rĂ©nale.
âșâșâș VĂ©rifier la clairance Ă la crĂ©atinine et adapter la posologie Exemples de mĂ©dicaments Ă adapter Ă la fonction rĂ©nale : AINS, aspirine, benzodiazĂ©pines, insuline, sulfamides hypoglycĂ©miants, statines, diurĂ©tiques thiazidiques, digoxine, IEC, certains antibiotiques
La fonction hĂ©patique : les mĂ©dicaments qui sâĂ©liminent par le foie ou qui se fixent sur les protĂ©ines plasmatiques nĂ©cessitent une adaptation posologique en cas dâinsuffisance hĂ©patique.
âșâșâș VĂ©rifier le bilan hĂ©patique rĂ©guliĂšrement (dont transaminases) Exemples de mĂ©dicaments avec effets indĂ©sirables majorĂ©s en cas dâinsuffisance hĂ©patique : paracĂ©tamol (contre indiquĂ© en cas dâinsuffisance hĂ©pato cellulaire), AINS (risque dâhĂ©morragie, ulcĂšres), AVK (accident hĂ©morragique), biguanides (contre indiquĂ©s, acidose lactique), benzodiazĂ©pines (trouble de la conscience, coma), diurĂ©tiques (troubles Ă©lectrolytiques), insuline (hypoglycĂ©mie), codĂ©ine, antitussifs, antidiarrhĂ©ique (coma)
La totalitĂ© des traitements en cours : y compris les traitements en automĂ©dication et, en particulier aprĂšs une hospitalisation (arrĂȘts inopinĂ©s).
Le ionogramme : la natrĂ©mie et la kaliĂ©mie peuvent ĂȘtre modifiĂ©es sous lâinfluence de mĂ©dicaments, avec un risque :
dâhyponatrĂ©mie (confusion, hypotension, chute) ou dâhypernatrĂ©mie (hypertension, embolie pulmonaire). dâhypokaliĂ©mie (troubles cardiaques, soif, irritabilitĂ©, crampes musculaires) ou dâhyperkaliĂ©mie (tremblements, faiblesse musculaire).
âșâșâș VĂ©rifier le ionogramme de maniĂšre rĂ©guliĂšre Exemples : FurosĂ©mide (DiurĂ©tique) augmentant le risque dâhyponatrĂ©mie et hypokaliĂ©mie ou FluoxĂ©tine (antidĂ©presseur) augmentant le risque dâhyponatrĂ©mie
La(es) pathologie(s) associée(s) : augmentation des effets indésirables de certains médicaments.
Exemple : DiabĂšte et bĂ©tabloquants (risque dâhypoglycĂ©mie ), constipation et opioĂŻdes (morphine, codĂ©ine, tramadol)
Les capacitĂ©s cognitives du rĂ©sident conditionnent : lâobservance, les capacitĂ©s Ă gĂ©rer seul son traitement, la comprĂ©hension des consignes de prise.
âșâșâș RĂ©Ă©valuer rĂ©guliĂšrement les capacitĂ©s du rĂ©sident ou de son entourage pour la gestion des traitements
Voie dâĂ©limination prĂ©pondĂ©rante
RĂ©nale : adapter la posologie des mĂ©dicaments Ă Ă©limination rĂ©nale (en fonction de la Clairance de la crĂ©atinine) (ex : la posologie de digoxine doit ĂȘtre rĂ©duite de moitiĂ©).
AVANT la prescription : que doit-on connaßtre du médicament ?
6
Les incontournables de la prescription chez le sujet ùgéFiche 1
![Page 9: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/9.jpg)
HĂ©patique : certains mĂ©dicaments peuvent augmenter (inducteurs) ou diminuer (inhibiteurs) lâactivitĂ© enzymatique du foie et donc influer sur lâĂ©limination des autres mĂ©dicaments :
les inducteurs vont favoriser lâĂ©limination ou transformation de mĂ©dicaments Ă Ă©limination hĂ©patique (entraĂźnant un sous dosage) Exemples : phĂ©nytoĂŻne, rifampicine, alcool, millepertuis inducteurs enzymatiques qui pourront augmenter lâĂ©limination dâun antiasthmatique (montelukast et salmĂ©tĂ©rol)
les inhibiteurs vont freiner lâĂ©limination ou transformation de mĂ©dicaments Ă Ă©limination hĂ©patique (pouvant entraĂźner un surdosage). Exemples : antifongiques azolĂ©s, antiviraux, jus de pamplemousse, amiodarone, fluoxetine inhibiteurs enzymatiques qui pourront diminuer lâĂ©limination dâun anxiolytique (zolpidem, zopiclone)
La durĂ©e dâaction du mĂ©dicament ou la demi-vie plasmatique (t1/2) : conditionne le nombre de prises. Le mĂ©dicament est totalement Ă©liminĂ© de lâorganisme au bout de 7 t1/2. La demi-vie de certains mĂ©dicaments est augmentĂ©e chez le sujet ĂągĂ©. Sauf exception, il convient de privilĂ©gier les mĂ©dicaments Ă t1/2 courte.
Exemple : Benzodiazépines : privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte pour éviter toute accumulation et somnolence, chute
Exemple dâexception : privilĂ©gier lâAVK ayant une t1/2
plus longue (Coumadine), pour limiter le nombre de prises quotidiennes et obtenir un INR plus stable
Le caractĂšre hydrophile ou lipophile du mĂ©dicament : les mĂ©dicaments se distribuent dans lâorganisme en fonction de leur affinitĂ© pour les graisses (caractĂšre lipophile) et pour lâeau (caractĂšre hydrophile). La barriĂšre hĂ©mato encĂ©phalique (qui sĂ©pare le cerveau du reste de lâorganisme) est permĂ©able aux mĂ©dicaments lipophiles qui se distribuent et sâaccumulent donc mieux dans le cerveau, constituĂ© essentiellement de lipides. Chez le sujet ĂągĂ©, lâeau totale diminue, la proportion de tissu lipidique croĂźt aux dĂ©pens de la masse maigre. Les mĂ©dicaments lipophiles se distribuent donc plus largement chez le sujet ĂągĂ©, provoquant plus dâeffets indĂ©sirables que chez le sujet jeune.
Exemples de mĂ©dicament lipophiles : benzodiazĂ©pines, certains antidĂ©presseurs, etc. âșâșâș privilĂ©gier la dose minimale efficace
La marge thĂ©rapeutique : elle est Ă©troite quand lâĂ©cart entre la dose efficace et la dose toxique est faible.
Exemples : Digoxine, Anticoagulants oraux, Sulfamides hypoglycĂ©miants, AntiĂ©pileptiques âșâșâș surveillance renforcĂ©e
Le caractĂšre appropriĂ© ou non du mĂ©dicament chez le sujet ĂągĂ© : certains mĂ©dicaments sont considĂ©rĂ©s comme potentiellement inappropriĂ©s chez le sujet ĂągĂ©, lorsque leur prescription entraĂźne un risque qui dĂ©passe le bĂ©nĂ©fice potentiel attendu et/ou quâils ont une efficacitĂ© douteuse alors que dâautres solutions thĂ©rapeutiques plus sĂ»res existent. Cf liste prĂ©fĂ©rentielle de mĂ©dicaments adaptĂ©s aux sujets ĂągĂ©s.
Les effets pharmacologiques et indĂ©sirables, les contre-indications : les effets indĂ©sirables inattendus des mĂ©dicaments peuvent ĂȘtre dĂ©clarĂ©s au centre rĂ©gional de pharmacovigilance, afin dâamĂ©liorer leur sĂ©curitĂ© dâemploi et leur bon usage.
La forme galĂ©nique : elle doit ĂȘtre adaptĂ©e au sujet ĂągĂ©, en particulier en prĂ©sence
dâun trouble de dĂ©glutition. VĂ©rifier Ă ne pas Ă©craser de maniĂšre systĂ©matique les mĂ©dicaments, Ă ne pas les mĂ©langer, Ă ne pas les prĂ©parer plusieurs heures Ă lâavance (cf. fiche 6 « le protocole de prĂ©paration des doses Ă administrer »).
NB : La forme orale doit toujours ĂȘtre privilĂ©giĂ©e.
7
Les
inco
ntou
rnab
les
de la
pre
scrip
tion
chez
le s
ujet
ùgé
Fiche
1
![Page 10: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/10.jpg)
Pour approfondir
Mise au point sur le bon usage des médicaments en cas de vague de chaleur http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/349fc63aeabdf262a6c0d2f40713fc4b.pdf
Site de la HAS : www.has-sante.fr, Outils Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) et indicateurs Alerte et Maitrise de la Iatrogénie (AMI)
Site de lâANSM : www.ansm.sante.fr, Prevenir la iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse chez le sujet ĂągĂ©.
Outils
Fiche 2 « le management de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD »
Fiche 4 « la prescription en EHPAD »
Fiches 10 à 15 « médicaments à surveillance particuliÚre »
Liste préférentielle des médicaments adaptés au sujet ùgé et liste des médicaments inappropriés
La fixation du mĂ©dicament aux protĂ©iques plasmatiques : certains mĂ©dicaments se fixent fortement aux protĂ©ines plasmatiques (albumine notamment). La fraction de mĂ©dicament fixĂ©e Ă lâalbumine nâa plus dâeffet thĂ©rapeutique. En cas de dĂ©nutrition, lâalbuminĂ©mie est diminuĂ©e et la fraction libre (active) de mĂ©dicaments sâen trouve augmentĂ©e.
Exemple : en cas de dĂ©nutrition (albuminĂ©mie < 35 et IMC (taille/poids2) 21) la dose de BenzodiazĂ©pines, de dĂ©pakine, dâAVK doit ĂȘtre rĂ©duite pour Ă©viter tout surdosage.
Le service mĂ©dical rendu du mĂ©dicament : il est Ă prendre en compte pour chaque mĂ©dicament prescrit. Il est dĂ©terminĂ© en fonction du rapport bĂ©nĂ©fice/risque du mĂ©dicament, de la gravitĂ© de lâaffection Ă traiter et de sa place dans la stratĂ©gie thĂ©rapeutique : Niveau I si lâintĂ©rĂȘt est important, II pour faible et III pour insuffisant. Il est consultable sur le site de la Haute AutoritĂ© de SantĂ©.
Les incontournables de la prescription chez le sujet ùgé
Tout ajout ou suppression de mĂ©dicaments dans une prescription doit sâaccompagner dâune rĂ©flexion sur le bĂ©nĂ©fice et le risque que cette action entraine.
Lors dâun ajout, avoir les bons rĂ©flexes devant tout nouveau symptĂŽme (chronologie de survenue, signe(s) clinique(s) Ă©vocateur(s) comme les chutes, lâanorexie, la confusion)
La révision/réévaluation du traitement passe forcément par une analyse des pathologies et des médicaments en cours : hiérarchisation et priorisation.
AVANT et APRĂS la prescription : le suivi et la rĂ©Ă©valuation
8
Les incontournables de la prescription chez le sujet ùgéFiche 1
![Page 11: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/11.jpg)
Fiche 2
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Le management de la prise en charge médicamenteuse :
RÎles et responsabilités
Principaux enjeux
Prévenir les événements indésirables graves évitables en sécurisant le circuit du médicament en EHPAD.
Définir les rÎles et responsabilités des professionnels participant à la prise en charge du résident : qui doit et qui peut ?
Points clés
DĂ©signĂ© par le rĂ©sident, il assure le suivi et la prescription mĂ©dicale du rĂ©sident (hors situations dâurgence)1.
Il respecte les exigences en matiÚre de prescription (Libellé, support, rÚgles)2.
Il met en Ćuvre les bonnes pratiques, dont la bonne adaptation des prescriptions de mĂ©dicaments aux impĂ©ratifs gĂ©riatriques. Il prend en compte dans sa pratique mĂ©dicale les rĂ©fĂ©rentiels de bonnes pratiques gĂ©riatriques mises Ă disposition par le mĂ©decin coordonnateur3.
Il respecte les principes généraux et spécifiques de la prescription : préconisations HAS et ANSM dans le cadre de la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse.
Il doit sâassurer de la connaissance des paramĂštres biologiques nĂ©cessaires Ă la prescription et de leur validitĂ© (clairance crĂ©atinine, albuminĂ©mie, ionogramme sanguin, etc.).
Il doit noter dans le dossier du patient les particularités type allergie, contre-indication ou au contraire, indication (ex : antibioprophylaxie).
Il doit adapter la forme galĂ©nique du traitement en cas de trouble de dĂ©glutition pour Ă©viter dâĂ©craser des mĂ©dicaments Ă libĂ©ration prolongĂ©e ou dâouvrir des gĂ©lules au principe actif non gastrorĂ©sistant, par exemple.
Toute retranscription ou recopiage de prescription constitue une source dâerreur.
Le médecin traitant
1 Art. L.1110-8 du CSP, L.311-3 du CASF, L.162-2 du CSS2 Art. L.5132-(3;4;5;21;29;30) du CSP3 Art. 3 et 4 de lâarrĂȘtĂ© du 30 dĂ©cembre 2010
9
Le m
anag
emen
t de
la p
rise
en c
harg
e m
Ă©dic
amen
teus
e
![Page 12: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/12.jpg)
Il met en place la commission de coordination gériatrique dont il assure la présidence.
Il veille Ă lâapplication des bonnes pratiques gĂ©riatriques.
Il contribue auprÚs des professionnels de santé à la bonne adaptation des prescriptions de médicaments et des produits et prestations aux impératifs gériatriques.
Il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien (en particulier lors de la commission de coordination gériatrique).
Il contribue Ă la mise en Ćuvre dâune politique de formation et participe aux actions dâinformation des professionnels.
Il Ă©labore un dossier type de soins.
Il identifie les risques Ă©ventuels pour la santĂ© publique dans les Ă©tablissements et veille Ă la mise en Ćuvre de toutes mesures utiles Ă la prĂ©vention, la surveillance et la prise en charge de ces risques.
Il rĂ©alise des prescriptions mĂ©dicales pour les rĂ©sidents de lâĂ©tablissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation dâurgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nĂ©cessitant une organisation adaptĂ©e des soins. Les mĂ©decins traitants des rĂ©sidents concernĂ©s sont dans tous les cas informĂ©s des prescriptions rĂ©alisĂ©es.
Le médecin coordonnateur4
LâEHPAD peut conclure avec une ou plusieurs pharmacie(s) dâofficine une convention relative Ă la fourniture de mĂ©dicaments. La convention peut alors dĂ©signer un pharmacien rĂ©fĂ©rent pour lâĂ©tablissement et prĂ©cise les conditions destinĂ©es Ă garantir la qualitĂ© et la sĂ©curitĂ© de la dispensation pharmaceutique, ainsi que le bon usage des mĂ©dicaments5.
Il assure la dispensation des mĂ©dicaments (acte pharmaceutique) et se conforme aux rĂšgles de bonnes pratiques de dispensation et dâanalyse pharmaceutique. Il rĂ©alise Ă©ventuellement la prĂ©paration des doses Ă administrer6.
La prĂ©paration des doses Ă administrer par le pharmacien rĂ©fĂ©rent (ou un prĂ©parateur en pharmacie) relĂšve dâun acte pharmaceutique et, nâest pas encore encadrĂ©e rĂ©glementairement. Des dĂ©crets ministĂ©riels sont cependant en cours de prĂ©paration7.
Le mode de livraison des mĂ©dicaments doit garantir le respect de rĂšgles dâhygiĂšne, la bonne conservation des mĂ©dicaments ainsi que la confidentialitĂ©. Les modalitĂ©s de remise des mĂ©dicaments au sein de lâEHPAD doivent ĂȘtre dĂ©finies.
Les personnes ĂągĂ©es hĂ©bergĂ©es en EHPAD conservent leur droit au libre choix de leur professionnel de santĂ©. DĂšs lors quâelles ne peuvent plus ou pas se dĂ©placer, elles peuvent, directement ou par lâintermĂ©diaire de lâEHPAD, demander la dispensation Ă domicile des mĂ©dicaments par le pharmacien dâofficine de leur choix.
Le pharmacien
4 Art. L.5125-1-1 A 6° du CSP, R.5126-111 à 115 du CSP, L.5126-6-1 du CSP5 Art. L.5125-1-1 A 6° du CSP, R.5126-111 à 115 du CSP, L.5126-6-1 du CSP6 Art. R.5132-3 du CSP, L.4241-1 et L4241-10 du CSP7 Art. R.5132-3 du CSP, L.4241-1 et L4241-10 du CSP
10
Le managem
ent de la prise en charge médicam
enteuseFiche 2
![Page 13: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/13.jpg)
Lâadministration des mĂ©dicaments impliquant un acte technique (injection, aĂ©rosols, etc..) est de la compĂ©tence exclusive de lâinfirmier(e) diplĂŽmĂ©(e) dâĂ©tat (IDE). Lâaide Ă la prise peut ĂȘtre assurĂ©e en collaboration avec un(e) aide soignant(e) (AS).
LâIDE administre les mĂ©dicaments soit en application dâune prescription mĂ©dicale, soit en application dâun protocole Ă©crit, qualitatif et quantitatif, prĂ©alablement Ă©tabli, datĂ© et signĂ© par les mĂ©decins.
Lâacte dâadministration doit ĂȘtre tracĂ© et doit faire lâobjet dâune surveillance thĂ©rapeutique.
La personne distribuant les mĂ©dicaments doit sâassurer de leur prise (ex. : mise en bouche) notamment pour les rĂ©sidents ayant des troubles cognitifs.
Le besoin dâĂ©craser les mĂ©dicaments doit ĂȘtre signalĂ© au mĂ©decin traitant et notĂ© dans le dossier pour adaptation de la galĂ©nique.
LâIDE est personnellement responsable des actes professionnels quâil (elle) est habilitĂ©(e) Ă effectuer et Ă©galement responsable des actes quâil (elle) assure avec la collaboration des AS quâil (elle) encadre9.
Lâinfirmier(e) est habilitĂ©(e) Ă entreprendre et Ă adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles prĂ©Ă©tablis, Ă©crits, datĂ©s et signĂ©s par un mĂ©decin. Le protocole est intĂ©grĂ© dans le dossier de soins infirmiers.
En lâabsence dâun mĂ©decin, lâinfirmier(e) est habilitĂ©(e), aprĂšs avoir reconnu une situation comme relevant de lâurgence ou de la dĂ©tresse psychologique, Ă mettre en Ćuvre des protocoles de soins dâurgence, prĂ©alablement Ă©crits, datĂ©s et signĂ©s par le mĂ©decin responsable. Dans ce cas, lâinfirmier(e) accomplit les actes conservatoires nĂ©cessaires jusquâĂ lâintervention dâun mĂ©decin. Ces actes doivent obligatoirement faire lâobjet de sa part dâun compte rendu Ă©crit, datĂ©, signĂ©, remis au mĂ©decin et annexĂ© au dossier du patient.
8 Art. R.4311-7 du CSP, R.4311-5 du CSP9 Art. R.4312-14 du CSP10 Art. R4311-3 et 4 du CSP, arrĂȘtĂ© du 22 octobre 2005 relatif Ă la formation conduisant au
DiplĂŽme dâEtat dâaide-soignant
Lâinfirmier(e)8
Lorsque les actes accomplis et les soins dispensĂ©s relevant de son propre rĂŽle sont dispensĂ©s, lâinfirmier(e) peut, sous sa responsabilitĂ©, les assurer avec la collaboration dâaides-soignants ou dâaides mĂ©dico-psychologiques. Cette collaboration peut sâinscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers10.
LâAide-soignant(e)
11
Le m
anag
emen
t de
la p
rise
en c
harg
e m
Ă©dic
amen
teus
eFic
he 2
![Page 14: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/14.jpg)
Code de lâAction Sociale et des Familles et Code de la SantĂ© Publique
Guide sur la sécurisation du circuit du médicament dans les EHPAD (ARS RhÎne-Alpes)
Outils
Le management de la prise en charge mĂ©dicamenteuse doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© dans un contexte pluridisciplinaire.
La commission de coordination gĂ©riatrique12 a pour mission de promouvoir les Ă©changes dâinformations relatives aux bonnes pratiques gĂ©riatriques auprĂšs des professionnels de santĂ© libĂ©raux intervenant au sein de lâĂ©tablissement. Ainsi, elle sera consultĂ©e « sur la politique du mĂ©dicament, dont la liste des mĂ©dicaments Ă utiliser prĂ©fĂ©rentiellement dans les prescriptions dispensĂ©es aux rĂ©sidents de lâĂ©tablissement ».
Pour approfondir
Lorsque les personnes ne disposent pas dâune autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un mĂ©decin, lâaide Ă la prise de ce traitement constitue une modalitĂ© dâaccompagnement de la personne dans les actes de la vie courante. Le libellĂ© de la prescription mĂ©dicale permet, selon quâil est fait ou non rĂ©fĂ©rence Ă la nĂ©cessitĂ© de lâintervention dâauxiliaires mĂ©dicaux, de distinguer sâil sâagit ou non dâun acte de la vie courante11.
La personne chargĂ©e de lâaide aux « Actes de la vie courante »
11 Art. L.313-26 du CASF12 3° de lâarticle D. 312-158 du CASF du CASF
12
Le managem
ent de la prise en charge médicam
enteuseFiche 2
![Page 15: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/15.jpg)
Fiche 3
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Le circuit du médicament en EHPAD
Principaux enjeux
Améliorer la performance de la prise en charge thérapeutique des résidents.
Sécuriser le circuit des médicaments en réduisant les erreurs évitables à chaque étape du circuit.
Optimiser lâorganisation du circuit au niveau des EHPAD et entre tous les acteurs intervenant dans la prise en charge mĂ©dicamenteuse des rĂ©sidents.
Points clés
Identifier les points forts et les points à améliorer dans le circuit des médicaments afin de prévenir les événements indésirables graves médicamenteux associés aux soins.
Avis pharm
aceutique
Administration des médicaments Patient, IDE ou auxiliaires médicaux (sous responsabilité IDE ou selon protocoles de soins)
ContrÎle des médicaments / patient / prescription
Traçabilité (enregistrement)
PrescriptionMĂ©decin
Outil PMSA de lâHAS SystĂ©matique, Ă©crite, individuelle, datĂ©e, signĂ©e, informatisĂ©e si possible, sans recopiage
Liste prĂ©fĂ©rentielle de mĂ©dicaments ArrĂȘtĂ© contrat mĂ©decins libĂ©raux / EHPAD
Patient / Famille Education thérapeutique
MĂ©decin coordonnateur ArrĂȘtĂ© commission de coordination gĂ©riatrique DĂ©cret mĂ©decin Co.
Préparation des doses à administrer
DĂ©cret PDA
Officine ou PUI Pharmacien Préparateur sous contrÎle effectif du pharmacien
EHPAD IDE Pharmacien dâofficine ayant passĂ© convention
Préparateur sous contrÎle effectif du pharmacien
Dispensation du traitement Analyse pharm. (bon usage, vigilances) ArrĂȘtĂ© Bonnes Pratiques de dispensation des mĂ©dicaments
Officine(s) Pharmaciens dâofficine et pharmacien rĂ©fĂ©rent
ArrĂȘtĂ© convention type officine/EHPAD
PUI Pharmacien gĂ©rant ArrĂȘtĂ© management de la qualitĂ© de la prise en charge mĂ©dicamenteuse
Ordonnance Compte-rendu IDE
OrdonnanceOrdonn
ance
et p
ilulie
r
Di
Ad
13
Le c
ircui
t du
méd
icam
ent
en E
HPA
D
![Page 16: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/16.jpg)
Coordination entre les partenaires / Continuité de la prise en charge
En cas dâhospitalisation, il existe une fiche de liaison permettant dâassurer la continuitĂ© de la prise en charge mĂ©dicamenteuse.
Le dossier de soins (y compris médical) est accessible 24h/24, pour les professionnels assurant la prise en charge thérapeutique (prise de médicaments cardiovasculaires, psychotropes, antalgiques de pallier 2 et 3, anticoagulants, AINS, antidiabétiques oraux).
Les modalitĂ©s de gestion des traitements mĂ©dicamenteux sont dĂ©finies avec le rĂ©sident ou son reprĂ©sentant dans le projet personnalisĂ© individualisĂ© en fonction de son degrĂ© dâautonomie.
Pour les rĂ©sidents autonomes, la concertation porte sur lâautogestion de leur traitement, la gestion de leur pharmacie personnelle (notamment pour la gestion des pĂ©rimĂ©s), les conditions dâapprovisionnement des mĂ©dicaments.
Outils
Fiche 4 « la prescription en EHPAD »
Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »
Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »
Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »
Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence »
Liste préférentielle de médicaments en EHPAD
Pour approfondir
Guide dâautodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012
Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012
14
Le circuit du médicam
ent en EHPA
DFiche 3
![Page 17: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/17.jpg)
Fiche 4
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
La prescription en EHPAD
Principaux enjeux
SĂ©curiser le circuit des mĂ©dicaments en rĂ©duisant les erreurs Ă©vitables Ă lâĂ©tape de prescription.
Points clés
Tout mĂ©dicament administrĂ© doit ĂȘtre prescrit. En cas de prescription orale, celle-ci doit ĂȘtre rĂ©gularisĂ©e dans les 72 heures.
Une liste prĂ©fĂ©rentielle de mĂ©dicaments doit ĂȘtre dĂ©finie par la commission de coordination gĂ©riatrique en lien avec lâĂ©ventuel pharmacien rĂ©fĂ©rent.
Cette liste prĂ©cise : les comprimĂ©s pouvant ĂȘtre Ă©crasĂ©s et les gĂ©lules pouvant ĂȘtre ouvertes, la durĂ©e de conservation aprĂšs ouverture des mĂ©dicaments Ă conditionnement multi-dose (sirops, gouttes buvables, collyres, antiseptiques).
Les prescriptions ainsi que toute modification, arrĂȘt, doivent ĂȘtre consignĂ©s dans le dossier mĂ©dical du rĂ©sident.
La retranscription ou recopiage des prescriptions sur un support intermĂ©diaire constitue une source dâerreur : un support unique de prescription administration et lâinformatisation de la prescription et des administrations permettent de limiter les erreurs liĂ©es au recopiage et de regrouper les diffĂ©rentes informations.
Recommandations HAS :
Moins prescrire les mĂ©dicaments qui nâont pas ou plus dâindication : rĂ©Ă©valuations diagnostiques rĂ©guliĂšres ;
Eviter de prescrire des mĂ©dicaments dont lâefficacitĂ© nâest pas dĂ©montrĂ©e et ayant un service mĂ©dical rendu insuffisant ;
Mieux tenir compte du rapport bénéfice/risque, en évitant les médicaments inappropriés chez le sujet ùgé ;
15
La p
resc
riptio
n en
EH
PAD
![Page 18: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/18.jpg)
Outils
Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »
Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »
Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »
Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »
Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence »
Liste préférentielle de médicaments en EHPAD
Pour approfondir
Guide dâautodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012
Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012
Outil PMSA de la HAS
Certaines classes thĂ©rapeutiques nĂ©cessitent une attention toute particuliĂšre chez le sujet ĂągĂ© (exemples : antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens, antidiabĂ©tiques). Lâemploi de ces classes thĂ©rapeutiques nĂ©cessite une surveillance biologique annuelle Ă minima (clairance crĂ©atinine, hĂ©moglobine, glycĂ©mie).
16
La prescription en EHPA
DFiche 4
![Page 19: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/19.jpg)
Fiche 5
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
La fourniture, la dispensation, la détention des médicaments
Principaux enjeux
Sécuriser le circuit des médicaments en réduisant les erreurs évitables liées à la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments en EHPAD.
Fourniture, dispensation et détention des médicaments
La fourniture des mĂ©dicaments aux rĂ©sidents dâEHPAD peut ĂȘtre assurĂ©e soit par une PUI soit par les pharmacies dâofficine.
Le rĂ©sident doit pouvoir choisir librement son pharmacien dâofficine.
La livraison sâeffectue par un membre du personnel de la pharmacie dâofficine ou un prestataire ; ou Ă dĂ©faut un membre du personnel de lâEHPAD ou de lâentourage du rĂ©sident.
Dans tous les cas, la livraison est effectuĂ©e en paquet scellĂ© au nom du rĂ©sident, dans les conditions dâhygiĂšne et de conservation optimales.
Le stockage est rĂ©alisĂ© dans une armoire ou local Ă pharmacie Ă accĂšs contrĂŽlĂ© (digicode, clĂ©, âŠ) propre, non humide, sans variation de tempĂ©rature qui doit ĂȘtre proche de 25°C. Les traitements de chaque rĂ©sident sont regroupĂ©s individuellement, de maniĂšre nominative (nom et prĂ©nom du rĂ©sident). La date de naissance, le numĂ©ro de chambre, la photo peuvent Ă©galement ĂȘtre rajoutĂ©s pour Ă©viter les erreurs dâidentitĂ© (ex : chariot avec casier individuel).
Les produits thermosensibles doivent ĂȘtre conservĂ©s entre +2°C et +8°C dans un
rĂ©frigĂ©rateur ou une chambre froide exclusivement dĂ©diĂ©s aux mĂ©dicaments. La tempĂ©rature doit ĂȘtre rĂ©guliĂšrement contrĂŽlĂ©e et tracĂ©e.
Les stupĂ©fiants doivent faire lâobjet dâun stockage dans un lieu fermĂ© Ă clĂ©, doivent
ĂȘtre prescrits sur une ordonnance sĂ©curisĂ©e et lâadministration doit ĂȘtre tracĂ©e. Les entrĂ©es et sorties de stocks doivent ĂȘtre suivies.
Points clés
17
La f
ourn
iture
, la
disp
ensa
tion,
la d
Ă©ten
tion
des
méd
icam
ents
![Page 20: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/20.jpg)
Dotation pour besoins urgents
Lorsque les besoins pharmaceutiques ne justifient pas lâexistence dâune pharmacie, des mĂ©dicaments, destinĂ©s Ă des soins urgents peuvent ĂȘtre dĂ©tenus et dispensĂ©s sous la responsabilitĂ© dâun mĂ©decin attachĂ© Ă lâĂ©tablissement OU dâun pharmacien ayant passĂ© convention avec lâĂ©tablissement.
Les produits pharmaceutiques dĂ©tenus autres que les mĂ©dicaments rĂ©servĂ©s Ă lâusage hospitalier sont fournis aux EHPAD soit par une pharmacie dâofficine sur commande Ă©crite du mĂ©decin attachĂ© Ă lâEHPAD, soit par la pharmacie dâofficine dont le titulaire a passĂ© convention avec lâĂ©tablissement Ă cette fin.
Outils
Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »
Fiche 4 « la prescription en EHPAD »
Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »
Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »
Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence »
Liste préférentielle de médicaments en EHPAD
Un contrĂŽle rĂ©gulier permet de sâassurer de lâabsence de mĂ©dicaments pĂ©rimĂ©s.
Les mĂ©dicaments restants Ă lâissue dâun traitement doivent ĂȘtre retournĂ©s Ă la pharmacie pour ĂȘtre dĂ©truits, ou rendus Ă la famille.
En dehors des horaires dâouverture de la pharmacie, la pharmacie de garde doit ĂȘtre connue (en appelant le 32 37) et contactĂ©e.
Une convention relative Ă la fourniture en mĂ©dicaments peut ĂȘtre Ă©laborĂ©e conjointement entre le responsable de lâEHPAD et le pharmacien titulaire de lâofficine, prĂ©cisant les conditions destinĂ©es Ă garantir la qualitĂ© et la sĂ©curitĂ© de la dispensation pharmaceutique ainsi que le bon usage des mĂ©dicaments en lien avec le mĂ©decin coordonnateur. Cette convention peut Ă©galement dĂ©signer un pharmacien rĂ©fĂ©rent.
Pour approfondir
Guide dâautodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012
Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012
18
La fourniture, la dispensation, la détention des médicam
entsFiche 5
![Page 21: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/21.jpg)
Fiche 6
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Le protocole de préparation des doses à administrer
et le stockage
Principaux enjeux
RĂšgle des 5B : administrer au bon rĂ©sident, le bon mĂ©dicament, Ă la bonne dose, par la bonne voie, au bon moment, selon les bonnes rĂšgles dâhygiĂšne et le RĂ©sumĂ© des CaractĂ©ristiques du Produit (RCP).
Points clés
Préparer les piluliers à un moment calme dans le service (essayer de fixer une heure adéquate).
Identifier un endroit dédié (éclairage, température, humidité et ventilation appropriés afin de ne pas affecter les conditions de stockage des médicaments ainsi que leur qualité).
La prĂ©paration des doses est Ă rĂ©aliser par le pharmacien (ou le prĂ©parateur sous la responsabilitĂ© du pharmacien) ou lâinfirmier.
Prescription
La qualité de la préparation du pilulier dépend de la qualité de la prescription.
VĂ©rifier que la prescription correspond bien Ă la derniĂšre en date.
Toutes les prescriptions doivent comporter lâidentification du prescripteur (nom et signature) et doivent ĂȘtre datĂ©es et signĂ©es. Un document unique permet de rĂ©unir lâensemble des prescriptions mĂ©dicales.
PATIENTMĂDICAMENTDOSEVOIEMOMENT
19
Le p
roto
cole
de
prép
arat
ion
des
dose
s Ă
adm
inist
rer
![Page 22: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/22.jpg)
Les prescriptions doivent faire lâobjet dâune analyse pharmaceutique (vĂ©rification de lâabsence dâinteraction ou de contre indication).
Restreindre le nombre de spĂ©cialitĂ©s prescrites pour les rĂ©sidents : Ă©tablir une liste prĂ©fĂ©rentielle des mĂ©dicaments, afin dâĂ©viter les risques de confusions et de favoriser les connaissances sur les modalitĂ©s de prise et de conservation.
Elaboration du pilulier
Ne pas dĂ©ranger le personnel pendant toute la durĂ©e dâune prĂ©paration.
Effectuer la prĂ©paration en une seule fois pour Ă©viter tout risque dâerreur.
RĂ©aliser une seule prĂ©paration pour un rĂ©sident Ă la fois afin dâĂ©viter les risques dâerreurs et de contaminations croisĂ©es (un nettoyage est prĂ©vu entre 2 prĂ©parations).
VĂ©rifier que le pilulier est vide et propre.
Pour les prĂ©parations Ă la semaine, vĂ©rifier lâordre des jours des piluliers.
Identification du pilulier au nom, prénom, date de naissance, numéro de chambre et photo du résident.
VĂ©rifier que le nom du patient sur le pilulier correspond Ă la prescription.
Préparer le pilulier au regard de la derniÚre prescription :
Vérifier le nom et le dosage du médicament, ainsi que sa date de péremption.
VĂ©rifier la voie dâadministration.
RĂ©partir les doses dans le pilulier en fonction de la posologie.
PrĂ©server lâidentification du mĂ©dicament jusquâĂ lâadministration : conserver le conditionnement unitaire primaire des mĂ©dicaments mis en place par le fabricant (Ă©viter de dĂ©couper les blisters non unitaires, et de laisser des 1/4 ou 1/2 comprimĂ©s nus) :
Lorsque plusieurs mĂ©dicaments, prĂ©sentĂ©s sous des conditionnements unitaires, sont destinĂ©s Ă ĂȘtre mĂ©langĂ©s dans une mĂȘme alvĂ©ole du pilulier et que le reconditionnement est effectuĂ© Ă lâavance pour une durĂ©e de 28 jours, le conditionnement unitaire doit impĂ©rativement ĂȘtre conservĂ©.
En lâabsence de conditionnement unitaire et lorsque les mĂ©dicaments sont destinĂ©s Ă ĂȘtre mĂ©langĂ©s dans une mĂȘme alvĂ©ole dâun pilulier, la prĂ©paration des doses Ă administrer ne peut excĂ©der 7 jours (Ă©galement lorsquâun pilulier
20
Le protocole de préparation des doses à administrer
Fiche 6
![Page 23: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/23.jpg)
Stockage des piluliers préparés
Dans un endroit sécurisé fermant à clé (salle de soins, armoire, chariot, ...)
Pour les médicaments en « si besoin / à la demande » (exemple : antalgiques)
Ils ne doivent pas ĂȘtre prĂ©parĂ©s dans les piluliers.
Une dotation est Ă prĂ©voir dans un endroit accessible au moment de lâadministration.
Les « si besoin » seront gĂ©rĂ©s en fonction des protocoles Ă©tablis dans lâEHPAD, validĂ©s par les mĂ©decins traitants et le mĂ©decin coordonnateur.
Une zone de stockage par rĂ©sident des piluliers, quâils soient prĂ©parĂ©s sur place ou par une pharmacie dâofficine doit ĂȘtre prĂ©vue.
Une zone de stockage distincte doit ĂȘtre prĂ©vue pour les mĂ©dicaments partiellement utilisĂ©s. Les traitements de courte durĂ©e ne doivent pas ĂȘtre mis dans le pilulier (ex : antibiotiques, AVK pendant la pĂ©riode dâadaptation posologique).
Pour les flacons gouttes multi-doses : ne pas mĂ©langer plusieurs produits et prĂ©parer les doses Ă administrer extemporanĂ©ment (juste avant la prise). Noter le nom du rĂ©sident et la date dâouverture sur chaque flacon.
Pour les injectables : les poches de perfusion doivent ĂȘtre Ă©tiquetĂ©es (sans Ă©crire au feutre dessus).
Des procĂ©dures relatives Ă la santĂ©, Ă lâhygiĂšne et Ă lâhabillage du personnel et adaptĂ©es Ă la PDA sont Ă©tablies (il est interdit de manger, de boire, de fumer, dâintroduire et de conserver des denrĂ©es alimentaires ainsi que des mĂ©dicaments personnels en dehors des zones prĂ©vues Ă cet effet dans les zones dĂ©diĂ©es Ă la PDA).
contient au moins un mĂ©dicament qui nâest pas sous conditionnement unitaire primaire).
Il est nĂ©cessaire de prendre en compte la stabilitĂ© des spĂ©cialitĂ©s pharmaceutiques et de veiller Ă ce quâelle ne soit pas altĂ©rĂ©e (cf. Liste des comprimĂ©s pouvant ĂȘtre broyĂ©s et des gĂ©lules pouvant ĂȘtre ouvertes).
Dans la mesure du possible, mettre lâintĂ©gralitĂ© du traitement prescrit, ou au moins les formes orales sĂšches, dans le pilulier afin dâavoir le minimum de mĂ©dicaments en dehors du pilulier (sachets, suppositoires, ovule, ...).
Un double contrĂŽle doit ĂȘtre effectuĂ© au moment de lâadministration, par une personne nâayant pas rĂ©alisĂ© la prĂ©paration. Ce contrĂŽle doit ĂȘtre tracĂ©.
21
Le p
roto
cole
de
prép
arat
ion
des
dose
s Ă
adm
inist
rer
Fiche
6
![Page 24: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/24.jpg)
Pour approfondir
Liste préférentielle des médicaments
ArrĂȘtĂ© du 31 mars 1999 (article 9)
Données internationales concernant les stabilités et compatibilités des médicaments injectables http://www.infostab.fr/
Informations indépendantes sur les médicaments : http://www.theriaque.org
Toute anomalie de prĂ©paration doit faire lâobjet dâun enregistrement et dâun retour en interne afin de mettre en place des mesures adaptĂ©es pour Ă©viter quâelle se reproduise.
En cas dâincident et dâapparition dâeffets indĂ©sirables graves ou inattendus survenant suite Ă la prise de mĂ©dicaments, les professionnels de santĂ© concernĂ©s doivent le dĂ©clarer au centre rĂ©gional de pharmacovigilance : 02.31.06.46.72 ou par mail : [email protected]
22
Le protocole de préparation des doses à administrer
Fiche 6
![Page 25: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/25.jpg)
Fiche 7
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Lâadministration des mĂ©dicaments
en EHPAD
Principaux enjeux
Lâadministration est une Ă©tape cumulant les risques liĂ©s aux Ă©tapes prĂ©cĂ©dentes de prescription et de dispensation ; en ce sens, elle est la derniĂšre Ă©tape pour mettre en Ćuvre une barriĂšre ultime dâinterception.
LâĂ©tape dâadministration reprĂ©sente 60% des erreurs mĂ©dicamenteuses dĂ©clarĂ©es auprĂšs du guichet de lâagence nationale de sĂ©curitĂ© des mĂ©dicaments (ANSM).
La vigilance du professionnel chargĂ© de cette ultime Ă©tape doit ĂȘtre optimale.
Points clés
Tout mĂ©dicament administrĂ© doit ĂȘtre tracĂ© dans le dossier mĂ©dical du rĂ©sident, y compris pour les rĂ©sidents autonomes (gĂ©rant seul leur traitement) ;
Tout Ă©vĂ©nement amenant Ă une « non administration » doit Ă©galement ĂȘtre tracĂ© dans le dossier mĂ©dical (vomissement, refus, par exemple).
Il est recommandĂ© que la distribution des mĂ©dicaments prĂ©alablement prĂ©parĂ©s, leur administration proprement dite, aprĂšs contrĂŽles, et lâenregistrement de lâadministration soient rĂ©alisĂ©s par la mĂȘme personne.
Lâinfirmier(e) diplĂŽmĂ©(e) dâĂ©tat (IDE) est habilitĂ©(e) Ă administrer les mĂ©dicaments en application :
dâune prescription mĂ©dicale qui, sauf urgence, est Ă©crite, datĂ©e et signĂ©e
ou dâun protocole Ă©crit, datĂ© et signĂ© par un mĂ©decin
LâIDE est personnellement responsable des actes quâil (elle) est habilitĂ©(e) Ă effectuer.
Lorsque les actes dâaide Ă la prise de mĂ©dicaments non injectables sont accomplis en collaboration avec un(e) aide soignant(e) (AS) ou aide mĂ©dico-psychologique (AMP), ils se font sous la responsabilitĂ© de lâIDE.
23
Lâadm
inist
ratio
n de
s m
Ă©dic
amen
ts e
n EH
PAD
![Page 26: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/26.jpg)
Outils
Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »
Fiche 4 « la prescription en EHPAD »
Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »
Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »
Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence »
Liste préférentielle de médicaments en EHPAD
Pour approfondir
Liste préférentielle des médicaments
Guide dâautodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012
Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012
Lorsque le traitement nâest pas administrĂ© par lâIDE, lâIDE doit :
organiser la collaboration avec les AS ou AMP, en contrÎlant leur connaissance, compétences et pratiques
transmettre les instructions nĂ©cessaires Ă lâadministration,
coordonner les informations relatives aux soins (dossier médical du résident).
Dâune maniĂšre gĂ©nĂ©rale, les comprimĂ©s ne doivent pas ĂȘtre Ă©crasĂ©s et les gĂ©lules systĂ©matiquement ouvertes.
Pour les patients ayant des troubles de dĂ©glutition, ou pour faciliter la prise lors de refus rĂ©pĂ©tĂ© du rĂ©sident, une alternative galĂ©nique doit ĂȘtre recherchĂ©e.
Certains mĂ©dicaments comme ceux Ă libĂ©ration modifiĂ©e ou gastro-rĂ©sistants (ex : omeprazole, skenan, tramadol) ne doivent jamais ĂȘtre Ă©crasĂ©s pour ĂȘtre mĂ©langĂ©s.
Toute ouverture de gĂ©lule ou Ă©crasement de comprimĂ© doit faire lâobjet dâune vĂ©rification prĂ©alable (en consultant le rĂ©sumĂ© caractĂ©ristique du produit) et dâun avis pharmaceutique et/ou mĂ©dical.24
Lâadministration des m
Ă©dicaments en EH
PAD
Fiche 7
![Page 27: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/27.jpg)
Fiche 8
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
La dotation pour besoins urgents
Principaux enjeux
Afin dâĂ©viter toute rupture de traitement, une dotation pour besoins urgents peut ĂȘtre dĂ©tenue dans un EHPAD lorsquâil ne possĂšde pas de pharmacie Ă usage intĂ©rieur1.
La dotation doit ĂȘtre stockĂ©e dans un local adaptĂ© et sĂ©curisĂ©.
La liste de la dotation est établie, modifiable et ajustée chaque année par le médecin coordonnateur.
Le contenu de la dotation est vérifié chaque mois. Elle pourra ainsi contenir certains antibiotiques, antalgiques, médicaments du systÚme cardiovasculaire, neurologique ou digestif.
Toute intervention du personnel soignant (IDE et mĂ©decin) sur la dotation doit ĂȘtre tracĂ©e.
Lors de toute utilisation ou retrait pour péremption, une nouvelle prescription médicale est rédigée par le médecin coordonnateur ou à défaut le médecin traitant.
Points clés
Une convention dĂ©terminant les conditions dans lesquelles est assurĂ© lâapprovision-nement de lâĂ©tablissement, doit ĂȘtre Ă©tablie entre lâEHPAD et le mĂ©decin attachĂ© Ă lâĂ©tablissement et/ou le pharmacien ayant passĂ© convention avec lâĂ©tablissement.
Avant la conclusion de ladite convention, lâĂ©tablissement en communique pour avis le texte au directeur gĂ©nĂ©ral de lâagence rĂ©gionale de santĂ© et au conseil de lâordre des pharmaciens (y compris en cas de renouvellement de la convention).
La convention dĂ©termine les conditions dans lesquelles est assurĂ© lâapprovisionnement de lâĂ©tablissement.
1 Article L5126-6 et Article R5126-113 du CSP
25
La d
otat
ion
pour
bes
oins
urg
ents
![Page 28: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/28.jpg)
Pour approfondir
Code de la santĂ© publique et code de lâaction sociale et des familles
26
Fiche 8La dotation pour besoins urgents
![Page 29: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/29.jpg)
Fiche 9
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence
Principaux enjeux
Le chariot dâurgence (trousse ou sac Ă dos...), rassemble les mĂ©dicaments et dispositifs mĂ©dicaux utilisĂ©s en cas dâurgence vitale.
Il doit ĂȘtre impĂ©rativement sĂ©curisĂ©.
La liste du chariot dâurgence est Ă©tablie, modifiable et ajustĂ©e chaque annĂ©e par le mĂ©decin coordonnateur et est tenue Ă disposition dans une pochette placĂ©e Ă lâextĂ©rieur du chariot.
Le contenu du chariot dâurgence est vĂ©rifiĂ© chaque mois.
Toute intervention du personnel soignant (IDE et mĂ©decin) sur le chariot dâurgence (urgence ou contrĂŽle) doit ĂȘtre tracĂ©e.
Lors de toute utilisation ou retrait pour péremption, une nouvelle prescription médicale est rédigée par le médecin.
Exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence
ALLERGOLOGIE
Bétaméthasone injectable
MĂ©thylprednisolone injectable
GASTROLOGIE
MĂ©toclopramide injectable
Phloroglucinol injectable
PNEUMOLOGIE
Salbutamol aérosol-doseur
Terbutaline injectable
NEURO-PSYCHIATRIE
Tiapride
Clonazépam injectable
27
Exem
ple
de c
hario
t de
méd
icam
ents
dâu
rgen
ce
![Page 30: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/30.jpg)
PERFUSION
Chlorure de sodium solution 0.9%
Chlorure de sodium 10% ampoule 10ml
Glucose solution 5%
Chlorure de potassium 10% ampoule 10ml
HEMATOLOGIE
Vitamine K1 buvable et injectable
CARDIOLOGIE
Aspegic 500 injectable
Adrénaline injectable
Atropine (sulfate) injectable
Furosémide injectable
Nicardipine comprimés
Trinitrine sublinguale
ENDOCRINOLOGIE
Glucose 30 % hypertonique
AUTRES
Lovenox 0.40
PolaramineÂź
ProfenidÂź
Scopolamine SC
ANTALGIQUES
Paracetamol
Tramadol
Morphine sulfate gélule 5 mg
28
Exemple de chariot de m
Ă©dicaments dâurgence
Fiche 9
![Page 31: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/31.jpg)
MĂ©dicamentsĂ surveillance
particuliĂšre
![Page 32: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/33.jpg)
Fiche 10
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Digitaliques
Principaux enjeux
Les digitaliques sont des médicaments dont la marge thérapeutique est étroite et qui nécessitent une surveillance renforcée.
Le risque dâintoxication ou de surdosage est Ă©levĂ© pouvant conduire Ă une hospitalisation voire au dĂ©cĂšs du rĂ©sident.
Points clés
Les digitaliques renforcent le fonctionnement du cĆur selon la « RĂšgle des 3R » : Renforcent les contractions, Ralentissent la frĂ©quence et RĂ©gularisent le dĂ©bit.
Ils sont indiquĂ©s dans : lâinsuffisance cardiaque systolique, les troubles du rythme supra-ventriculaire, fibrillation et flutter auriculaires (dans cette indication, son efficacitĂ© est moindre chez le sujet ĂągĂ©).
Les spécialités concernées
Digoxine, Hemigoxine
La posologie des digitaliques chez le sujet ĂągĂ© doit ĂȘtre rĂ©duite de moitiĂ© par rapport Ă lâadulte jeune, elle doit ĂȘtre diminuĂ©e en cas dâinsuffisance rĂ©nale, de dĂ©shydratation ou de signe de surdosage.
Lâintoxication aux digitaliques nĂ©cessite une prise en charge en urgence. Un antidote pourra ĂȘtre administrĂ© en milieu hospitalier. Les signes de surdosage sont :
troubles de la conduction et de lâexcitabilitĂ© cardiaque, vision jaune, anorexie, nausĂ©es, vomissements, vertiges, cĂ©phalĂ©es, confusion, hallucinations
Recommandations
31
Dig
italiq
ues
![Page 34: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/34.jpg)
Pas de dose de charge chez le sujet ùgé Si clairance de la créatinine > 60 ml/min : 0,125 mg/jour (soit 1/2 comprimé ou 1/4 ampoule/jour), Si clairance de la créatinine 10 - 30 ml/min : diminuer les doses de moitié soit 0,0625 mg/jour (1/4 comprimé ou 1/8 ampoule/jour), Si clairance < 10 ml/min : utiliser 10 à 20 % de la dose (par exemple : 1/2 comprimé/semaine ou 0,125mg/semaine en gouttes).
Pas de bénéfice supplémentaire lorsque la posologie est > à 0,125 mg/jour.
La posologie doit ĂȘtre diminuĂ©e en cas : dâinsuffisance rĂ©nale : surveiller la clairance de la crĂ©atinine, de cardiopathie, dâhypothyroĂŻdie, dâhypoxie en cas dâinsuffisance respiratoire.
Les digitaliques sont contre-indiquĂ©s en association avec les traitements bradycardisants et antiarythmiques (bĂȘta-bloquants, verapamil, amiodarone, quinidine, flecainide, disopyramide, diltiazem).
Attention aux collyres atropiniques et bĂȘta-bloquants.
Eviter la réglisse noire car elle peut occasionner des battements cardiaques irréguliers.
Pour approfondir
Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de lâinsuffisance cardiaque du sujet ĂągĂ© - SociĂ©tĂ© française de cardiologie SociĂ©tĂ© française de gĂ©riatrie et de gĂ©rontologie 2004
Un dosage plasmatique de la digoxine (digoxinĂ©mie) doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© au 7Ăšme jour de traitement, puis rĂ©guliĂšrement. La digoxinĂ©mie doit ĂȘtre comprise entre 0,4 et 0,8 ng/mL.
La digoxinĂ©mie peut ĂȘtre augmentĂ©e en cas : dâinsuffisance rĂ©nale : surveiller la clairance de la crĂ©atinine, dâhypothyroĂŻdie, dâhypoxie en cas dâinsuffisance respiratoire, dâassociation Ă un macrolide, tramadol, vĂ©rapamil, amiodarone par exemple.
La digoxinĂ©mie peut ĂȘtre diminuĂ©e en cas : dâassociation avec un topique gastro intestinal, un anti acide (en vente libre).
Surveiller le ionogramme (natrĂ©mie, crĂ©atinine et en particulier la kaliĂ©mie : lâhypokaliĂ©mie majore la toxicitĂ© cardiaque des digitaliques) :
surveiller la kaliémie lors de toute nouvelle association médicamenteuse avec un traitement hypokaliémiant,
ex : diurétiques hypokaliémiant, laxatifs stimulants, corticoïdes. corriger une éventuelle hypokaliémie.
Surveiller les signes de toxicité cardiaque avec les médicaments entraßnant des troubles du rythme (vérapamil, amiodarone, quinidine, flécaïnide, disopyramide).
Restreindre le stockage et/ou limiter lâaccĂšs Ă ces mĂ©dicaments afin de diminuer le risque.
Surveillance
32
Digitaliques
Fiche 10
![Page 35: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/35.jpg)
Fiche 11
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Anticoagulants
Points clés
Tous les anticoagulants doivent ĂȘtre utilisĂ©s avec prudence chez le sujet ĂągĂ© de plus de 75 ans, le risque hĂ©morragique Ă©tant plus Ă©levĂ© dans cette population. Ce risque hĂ©morragique devra ĂȘtre Ă©valuĂ© rĂ©guliĂšrement avant et pendant le traitement.
Principaux enjeux
Les anticoagulants font partie des mĂ©dicaments rĂ©guliĂšrement prescrits chez le sujet ĂągĂ© (17% des rĂ©sidents dâEHPAD en Basse-Normandie sont sous anticoagulants) et sont Ă lâorigine de nombreux Ă©vĂ©nements indĂ©sirables graves (hĂ©morragie ou thrombose).
Les anticoagulants fluidifient le sang et prĂ©viennent lâapparition de caillots dans la circulation ou thrombose. Leur posologie doit ĂȘtre adaptĂ©e et Ă©valuĂ©e rĂ©guliĂšrement car :
un surdosage augmente le risque hĂ©morragique, un sous dosage augmente le risque de thrombose, ou dâaccident vasculaire cĂ©rĂ©bral chez un patient ayant une fibrillation atriale.
Les spécialités concernées
Liste non exhaustive
Antivitamines K
Héparines et apparentésNouveaux anti-coagulants oraux
PreviscanÂź, CoumadineÂź, SintromÂź
LovenoxÂź, InnohepÂź, FragmineÂź, ArixtraÂź
XareltoÂź, PradaxaÂź, EliquisÂź
33
Ant
icoa
gula
nts
![Page 36: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/36.jpg)
Antivitamines K (AVK)VĂ©rifier lâabsence de contre-indications au traitement : notamment lâinsuffisance hĂ©patique sĂ©vĂšre (bilan hĂ©patique) et lâulcĂšre gastroduodĂ©nal
Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)
Evaluer la fonction rénale : PradaxaŸ : contre-indication si clairance rénale < 30 ml/min XareltoŸ : contre-indication si clairance rénale < 15 ml/min
Réaliser un bilan hépatique :NACO contre-indiqué si atteintes hépatiques associées à une coagulopathie et/ou un risque hémorragique
Si bilan de la coagulation perturbé : contre-indication absolue
HĂ©parines (HĂ©parines de bas poids molĂ©culaire â HBPM & HĂ©parines Non FractionnĂ©es â HNF)
Evaluer la fonction rénale :HBPM contre-indiqué si clairance rénale < 30 ml/min
Doser les plaquettes (+NFS, TP, TCA, fibrinogĂšne)
Avant la mise en place du traitementAv
AVK NACO HBPM / HNF
Surveillance clinique et thérapeutique du traitement
Surveiller lâapparition de signes cliniques hĂ©morragiques, dans tous les cas et en particulier chez les sujets Ă risque (> 75 ans, insuffisance rĂ©nale, poids < 50 kg, interactions mĂ©dicamenteuses, pathologies associĂ©es Ă un risque hĂ©morragique)
Les AVK sont fortement liĂ©s aux protĂ©ines plasmatiques (97%) et ont une marge thĂ©rapeutique Ă©troite : surveiller lâĂ©tat nutritionnel et toute introduction de mĂ©dicament susceptible de modifier la liaison des AVK aux protĂ©ines plasmatiques.
Suivi biologique en cours de traitement
Surveillance de lâactivitĂ© dâun AVK : lâIndex National Ratio (INR) - LâINR cible doit ĂȘtre
connu : la cible est gĂ©nĂ©ralement entre 2 et 3 (parfois jusquâĂ 5)
- Un INR doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© toutes les 48h Ă lâinitiation (jusquâĂ atteinte dâun INR cible stable), puis une fois par mois au long cours. En fonction des rĂ©sultats de lâINR, la posologie des AVK est adaptĂ©e.
Pas de surveillance du TP
Pas de suivi biologique en routine(sauf dans certaines situations, comme par exemple en cas de surdosage ou dâopĂ©ration chirurgicale en urgence)
NB : La mesure de lâINR nâest pas adaptĂ©e pour apprĂ©cier lâactivitĂ© anticoagulante des nouveaux anticoagulants oraux.
Dosage des plaquettes : - HNF : 2 fois par
semaine le 1er mois puis 1 fois par semaine
- HBPM : Surveillance systĂ©matique non indispensable si traitement court ; contexte mĂ©dical pur ; pas dâadministration prĂ©alable dâHNF
Pas de mesure systĂ©matique de lâAnti-Xa, mais recommandĂ© tous les 2 Ă 3 jours chez le sujet ĂągĂ© > 75 ans
Modalités de surveillance chez le sujet ùgéMo
34
Fiche 11A
nticoagulants
![Page 37: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/37.jpg)
Antivitamines K (AVK)
PrĂ©venir lâapparition dâun Ă©vĂ©nement thromboembolique veineux (phlĂ©bite, par exemple) par le port de bas de contention, la pratique dâune marche rĂ©guliĂšre. Prendre le traitement Ă heure fixe, le soir de prĂ©fĂ©rence. PrĂ©fĂ©rer un AVK de demi-vie longue (CoumadineÂź ou PrĂ©viscanÂź). Prescrire en mg et non en comprimĂ©s pour Ă©viter les confusions (notamment pour la CoumadineÂź). Les AVK ont un dĂ©lai dâaction dâau moins 2 Ă 3 jours aprĂšs lâinstauration du traitement et leurs effets persistent pendant 2 Ă 5 jours Ă lâarrĂȘt du traitement. En cas dâoubli dâune dose, la prise est possible dans les 8 heures aprĂšs lâheure habituelle dâadministration. PassĂ© ce dĂ©lai, il est prĂ©fĂ©rable de ne pas prendre la dose oubliĂ©e : noter dans le dossier cet oubli ou retard de prise. Le risque hĂ©morragique est augmentĂ© en cas dâassociation avec des anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS), avec de lâaspirine Ă dose antalgique : surveiller la survenue de tout saignement de nez, gingivorragie, mĂ©lĂ©na, dâĂ©pistaxis, hĂ©maturie, qui sont des signes de surdosage : prĂ©venir le mĂ©decin en cas dâhĂ©morragie. Il est conseillĂ© de prescrire un Inhibiteur de la Pompe Ă Protons en cas dâantĂ©cĂ©dent dâulcĂšre gastroduodĂ©nal ou dâhĂ©morragie digestive (omĂ©prazole par exemple). Toute injection par voie intramusculaire est Ă Ă©viter lorsquâun traitement par AVK est en cours.
Recommandations
Tableau récapitulatif des informations utiles sur les AVK
1/2 vieDose initiale
recommandĂ©e*Nb prises 1er INR FrĂ©quence INR Ă
lâinstauration
Warfarine (CoumadineÂź)
2 et 5 mg35-45h
5 mg / j4 mg / j si> 80 ans
1 / j J3 5-6 j
Fluindione (PréviscanŸ)
20 mg30h
20 mg / j(1 cp / j)
1 / j J2 3-4 j
Acénocoumarol (SintromŸ)
4 mg8-9h 0,5 cp x 2 / j 2 / j J1 1-2 j
* 1/2 ou 3/4 de la dose et INR plus fréquent si : - sujet de plus de 75 ans - sujet < 50 kilos - sujet insuffisant hépatique et/ou hypoalbuminémie
Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)
Le risque hĂ©morragique est globalement similaire Ă celui des AVK. Comme avec tous les anticoagulants, les nouveaux anticoagulants doivent ĂȘtre utilisĂ©s avec prudence chez les sujets prĂ©sentant un risque hĂ©morragique accru. De nombreuses situations sont susceptibles de majorer les risques hĂ©morragiques : patients ĂągĂ©s, insuffisance rĂ©nale, faible poids corporel (< 50 kg), associations mĂ©dicamenteuses, pathologies ou interventions associĂ©es Ă un risque. La fonction rĂ©nale doit ĂȘtre systĂ©matiquement Ă©valuĂ©e avant la mise en route dâun traitement par un NACO.
35
Ant
icoa
gula
nts
Fiche
11
![Page 38: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/38.jpg)
Protocole dâadaptation des doses dâantivitamines K en fonction de lâINR
Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de lâinsuffisance cardiaque du sujet ĂągĂ© - SociĂ©tĂ© française de cardiologie SociĂ©tĂ© française de gĂ©riatrie et de gĂ©rontologie 2004
Recommandation HAS de prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hĂ©morragique liĂ©s Ă lâutilisation des antivitamines K - Avril 2008
Les anticoagulants en France : Ă©tat des lieux et surveillance - ANSM - Juillet 2012
Les NACO nâont pas dâantidote spĂ©cifique. Les NACO sont sujets Ă un risque de mĂ©susage en raison :
> Des dosages différents en fonction des indications en traitement prophylactique ou curatif.
> De lâabsence de surveillance biologique (pouvant impliquer une moins bonne observance et une moins bonne surveillance).
> Des risques hĂ©morragiques associĂ©s Ă lâinsuffisance rĂ©nale, Ă lâĂąge et au faible poids corporel.
HĂ©parines
Prescrire en UI/kg/j. Le traitement doit ĂȘtre aussi court que possible avec un relais AVK prĂ©coce (J1). Le risque de thrombopĂ©nie induite par lâhĂ©parine est Ă©levĂ© avec les HĂ©parines Non fractionnĂ©es : vĂ©rifier les antĂ©cĂ©dents. Lâinjection des hĂ©parines en sous-cutanĂ©e doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e sur le patient allongĂ©, alternativement du cĂŽtĂ© droit et du cĂŽtĂ© gauche de la ceinture abdominale, la seringue doit ensuite ĂȘtre jetĂ©e dans un conteneur Ă aiguille sans ĂȘtre « recapuchonnĂ©e ».
AVK NACO HBPM / HNF
Les mĂ©dicaments susceptibles dâinteragir avec les AVK sont trĂšs nombreux. Si un autre traitement doit ĂȘtre dĂ©butĂ©, modifiĂ© ou supprimĂ©, il est nĂ©cessaire dâeffectuer un contrĂŽle de lâINR 3 Ă 4 jours aprĂšs chaque modification.Lâalimentation influe sur lâactivitĂ© des AVK (ex : choux, tomates) : le rĂ©sident doit donc avoir une alimentation variĂ©e et Ă©quilibrĂ©e.
Interaction avec de nombreux médicaments : - Antiplaquettaires (clopidogrel,
prasugrel, ticagrelor) - Antifongiques azolés
(kétoconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole)
- Anticonvulsivants inducteurs (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) Antibactériens : (rifampicine, clarithromycine)
- Plante : millepertuis, - AINS, Aspirine.
Majoration du risque de saignement en cas dâassociation avec un AINS ou de lâaspirine Ă dose anti-inflammatoire ou antalgique.
Modification de lâeffet des anticoagulants : interactions
Outils
Pour approfondir
36
Fiche 11A
nticoagulants
![Page 39: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/39.jpg)
Fiche 12
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Antiplaquettaires
Principaux enjeux
LâĂąge supĂ©rieur Ă 75 ans est un facteur dâaugmentation des accidents thrombotiques (cardiopathie ischĂ©mique, accident vasculaire cĂ©rĂ©bral, artĂ©riopathie oblitĂ©rante des membres infĂ©rieurs) et cardio-emboliques (fibrillation auriculaire), nĂ©cessitant parfois le recours aux antiplaquettaires.
Points clés
Prendre le traitement Ă heure fixe.
En cas dâoubli ne pas doubler la dose suivante. Le risque hĂ©morragique est augmentĂ© en cas dâassociation avec des anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS), des corticoĂŻdes ou des inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine, Surveiller la survenue de tout saignement de nez ou gingivorragie ou mĂ©lĂ©na ou dâĂ©pistaxis ou hĂ©maturie, signes de surdosage : prĂ©venir le mĂ©decin en cas dâhĂ©morragie.
Les spécialités concernées
Liste non exhaustive
Aspirine, Aspégic, Kardégic, Plavix, Clopidogrel, Cébutid, DuoplavinNB : Efient contre indiqué chez les plus de 75 ansDipyridamole (CLERIDIUM, PERSANTINE) et Ticlopidine (TICLID) sont inappropriés
Surveillance
37
Ant
ipla
quet
taire
s
![Page 40: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/40.jpg)
Pour approfondir
Recommandations HAS et ANSM sur le bon usage des agents antiplaquettaires - Juin 2012
Avant la mise en place du traitement, vĂ©rifier lâabsence de contre indication : ulcĂ©ration gastro-intestinale, antĂ©cĂ©dent dâhĂ©morragie intracrĂąnienne.
RĂ©Ă©valuer rĂ©guliĂšrement la balance bĂ©nĂ©fice/risque, notamment lors de situations intercurrentes aiguĂ«s (lâindication dâun antiplaquettaire doit par exemple ĂȘtre rĂ©Ă©valuĂ©e si surviennent des troubles cognitifs ou des chutes).
Surveiller lâabsence dâinteraction mĂ©dicamenteuse en particulier avec les anticoagulants (hĂ©parine), mais aussi les AINS, les corticoĂŻdes ou les inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine (fluoxetine (ProzacÂź), paroxetine (DeroxatÂź), Citalopram (SeropramÂź), par exemple).
Persistance de lâaction antiagrĂ©gante plusieurs jours aprĂšs lâarrĂȘt de lâanti-plaquettaire : Ă prendre en compte en cas dâintroduction dâun traitement anticoagulant ou en cas dâune intervention chirurgicale.
PrĂ©venir lâapparition dâun Ă©vĂ©nement thromboembolique veineux (phlĂ©bite, par exemple) par le port de bas de contention, la pratique dâune marche rĂ©guliĂšre.
En cas dâhĂ©morragie digestive, en prĂ©vention cardio-vasculaire secondaire (aprĂšs IDM), il est recommandĂ© de ne pas interrompre le traitement antiplaquettaire. Il peut ĂȘtre co-prescrit un IPP en Ă©vitant lâassociation clopidogrel (ex : PlavixÂź) avec omĂ©prazole ou Ă©somĂ©prazole.
Recommandations
38
Fiche 12A
ntiplaquettaires
![Page 41: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/41.jpg)
Fiche 13
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Opiacés forts
Principaux enjeux
Les opiacĂ©s forts sont utilisĂ©s en cas dâĂ©chec aux opioĂŻdes faibles et aux autres antalgiques non opiacĂ©s ou en 1Ăšre intention dans les douleurs dâemblĂ©e trĂšs intenses.
Leur utilisation chez le sujet ĂągĂ© demande une surveillance de lâefficacitĂ© et des effets indĂ©sirables, une adaptation posologique rĂ©alisĂ©e par titration progressive en privilĂ©giant la voie orale.
FORMES Ă LIBĂRATION IMMĂDIATE DĂ©lai dâactionVoie orale
Morphine orale d'action brĂšve
ActiskenanÂź, SevredolÂź, OramorphÂź
45 Ă 60 minutesOxycodone
OxynormŸ, OxynormoroŸ (douleur cancéreuse, neuropathique ou post chirurgicale)
Voie injectable (sous cutanée et intra veineuse)
Morphine chlorhydrate et Morphine sulfate
Morphine (chlorhydrate)Âź Morphine (sulfate)Âź
En intraveineux : 5 Ă 20 minutes
En sous cutané : 20 à 30 minutes
Oxycodone OxynormŸ (en rétrocession par pharmacie à usage intérieur)
Voie transmuqueuseFentanyl oral transmuqueux, sublingual ou gingival
ActiqŸ, AbstralŸ, EffentoraŸ (accÚs douloureux paroxystique chez des résidents bien contrÎlés par un traitement de fond morphinique pour des douleurs cancéreuses uniquement)
15 minutes
Fentanyl par voie nasale
InstanylŸ, PecfentŸ (accÚs douloureux paroxystique chez des résidents bien contrÎlés par un traitement de fond morphinique pour des douleurs cancéreuses uniquement)
10 minutes
FORMES Ă LIBĂRATION PROLONGĂE DĂ©lai dâactionVoie transdermique
Fentanyl transdermique
DurogesicÂź 12 Ă 16 heures
Voie oraleMorphine orale LP SkenanŸ LP, Moscontin LPŸ 2 à 3 heuresOxycodone OxycontinŸ LP (douleur cancéreuse) 60 à 90 minutesHydromorphone Sophidone LPŸ (en 2Úme intention, douleurs cancéreuses) 2 heures
Les spécialités concernées
39
Opi
acés
for
ts
![Page 42: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/42.jpg)
Points clés
LâĂ©valuation de la douleur doit ĂȘtre rĂ©guliĂšre et rĂ©alisĂ©e par une Ă©chelle validĂ©e (cf. fiche 18 « la prise en charge de la douleur »).
La prescription de lâopiacĂ© doit ĂȘtre faite sur une ordonnance sĂ©curisĂ©e, elle doit prĂ©ciser le nombre de prises maximales par 24 heures et le dĂ©lai entre 2 prises. Elle doit ĂȘtre conservĂ©e dans le dossier.
La voie orale doit ĂȘtre privilĂ©giĂ©e : lâutilisation dâune autre voie dâadministration est justifiĂ©e par lâinefficacitĂ© de la voie orale ou bien mal tolĂ©rĂ©e ou en cas de problĂšme de dĂ©glutition ou lors dâune indication de PCA (Patient Controled Analgesia).
Les opiacĂ©s forts doivent ĂȘtre dĂ©butĂ©s Ă demi-dose en libĂ©ration immĂ©diate par rapport Ă lâadulte plus jeune : 2,5 Ă 5 mg per os toutes les 4h Ă 6h de morphine orale.
IdĂ©alement le traitement doit ĂȘtre instaurĂ© Ă un moment oĂč la surveillance est optimale (matin plutĂŽt que le soir). En tenant compte de la fonction rĂ©nale et de lâĂ©tat nutritionnel du rĂ©sident.
(La nĂ©cessitĂ© dâinitier le traitement Ă faible posologie sâexplique par le risque accru de surdosage).
La prescription médicale est adaptée au type de douleur et à son intensité : Les opiacés forts sont prescrits pour une douleur de forte intensité.
Quelle que soit la voie dâadministration, il faut toujours rĂ©aliser une titration : dĂ©buter Ă des doses faibles et augmenter progressivement, avec une rĂ©Ă©valuation rĂ©guliĂšre de la douleur : au moyen dâune Ă©chelle validĂ©e numĂ©rique ou autre Ă©chelle appropriĂ©e.
La titration doit se faire sur 48 heures.
Au bout de 48h, lorsque la posologie utile a été déterminée, remplacer la morphine à libération immédiate par de la morphine à libération prolongée :
par exemple 6 prises de 5 mg par jour (30 mg/24 h) sont converties en 15 mg de morphine retard 2 fois/jour. La morphine LP doit ĂȘtre donnĂ©e Ă heures fixes toutes les 12 heures.
En cas dâaccĂšs douloureux spontanĂ©s ou provoquĂ©s, les interdoses de libĂ©ration immĂ©diate (dâenviron 1/10Ăšme de la dose quotidienne) peuvent ĂȘtre prescrites avec un dĂ©lai dâadministration adaptĂ©.
Exemple : pour soulager les accÚs douloureux ou pour prévenir les soins douloureux.
Le dĂ©lai minimum entre chaque prise dâune forme Ă libĂ©ration immĂ©diate est dâ1h, sans dĂ©passer 6 prises par jour et 4 prises sur 12 heures. Dans le cas du fentanyl transmuqueux, un schĂ©ma posologique plus rapide est possible, se rĂ©fĂ©rer au RĂ©sumĂ© des CaractĂ©ristiques du Produit.
Recommandations
Spécificités de la voie injectable
La voie IV est utilisée préférentiellement si un relais peros est possible dans un délai relativement court. Dans le cas contraire, privilégier la voie sous cutanée.
Spécificités en cancérologie
40
Opiacés forts
Fiche 13
![Page 43: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/43.jpg)
* Les accĂšs douloureux paroxystiques : exacerbation transitoire et de courte durĂ©e de la douleur, dâintensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă sĂ©vĂšre. Ils surviennent sur une douleur de fond contrĂŽlĂ©e par un traitement opioĂŻde fort efficace.
Surveillances particuliĂšres
Les effets indĂ©sirables liĂ©s aux opiacĂ©s forts doivent ĂȘtre systĂ©matiquement prĂ©venus, recherchĂ©s et pris en charge :
Les effets indésirables les plus fréquents sont : Gastro-intestinaux (Constipation, Nausée, Vomissement, Sécheresse buccale), Urinaire (Rétention urinaire), Cutané (Prurit), SystÚme nerveux (somnolence, hallucination, convulsion, dépression respiratoire, hypotension).
La constipation nĂ©cessite une surveillance quotidienne du transit avec la prescription systĂ©matique de laxatifs osmotiques (ex : MacrogolÂź, TransipegÂź, ForlaxÂź) et des rĂšgles hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques doivent ĂȘtre mises en place afin de prĂ©venir ou ne pas aggraver une constipation.
La rĂ©tention aiguĂ« dâurine doit ĂȘtre systĂ©matiquement recherchĂ©e (surtout en cas dâagitation).
Prise en charge d'un surdosage
Lâapparition de somnolence accrue (sans rĂ©ponse Ă une stimulation) est le 1er signe de surdosage.
En dĂ©but de traitement, lâapparition dâune somnolence peut ĂȘtre constatĂ©e, elle est souvent transitoire, causĂ©e par le manque de sommeil accumulĂ©.
La bradypnĂ©e (< 10 cycles/min), peut Ă©galement ĂȘtre signe dâun surdosage : adapter le traitement.
En cas de surdosage par opiacĂ©s forts, la naloxone peut ĂȘtre administrĂ©e en cas de dĂ©pression respiratoire secondaire Ă un surdosage en morphinomimĂ©tiques (protocole du rĂ©seau rĂ©gional douleur) :
>>> PrĂ©paration dâune ampoule Ă 1 ml soit 0,4 mg ramenĂ© Ă 10ml de NaCl Ă 0,9% ou glucosĂ© 5%.
>>> Injection IV de 1 ml toutes les 2 minutes jusquâĂ rĂ©cupĂ©ration dâune frĂ©quence respiratoire Ă 10 par minute. Cette titration vise la disparition de la dĂ©pression respiratoire mais pas de lâantalgie.
>>> Perfusion de 2 ampoules dans 250 ml sur 3 Ă 4 heures Ă renouveler selon la frĂ©quence respiratoire et en tenant compte de la durĂ©e dâĂ©limination de la molĂ©cule ayant entraĂźnĂ© le surdosage.
Dans certaines conditions limitĂ©es le fentanyl transmuqueux peut ĂȘtre prescrit (action encore plus rapide que la libĂ©ration immĂ©diate) : en cas dâaccĂšs douloureux paroxystiques*, uniquement en cas de douleur cancĂ©reuse Ă©quilibrĂ©e depuis plus de 8 jours avec un opiacĂ© de fond Ă©quivalent Ă 60 mg/jour de morphine orale.
41
Opi
acés
for
tsFic
he 1
3
![Page 44: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/44.jpg)
Outils
Fiche 18 « la prise en charge de la douleur »
Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »
Fiche 4 « la prescription en EHPAD »
Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »
Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »
Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »
Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence »
Liste préférentielle de médicaments en EHPAD
Pour approfondir
SociĂ©tĂ© française dâĂ©tude et de traitement de la douleur - Site : http://www.sfetd-douleur.org/textesOfficiels/SFETD/index.phtml
Protocole Naloxone - Protocole Emla - Protocole Kalinox du RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie - Site : http://www.douleur-rrdbn.org/
Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie - DVD de formation « La douleur chez la personne ùgée » - 2011
SociĂ©tĂ© Française dâAccompagnement et de soins Palliatifs - Site : http://www.sfap.org/
Mobiqual - Douleur chez la personne ùgée - 2012
Institut UPSA de la douleur http://www.institut-upsa-douleur.org/
Tableau avec les coefficients de conversion
AnalgĂ©sique Equivalents posologiques Rapport dâanalgĂ©sie
Morphine orale Morphine Ă©talon 1
Morphine intraveineuse 3,3 mg = 10 mg de morphine orale 3
Morphine sous cutanée 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
Oxycodone orale 10 mg = 20 mg de morphine orale 2
Oxycodone IV et SC 3,3 mg = 10 mg de morphine orale 3
Hydomorphone 4 mg = 30 mg de morphine orale 7,5
Fentanyl transdermique 25 ”g/h = 60 mg de morphine orale 100 à 150
42
Fiche 13O
piacés forts
![Page 45: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/45.jpg)
Fiche 14
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Benzodiazépines et apparentés
Principaux enjeux
Les benzodiazĂ©pines (BZD) sont considĂ©rĂ©es comme « mĂ©dicaments Ă risque » chez les sujets ĂągĂ©s, du fait dâun sur-risque iatrogĂ©nique :
troubles cognitifs, troubles psychomoteurs et du comportement, perte dâautonomie, trouble de la mĂ©moire.
Lâutilisation de benzodiazĂ©pines Ă demi-vie longue est inappropriĂ©e chez le sujet ĂągĂ©. Ces derniĂšres provoquent en plus des effets secondaires dĂ©jĂ citĂ©s des risques de chutes traumatiques, notamment lors dâune utilisation Ă forte dose et au long cours.
Les spécialités concernées
Liste non exhaustive
ialilitété
A PRIVILĂGIER : FORMES Ă DEMI-VIE COURTE
A ĂVITER : FORMES Ă DEMI-VIE LONGUE
HYP
NO
TIQ
UES
Zolpidem StilnoxÂź
Zopiclone ImovaneÂź
Temazepam NormisonÂź
Loprazolam HavlaneÂź
Lormetazepam NoctamideÂź
Estazolam NuctalonÂź AN
XIO
LYTI
QU
ES Clotiazepam VeratranÂź
Oxazepam SerestaÂź
Lorazepam TemestaÂź
Alprazolam XanaxÂź
HYP
NO
TIQ
UES
Flunitrazepam RohypnolÂź
Nitrazepam MogadonÂź
AN
XIO
LYTI
QU
ES
Bromazepam LexomilÂź
Clobazam UrbanylÂź
Diazepam ValiumÂź
Ethyl loflazepate VictanÂź
Prazepam LysanxiaÂź
Nordazepam NordazÂź
Clorazepate dipotassique TranxeneÂź
Points clés
Les BZD ne sont pas efficaces dans la dépression, et seulement sur une trÚs courte durée dans les insomnies.
43
Benz
odia
zépi
nes
et a
ppar
enté
s
![Page 46: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/46.jpg)
Si un traitement est rĂ©ellement justifiĂ© : la durĂ©e de prescription est limitĂ©e en raison des risques de dĂ©pendance physique et psychique. les substances dâaction intermĂ©diaire et sans mĂ©tabolite actif (dites à « demi-vie courte » dâĂ©limination plasmatique) doivent ĂȘtre privilĂ©giĂ©es pour Ă©viter tout risque dâaccumulation du mĂ©dicament ou de ses mĂ©tabolites lors de prises rĂ©pĂ©tĂ©es.
Dans les troubles du sommeil, les BZD sont limitées aux troubles sévÚres du sommeil dans les cas suivants :
insomnie occasionnelle : ex. lors dâun voyage, traitement limitĂ© Ă 2 ou 5 jours. insomnie transitoire : ex. lors de la survenue dâun dĂ©cĂšs dâun ami, traitement limitĂ© Ă 2 ou 3 semaines.
Dans les anxiétés sévÚres : traitement limité à 8 voire 12 semaines, y compris la période de réduction de la posologie.
Dans la prévention et le traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique : traitement limité de 8 à 10 jours.
LâarrĂȘt des benzodiazĂ©pines doit toujours ĂȘtre progressif. Il peut ĂȘtre conduit : en 4 Ă 10 semaines habituellement, sur plusieurs mois pour des utilisateurs de longue durĂ©e ou recevant des posologies Ă©levĂ©es de BZD ou mĂ©dicaments apparentĂ©s.> Ex. : diminution initiale de lâordre de 25 % de la posologie la premiĂšre semaine.> En cas dâĂ©checs dâarrĂȘts antĂ©rieurs, dĂ©mence, surconsommation rĂ©guliĂšre, dâalcool, dĂ©pression caractĂ©risĂ©e, insomnie chronique, troubles anxieux caractĂ©risĂ©s (trouble panique, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux gĂ©nĂ©ralisĂ©s) retenir un plus faible taux de rĂ©duction.
Faire accepter la diminution des doses au moyen du calendrier de dĂ©croissance posologi-que et Ă©ventuellement de lâagenda du sommeil constitue une aide utile pour le suivi.
Outils
Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD » Fiche 4 « la prescription en EHPAD » Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments » Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD » Liste préférentielle de médicaments en EHPAD
Pour approfondir
AmĂ©li : fiche sur les benzodiazĂ©pines â mai 2012 Recommandations sur lâarrĂȘt des benzodiazĂ©pines â HAS Octobre 2007 Liste de mĂ©dicaments potentiellement inappropriĂ©s Ă la pratique mĂ©dicale française de
Laroche ML et Coll 2007
Tableau des situations Ă Ă©viter selon Laroche ML et Coll.Situation Ă Ă©viter
Exemple de spécialités
RaisonsAlternative
thérapeutique
Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez l'adulte jeune : lorazépam > 3 mg/j, oxazépam > 60 mg/j, alprazolam > 2 mg/j, témazépam > 15 mg/j, clotiazépam > 5 mg/j, loprazolam > 0,5 mg/j, lormétazepam > 0,5 mg/j, zolpidem > 5 mg/j, zoplicone > 3,75 mg/j
TEMESTA > 3 mg/j,SERESTA > 60 mg/j,XANAX > 2 mg/j,NORMISON > 15mg/j,VERATRAN > 5 mg/j,HAVLANE > 0,5 mg/j,NOCTAMIDE > 0,5 mg/j,STILNOX > 5 mg/j, IMOVANE > 3,75 mg/j
Pas d'amélioration de l'efficacité et plus de risque d'effets indési-rables lors de l'aug-mentation de la dose journaliÚre au-delà de la demie dose proposée chez l'adulte jeune
Benzodiazépines ou apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire, à la dose inférieure ou égale à la moitié de la dose proposée chez l'adulte jeune
Ă Ă©vi
44
Fiche 14Benzodiazépines et apparentés
![Page 47: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/47.jpg)
Fiche 15
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Toute fiĂšvre nâest pas forcĂ©ment bactĂ©rienne. En dehors des Ă©tats septiques sĂ©vĂšres, le traitement nâest gĂ©nĂ©ralement pas urgent. PrioritĂ© = Etablir le diagnostic : si lâexamen clinique ne suffit pas, pratiquer des
examens complĂ©mentaires dâimagerie et/ou de biologie. VĂ©rifier que tous les prĂ©lĂšvements Ă©thiquement raisonnables et possibles en vue
dâun diagnostic microbiologique ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©s. DĂ©cider rapidement oĂč prendre en charge le rĂ©sident : EHPAD ou hĂŽpital. DĂ©buter rapidement une antibiothĂ©rapie en face dâune pathologie potentiellement
sĂ©vĂšre mais savoir aussi Ă©valuer son efficacitĂ©, la modifier et la stopper. Savoir adapter ses choix thĂ©rapeutiques en fonction de lâĂ©volution de lâĂ©pidĂ©miologie
et des rĂ©sistances microbiennes. Savoir reconnaĂźtre les objectifs thĂ©rapeutiques de lâATB. Vacciner contre la grippe saisonniĂšre et contre le pneumocoque
Antibiotiques
Principaux enjeux
Le vieillissement a un effet direct sur le systÚme immunitaire, avec une fragilisation des barriÚres cutanéo-muqueuses.
Les défenses immunitaires chez le sujet ùgé sont moins efficaces, le rendant plus vulnérable face aux infections.
La prescription dâantibiotiques chez le sujet ĂągĂ© nĂ©cessite des prĂ©cautions particuliĂšres..
Points clés
Les facteurs de risque infectieux : immunodépression, dénutrition, polypathologie et polymédication, hospitalisation récente, comorbidités (cancer, diabÚte), alitement.
Spécificités liées au sujet ùgé
nâ t fo Ă©m t bactĂ©rie
Recommandations gĂ©nĂ©rales : la pertinence dâune antibiothĂ©rapie chez le sujet ĂągĂ© en EHPAD
ti gé
45
Ant
ibio
tique
s
![Page 48: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/48.jpg)
La prescription dâantibiotiques et son motif doivent ĂȘtre tracĂ©s.
LâantibiothĂ©rapie doit systĂ©matiquement ĂȘtre rĂ©Ă©valuĂ©e Ă 48-72h et Ă 7-10 jours (rĂ©sultats bactĂ©riologiques).
Cette rĂ©Ă©valuation doit Ă©galement ĂȘtre tracĂ©e.
Minimiser lâusage des antibiotiques Ă large spectre de façon empirique.
Privilégier la voie orale. Si voie injectable inévitable : relais oral dÚs que possible.
La plupart des ATB sont éliminés par voie rénale : attention à la clairance à la créatinine.
Interactions : potentialisation du risque hĂ©morragique avec les AVK, surveillance de lâINR.
Diarrhées post-antibiotique : attention au Clostridium Difficile.
Risque de mycoses/candidoses.
Le bon usage des antibiotiques
ré le cl à la
Effets indésirables et surveillance
Tableau des effets indésirables fréquents de certains antibiotiques chez le sujet ùgé
Antibiotique Effet indésirable
Aminoside Néphrotoxicité et ototoxicité
Isoniazide Rifampicine
Hépatotoxicité Coloration orangée des urines et selles, interactions médicamenteuses
BĂȘta-lactamines PĂ©nicilline G
DiarrhĂ©e, fiĂšvre, nĂ©phrite interstitielle, rash, cytopĂ©nie Apport en sel (50 mg/million dâunitĂ©s), volume de la perfusion
CarbapénÚmes Convulsions
Clindamycine Diarrhée et colite à C. difficile
FQ Nausées, vomissements, effets neurologiques centraux, convulsions, allongement du QT
Linezolide Thrombocytopénie, anémie
Macrolides et azalides Troubles digestifs, allongement QT, ototoxicité, hépatite cholestatique, interactions
Tétracycline Photosensibilité
TMP/SXT Hématotoxicité, fiÚvre, hyperkaliémie, rash
Fosfomycine Apport en sel (1 g de fosfo=330 mg de sel)
46
Fiche 15A
ntibiotiques
![Page 49: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/49.jpg)
Tableau des interactions courantes entre les antibiotiques et des médicaments fréquemment utilisés chez le sujet ùgé
Antibiotique Agent
interagissant Effet clinique potentiel
Aminoside AmphoB, cyclosporine, cisplatine, diurĂ©tiques de lâanse, tacrolimus, vancomycine
Néphrotoxicité
Ampicilline Allopurinol Rash
FQ Aluminium, fer, Mg, Zn, antiacides, sucralfate Antiarythmiques
Diminution de lâabsorption des FQ Tb du rythme ventriculaire
Ciprofloxacine Ca Théophylline Warfarine
Diminution absorption de FQ Augmentation [théophylline] Augmentation effet anticoagulant
Linezolide IRSS, IMAO Syndrome sérotoninergique
Azithromycine Clarithro et Ă©rythromycine
Aluminium, Mg Inhibiteurs des canaux calciques, inhibiteurs de lâHMGCoA-reductase, ciclosporine, digoxine, thĂ©ophylline, warfarine, bromo
Diminution absorption de lâATB Augmentation de concentration ou de lâeffet de lâagent ou augmentation de [macrolide]
MĂ©tronidazole Warfarine
Alcool
Augmentation de lâeffet anticoagulant Effet antabuse
Rifampicine Antiacides
Antiarythmiques, BZD, inhibiteurs canaux Ca, corticoïdes, digoxine, enalapril, OP, méthadone, phénytoïne, tamoxifÚne, théophylline, Ac valproïque, voriconazole, warfarine
Diminution absorption de rifampicine Diminution de concentration ou de lâeffet de lâagent
TĂ©tracycline
TMT/SXT
Aluminium, Ca, fer, Mg, antiacide, bismuth
Phénytoïne Sulfamides Warfarine
Diminution de lâabsorption de tĂ©tracycline
Augmentation [phĂ©nytoĂŻne] HypoglycĂ©mie Augmentation de lâeffet anticoagulant
47
Ant
ibio
tique
sFic
he 1
5
![Page 50: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/50.jpg)
Outils
Pour approfondir
Fiche 1 « les incontournables de la prescription chez le sujet ùgé »
Site de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française : www.infectiologie.com
Guide des recommandations de prise en charge des infections aiguës en EHPAD : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/ATB/ehpad/2012-ATB-EHPAD-ARSidf.pdf
Bon usage des antibiotiques : recommandation HAS 2008 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/bon_usage_des_antibiotiques_recommandations.pdf
Lien vers le site du RĂ©seau Lorrain d'antibiologie : http://www.antibiolor.org/site/index.php
Antibioclic : outil indĂ©pendant dâaide Ă la dĂ©cision thĂ©rapeutique en antibiothĂ©rapie, pour un bon usage des antibiotiques par la facultĂ© de mĂ©decine gĂ©nĂ©rale Paris Diderot : http://antibioclic.com
En cas de bactériurie asymptomatique.
La bronchite aiguë (syndrome grippal et contexte épidémique).
Lâexacerbation dâune BPCO au stade 0 ou 1.
bactériurie asymptomatique
Les cas oĂč il faut sâabstenir de mettre en place une antibiothĂ©rapie
48
Fiche 15A
ntibiotiques
![Page 51: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/51.jpg)
Recommandationsde prise en charge
et protocoles
![Page 52: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/53.jpg)
Fiche 16
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Neuroleptiques, Maladie dâAlzheimer
et démences apparentées
Principaux enjeux
Les troubles du comportement surviennent chez 80 % des patients atteints de la maladie dâAlzheimer ou dâune dĂ©mence apparentĂ©e.
18% des patients atteints de la maladie dâAlzheimer sont traitĂ©s par neuroleptiques et jusquâĂ 27% des rĂ©sidents en EHPAD.
âșâșâș Or, ces prescriptions de neuroleptiques sont dĂ©lĂ©tĂšres et inappropriĂ©es dans la plupart des cas dans cette population (sur-risque de chute, pneumopathie dâinhalation, rĂ©tention aiguĂ« dâurine, perte dâautonomie, somnolence, aggravation des troubles cognitifs, AVC et dĂ©cĂšs).
La prise en charge non mĂ©dicamenteuse des troubles du comportement doit toujours ĂȘtre privilĂ©giĂ©e.
Points clés
Les prescriptions de psychotropes chez les sujets ĂągĂ©s sont toutes Ă risque, dĂ©conseillĂ©es et doivent ĂȘtre limitĂ©es au cas incontournables. La (rĂ©) Ă©valuation du rapport bĂ©nĂ©fice/risque est indispensable lors de chaque initiation/introduction de psychotropes et rĂ©guliĂšrement par la suite.
1 Le NPI-es est un Inventaire NeuroPsychiatrique (NPI) en version pour Equipe Soignante. Il sâagit dâun ensemble de critĂšres dont le but est de recueillir des informations sur la prĂ©sence de TC. Dix domaines comportementaux et deux domaines neuro-vĂ©gĂ©tatifs sont Ă©valuĂ©s et cotĂ©s par frĂ©quence, gravitĂ© et retentissement sur lâactivitĂ© professionnel. Pour plus dâinformation : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/NPI-ES.pdf
Prévenir et anticiper les troubles du comportement :
Anticiper lâentrĂ©e en EHPAD : projet de vie individualisĂ© Ă Ă©laborer avant lâentrĂ©e en EHPAD, il doit ensuite ĂȘtre rĂ©guliĂšrement remis Ă jour, en Ă©quipe, intĂ©grant si besoin le NPI-es1.
bl d
Avant dâenvisager une prescription :Orienter â Canaliser â RĂ©assurer â Respecter
51
Neu
role
ptiq
ues,
Mal
adie
dâA
lzhe
imer
et
dém
ence
s ap
pare
ntée
s
![Page 54: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/54.jpg)
Ne jamais contraindre, adapter lâenvironnement, la prise en charge.
Eviter lâopposition verbale.
Eviter la contention physique (sauf protocole précis et maßtrisé par le personnel).
Privilégier un environnement calme et adapté : lumiÚre, bruits, stimulations, adaptées, enlever les objets dangereux.
Aides et stimulations sensorielles et cognitives adaptées : musique, couleur, souvenirs/photos...
Communication adaptĂ©e : ne pas insister, revenir plus tard, savoir se mettre Ă lâĂ©cart, Ă©viter les affrontements.> Se mettre en face (attirer le regard), Ă la « bonne distance », la « bonne hauteur »
> Parler calmement, sans hausser le ton
> Se nommer, nommer la personne
> Faire des phrases simples
> Ătablir un contact physique
> Ăviter les interdits et le « non »
> Ăviter les situations dâĂ©chec
> Ătre tolĂ©rant et positif
Eviter lâhospitalisation sauf en cas de mise en danger du rĂ©sident ou des autres : lâhospitalisation en urgence ne se justifie pas au seul motif de fugue, dĂ©ambulation, opposition, agitations, cris.
Savoir reconnaßtre et classer un trouble du comportement chez le sujet dément, pour adapter la prise en charge.
Groupe 1Psychose
Groupe 2Affectivité
Groupe 3Apathie
Groupe 4Hyperactivité
DĂ©lires X
Hallucinations X
Agitation X
DĂ©pression X
Anxiété X
Euphorie X
Apathie X
DĂ©sinhibition X
Irritabilité X
Comportement moteur X
Trouble du sommeil X
Comportement alimentaire X
LâĂ©tude du consortium europĂ©en de recherche sur la maladie dâAlzheimer sur plus de 2000 dĂ©ments, a objectivĂ© une corrĂ©lation statistique entre certains critĂšres permettant dâindividualiser 4 groupes de symptĂŽmes diffĂ©rents2 : la psychose, lâaffectivitĂ©, lâapathie et lâhyperactivitĂ©.
2 Camus, V., L. Zawadzki, N. Peru, K. Mondon, C. Hommet, P. Gaillard (2009). SymptÎmes comportementaux et psychologiques des démences : aspects cliniques. Annales Médico-Psychologiques 167 : 201-205
52
Neuroleptiques, M
aladie dâAlzheim
er et démences apparentées
Fiche 16
![Page 55: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/55.jpg)
En cas de symptÎmes psychiatriques chez le sujet dément :
Toute modification du comportement doit avant tout amener à éliminer une cause « somatique » et ensuite « éliminer une cause médicamenteuse ».
>>> Eliminer une cause somatique responsable dâun trouble du comportement :
La douleur : elle doit ĂȘtre Ă©valuĂ©e de maniĂšre systĂ©matique (avec une Ă©chelle dâĂ©valuation adaptĂ©e).
Une infection sous-jacente : Ă©liminer une pneumopathie ou une infection urinaire basse.
Un globe vĂ©sical (rĂ©tention dâurine) ou une constipation (fĂ©calome).
Une dĂ©faillance dâorgane (insuffisance cardiaque...).
>>> Eliminer une cause médicamenteuse ou iatrogénique :
En analysant les prescriptions médicamenteuses en cours
En recherchant lâintroduction rĂ©cente dâun nouveau mĂ©dicament ou la prĂ©sence dâun mĂ©dicament Ă risque confusionnel, comme par exemple :
Médicaments à effet anticholinergique : > Antidépresseurs tricycliques ; ex : amitriptyline (LaroxylŸ), Clomipramine (AnafranilŸ).
> Neuroleptiques antipsychotiques ; ex : Clozapine (LeponexÂź)> Antiparkinsoniens ; ex : trihexyphenidyle (ArtaneÂź, ParkinaneÂź)> Antihistaminiques ; ex : hydroxyzine (AtaraxÂź).> MĂ©dicaments de la vessie instable ; oxybutynine (DitropanÂź), flaxovate (UrispasÂź.)
Les Benzodiazépines (surtout à longue demi-vie) : ex : bromazépam (LexomilŸ), Diazépam (ValiumŸ), Prazépam (LysanxiaŸ).
Les Antalgiques opiacés : Tous les dérivés de la morphine.
Mais aussi les Quinolones, les Diurétiques, les Digitaliques, les Hypo-glycémiants.
En recherchant et en corrigeant une hyponatrémie médicamenteuse (exemple : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Deroxat), citalopam (Seropram), par exemple).
53
Neu
role
ptiq
ues,
Mal
adie
dâA
lzhe
imer
et
dém
ence
s ap
pare
ntée
sFic
he 1
6
![Page 56: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/56.jpg)
Exemples de molécules en fonction du type de trouble du comportement :
Groupe 1Psychose
Groupe 2Affectivité
Groupe 3Apathie
Groupe 4Hyperactivité
Trai
tem
ent
envi
sage
able
OUIneuroleptiques ou
anti-cholinestérasique
OUIantidépresseurs
et/ou anxiolytiques
NONprivilégier
les thérapies motivationnelles
DISCUTABLElâeffet
pharmacologique recherché étant
la sédation
Indi
cati
ons
et t
raite
men
t
DĂ©mence dâAlzheimer : RISPERIDONE 0,25 Ă 1 mg/j, max 2 mg/j
Maladie de Parkinson sans dĂ©mence : CLOZAPINE dĂ©buter Ă 12,5 mg/j (palier dâaugmentation poso-logique de 25 mg/j)
Maladie de Parkinson avec démence : RIVASTIGMINE : démarrer à 1.5 mg 2X/jour
Démence à corps de Lewy :RIVASTIGMINE : démarrer à 1.5 mg 2X/jour
NB : RĂ©action dâhypersensibilitĂ© avec les NL typiques et atypiques dans les dĂ©mences Ă corps de Lewy
Dépression :Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS) Mianserine, Mirtazapineou IMAO sélectif
Anxiété aiguë ou insomnie : benzodiazépine ou équivalent à demi-vie courte (ex : oxazepam (Seresta), zolpidem (Stilnox), zopiclone (Imovane))
Thymorégulateur ou anti-épileptique
Sur avis spĂ©cialisĂ© (manque dâĂ©tude : Lithium, acide valproĂŻque et carbamazĂ©pine)
Reco
mm
anda
tion
s
> DĂ©marrer toujours Ă la dose la plus faible
> Traitement de courte duréeRéévaluation réguliÚre du traitement
> CLOZAPINE : Surveillance hématologique carnet de suivi (risque agranulocytose)
> Proscrire les antidĂ©presseurs tricycliques, les benzodiazĂ©pines Ă 1/2 vie longue et avec mĂ©tabolites actifs ainsi que lâhydroxyzine.
> Attention, certains ISRS comme la fluoxétine ont une longue demi-vie : adapter la posologie !
Risques de troubles mnĂ©siques, de lâĂ©quilibre, confusion
> Pas dâantidĂ©presseur dans lâapathie isolĂ©e
> Acide valproïque mieux toléré que carbamazépine
> DĂ©marrer toujours avec une faible dose
ion du type de trouble du comportement
Si recours Ă la prescription mĂ©dicamenteuse : le recours Ă un avis dâexpert est indispensablele
54
Neuroleptiques, M
aladie dâAlzheim
er et démences apparentées
Fiche 16
![Page 57: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/57.jpg)
La rĂ©Ă©valuation DOIT comporter des pĂ©riodes dâarrĂȘt, sauf en cas dâindication thĂ©rapeutique psychiatrique chronique.
Lorsque le choix est possible privilégier la tolérance : les antidépresseurs, les anti-épileptiques (valproate) et seulement si inévitables = les neuroleptiques et les benzodiazépines uniquement en phase aiguë.
Les psychotropes à propriétés anticholinergiques sont déconseillés chez le sujet ùgé : chlorpromazine (LargactilŸ), propériciazine (NeuleptilŸ), levomepromazine (NozinanŸ),
pipotiazine (PiportilŸ), ciamemazine (TercianŸ), fluphénazine (ModecateŸ).
Neuroleptiques classiques Neuroleptiques atypiques
Mode dâaction
> Activité anti-dopaminergique (récepteurs D2)> Anti-adrénergique (récepteurs 1)> Anticholinergique (récepteurs muscariniques M1)> Antihistaminique (récepteurs H1)
> Activité anti-dopaminergique (D2)> Anti-adrénergique, +/- M1, +/- H1
> Antagonisme des récepteurs à la sérotonine (5HT2)
Principales indicationsTroubles psychotiques (délires, hallucinations)SymptÎmes maniaques - agitation - agressivité
Effets indésirables
> Syndrome parkinsonien> Dyskinésies> Syndrome malin> Effets anticholinergiques> Troubles cardiaques> Syndrome métabolique> Prise de poids> Troubles sexuels
> Syndrome métabolique> Prise de poids> Troubles sexuels> Effets anticholinergiques moindres
Exemple de molécule(cf. annexe)
zuclopenthixol, cyamémazine, flupentixol, etc.
Clozapine, olanzapine, risperidone, quétiapine, aripiprazole, etc.
Utilisation des neuroleptiques chez le sujet ùgéUt
Quelques exemples de prises en charge en fonction du trouble du comportement , sur avis spécialisé
Agitation, syndrome dépressif, desinhibition, anxiété chronique, irritabilité ou opposition / agressivité + de 15jrs >>> antidépresseur (non tricyclique).
Agitation, agressivité, troubles psychotiques, symptÎmes maniaques >>> neuroleptiques :
> La prescription doit ĂȘtre brĂšve et rĂ©Ă©valuĂ©e (ex : risperidone, dĂ©buter Ă 0,25mg avec une dose maximale de 2mg).
> Surveillance neurologique + cardiologique (ECG) + niveau de conscience.
Agitation nocturne + trouble du sommeil >>> Antidépresseur sédatif mirtazapine/miansérine ou zopiclone.
SymptĂŽmes maniaques, desinhibition, agitation, agressivitĂ© >>> thymorĂ©gulateurs et acide valproĂŻque (dĂ©lai dâaction de 15 jours).
55
Neu
role
ptiq
ues,
Mal
adie
dâA
lzhe
imer
et
dém
ence
s ap
pare
ntée
sFic
he 1
6
![Page 58: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/58.jpg)
Pour approfondir
Liste de Laroche ML et coll, Eur J Clin Pharmacol 2007, 63 :752-31 Malette Mobiqual « Alzheimer » Programmes de la Haute Autorité de Santé : PMSA (Prescription Médicamenteuse chez le Sujet
AgĂ©) et AMI-Alzheimer (Indicateurs Alerte-Maitrise-IatrogĂ©nie dans la maladie dâAlzheimer)
Neuroleptiques classiques Neuroleptiques atypiques
Surveillance générale
> Surveillance cardiaque : pratiquer un ECG avant la prescription et aprĂšs instauration (surveillance de lâespace QT)> Surveillance neurologique : Les effets indĂ©sirables neurologiques : Clozapine < Quetiapine < Amisulpiride < Aripiprazole < Olanzapine < Risperidone> Surveillance : hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tique (prise de poids)
Attention au syndrome malin des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité musculaire intense, troubles de conscience, choc cardio-respiratoire
Effets spécifiques de certaines molécules
> Clozapine : trouble hĂ©matologique et anticholinergique mais trĂšs peu d'effets neurologiques, sĂ©datif !> Olanzapine : effets anticholinergique +/- sĂ©datif.> QuĂ©tiapine : trĂšs peu dâeffets neurologiques, pas dâeffet anti-cholinergique, sĂ©datif, anxiolytique.> Amisulpride, risperidone, aripiprazole : pas d'effet anticholinergique
Informations complémentaires
> Toujours la dose la plus faible possible, le moins longtemps possible (1/4 ou 1/2 dose par rapport Ă la posologie adulte) et Ă adapter Ă la fonction rĂ©nale et hĂ©patique> Pratiquer un ECG avant la prescription et aprĂšs instauration : surveillance de lâespace QT> Sur prescription trĂšs brĂšve et rĂ©Ă©valuĂ©e : privilĂ©gier les NL atypiques & rĂ©cents qui ont moins dâeffets anticholinergiques> Surveillance biologique (natrĂ©mie, glycĂ©mie, cholestĂ©rolĂ©mie)> Surveillance de la taille et du poids> MortalitĂ© cardio-vasculaire accrue chez les sujets ĂągĂ©s + chutes + confusion
Certains neuroleptiques sont inappropriĂ©s chez le sujet ĂągĂ©, notamment en cas de dĂ©mence, avec un risque d'AVC et une mortalitĂ© augmentĂ©s. Eviter l'utilisation de ces neuroleptiques, Ă moins que toutes les options non pharmacologiques aient Ă©tĂ© Ă©puisĂ©es et que le patient reprĂ©sente un danger pour lui mĂȘme ou pour les autres.
Liste des neuroleptiques inappropriés chez le sujet ùgé dément :
Neuroleptiques classiques de 1Úre génération Neuroleptiques atypiques de 2Úme génération
Chlorpromazine (Largactil), Fluphenazine (Modecate), Haloperidol (Haldol), Loxapine (Loxapac), Pimozide (Orap)
Aripiprazole (Abilify), Clozapine (Leponex), Olanzapine (Zyprexa), Quetiapine (Xeroquel), Risperidone (Risperdal)
NB : LâefficacitĂ© des neuroleptiques dans les troubles du comportement est faible : limitĂ©e dans les troubles agressifs, non Ă©tablie dans les autres troubles des symptĂŽmes psycho comportementaux de la dĂ©mence, notamment dans lâagitation. Seul les psychoses et syndromes dĂ©lirants avĂ©rĂ©s relĂšvent dâun traitement par NL.56
Neuroleptiques, M
aladie dâAlzheim
er et démences apparentées
Fiche 16
![Page 59: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/59.jpg)
Fiche 17
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
La prévention des chutes
Principaux enjeux
Plus dâune personne ĂągĂ©e de plus de 75 ans sur trois tombe au moins une fois dans lâannĂ©e. Plus de 25 % de ces personnes ĂągĂ©es dĂ©cĂšderont dans lâannĂ©e suivant la chute.
Les chutes sont prĂ©dictives dâune perte dâautonomie avec une mortalitĂ© 4 fois plus importante (fracture du col du fĂ©mur, de la hanche, trauma, etc.).
Il est relativement aisĂ© dâidentifier les sujets Ă risque de chute et de proposer des stratĂ©gies de rĂ©duction de ce risque.
Points clés
Les personnes ùgées chutent principalement au moment des transferts (matin et nuit).
Lâintervention dâun kinĂ©sithĂ©rapeuthe et dâun ergothĂ©rapeuthe permet de limiter les risques (Le risque de chuter est cinq fois plus Ă©levĂ© chez les personnes ĂągĂ©es qui ont peur de tomber dâaprĂšs une Ă©tude menĂ©e en RhĂŽne Alpes, prĂ©sentĂ©e au congrĂšs de la SFGG en 2007).
Les causes de chutes sont souvent pluri factorielles et nécessitent une prise en charge globale.
Les risques suivants devront faire lâobjet dâune surveillance particuliĂšre :
polymédication (> 4 médicaments par jour) avec parfois une automédication,
prise de psychotropes (incluant les benzodiazépines, hypnotiques, antidépresseurs, neuroleptiques),
prise de médicaments cardio-vasculaires (hypotenseurs, diurétiques, digoxine ou antiarythmiques de classe I),
prise de médicaments hypoglycémiants (sulfamides),
prĂ©sence dâun trouble de la marche et/ou de lâĂ©quilibre : Ă©valuer Ă lâaide du test « timed up & go » (ou test de la chaise chronomĂ©trĂ© : anomalie si 20 secondes), la station unipodale (anomalie maintien < 5 secondes),
57
La p
réve
ntio
n de
s ch
utes
![Page 60: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/60.jpg)
Pour approfondir
PrĂ©vention des chutes accidentelles chez la personne ĂągĂ©e â Recommandations HAS â Novembre 2005
PrĂ©vention des chutes chez la personne ĂągĂ©e Ă domicile â INPES : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/886.pdf
diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres infĂ©rieurs, arthrose des membres infĂ©rieurs et/ou du rachis, (capacitĂ© Ă se relever dâune chaise sans lâaide des mains),
dĂ©nutrition : Ă©valuer lâĂ©tat nutritionnel par lâindex de masse corporelle (IMC = poids [kg] / taille2 [m2], une valeur < 21 Ă©tant retenue comme un critĂšre de dĂ©nutrition) et en recherchant la notion de perte de poids rĂ©cente (une perte de poids 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois indiquant une dĂ©nutrition),
baisse de lâacuitĂ© visuelle et environnement inadaptĂ© (marches, tapis, rebords),
syndrome dépressif (Mini GDS),
dĂ©clin cognitif (test MMSE, dĂ©clin suspectĂ© par un score < 27/30) ou test de lâhorloge, test Codex.
Il est recommandé de réaliser les examens suivants :
ionogramme sanguin Ă la recherche dâune hyponatrĂ©mie ;
dosage sérique de la vitamine D (25OHD) ;
hĂ©mogramme en cas de signes dâappel dâanĂ©mie ;
ECG en cas de signes dâappel cardiaques (bradycardie, hypotension) ;
dosage de lâHbA1c chez les personnes diabĂ©tiques.
VĂ©rifier pour chaque chute dans le dossier rĂ©sident sâil y a :
un changement rĂ©cent dâenvironnement (< 15 jours),
un changement récent de traitement (< 8 jours) pour les traitements cardiologiques et psychotropes (< 15 jours),
une pathologie aiguë récente (< 8 jours) ou débutant,
une hypotension orthostatique,
des troubles du comportement apparus ou majorés récemment (< 8 jours) ;
Noter ces éléments sur la fiche de chute dans les conclusions
Favoriser la kinĂ©sithĂ©rapie, les exercices dâassouplissement (gymnastique douce, TaĂŻ chi), de renforcement musculaire et dâentrainement Ă lâĂ©quilibre (utilisation de poids, ou de rĂ©sistance), les activitĂ©s de mobilisation (montĂ©e et descente dâescaliers avec rampe, marche accompagnĂ©e Ă lâextĂ©rieur).
58
La prévention des chutesFiche 17
![Page 61: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/61.jpg)
Fiche 18
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
La prise en charge de la douleur
Principaux enjeux
Les douleurs chroniques sont fréquentes chez le sujet ùgé (au moins 60 % des résidents, 1/3 ayant des douleurs sévÚres).
Une Ă©valuation rĂ©guliĂšre de la douleur doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e, avec la mĂȘme Ă©chelle, par :
Auto-évaluation : échelle numérique (EN) ou échelle verbale simple (EVS).
Hétéro-évaluation : > douleur chronique : DOLOPLUSŸ ou ECPA.> douleur aiguë : ALGOPLUSŸ.
La douleur doit ĂȘtre Ă©valuĂ©e et traitĂ©e dĂšs que possible, pour Ă©viter toute perte dâautonomie, tout trouble du comportement.
Une fois la cause de la douleur Ă©valuĂ©e, les mĂ©canismes doivent ĂȘtre recherchĂ©s, afin dâadapter le traitement :
Douleurs nociceptives : douleurs rhumatismales, ou liées aux pathologies cancéreuses, aux pathologies artérielles, escarres, plaies, liées aux soins,
Douleurs neuropathiques : post chirurgicale (ex : amputation), zona, neuropathie diabétique, aprÚs AVC, tumeur,
Les douleurs nociceptives et neuropathiques peuvent coexister,
Douleurs psychogĂšnes : somatisation dâune souffrance, dâun mal-ĂȘtre, dâune dĂ©pression, lâĂ©valuation doit ĂȘtre faite par un psychiatre ou un psychologue.
Toujours penser à associer un traitement non médicamenteux : physiothérapie (froid/chaud), orthÚses, massages/kinésithérapie, balnéothérapie, musicothérapie, relaxation, radiothérapie.
PrivilĂ©gier les mĂ©dicaments par voie orale. Ces traitements doivent ĂȘtre rĂ©Ă©valuĂ©s rĂ©guliĂšrement.
59
La p
rise
en c
harg
e de
la d
oule
ur
![Page 62: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/62.jpg)
Points clés
Commencer par la posologie minimale efficace et augmenter progressivement selon lâintensitĂ© (Start low and Go slow) :
passer au palier suivant quand la posologie maximale est atteinte et que la douleur nâest pas soulagĂ©e, lors dâune douleur aiguĂ« il est logique de dĂ©buter par un palier 2 ou 3 en rĂ©Ă©valuant rĂ©guliĂšrement.
Les douleurs nociceptives
Associer du paracétamol à du palier 2 ou 3.
Ne pas associer deux mĂ©dicaments dâun mĂȘme palier.
Ne pas associer deux médicaments de palier 2 et 3.
Les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS) sont Ă Ă©viter. En cas dâutilisation, la cure doit ĂȘtre aussi courte que possible, Ă posologie faible, en privilĂ©giant les molĂ©cules ayant une durĂ©e dâaction courte, sous couvert dâun protecteur gastrique et dâune surveillance de la fonction rĂ©nale, de la tension artĂ©rielle, du poids et des signes dâinsuffisance cardiaque.
En cas de douleur induite, provoquée par des soins (suture, réfection de pansement), mobilisation (toilette, transfert) et examens (fibroscopie), possibilité d'utiliser :
Le MĂ©opa (KalinoxÂź) : mĂ©lange gazeux Ă©quimolaire dâoxygĂšne et de protoxyde dâazote, Ă la fois anxiolytique et antalgique (protocole RRDBN).
Des crÚmes anesthésiantes : > crÚme EmlaŸ pour les douleurs sur ulcÚres,> Lidocaïne en gel ou en spray (ex. : XylocaïneŸ).
Traitements
Non opioïdes Palier 1Paracétamol (à privilégier)AINS (à utiliser avec prudence)
Opioïdes faibles Palier 2CodéineTramadol
OpioĂŻdes forts Palier 3Morphine, Oxycodone, Fentanyl, Hydromorphone
Liste non exhaustive
60
La prise en charge de la douleurFiche 18
![Page 63: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/63.jpg)
Commencer par la posologie minimale efficace et augmenter progressivement selon lâintensitĂ© (Start low and Go slow).
Il sâagit dâune douleur initiĂ©e ou causĂ©e par une lĂ©sion ou un dysfonctionnement du systĂšme nerveux central ou pĂ©riphĂ©rique (ex : compression tumorale, post chirurgical, post radiothĂ©rapie, post chimiothĂ©rapie, zona, membre fantĂŽme douloureux, etc.).
Ces douleurs sont dĂ©pistĂ©es par lâutilisation de lâoutil DN4, chez les sujets communi-cants, nâayant pas de trouble cognitif (en annexe):
Sensation de brûlure, froid douloureux, décharge électrique.
Présence de symptÎmes tels que : fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissements.
PrĂ©sence dâune hypoesthĂ©sie au tact et Ă la piqĂ»re sur le point douloureux.
Douleur provoquée ou augmentée par le frottement.
>>> En cas de douleurs neuropathiques ou mixtes, des anti-Ă©pileptiques (en 1Ăšre
intention) ou antidépresseurs sont prescrits.
Les douleurs neuropathiques
>>> ANTIEPILEPTIQUES : En 1Ăšre intention, efficacitĂ© retardĂ©e (de quelques jours Ă deux ou trois semaines de dĂ©lai) avec rare disparition totale de la douleur, dĂ©marrer Ă une posologie faible et augmenter progressivement par palier en fonction de la tolĂ©rance.>>> Compte tenu des effets indĂ©sirables (prĂ©gabaline : Ă©tourdissements, somnolence, prise de poids, vision trouble ; gabapentine : globalement bien tolĂ©rĂ©e), ces mĂ©dicaments doivent faire lâobjet dâun suivi particulier et dâune Ă©valuation rĂ©guliĂšre.
Prégabaline (LyricaŸ) : chez le sujet normorénal, démarrer entre 25 et 50 mg par jour, puis augmenter par palier de 25 à 50 mg, tous les 3 à 7 jours si nécessaire et en fonction de la tolérance.
Posologie usuelle : 150-300 mg/j (maxi 600 mg/j) en 2 prises par jour.
Gabapentine (ex. : NeurontinŸ) : chez le sujet normorénal, démarrer à 300 mg x 2 fois/jour (1er jour), puis à 300 mg x 3 fois/jour (2Úme jour) puis augmenter par palier de 100 mg à 300 mg tous les 5 à 7 jours si nécessaire et en fonction de la tolérance.
Posologie usuelle : 1200 mg/j (maxi 3600 mg/j).
La dose maximale sera fonction de la clairance de la créatinine et de la tolérance
61
La p
rise
en c
harg
e de
la d
oule
urFic
he 1
8
![Page 64: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/64.jpg)
>>> ANTIDEPRESSEURS : En 2Ăšme intention, efficacitĂ© retardĂ©e.Nombreux effets indĂ©sirables - « effets anticholinergiques » (somnolence, sĂ©cheresse buccale, rĂ©tention urinaire, constipation, abaissement du seuil Ă©pileptogĂšne, hypotension orthostatique, allongement du QT, etc.).>>> Ces mĂ©dicaments doivent faire lâobjet dâun suivi particulier et dâune Ă©valuation rĂ©guliĂšre.
> Famille des Tricycliques :
Amitryptyline (LaroxylŸ) : 5 à 10 mg par jour pendant 1 semaine, le soir au coucher puis augmenter par palier de 3 à 5 mg tous les 3 à 5 jours selon tolérance (1 goutte = 1 mg) : rechercher la dose minimale efficace
Réévaluer les coprescriptions à risque sédatif (benzodiazépines par exemple).
Clomipramine chlorhydrate (AnafranilÂź): palier de 10 mg par semaine en mono prise, 25-75 mg/j, dose maximale jusquâĂ lâobtention dâune efficacitĂ© antalgique suffisante et selon la tolĂ©rance (max : 75 mg/j)
> Famille des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRSNA) :
Ă utiliser en 2Ăšme intention
Duloxétine (ex : CymbaltaŸ) : pour les douleurs neuropathiques diabétiques périphériques
>>> Tramadol : en 1Úre intention dans le cas spécifique des douleurs neuropathiques avec composante nociceptive, sinon à utiliser en 2Úme intention
> Attention en cas dâassociation aux IRS, IRSNa, antidĂ©presseurs tricycliques : risque de « syndrome sĂ©rotoninergique » (nausĂ©es, diarrhĂ©e, agitation, troubles du comportement, hallucinations, tremblements, rigiditĂ© musculaire, myoclonies, tachycardie, hyperthermie).
Des traitements anesthĂ©siques locaux peuvent Ă©galement ĂȘtre nĂ©cessaires en cas dâallodynie (douleur dĂ©clenchĂ©e par un stimulus qui est normalement indolore) :
patchs :> VersatisŸ (emplùtre de Lidocaïne) pour les douleurs post zostériennes, > QutenzaŸ uniquement en consultation douleur, traitement pris en hospitalisation de jour, dans les douleurs neuropathiques périphériques.
Les douleurs psychogÚnes pures nécessitent rarement un traitement médica-menteux à visée antalgique. Elles sont peu fréquentes, contrairement aux douleurs mixtes, somatiques et psychiques. En revanche, la dimension psycho émotionnelle inhérente à la douleur est toujours à prendre en compte.
62
La prise en charge de la douleurFiche 18
![Page 65: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/65.jpg)
Annexes
Echelle dâĂ©valuation comportementalede la douleur aiguĂ« chez la personne ĂągĂ©e prĂ©sentant des troublesde la communication verbale
Evaluation de la douleur Identification du patient
Date de lâĂ©valuation de la douleur ..âŠ./..âŠ./..âŠ. ..âŠ./..âŠ./..âŠ. ..âŠ./..âŠ./..âŠ. ..âŠ./..âŠ./..âŠ. ..âŠ./..âŠ./..âŠ. ..âŠ./..âŠ./..âŠ.
Heure ..âŠ..h ..âŠ.. ..âŠ..h ..âŠ.. ..âŠ..h ..âŠ.. ..âŠ..h ..âŠ.. ..âŠ..h ..âŠ.. ..âŠ..h ..âŠ..
OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON
1 âą Visage
Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mùchoires serrées, visage figé.
2 âą Regard
Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant,pleurs, yeux fermés.
3 âą Plaintess
« Aie », « Ouille », « Jâai mal », gĂ©missements,cris.
4 âą Corps
Retrait ou protection dâune zone, refus de mobilisation, attitudes figĂ©es.
5 âą Comportements
Agitation ou agressivité, agrippement.
Total OUI /5 /5 /5 /5 /5 /5
Professionnel de santĂ© ayant rĂ©alisĂ© lâĂ©valuation
â MĂ©decin
â IDE
â AS
â Autre
Paraphe
â MĂ©decin
â IDE
â AS
â Autre
Paraphe
â MĂ©decin
â IDE
â AS
â Autre
Paraphe
â MĂ©decin
â IDE
â AS
â Autre
Paraphe
â MĂ©decin
â IDE
â AS
â Autre
Paraphe
â MĂ©decin
â IDE
â AS
â Autre
Paraphe
Identificati du patient
Echelle AlgoplusÂź
63
La p
rise
en c
harg
e de
la d
oule
urFic
he 1
8
![Page 66: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/66.jpg)
CONSEILS DâUTILISATION
cinq items
un seul comportement dans chacun des itemssuffit pour coter âouiâ
Chaque item cotĂ© âouiâ est comptĂ© un point
Un score supĂ©rieur ou Ă©gal Ă deuxprĂ©sence dâune douleur
La prise en charge est satisfaisante quand le score restestrictement inférieur à deux.
ERREURS FRĂQUEMMENT RENCONTRĂES
Difficultés de repérage :
Cotation en fonction dâune interprĂ©tation Ă©tiologique du signe
Ăchelle dâĂ©valuation comportementale de la douleur aiguĂ« chez la personne ĂągĂ©e prĂ©sentant des troubles de la communication verbale.
LâĂ©chelle ALGOPLUSÂź nâest pas un mini DOLOPLUSÂź.
spĂ©cifiquement dĂ©veloppĂ©e pour lâhĂ©tĂ©ro-Ă©valuation de la douleur aiguĂ«et repose sur une observation somatique,
particuliÚrement recommandéepathologies douloureuses aiguës
accĂšs douloureux transitoires
douleurs provoquées par les soins
64
La prise en charge de la douleurFiche 18
![Page 67: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/67.jpg)
âą pas de plainte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
âą plaintes uniquement Ă la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
⹠plaintes spontanées occasionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
⹠plaintes spontanées continues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
âą pas de position antalgique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
⹠le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
âą position antalgique permanente et efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
âą position antalgique permanente inefficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
âą pas de protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
âą protection Ă la sollicitation nâempĂȘchant pas la poursuite de lâexamen ou des soins . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
âą protection Ă la sollicitation empĂȘchant tout examen ou soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
âą protection au repos, en lâabsence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
âą mimique habituelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
âą mimique semblant exprimer la douleur Ă la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
âą mimique semblant exprimer la douleur en lâabsence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
⹠mimique inexpressive en permanence et de maniÚre inhabituelle (atone, figée, regard vide) . . . . . . 3 3 3 3
âą sommeil habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
âą difficultĂ©s dâendormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
⹠réveils fréquents (agitation motrice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
âą insomnie avec retentissement sur les phases dâĂ©veil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
⹠possibilités habituelles inchangées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
⹠possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
⹠possibilités habituelles trÚs diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels . . . . . . . . . 2 2 2 2
âą toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition Ă toute tentative . . . . . . . 3 3 3 3
⹠possibilités habituelles inchangées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
⹠possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmÚtre de marche) 1 1 1 1
âą possibilitĂ©s habituelles actives et passives limitĂ©es (mĂȘme aidĂ©, le malade diminue ses mouvements) 2 2 2 2
âą mouvement impossible, toute mobilisation entraĂźnant une opposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
⹠inchangée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
âą intensifiĂ©e (la personne attire lâattention de maniĂšre inhabituelle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
âą diminuĂ©e (la personne sâisole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
âą absence ou refus de toute communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
âą participation habituelle aux diffĂ©rentes activitĂ©s (repas, animations, ateliers thĂ©rapeutiques,âŠ) . . . . 0 0 0 0
⹠participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
⹠refus partiel de participation aux différentes activités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
âą refus de toute vie sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
âą comportement habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0
⹠troubles du comportement à la sollicitation et itératif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1
âą troubles du comportement Ă la sollicitation et permanent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2
âą troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3
COPYRIGHT
ECHELLE DOLOPLUSEVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE
Observation comportementale
NOM : Prénom :
Service :
1âą Plaintessomatiques
2âą Positionsantalgiquesau repos
3âą Protectionde zonesdouloureuses
4âą Mimique
5âą Sommeil
6âą Toiletteet/ouhabillage
7âą Mouvements
8âą Communication
9âą Vie sociale
10âą Troubles ducomportement
SCORE
DATES
RETENTISSEMENT SOMATIQUE
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
S
Echelle DoloplusÂź
65
La p
rise
en c
harg
e de
la d
oule
urFic
he 1
8
![Page 68: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/68.jpg)
LEXIQUE
PLAINTES SOMATIQUESLe patient exprime sa douleurpar la parole, le geste ou les cris, pleurs,gémissements.POSITIONS ANTALGIQUESPosition corporelle inhabi-tuelle visant à éviter ou à soulager la douleur.
PROTECTION DE ZONES DOU-LOUREUSESLe malade protÚge une ouplusieurs zones de son corpspar une attitude ou certainsgestes de défense.MIMIQUELe visage semble exprimer ladouleur au travers des traits(grimaçants, tirés, atones) etduregard (regard fixe, vide, ab-sent, larmes).
SOLLICITATIONToute sollicitation quellequâelle soit (approche dâunsoignant, mobilisation, soins,etc.).TOILETTE / HABILLAGEĂvaluation de la douleur pendant la toilette et/oulâhabillage, seul ou avec aide.MOUVEMENTSĂvaluation de la douleur dansle mouvement : changementde position, transferts,marche, seulou avec aide.
COMMUNICATIONVerbale ou non verbale.
VIE SOCIALERepas, animations, activitĂ©s, ateliers thĂ©rapeutiques, accueil desvisites, etc.TROUBLES DU COMPORTEMENTAgressivitĂ©, agitation, confu-sion, indiffĂ©rence, glissement,rĂ©gression, demande dâeuthanasie,etc.
CONSEILS DâUTILISATION
1. LâUTILISATION NĂCESSITE UN APPRENTISSAGEComme pour tout nouvel outil, il est judicieux de lâexpĂ©rimenteravant de le diffuser. Devant tout changement de comportement,le soignant pensera Ă utiliser lâĂ©chelle. Le temps de cotation di-minue avec lâexpĂ©rience (quelques minutes au maximum).Lorsque câest possible, il est utile de dĂ©signer une personne rĂ©-fĂ©rente dans une structure de soins donnĂ©e.
2. COTER EN ĂQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE DE PRĂFĂRENCEQue ce soit en structure sanitaire, sociale ou Ă domicile, la co-tation par plusieurs soignants de profession diffĂ©rente est prĂ©-fĂ©rable. La cotation systĂ©matique Ă lâadmission du patientservira de base de rĂ©fĂ©rence.Ă domicile, on peut intĂ©grer la famille et les autres intervenants,en sâaidant dâun cahier de liaison, du tĂ©lĂ©phone, voire dâune rĂ©u-nion au lit du malade. LâĂ©chelle est Ă intĂ©grer dans le dossierâsoinsâ ou le âcahier de liaisonâ.
3. NE RIEN COTER EN CAS DâITEM INADAPTĂIl nâest pas toujours possible dâavoir dâemblĂ©e une rĂ©ponse Ă chaque item, en particulier face Ă un patient inconnu dont onnâa pas encore toutes les donnĂ©es, notamment sur le plan psy-chosocial. On cotera alors les items possibles, la cotation pou-vant sâenrichir cependant au fil du temps.
4. LES COMPORTEMENTS PASSIFSSont moins frappants mais tout aussi parlants et importantsque les comportements actifs ; par exemple, les troubles ducomportement peuvent sâexprimer sur un mode hyperactif, telque lâagressivitĂ© inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli.
5. LA COTATION DâUN ITEM ISOLĂNâa pas de sens ; câest le score global qui est Ă considĂ©rer. Si celui-ci se concentre sur les derniers items, la douleur estpeu probable.
6. NE PAS COMPARER LES SCORES DE PATIENTS DIFFĂRENTSLa douleur est une sensation et une Ă©motion subjective et personnelle. La comparaison des scores entre patients nâa donc aucun sens. Seule lâĂ©volution des scores dâun patient donnĂ© nous intĂ©resse.
7. ĂTABLIR UNE CINĂTIQUE DES SCORESLa rĂ©Ă©valuation sera quotidienne jusquâĂ sĂ©dation des douleurspuis sâespacera ensuite en fonction des situations. Ătablir unecinĂ©tique des scores en la faisant apparaĂźtre sur la feuille desoins (au mĂȘme titre que la tempĂ©rature ou la tension artĂ©rielle)sera un argument primordial dans la prise en compte du symp-tĂŽme et dans la mise en route du traitement.
8. EN CAS DE DOUTE, NE PAS HĂSITER Ă FAIRE UN TEST THĂRAPEUTIQUE ANTALGIQUE ADAPTĂOn admet quâun score supĂ©rieur ou Ă©gal Ă 5/30 signe la douleur. Pour les scores infĂ©rieurs Ă ce seuil, il faut laisser le bĂ©nĂ©ficedu doute au malade ; si le comportement observĂ© change avecla prise dâantalgique, la douleur sera donc incriminĂ©e.
9. LâĂCHELLE COTE LA DOULEUR, ET NON LA DĂPRESSION, LA DĂPENDANCE OU LES FONCTIONS COGNITIVESIl existe de nombreux outils adaptĂ©s Ă chaque situation, et il estprimordial de comprendre que lâon cherche Ă repĂ©rer les chan-gements de comportement liĂ©s Ă une Ă©ventuelle douleur. Ainsi,pour les items 6 et 7, on nâĂ©value pas la dĂ©pendance ou lâauto-nomie, mais bien la douleur.
10. NE PAS RECOURIR SYSTĂMATIQUEMENT Ă LâĂCHELLE DOLOPLUSÂź
Lorsque la personne ĂągĂ©e est communicante et coopĂ©rante,il est logique dâutiliser les outils dâauto-Ă©valuation. Cependant, au moindre doute, lâhĂ©tĂ©ro-Ă©valuation Ă©vitera lasous-estimation.
Ăchelle DOLOPLUSÂź
LâĂ©chelle comporte 10 items rĂ©partis en 3 sous-groupes, proportionnellement Ă la frĂ©quencerencontrĂ©e (5 items somatiques, 2 items psychomoteurs et 3 items psychosociaux).
Chaque item est cotĂ© de 0 Ă 3 (cotation Ă 4 niveaux). Lâutilisation de cette Ă©chelle nĂ©cessiteun apprentissage et une cotation si possible en Ă©quipe pluridisciplinaire. En cas dâiteminadaptĂ© (ex item 7 pour un malade grabataire en position fĆtale), il faut coter 0. La rĂ©Ă©valuation doit ĂȘtre quotidienne et une courbe des scores peut ĂȘtre utile.
Un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur.
Un lexique est fourni avec lâĂ©chelle afin dâĂ©carter les Ă©ventuelles incomprĂ©hensions de vocabulaire.
66
La prise en charge de la douleurFiche 18
![Page 69: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/69.jpg)
Nom du patient :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Prénom :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ăge :------------------
Sexe :--------------------
ĂVALUATION COMPORTEMENTALEDE LA DOULEURCHEZ LA PERSONNE ĂGĂE
Ăchelle ECPAÂź
1- OBSERVATION AVANT LES SOINS
1/ EXPRESSION DU VISAGE : REGARD ET MIMIQUE Visage détendu Visage soucieux Le sujet grimace de temps en temps Regard effrayé et/ou visage crispé Expression complÚtement figée
2/ POSITION SPONTANĂE au repos (recherche dâune attitude ou position antalgique) Aucune position antalgique Le sujet Ă©vite une position Le sujet choisit une position antalgique Le sujet recherche sans succĂšs une position antalgique Le sujet reste immobile comme clouĂ© par la douleur
3/ MOUVEMENTS (OU MOBILITĂ) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit) Le sujet bouge ou ne bouge pas comme dâhabitude* Le sujet bouge comme dâhabitude* mais Ă©vite certains mouvements Lenteur, raretĂ© des mouvements contrairement Ă son habitude* ImmobilitĂ© contrairement Ă son habitude* Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement Ă son habitude* * se rĂ©fĂ©rer au(x) jour(s) prĂ©cĂ©dent(s) ** ou prostration. N.B. : les Ă©tats vĂ©gĂ©tatifs correspondent Ă des patients ne pouvant ĂȘtre Ă©valuĂ©s par cette Ă©chelle.
4/ RELATION Ă AUTRUI MĂȘme type de contact que dâhabitude* Contact plus difficile Ă Ă©tablir que dâhabitude* Ăvite la relation contrairement Ă lâhabitude* Absence de tout contact contrairement Ă lâhabitude* IndiffĂ©rence totale contrairement Ă lâhabitude* * se rĂ©fĂ©rer au(x) jour(s) prĂ©cĂ©dent(s)
II - OBSERVATION PENDANT LES SOINS
5/ Anticipation ANXIEUSE aux soins Le sujet ne montre pas dâanxiĂ©tĂ© Angoisse du regard, impression de peur Sujet agitĂ© Sujet agressif Cris, soupirs, gĂ©missements
6/ RĂ©actions pendant la MOBILISATION Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particuliĂšre Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins Le sujet sâoppose Ă la mobilisation ou aux soins
7/ RĂ©actions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES Aucune rĂ©action pendant les soins RĂ©action pendant les soins, sans plus RĂ©action au TOUCHER des zones douloureuses RĂ©action Ă lâEFFLEUREMENT des zones douloureuses Lâapproche des zones est impossible
8/ PLAINTES exprimĂ©es PENDANT le soin Le sujet ne se plaint pas Le sujet se plaint si le soignant sâadresse Ă lui Le sujet se plaint dĂšs la prĂ©sence du soignant Le sujet gĂ©mit ou pleure silencieusement de façon spontanĂ©e Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanĂ©e
SCORE
Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Heure : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Service : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom du cotateur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
01234
Il sâagit de toute relation, quel quâen soit le type : regard, geste, expressionâŠ
01234
Echelle ECPA
67
La p
rise
en c
harg
e de
la d
oule
urFic
he 1
8
![Page 70: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/70.jpg)
CONSEILS DâUTILISATION
ad libitum.
8 items cotées de 0 à 4.
0 (absence de douleur) Ă 32 (douleur totale).
68
La prise en charge de la douleurFiche 18
![Page 71: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/71.jpg)
DâaprĂšs Bouhassira D 2004 ; 108 (3) : 248 57.
QUESTIONNAIRE DN4 : un outil simple pour rechercher les
douleurs neuropathiques
la douleur présente t elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Oui Non
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. DĂ©charges Ă©lectriques
la douleur est elle associĂ©e dans la mĂȘme rĂ©gion Ă un ou plusieurs
des symptĂŽmes suivants ?
Oui Non
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. DĂ©mangeaisons
la douleur est elle localisĂ©e dans un territoire oĂč lâexamen met en Ă©vidence :
Oui Non
8. Hypoesthésie au tact
9. Hypoesthésie à la piqûre
la douleur est elle provoquée ou augmentée par :
Oui Non
10. Le frottement
Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :
Le praticien interroge lui mĂȘme le patient et remplit le questionnaire
A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »
A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque
« oui » et 0 pour chaque « non ».
La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.
Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif(sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)
h h l
Echelle DN4
69
La p
rise
en c
harg
e de
la d
oule
urFic
he 1
8
![Page 72: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/72.jpg)
Pour approfondir
Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie : le DVD de formation « La douleur chez la personne ùgée » - 2011 : sur demande auprÚs du RRDBN, à titre gratuit
RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie : douleurs neuropathiques en cancĂ©rologie - Recommandations dâutilisation de la crĂšme EMLA - PrĂ©vention des douleurs liĂ©es aux soins
RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie et UnitĂ© mobile douleur du CHRU de Caen : Guide pratique dâutilisation des opiacĂ©s - Protocole MEOPA
Mobiqual - Douleur chez la personne ùgée - 2012
Outils
Fiche 13 « opiacés forts »
Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »
Fiche 4 « la prescription en EHPAD »
Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »
Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »
Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »
Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments dâurgence »
Liste préférentielle de médicaments en EHPAD
Document du RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie : site : http://www.douleur-rrdbn.org
70
La prise en charge de la douleurFiche 18
![Page 73: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/73.jpg)
Fiche 19
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
La prévention de la dénutrition
Principaux enjeux
La dĂ©nutrition augmente avec lâĂąge :
selon une étude régionale une personne ùgée de plus de 75 ans vivant en EHPAD sur 10 présente une dénutrition sévÚre (La prévalence en France oscille entre 15 et 38 % pour les sujets vivant en institution).
La dénutrition entraßne ou aggrave un état de fragilité ou de dépendance et favorise la survenue de comorbidités (infection, escarres, chutes en particulier).
La dénutrition augmente le risque de iatrogénie médicamenteuse.
Un résident fragilisé est plus exposé aux effets indésirables médicamenteux ;
Lâalbumine fixe de nombreux mĂ©dicaments qui une fois fixĂ©s sont inactifs. En cas dâhypoalbuminĂ©mie, la liaison des mĂ©dicaments Ă lâalbumine est moins importante. La forme active de ces mĂ©dicaments est donc plus importante, pouvant entraĂźner un surdosage (ex : AVK).
Points clés
Dénutrition Dénutrition sévÚre
Perte de poids : 5 % en 1 mois, ou 10 % en 6 mois
ET/OU IMC (poids /taille2) < 21
ET/OU AlbuminĂ©mie < 35 g/l : (interprĂ©ter en tenant compte de lâĂ©tat inflammatoire du patient)
Score MNA < 17/30 (Mini Nutritional Assessment)
Perte de poids : 10 % en 1 mois, ou 15 % en 6 mois
ET/OU IMC (poids /taille2) < 18
ET/OU AlbuminĂ©mie < 30 g/l : (interprĂ©ter en tenant compte de lâĂ©tat inflammatoire du patient)
CritÚres HAS de la dénutrition
71
La p
réve
ntio
n de
la d
Ă©nut
ritio
n
![Page 74: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/74.jpg)
LâalbuminĂ©mie doit ĂȘtre interprĂ©tĂ©e en fonction de lâĂ©tat hydro Ă©lectrolytique et inflammatoire du patient.
LâĂ©tat dâhydratation influe sur ce paramĂštre biologique : la dĂ©shydratation donnera une fausse hyperalbuminĂ©mie.
LâIMC est parfois difficile Ă suivre en EHPAD, avec une mesure de la taille qui peut ĂȘtre difficile : prĂ©fĂ©rer dans ce cas le suivi du poids et de lâalbuminĂ©mie
Plus la prise en charge de la dénutrition est précoce, plus elle est efficace.
Il faut distinguer :
La dĂ©nutrition endogĂšne ou le syndrome dâhypercatabolisme : secondaire aux pathologies infectieuses, de destruction tissulaire (hypermĂ©tabolisme phagocytaire), de la cicatrisation et de la rĂ©paration tissulaire en cas dâescarres ou des fractures, dans ce cas de figure la CRP sera Ă©levĂ©e.
La dénutrition exogÚne : liée à une diminution des apports alimentaires , la crp est alors normale.
La dénutrition mixte : endo et exogÚne.
La formation de lâensemble du personnel sur la dĂ©nutrition est fondamentale, pour crĂ©er une vĂ©ritable politique dâĂ©tablissement, afin de faciliter :
la coordination des interventions des acteurs (choix de matĂ©riel adaptĂ©, comme les antidĂ©rapants au bord de lâassiette, rotation des menus adaptĂ©s aux envies du rĂ©sident, en articulation avec le projet de vie des rĂ©sidents, etc.),
la circulation de lâinformation entre ces acteurs.
QualitĂ© du repas dans lâEHPAD :
favoriser un environnement agréable pour les repas,
aider la personne Ă mieux manger : respect des habitudes rĂ©gionales alimentaires, surveillance de sa consommation, stimulation, laisser du temps, faire boireâŠ
repĂ©rer les difficultĂ©s Ă manger : difficultĂ©s motrices, cognitives, problĂšmes buccodentaires, difficultĂ©s de dĂ©glutition, âŠ
adapter la texture des aliments en fonction de lâĂ©tat mĂ©dical du rĂ©sident,
prĂ©voir des menus de substitution si un des rĂ©sidents « nâaime pas », en particulier chez le sujet dĂ©ment pouvant changer dâavis frĂ©quemment.
Rythme alimentaire :
maintenir un rythme alimentaire quotidien de 3 repas + un goĂ»ter.>>> Il est recommandĂ© dâaugmenter la frĂ©quence des prises alimentaires dans la journĂ©e.
Eviter les pĂ©riodes de jeĂ»ne nocturne trop longues > 12h, en particulier pour les patients atteints de la maladie dâAlzheimer (prĂ©voir des « finger food » : petits gĂąteaux Ă disposition).
Prévoir au sein d'un EHPAD
72
La prévention de la dénutritionFiche 19
![Page 75: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/75.jpg)
Il est recommandĂ© de retarder lâheure du repas du soir, prĂ©voir la possibilitĂ© de collation dans la nuit en cas de rĂ©veil prĂ©coce, sensation de faim, troubles du comportementâŠ
Autres facteurs influençant la prise alimentaire :
prĂ©sence dâune pathologie anorexigĂšne (infection, cancer, insuffisance cardiaque, dĂ©pression, troubles cognitifs/dĂ©menceâŠ),
lâactivitĂ© physique,
lâhydratation,
les traitements (polymĂ©dication, traitements entraĂźnant une sĂ©cheresse de la bouche, une anorexie, des troubles digestifs, âŠ),
les rĂ©gimes restrictifs (sans sel, diabĂ©tique, âŠ).
Surveiller les apports alimentaires de chaque résident.
RepĂ©rer et signaler tout changement de comportement alimentaire dâun rĂ©sident.
Quels outils ?
Relever le poids, une fois par mois (et plus fréquemment si besoin).
Analyser la courbe de poids (discussion au cours dâun staffâŠ) et travail en lien avec les filiĂšres gĂ©riatriques (consultation de gĂ©riatrie/diĂ©tĂ©ticien(ne) si besoin).
Prise en charge de la dénutrition
Assurer des apports Ă©nergĂ©tiques de 30 Ă 40 kcal/kg/j et des apports protĂ©iques de 1,2 Ă 1,5 g/kg/j au minimum en cas dâabsence de dĂ©nutrition. En cas de dĂ©nutrition modĂ©rĂ©e par hypercatabolisme ou si le rĂ©sident ne termine pas ses repas, augmenter lâapport protĂ©ique de 1,5g/Kg/j Ă 1,8g/Kg/j :
>>> enrichir lâalimentation : en ajoutant des produits riches en protĂ©ines et/ou en Ă©nergie adaptĂ©s au goĂ»t du patient (poudre de lait, gruyĂšre rĂąpĂ©, Ćufs, crĂšme fraicheâŠ),
>>> en cas dâĂ©chec dâune alimentation enrichie naturelle bien conduite et coordonnĂ©e, ou en cas de dĂ©nutrition sĂ©vĂšre dâemblĂ©e : recourir Ă des complĂ©ments nutritionnels oraux (CNO) en collation ou pendant les repas :
soit des aliments fabriqués par les prestataires de restauration, soit des produits commerciaux.
Surveiller lâefficacitĂ© de la prise en charge de la dĂ©nutrition
RĂ©Ă©valuation du poids et du statut nutritionnel ;
Estimation des apports alimentaires spontanés ;
Cahier de prises alimentaires : la surveillance des apports doit ĂȘtre faite : Pendant 3 Ă 7 jours pour les « entrants » (nouveau rĂ©sident) et aprĂšs tout Ă©vĂ©nement aigu (ex : hospitalisation) ;
73
La p
réve
ntio
n de
la d
Ă©nut
ritio
nFic
he 1
9
![Page 76: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/76.jpg)
Adaptation de la dĂ©marche thĂ©rapeutique Ă lâĂ©tat clinique de la personne ĂągĂ©e et Ă lâĂ©volution de la (des) pathologie(s) sous-jacentes(s) : faire un bilan rĂ©gulier
Quand la nutrition entérale est elle indiquée?
Elle est rĂ©servĂ©e aux formes sĂ©vĂšres de dĂ©nutrition ou de troubles sĂ©vĂšres de la dĂ©glutition et en cas dâĂ©chec de la prise en charge nutritionnelle orale ;
Elle nĂ©cessite lâaccord du malade et une hospitalisation ;
Elle nécessite une réflexion collégiale pluridisciplinaire et avec les proches lorsque la personne ne peut donner son consentement ;
La nutrition entĂ©rale nâapporte aucun bĂ©nĂ©fice au stade de dĂ©mence sĂ©vĂšre en fin de vie.
Pour approfondir
Dénutrition à domicile et en EHPAD : le point sur le dépistage et le traitement. Revue de gériatrie Septembre 2009 ; Patrice BROCKER, Monique FERRY, Denis SORIANO
Recommandations de 2007 de la haute Autorité de Santé : stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne ùgée
MinistÚre de la Santé : DeuxiÚme Programme National Nutrition Santé (PNNS) - 2006-2010
Institut National de PrĂ©vention et dâEducation pour le SantĂ© (INPES) Guide Bonnes pratiques de soins en EHPAD / MinistĂšre de la SantĂ© et des SolidaritĂ©s / SociĂ©tĂ© française de GĂ©riatrie et de GĂ©rontologie (octobre 2007) : chapitre Alimentation pages 10 Ă 13 Guide Nutrition Ă partir de 55 ans Guide Nutrition pour les aidants des personnes ĂągĂ©es fragilisĂ©es 2006 Livret dâaccompagnement destinĂ© aux professionnels de santĂ©
Agence Nationale de lâĂ©valuation et de la qualitĂ© des Etablissements et des Services sociaux et MĂ©dicosociaux (ANESM) Recommandation / FĂ©vrier 2009 : Lâaccompagnement des personnes atteintes dâune maladie dâAlzheimer ou apparentĂ©e en Ă©tablissement mĂ©dicosocial (Alimentation et repas P. 20 et 21)
Grammage des repas et composition des repas des personnes ùgées en institution - GEMRCN : site omédit : http://www.omedit-basse-normandie.fr/
74
La prévention de la dénutritionFiche 19
![Page 77: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/77.jpg)
Fiche 20
Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant
Lâadaptation posologique des Antivitamines K
Principaux enjeux
La posologie dâun AVK est strictement individuelle, en raison dâune importante variabilitĂ© interindividuelle : chez le sujet ĂągĂ© le traitement doit ĂȘtre dĂ©butĂ© par une dose plus faible que chez le sujet jeune (la dose moyenne dâĂ©quilibre est plus faible chez le sujet ĂągĂ© que chez le sujet jeune, habituellement 1/2 Ă 3/4 de la dose).
LâINR (International Normalized Ratio), permet de dĂ©terminer la dose efficace pour le patient.
LâINR est lâexamen biologique de rĂ©fĂ©rence qui permet la surveillance de lâactivitĂ© de ce mĂ©dicament pour adapter la posologie.
LâINR cible doit ĂȘtre connu : LâINR « cible » est la valeur dâINR Ă atteindre pour obtenir un traitement Ă©quilibrĂ© : la zone thĂ©rapeutique se situe pour la plupart des indications entre 2 et 3 (pour certaines entre 3 et 4,5).
La réévaluation réguliÚre du bénéfice/risque est indispensable tout au long du traitement par AVK.
Points clés
En fonction des rĂ©sultats de lâINR (rĂ©alisĂ© toutes les 48 h Ă lâinitiation puis une fois par mois au long court), il y a adaptation de la posologie des AVK.
Les spécialités concernées
Coumadine, Warfarine, Previscan, Fluindione, Sintrom, Acenocoumarol
75
Lâada
ptat
ion
poso
logi
que
des
Ant
ivita
min
es K
![Page 78: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/78.jpg)
1er cas : INR cible situé entre 2 et 3
INR mesuré
INR < 4 4 INR < 6 6 INR < 10 INR 10
Pas de saut de prisePas dâapport en vitamine K
Saut dâune prisePas dâapport en vitamine K
ArrĂȘt du traitement1 Ă 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 Ă 1 ampoule buvable forme pĂ©diatrique)
ArrĂȘt du traitement5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte)
2Úme cas : INR cible situé entre 2,5 - 3,5 ou 3 - 4,5
INR mesuré
6 INR < 104 INR < 6 INR 10
Pas de saut de prisePas dâapport en vitamine K
Saut dâune priseUn avis spĂ©cialisĂ© est recommandĂ© (ex. : cardiologue en cas de prothĂšse valvulaire mĂ©canique) pour discuter dâun traitement Ă©ventuel par 1 Ă 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 Ă 1 ampoule buvable forme pĂ©diatrique)
Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé
76
Lâadaptation posologique des Antivitam
ines KFiche 20
![Page 79: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/79.jpg)
Pour approfondir
Recommandations AFSSAPS â Juillet 2008 : http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5520feaf26fd421
3a492d140bbecb448.pdf
En cas de surdosage :
un contrĂŽle de lâINR doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© le lendemain. En cas de persistance dâun INR > Ă la cible, les attitudes prĂ©cĂ©demment dĂ©crites seront reconduites ;
la cause du surdosage doit ĂȘtre identifiĂ©e et prise en compte dans lâadaptation Ă©ventuelle de la posologie.
Une hémorragie grave ou potentiellement grave nécessite une prise en charge hospitaliÚre.
Les critĂšres de gravitĂ© sont lâabondance du saignement, la localisation ou lâabsence de contrĂŽle par des moyens usuels et/ou la nĂ©cessitĂ© dâune transfusion ou dâun geste hĂ©mostatique en milieu hospitalier.
Recommandations gĂ©nĂ©rales Lâalimentation influe sur lâactivitĂ© des AVK (certains aliments sont riches en vitamine K : brocolis, laitue, Ă©pinards, choux) : le patient doit donc avoir une alimentation variĂ©e et Ă©quilibrĂ©e. Aucun aliment nâest interdit, Ă condition de les rĂ©partir rĂ©guliĂšrement dans lâalimentation et de les consommer sans excĂšs. Les mĂ©dicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont trĂšs nombreux. Si un autre traitement doit ĂȘtre dĂ©butĂ©, modifiĂ© ou supprimĂ© (exemples : amiodarone, antibiotique, antifongique, paracĂ©tamol forte dose pendant plusieurs jours) il est nĂ©cessaire d'effectuer un contrĂŽle de l'INR 3 Ă 4 jours aprĂšs chaque modification (risque hĂ©morragique).
Dose initiale et palier d'ajustement des posologies par spécialité
SINTROM4 mg
Dose initiale : 4 mg (1 comprimé à 4 mg) en 2 prises quotidiennesAjustement : palier de 1 mg (soit 1 comprimé à 1 mg ou 1/4 de comprimé à 4 mg)
MINISINTROM 1 mg
Dose initiale : 4 mg (4 comprimés à 1 mg ou 1 comprimé à 4 mg) en 2 prises quotidiennesAjustement : palier de 1 mg (soit 1 comprimé à 1 mg ou 1/4 de comprimé à 4 mg)
COUMADINE2 mg
Dose initiale : 4 à 5 mg en 1 prise quotidienneAjustement : palier de 1 mg (1/2 comprimé à 2 mg)
COUMADINE5 mg
Dose initiale : 4 à 5 mg en 1 prise quotidienneAjustement : palier de 1 mg (1/2 comprimé à 2 mg)
PREVISCAN20 mg
Dose initiale : 20 mg (1 comprimé) Ajustement : palier de 5 mg (soit 1/4 de comprimé)
te nt
77
Lâada
ptat
ion
poso
logi
que
des
Ant
ivita
min
es K
Fiche
20
![Page 80: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062510/62b19aab1bba6552321dd404/html5/thumbnails/80.jpg)