Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

80

Transcript of Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Page 1: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...
Page 2: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Organisation de la prise en charge médicamenteuse

et sécurisation du circuit du médicament

MĂ©dicaments Ă  surveillance

particuliĂšre

Recommandations de prise en charge

et protocoles

Ce recueil est destinĂ© Ă  Ă©voluer en fonction des recommandations et des informations que vous fournirez.Nous vous invitons donc Ă  envoyer vos remarques et commentaires Ă  l’adresse mail suivante : [email protected]

Vos contributions seront utilisées pour la mise à jour du document.

L’Agence RĂ©gionale de SantĂ© de Basse-Normandie se rĂ©serve le droit de corriger le contenu du prĂ©sent document, ainsi que ses annexes, sans prĂ©avis et Ă  tout moment. Elle s'assure, dans les limites du possible, de l'exactitude du contenu mis Ă  disposition du public.

Le visiteur a la responsabilité de vérifier l'information qui lui est fournie.

Page 3: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 1 Les incontournables de la prescription chez le sujet ĂągĂ© 5Fiche 2 Le management de la prise en charge mĂ©dicamenteuse 9Fiche 3 Le circuit du mĂ©dicament en EHPAD 13Fiche 4 La prescription en EHPAD 15Fiche 5 La fourniture, la dispensation, la dĂ©tention des mĂ©dicaments 17Fiche 6 Le protocole de prĂ©paration des doses Ă  administrer et le stockage 19Fiche 7 L’administration des mĂ©dicaments en EHPAD 23Fiche 8 La dotation pour besoins urgents 25Fiche 9 Exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence 27

Fiche 16 Neuroleptiques, Maladie d’Alzheimer et dĂ©mences apparentĂ©es 51

Fiche 17 La prévention des chutes 57

Fiche 18 La prise en charge de la douleur 59

Fiche 19 La prévention de la dénutrition 71

Fiche 20 L’adaptation posologique des Antivitamines K 75

Fiche 10 Digitaliques 31Fiche 11 Anticoagulants 33Fiche 12 Antiplaquettaires 37Fiche 13 Opiacés forts 39Fiche 14 Benzodiazépines et apparentés 43Fiche 15 Antibiotiques 45

Crédits photographiques : © Fotolia.

Imprimé par La Maison du Document - avril 2013.

Sommaire

Page 4: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Edito

En France, plus de 10 000 décÚs et 130 000 hospitalisations seraient liés à une erreur médicamenteuse ou à un effet indésirable médicamenteux. Les personnes ùgées sont particuliÚrement concernées puisque, selon la Haute Autorité de Santé (HAS), les accidents iatrogÚnes sont deux fois plus fréquents aprÚs 65 ans. Ils ont également des conséquences plus graves ; chez les octogénaires, 20 % des accidents iatrogÚnes conduiraient à une hospitalisation.

Les principaux facteurs de risque incriminés sont les modifications physiologiques liées au vieillissement, la polypathologie et la polymédication.

La iatrogĂ©nie mĂ©dicamenteuse chez le sujet ĂągĂ© peut se caractĂ©riser par des chutes, ou un syndrome confusionnel. Elle augmente le risque d’hospitalisation et accroĂźt la durĂ©e d’hospitalisation pour la mĂȘme affection.

40 Ă  60 % de ces Ă©vĂ©nements iatrogĂšnes sont Ă©vitables (Eneis, 2004). La prĂ©vention repose sur la qualitĂ© de l’évaluation clinique (avec notamment des bilans biologiques frĂ©quents et rĂ©guliers), la rĂ©Ă©valuation des prescriptions au regard des pathologies Ă  traiter.

La iatrogĂ©nie mĂ©dicamenteuse n’est donc pas une fatalitĂ© et peut ĂȘtre Ă©vitĂ©e.

Et c’est donc bien pour l’éviter, et parce que les personnes ĂągĂ©es accueillies en EHPAD y sont particuliĂšrement exposĂ©es, et parce que la maitrise du risque est l’affaire de tous, au quotidien, que ce guide opĂ©rationnel, Ă©volutif, adaptĂ© Ă  vos pratiques, a Ă©tĂ© pensĂ© et rĂ©alisĂ©.

Valérie DESQUESNE

Directrice de la Performanceà l’ARS Basse-Normandie

Page 5: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Organisation de la priseen charge médicamenteuse

et sécurisation du circuitdu médicament

Page 6: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...
Page 7: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 1

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Principaux enjeux

La polymédication (ou prise multiple de médicaments) est, chez le sujet ùgé, habituelle et souvent légitime. Mais elle :

augmente le risque iatrogĂ©nique mĂ©dicamenteux (effet indĂ©sirable non recherchĂ© des mĂ©dicaments), tend Ă  diminuer l’observance des traitements (oubli de prise par exemple), augmente le risque d’évĂ©nement indĂ©sirable conduisant Ă  une hospitalisation, reprĂ©sente un coĂ»t parfois Ă©levĂ©.

Mieux prescrire chez le sujet ùgé est ainsi un enjeu de santé publique.

Points clés

Les incontournables de la prescription

chez le sujet ùgé

AVANT la prescription : que doit-on connaĂźtre du patient ?

L’état d’hydratation : en cas de dĂ©shydratation (diarrhĂ©e ou Ă©pisode infectieux, vague de chaleur ou manque d’apport), majoration du risque de toxicitĂ© rĂ©nale, hĂ©patique et de surdosage avec certains mĂ©dicaments.

Exemples de classes médicamenteuses à prendre en compte en cas de déshydratation ou de fortes chaleurs : AINS, diurétiques, IEC, neuroleptiques

L’état nutritionnel : la dĂ©nutrition entraine une diminution des protĂ©ines plasmatiques circulantes (albumine notamment), ce qui augmente la fraction libre (et donc active) des mĂ©dicaments qui se fixent habituellement Ă  ces protĂ©ines, entraĂźnant un risque de surdosage.

â€șâ€șâ€ș VĂ©rifier l’albuminĂ©mie et surveiller l’état nutritionnel (poids, IMC) Exemples de classes mĂ©dicamenteuses qui se fixent fortement aux protĂ©ines plasmatiques : AINS (risque d’insuffisance rĂ©nale), AVK (risque hĂ©morragique), Sulfamides hypoglycĂ©miants (coma hypoglycĂ©mique).

5

Les

inco

ntou

rnab

les

de la

pre

scrip

tion

chez

le s

ujet

ùgé

Page 8: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

La fonction rĂ©nale : les mĂ©dicaments qui s’éliminent par le rein et ceux ayant une marge thĂ©rapeutique Ă©troite nĂ©cessitent une adaptation posologique en cas d’insuffisance rĂ©nale.

â€șâ€șâ€ș VĂ©rifier la clairance Ă  la crĂ©atinine et adapter la posologie Exemples de mĂ©dicaments Ă  adapter Ă  la fonction rĂ©nale : AINS, aspirine, benzodiazĂ©pines, insuline, sulfamides hypoglycĂ©miants, statines, diurĂ©tiques thiazidiques, digoxine, IEC, certains antibiotiques

La fonction hĂ©patique : les mĂ©dicaments qui s’éliminent par le foie ou qui se fixent sur les protĂ©ines plasmatiques nĂ©cessitent une adaptation posologique en cas d’insuffisance hĂ©patique.

â€șâ€șâ€ș VĂ©rifier le bilan hĂ©patique rĂ©guliĂšrement (dont transaminases) Exemples de mĂ©dicaments avec effets indĂ©sirables majorĂ©s en cas d’insuffisance hĂ©patique : paracĂ©tamol (contre indiquĂ© en cas d’insuffisance hĂ©pato cellulaire), AINS (risque d’hĂ©morragie, ulcĂšres), AVK (accident hĂ©morragique), biguanides (contre indiquĂ©s, acidose lactique), benzodiazĂ©pines (trouble de la conscience, coma), diurĂ©tiques (troubles Ă©lectrolytiques), insuline (hypoglycĂ©mie), codĂ©ine, antitussifs, antidiarrhĂ©ique (coma)

La totalitĂ© des traitements en cours : y compris les traitements en automĂ©dication et, en particulier aprĂšs une hospitalisation (arrĂȘts inopinĂ©s).

Le ionogramme : la natrĂ©mie et la kaliĂ©mie peuvent ĂȘtre modifiĂ©es sous l’influence de mĂ©dicaments, avec un risque :

d’hyponatrĂ©mie (confusion, hypotension, chute) ou d’hypernatrĂ©mie (hypertension, embolie pulmonaire). d’hypokaliĂ©mie (troubles cardiaques, soif, irritabilitĂ©, crampes musculaires) ou d’hyperkaliĂ©mie (tremblements, faiblesse musculaire).

â€șâ€șâ€ș VĂ©rifier le ionogramme de maniĂšre rĂ©guliĂšre Exemples : FurosĂ©mide (DiurĂ©tique) augmentant le risque d’hyponatrĂ©mie et hypokaliĂ©mie ou FluoxĂ©tine (antidĂ©presseur) augmentant le risque d’hyponatrĂ©mie

La(es) pathologie(s) associée(s) : augmentation des effets indésirables de certains médicaments.

Exemple : DiabĂšte et bĂ©tabloquants (risque d’hypoglycĂ©mie ), constipation et opioĂŻdes (morphine, codĂ©ine, tramadol)

Les capacitĂ©s cognitives du rĂ©sident conditionnent : l’observance, les capacitĂ©s Ă  gĂ©rer seul son traitement, la comprĂ©hension des consignes de prise.

â€șâ€șâ€ș RĂ©Ă©valuer rĂ©guliĂšrement les capacitĂ©s du rĂ©sident ou de son entourage pour la gestion des traitements

Voie d’élimination prĂ©pondĂ©rante

RĂ©nale : adapter la posologie des mĂ©dicaments Ă  Ă©limination rĂ©nale (en fonction de la Clairance de la crĂ©atinine) (ex : la posologie de digoxine doit ĂȘtre rĂ©duite de moitiĂ©).

AVANT la prescription : que doit-on connaßtre du médicament ?

6

Les incontournables de la prescription chez le sujet ùgéFiche 1

Page 9: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

HĂ©patique : certains mĂ©dicaments peuvent augmenter (inducteurs) ou diminuer (inhibiteurs) l’activitĂ© enzymatique du foie et donc influer sur l’élimination des autres mĂ©dicaments :

les inducteurs vont favoriser l’élimination ou transformation de mĂ©dicaments Ă  Ă©limination hĂ©patique (entraĂźnant un sous dosage) Exemples : phĂ©nytoĂŻne, rifampicine, alcool, millepertuis inducteurs enzymatiques qui pourront augmenter l’élimination d’un antiasthmatique (montelukast et salmĂ©tĂ©rol)

les inhibiteurs vont freiner l’élimination ou transformation de mĂ©dicaments Ă  Ă©limination hĂ©patique (pouvant entraĂźner un surdosage). Exemples : antifongiques azolĂ©s, antiviraux, jus de pamplemousse, amiodarone, fluoxetine inhibiteurs enzymatiques qui pourront diminuer l’élimination d’un anxiolytique (zolpidem, zopiclone)

La durĂ©e d’action du mĂ©dicament ou la demi-vie plasmatique (t1/2) : conditionne le nombre de prises. Le mĂ©dicament est totalement Ă©liminĂ© de l’organisme au bout de 7 t1/2. La demi-vie de certains mĂ©dicaments est augmentĂ©e chez le sujet ĂągĂ©. Sauf exception, il convient de privilĂ©gier les mĂ©dicaments Ă  t1/2 courte.

Exemple : Benzodiazépines : privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte pour éviter toute accumulation et somnolence, chute

Exemple d’exception : privilĂ©gier l’AVK ayant une t1/2

plus longue (Coumadine), pour limiter le nombre de prises quotidiennes et obtenir un INR plus stable

Le caractĂšre hydrophile ou lipophile du mĂ©dicament : les mĂ©dicaments se distribuent dans l’organisme en fonction de leur affinitĂ© pour les graisses (caractĂšre lipophile) et pour l’eau (caractĂšre hydrophile). La barriĂšre hĂ©mato encĂ©phalique (qui sĂ©pare le cerveau du reste de l’organisme) est permĂ©able aux mĂ©dicaments lipophiles qui se distribuent et s’accumulent donc mieux dans le cerveau, constituĂ© essentiellement de lipides. Chez le sujet ĂągĂ©, l’eau totale diminue, la proportion de tissu lipidique croĂźt aux dĂ©pens de la masse maigre. Les mĂ©dicaments lipophiles se distribuent donc plus largement chez le sujet ĂągĂ©, provoquant plus d’effets indĂ©sirables que chez le sujet jeune.

Exemples de mĂ©dicament lipophiles : benzodiazĂ©pines, certains antidĂ©presseurs, etc. â€șâ€șâ€ș privilĂ©gier la dose minimale efficace

La marge thĂ©rapeutique : elle est Ă©troite quand l’écart entre la dose efficace et la dose toxique est faible.

Exemples : Digoxine, Anticoagulants oraux, Sulfamides hypoglycĂ©miants, AntiĂ©pileptiques â€șâ€șâ€ș surveillance renforcĂ©e

Le caractĂšre appropriĂ© ou non du mĂ©dicament chez le sujet ĂągĂ© : certains mĂ©dicaments sont considĂ©rĂ©s comme potentiellement inappropriĂ©s chez le sujet ĂągĂ©, lorsque leur prescription entraĂźne un risque qui dĂ©passe le bĂ©nĂ©fice potentiel attendu et/ou qu’ils ont une efficacitĂ© douteuse alors que d’autres solutions thĂ©rapeutiques plus sĂ»res existent. Cf liste prĂ©fĂ©rentielle de mĂ©dicaments adaptĂ©s aux sujets ĂągĂ©s.

Les effets pharmacologiques et indĂ©sirables, les contre-indications : les effets indĂ©sirables inattendus des mĂ©dicaments peuvent ĂȘtre dĂ©clarĂ©s au centre rĂ©gional de pharmacovigilance, afin d’amĂ©liorer leur sĂ©curitĂ© d’emploi et leur bon usage.

La forme galĂ©nique : elle doit ĂȘtre adaptĂ©e au sujet ĂągĂ©, en particulier en prĂ©sence

d’un trouble de dĂ©glutition. VĂ©rifier Ă  ne pas Ă©craser de maniĂšre systĂ©matique les mĂ©dicaments, Ă  ne pas les mĂ©langer, Ă  ne pas les prĂ©parer plusieurs heures Ă  l’avance (cf. fiche 6 « le protocole de prĂ©paration des doses Ă  administrer »).

NB : La forme orale doit toujours ĂȘtre privilĂ©giĂ©e.

7

Les

inco

ntou

rnab

les

de la

pre

scrip

tion

chez

le s

ujet

ùgé

Fiche

1

Page 10: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

Mise au point sur le bon usage des médicaments en cas de vague de chaleur http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/349fc63aeabdf262a6c0d2f40713fc4b.pdf

Site de la HAS : www.has-sante.fr, Outils Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) et indicateurs Alerte et Maitrise de la Iatrogénie (AMI)

Site de l’ANSM : www.ansm.sante.fr, Prevenir la iatrogĂ©nĂšse mĂ©dicamenteuse chez le sujet ĂągĂ©.

Outils

Fiche 2 « le management de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD »

Fiche 4 « la prescription en EHPAD »

Fiches 10 à 15 « médicaments à surveillance particuliÚre »

Liste préférentielle des médicaments adaptés au sujet ùgé et liste des médicaments inappropriés

La fixation du mĂ©dicament aux protĂ©iques plasmatiques : certains mĂ©dicaments se fixent fortement aux protĂ©ines plasmatiques (albumine notamment). La fraction de mĂ©dicament fixĂ©e Ă  l’albumine n’a plus d’effet thĂ©rapeutique. En cas de dĂ©nutrition, l’albuminĂ©mie est diminuĂ©e et la fraction libre (active) de mĂ©dicaments s’en trouve augmentĂ©e.

Exemple : en cas de dĂ©nutrition (albuminĂ©mie < 35 et IMC (taille/poids2) 21) la dose de BenzodiazĂ©pines, de dĂ©pakine, d’AVK doit ĂȘtre rĂ©duite pour Ă©viter tout surdosage.

Le service mĂ©dical rendu du mĂ©dicament : il est Ă  prendre en compte pour chaque mĂ©dicament prescrit. Il est dĂ©terminĂ© en fonction du rapport bĂ©nĂ©fice/risque du mĂ©dicament, de la gravitĂ© de l’affection Ă  traiter et de sa place dans la stratĂ©gie thĂ©rapeutique : Niveau I si l’intĂ©rĂȘt est important, II pour faible et III pour insuffisant. Il est consultable sur le site de la Haute AutoritĂ© de SantĂ©.

Les incontournables de la prescription chez le sujet ùgé

Tout ajout ou suppression de mĂ©dicaments dans une prescription doit s’accompagner d’une rĂ©flexion sur le bĂ©nĂ©fice et le risque que cette action entraine.

Lors d’un ajout, avoir les bons rĂ©flexes devant tout nouveau symptĂŽme (chronologie de survenue, signe(s) clinique(s) Ă©vocateur(s) comme les chutes, l’anorexie, la confusion)

La révision/réévaluation du traitement passe forcément par une analyse des pathologies et des médicaments en cours : hiérarchisation et priorisation.

AVANT et APRÈS la prescription : le suivi et la réévaluation

8

Les incontournables de la prescription chez le sujet ùgéFiche 1

Page 11: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 2

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Le management de la prise en charge médicamenteuse :

RÎles et responsabilités

Principaux enjeux

Prévenir les événements indésirables graves évitables en sécurisant le circuit du médicament en EHPAD.

Définir les rÎles et responsabilités des professionnels participant à la prise en charge du résident : qui doit et qui peut ?

Points clés

DĂ©signĂ© par le rĂ©sident, il assure le suivi et la prescription mĂ©dicale du rĂ©sident (hors situations d’urgence)1.

Il respecte les exigences en matiÚre de prescription (Libellé, support, rÚgles)2.

Il met en Ɠuvre les bonnes pratiques, dont la bonne adaptation des prescriptions de mĂ©dicaments aux impĂ©ratifs gĂ©riatriques. Il prend en compte dans sa pratique mĂ©dicale les rĂ©fĂ©rentiels de bonnes pratiques gĂ©riatriques mises Ă  disposition par le mĂ©decin coordonnateur3.

Il respecte les principes généraux et spécifiques de la prescription : préconisations HAS et ANSM dans le cadre de la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse.

Il doit s’assurer de la connaissance des paramĂštres biologiques nĂ©cessaires Ă  la prescription et de leur validitĂ© (clairance crĂ©atinine, albuminĂ©mie, ionogramme sanguin, etc.).

Il doit noter dans le dossier du patient les particularités type allergie, contre-indication ou au contraire, indication (ex : antibioprophylaxie).

Il doit adapter la forme galĂ©nique du traitement en cas de trouble de dĂ©glutition pour Ă©viter d’écraser des mĂ©dicaments Ă  libĂ©ration prolongĂ©e ou d’ouvrir des gĂ©lules au principe actif non gastrorĂ©sistant, par exemple.

Toute retranscription ou recopiage de prescription constitue une source d’erreur.

Le médecin traitant

1 Art. L.1110-8 du CSP, L.311-3 du CASF, L.162-2 du CSS2 Art. L.5132-(3;4;5;21;29;30) du CSP3 Art. 3 et 4 de l’arrĂȘtĂ© du 30 dĂ©cembre 2010

9

Le m

anag

emen

t de

la p

rise

en c

harg

e m

Ă©dic

amen

teus

e

Page 12: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Il met en place la commission de coordination gériatrique dont il assure la présidence.

Il veille Ă  l’application des bonnes pratiques gĂ©riatriques.

Il contribue auprÚs des professionnels de santé à la bonne adaptation des prescriptions de médicaments et des produits et prestations aux impératifs gériatriques.

Il élabore une liste, par classes, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents, et, le cas échéant, avec le pharmacien (en particulier lors de la commission de coordination gériatrique).

Il contribue à la mise en Ɠuvre d’une politique de formation et participe aux actions d’information des professionnels.

Il Ă©labore un dossier type de soins.

Il identifie les risques Ă©ventuels pour la santĂ© publique dans les Ă©tablissements et veille Ă  la mise en Ɠuvre de toutes mesures utiles Ă  la prĂ©vention, la surveillance et la prise en charge de ces risques.

Il rĂ©alise des prescriptions mĂ©dicales pour les rĂ©sidents de l’établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d’urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nĂ©cessitant une organisation adaptĂ©e des soins. Les mĂ©decins traitants des rĂ©sidents concernĂ©s sont dans tous les cas informĂ©s des prescriptions rĂ©alisĂ©es.

Le médecin coordonnateur4

L’EHPAD peut conclure avec une ou plusieurs pharmacie(s) d’officine une convention relative Ă  la fourniture de mĂ©dicaments. La convention peut alors dĂ©signer un pharmacien rĂ©fĂ©rent pour l’établissement et prĂ©cise les conditions destinĂ©es Ă  garantir la qualitĂ© et la sĂ©curitĂ© de la dispensation pharmaceutique, ainsi que le bon usage des mĂ©dicaments5.

Il assure la dispensation des mĂ©dicaments (acte pharmaceutique) et se conforme aux rĂšgles de bonnes pratiques de dispensation et d’analyse pharmaceutique. Il rĂ©alise Ă©ventuellement la prĂ©paration des doses Ă  administrer6.

La prĂ©paration des doses Ă  administrer par le pharmacien rĂ©fĂ©rent (ou un prĂ©parateur en pharmacie) relĂšve d’un acte pharmaceutique et, n’est pas encore encadrĂ©e rĂ©glementairement. Des dĂ©crets ministĂ©riels sont cependant en cours de prĂ©paration7.

Le mode de livraison des mĂ©dicaments doit garantir le respect de rĂšgles d’hygiĂšne, la bonne conservation des mĂ©dicaments ainsi que la confidentialitĂ©. Les modalitĂ©s de remise des mĂ©dicaments au sein de l’EHPAD doivent ĂȘtre dĂ©finies.

Les personnes ĂągĂ©es hĂ©bergĂ©es en EHPAD conservent leur droit au libre choix de leur professionnel de santĂ©. DĂšs lors qu’elles ne peuvent plus ou pas se dĂ©placer, elles peuvent, directement ou par l’intermĂ©diaire de l’EHPAD, demander la dispensation Ă  domicile des mĂ©dicaments par le pharmacien d’officine de leur choix.

Le pharmacien

4 Art. L.5125-1-1 A 6° du CSP, R.5126-111 à 115 du CSP, L.5126-6-1 du CSP5 Art. L.5125-1-1 A 6° du CSP, R.5126-111 à 115 du CSP, L.5126-6-1 du CSP6 Art. R.5132-3 du CSP, L.4241-1 et L4241-10 du CSP7 Art. R.5132-3 du CSP, L.4241-1 et L4241-10 du CSP

10

Le managem

ent de la prise en charge médicam

enteuseFiche 2

Page 13: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

L’administration des mĂ©dicaments impliquant un acte technique (injection, aĂ©rosols, etc..) est de la compĂ©tence exclusive de l’infirmier(e) diplĂŽmĂ©(e) d’état (IDE). L’aide Ă  la prise peut ĂȘtre assurĂ©e en collaboration avec un(e) aide soignant(e) (AS).

L’IDE administre les mĂ©dicaments soit en application d’une prescription mĂ©dicale, soit en application d’un protocole Ă©crit, qualitatif et quantitatif, prĂ©alablement Ă©tabli, datĂ© et signĂ© par les mĂ©decins.

L’acte d’administration doit ĂȘtre tracĂ© et doit faire l’objet d’une surveillance thĂ©rapeutique.

La personne distribuant les mĂ©dicaments doit s’assurer de leur prise (ex. : mise en bouche) notamment pour les rĂ©sidents ayant des troubles cognitifs.

Le besoin d’écraser les mĂ©dicaments doit ĂȘtre signalĂ© au mĂ©decin traitant et notĂ© dans le dossier pour adaptation de la galĂ©nique.

L’IDE est personnellement responsable des actes professionnels qu’il (elle) est habilitĂ©(e) Ă  effectuer et Ă©galement responsable des actes qu’il (elle) assure avec la collaboration des AS qu’il (elle) encadre9.

L’infirmier(e) est habilitĂ©(e) Ă  entreprendre et Ă  adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles prĂ©Ă©tablis, Ă©crits, datĂ©s et signĂ©s par un mĂ©decin. Le protocole est intĂ©grĂ© dans le dossier de soins infirmiers.

En l’absence d’un mĂ©decin, l’infirmier(e) est habilitĂ©(e), aprĂšs avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la dĂ©tresse psychologique, Ă  mettre en Ɠuvre des protocoles de soins d’urgence, prĂ©alablement Ă©crits, datĂ©s et signĂ©s par le mĂ©decin responsable. Dans ce cas, l’infirmier(e) accomplit les actes conservatoires nĂ©cessaires jusqu’à l’intervention d’un mĂ©decin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet de sa part d’un compte rendu Ă©crit, datĂ©, signĂ©, remis au mĂ©decin et annexĂ© au dossier du patient.

8 Art. R.4311-7 du CSP, R.4311-5 du CSP9 Art. R.4312-14 du CSP10 Art. R4311-3 et 4 du CSP, arrĂȘtĂ© du 22 octobre 2005 relatif Ă  la formation conduisant au

Diplîme d’Etat d’aide-soignant

L’infirmier(e)8

Lorsque les actes accomplis et les soins dispensĂ©s relevant de son propre rĂŽle sont dispensĂ©s, l’infirmier(e) peut, sous sa responsabilitĂ©, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants ou d’aides mĂ©dico-psychologiques. Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers10.

L’Aide-soignant(e)

11

Le m

anag

emen

t de

la p

rise

en c

harg

e m

Ă©dic

amen

teus

eFic

he 2

Page 14: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Code de l’Action Sociale et des Familles et Code de la SantĂ© Publique

Guide sur la sécurisation du circuit du médicament dans les EHPAD (ARS RhÎne-Alpes)

Outils

Le management de la prise en charge mĂ©dicamenteuse doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© dans un contexte pluridisciplinaire.

La commission de coordination gĂ©riatrique12 a pour mission de promouvoir les Ă©changes d’informations relatives aux bonnes pratiques gĂ©riatriques auprĂšs des professionnels de santĂ© libĂ©raux intervenant au sein de l’établissement. Ainsi, elle sera consultĂ©e « sur la politique du mĂ©dicament, dont la liste des mĂ©dicaments Ă  utiliser prĂ©fĂ©rentiellement dans les prescriptions dispensĂ©es aux rĂ©sidents de l’établissement ».

Pour approfondir

Lorsque les personnes ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un mĂ©decin, l’aide Ă  la prise de ce traitement constitue une modalitĂ© d’accompagnement de la personne dans les actes de la vie courante. Le libellĂ© de la prescription mĂ©dicale permet, selon qu’il est fait ou non rĂ©fĂ©rence Ă  la nĂ©cessitĂ© de l’intervention d’auxiliaires mĂ©dicaux, de distinguer s’il s’agit ou non d’un acte de la vie courante11.

La personne chargĂ©e de l’aide aux « Actes de la vie courante »

11 Art. L.313-26 du CASF12 3° de l’article D. 312-158 du CASF du CASF

12

Le managem

ent de la prise en charge médicam

enteuseFiche 2

Page 15: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 3

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Le circuit du médicament en EHPAD

Principaux enjeux

Améliorer la performance de la prise en charge thérapeutique des résidents.

Sécuriser le circuit des médicaments en réduisant les erreurs évitables à chaque étape du circuit.

Optimiser l’organisation du circuit au niveau des EHPAD et entre tous les acteurs intervenant dans la prise en charge mĂ©dicamenteuse des rĂ©sidents.

Points clés

Identifier les points forts et les points à améliorer dans le circuit des médicaments afin de prévenir les événements indésirables graves médicamenteux associés aux soins.

Avis pharm

aceutique

Administration des médicaments Patient, IDE ou auxiliaires médicaux (sous responsabilité IDE ou selon protocoles de soins)

ContrÎle des médicaments / patient / prescription

Traçabilité (enregistrement)

PrescriptionMĂ©decin

Outil PMSA de l’HAS SystĂ©matique, Ă©crite, individuelle, datĂ©e, signĂ©e, informatisĂ©e si possible, sans recopiage

Liste prĂ©fĂ©rentielle de mĂ©dicaments ArrĂȘtĂ© contrat mĂ©decins libĂ©raux / EHPAD

Patient / Famille Education thérapeutique

MĂ©decin coordonnateur ArrĂȘtĂ© commission de coordination gĂ©riatrique DĂ©cret mĂ©decin Co.

Préparation des doses à administrer

DĂ©cret PDA

Officine ou PUI Pharmacien Préparateur sous contrÎle effectif du pharmacien

EHPAD IDE Pharmacien d’officine ayant passĂ© convention

Préparateur sous contrÎle effectif du pharmacien

Dispensation du traitement Analyse pharm. (bon usage, vigilances) ArrĂȘtĂ© Bonnes Pratiques de dispensation des mĂ©dicaments

Officine(s) Pharmaciens d’officine et pharmacien rĂ©fĂ©rent

ArrĂȘtĂ© convention type officine/EHPAD

PUI Pharmacien gĂ©rant ArrĂȘtĂ© management de la qualitĂ© de la prise en charge mĂ©dicamenteuse

Ordonnance Compte-rendu IDE

OrdonnanceOrdonn

ance

et p

ilulie

r

Di

Ad

13

Le c

ircui

t du

méd

icam

ent

en E

HPA

D

Page 16: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Coordination entre les partenaires / Continuité de la prise en charge

En cas d’hospitalisation, il existe une fiche de liaison permettant d’assurer la continuitĂ© de la prise en charge mĂ©dicamenteuse.

Le dossier de soins (y compris médical) est accessible 24h/24, pour les professionnels assurant la prise en charge thérapeutique (prise de médicaments cardiovasculaires, psychotropes, antalgiques de pallier 2 et 3, anticoagulants, AINS, antidiabétiques oraux).

Les modalitĂ©s de gestion des traitements mĂ©dicamenteux sont dĂ©finies avec le rĂ©sident ou son reprĂ©sentant dans le projet personnalisĂ© individualisĂ© en fonction de son degrĂ© d’autonomie.

Pour les rĂ©sidents autonomes, la concertation porte sur l’autogestion de leur traitement, la gestion de leur pharmacie personnelle (notamment pour la gestion des pĂ©rimĂ©s), les conditions d’approvisionnement des mĂ©dicaments.

Outils

Fiche 4 « la prescription en EHPAD »

Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »

Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »

Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »

Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence »

Liste préférentielle de médicaments en EHPAD

Pour approfondir

Guide d’autodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012

Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012

14

Le circuit du médicam

ent en EHPA

DFiche 3

Page 17: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 4

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

La prescription en EHPAD

Principaux enjeux

SĂ©curiser le circuit des mĂ©dicaments en rĂ©duisant les erreurs Ă©vitables Ă  l’étape de prescription.

Points clés

Tout mĂ©dicament administrĂ© doit ĂȘtre prescrit. En cas de prescription orale, celle-ci doit ĂȘtre rĂ©gularisĂ©e dans les 72 heures.

Une liste prĂ©fĂ©rentielle de mĂ©dicaments doit ĂȘtre dĂ©finie par la commission de coordination gĂ©riatrique en lien avec l’éventuel pharmacien rĂ©fĂ©rent.

Cette liste prĂ©cise : les comprimĂ©s pouvant ĂȘtre Ă©crasĂ©s et les gĂ©lules pouvant ĂȘtre ouvertes, la durĂ©e de conservation aprĂšs ouverture des mĂ©dicaments Ă  conditionnement multi-dose (sirops, gouttes buvables, collyres, antiseptiques).

Les prescriptions ainsi que toute modification, arrĂȘt, doivent ĂȘtre consignĂ©s dans le dossier mĂ©dical du rĂ©sident.

La retranscription ou recopiage des prescriptions sur un support intermĂ©diaire constitue une source d’erreur : un support unique de prescription administration et l’informatisation de la prescription et des administrations permettent de limiter les erreurs liĂ©es au recopiage et de regrouper les diffĂ©rentes informations.

Recommandations HAS :

Moins prescrire les mĂ©dicaments qui n’ont pas ou plus d’indication : rĂ©Ă©valuations diagnostiques rĂ©guliĂšres ;

Eviter de prescrire des mĂ©dicaments dont l’efficacitĂ© n’est pas dĂ©montrĂ©e et ayant un service mĂ©dical rendu insuffisant ;

Mieux tenir compte du rapport bénéfice/risque, en évitant les médicaments inappropriés chez le sujet ùgé ;

15

La p

resc

riptio

n en

EH

PAD

Page 18: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Outils

Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »

Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »

Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »

Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »

Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence »

Liste préférentielle de médicaments en EHPAD

Pour approfondir

Guide d’autodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012

Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012

Outil PMSA de la HAS

Certaines classes thĂ©rapeutiques nĂ©cessitent une attention toute particuliĂšre chez le sujet ĂągĂ© (exemples : antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens, antidiabĂ©tiques). L’emploi de ces classes thĂ©rapeutiques nĂ©cessite une surveillance biologique annuelle Ă  minima (clairance crĂ©atinine, hĂ©moglobine, glycĂ©mie).

16

La prescription en EHPA

DFiche 4

Page 19: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 5

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

La fourniture, la dispensation, la détention des médicaments

Principaux enjeux

Sécuriser le circuit des médicaments en réduisant les erreurs évitables liées à la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments en EHPAD.

Fourniture, dispensation et détention des médicaments

La fourniture des mĂ©dicaments aux rĂ©sidents d’EHPAD peut ĂȘtre assurĂ©e soit par une PUI soit par les pharmacies d’officine.

Le rĂ©sident doit pouvoir choisir librement son pharmacien d’officine.

La livraison s’effectue par un membre du personnel de la pharmacie d’officine ou un prestataire ; ou Ă  dĂ©faut un membre du personnel de l’EHPAD ou de l’entourage du rĂ©sident.

Dans tous les cas, la livraison est effectuĂ©e en paquet scellĂ© au nom du rĂ©sident, dans les conditions d’hygiĂšne et de conservation optimales.

Le stockage est rĂ©alisĂ© dans une armoire ou local Ă  pharmacie Ă  accĂšs contrĂŽlĂ© (digicode, clĂ©, 
) propre, non humide, sans variation de tempĂ©rature qui doit ĂȘtre proche de 25°C. Les traitements de chaque rĂ©sident sont regroupĂ©s individuellement, de maniĂšre nominative (nom et prĂ©nom du rĂ©sident). La date de naissance, le numĂ©ro de chambre, la photo peuvent Ă©galement ĂȘtre rajoutĂ©s pour Ă©viter les erreurs d’identitĂ© (ex : chariot avec casier individuel).

Les produits thermosensibles doivent ĂȘtre conservĂ©s entre +2°C et +8°C dans un

rĂ©frigĂ©rateur ou une chambre froide exclusivement dĂ©diĂ©s aux mĂ©dicaments. La tempĂ©rature doit ĂȘtre rĂ©guliĂšrement contrĂŽlĂ©e et tracĂ©e.

Les stupĂ©fiants doivent faire l’objet d’un stockage dans un lieu fermĂ© Ă  clĂ©, doivent

ĂȘtre prescrits sur une ordonnance sĂ©curisĂ©e et l’administration doit ĂȘtre tracĂ©e. Les entrĂ©es et sorties de stocks doivent ĂȘtre suivies.

Points clés

17

La f

ourn

iture

, la

disp

ensa

tion,

la d

Ă©ten

tion

des

méd

icam

ents

Page 20: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Dotation pour besoins urgents

Lorsque les besoins pharmaceutiques ne justifient pas l’existence d’une pharmacie, des mĂ©dicaments, destinĂ©s Ă  des soins urgents peuvent ĂȘtre dĂ©tenus et dispensĂ©s sous la responsabilitĂ© d’un mĂ©decin attachĂ© Ă  l’établissement OU d’un pharmacien ayant passĂ© convention avec l’établissement.

Les produits pharmaceutiques dĂ©tenus autres que les mĂ©dicaments rĂ©servĂ©s Ă  l’usage hospitalier sont fournis aux EHPAD soit par une pharmacie d’officine sur commande Ă©crite du mĂ©decin attachĂ© Ă  l’EHPAD, soit par la pharmacie d’officine dont le titulaire a passĂ© convention avec l’établissement Ă  cette fin.

Outils

Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »

Fiche 4 « la prescription en EHPAD »

Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »

Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »

Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence »

Liste préférentielle de médicaments en EHPAD

Un contrĂŽle rĂ©gulier permet de s’assurer de l’absence de mĂ©dicaments pĂ©rimĂ©s.

Les mĂ©dicaments restants Ă  l’issue d’un traitement doivent ĂȘtre retournĂ©s Ă  la pharmacie pour ĂȘtre dĂ©truits, ou rendus Ă  la famille.

En dehors des horaires d’ouverture de la pharmacie, la pharmacie de garde doit ĂȘtre connue (en appelant le 32 37) et contactĂ©e.

Une convention relative Ă  la fourniture en mĂ©dicaments peut ĂȘtre Ă©laborĂ©e conjointement entre le responsable de l’EHPAD et le pharmacien titulaire de l’officine, prĂ©cisant les conditions destinĂ©es Ă  garantir la qualitĂ© et la sĂ©curitĂ© de la dispensation pharmaceutique ainsi que le bon usage des mĂ©dicaments en lien avec le mĂ©decin coordonnateur. Cette convention peut Ă©galement dĂ©signer un pharmacien rĂ©fĂ©rent.

Pour approfondir

Guide d’autodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012

Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012

18

La fourniture, la dispensation, la détention des médicam

entsFiche 5

Page 21: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 6

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Le protocole de préparation des doses à administrer

et le stockage

Principaux enjeux

RĂšgle des 5B : administrer au bon rĂ©sident, le bon mĂ©dicament, Ă  la bonne dose, par la bonne voie, au bon moment, selon les bonnes rĂšgles d’hygiĂšne et le RĂ©sumĂ© des CaractĂ©ristiques du Produit (RCP).

Points clés

Préparer les piluliers à un moment calme dans le service (essayer de fixer une heure adéquate).

Identifier un endroit dédié (éclairage, température, humidité et ventilation appropriés afin de ne pas affecter les conditions de stockage des médicaments ainsi que leur qualité).

La prĂ©paration des doses est Ă  rĂ©aliser par le pharmacien (ou le prĂ©parateur sous la responsabilitĂ© du pharmacien) ou l’infirmier.

Prescription

La qualité de la préparation du pilulier dépend de la qualité de la prescription.

VĂ©rifier que la prescription correspond bien Ă  la derniĂšre en date.

Toutes les prescriptions doivent comporter l’identification du prescripteur (nom et signature) et doivent ĂȘtre datĂ©es et signĂ©es. Un document unique permet de rĂ©unir l’ensemble des prescriptions mĂ©dicales.

PATIENTMÉDICAMENTDOSEVOIEMOMENT

19

Le p

roto

cole

de

prép

arat

ion

des

dose

s Ă 

adm

inist

rer

Page 22: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Les prescriptions doivent faire l’objet d’une analyse pharmaceutique (vĂ©rification de l’absence d’interaction ou de contre indication).

Restreindre le nombre de spĂ©cialitĂ©s prescrites pour les rĂ©sidents : Ă©tablir une liste prĂ©fĂ©rentielle des mĂ©dicaments, afin d’éviter les risques de confusions et de favoriser les connaissances sur les modalitĂ©s de prise et de conservation.

Elaboration du pilulier

Ne pas dĂ©ranger le personnel pendant toute la durĂ©e d’une prĂ©paration.

Effectuer la prĂ©paration en une seule fois pour Ă©viter tout risque d’erreur.

RĂ©aliser une seule prĂ©paration pour un rĂ©sident Ă  la fois afin d’éviter les risques d’erreurs et de contaminations croisĂ©es (un nettoyage est prĂ©vu entre 2 prĂ©parations).

VĂ©rifier que le pilulier est vide et propre.

Pour les prĂ©parations Ă  la semaine, vĂ©rifier l’ordre des jours des piluliers.

Identification du pilulier au nom, prénom, date de naissance, numéro de chambre et photo du résident.

VĂ©rifier que le nom du patient sur le pilulier correspond Ă  la prescription.

Préparer le pilulier au regard de la derniÚre prescription :

Vérifier le nom et le dosage du médicament, ainsi que sa date de péremption.

VĂ©rifier la voie d’administration.

RĂ©partir les doses dans le pilulier en fonction de la posologie.

PrĂ©server l’identification du mĂ©dicament jusqu’à l’administration : conserver le conditionnement unitaire primaire des mĂ©dicaments mis en place par le fabricant (Ă©viter de dĂ©couper les blisters non unitaires, et de laisser des 1/4 ou 1/2 comprimĂ©s nus) :

Lorsque plusieurs mĂ©dicaments, prĂ©sentĂ©s sous des conditionnements unitaires, sont destinĂ©s Ă  ĂȘtre mĂ©langĂ©s dans une mĂȘme alvĂ©ole du pilulier et que le reconditionnement est effectuĂ© Ă  l’avance pour une durĂ©e de 28 jours, le conditionnement unitaire doit impĂ©rativement ĂȘtre conservĂ©.

En l’absence de conditionnement unitaire et lorsque les mĂ©dicaments sont destinĂ©s Ă  ĂȘtre mĂ©langĂ©s dans une mĂȘme alvĂ©ole d’un pilulier, la prĂ©paration des doses Ă  administrer ne peut excĂ©der 7 jours (Ă©galement lorsqu’un pilulier

20

Le protocole de préparation des doses à administrer

Fiche 6

Page 23: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Stockage des piluliers préparés

Dans un endroit sécurisé fermant à clé (salle de soins, armoire, chariot, ...)

Pour les médicaments en « si besoin / à la demande » (exemple : antalgiques)

Ils ne doivent pas ĂȘtre prĂ©parĂ©s dans les piluliers.

Une dotation est Ă  prĂ©voir dans un endroit accessible au moment de l’administration.

Les « si besoin » seront gĂ©rĂ©s en fonction des protocoles Ă©tablis dans l’EHPAD, validĂ©s par les mĂ©decins traitants et le mĂ©decin coordonnateur.

Une zone de stockage par rĂ©sident des piluliers, qu’ils soient prĂ©parĂ©s sur place ou par une pharmacie d’officine doit ĂȘtre prĂ©vue.

Une zone de stockage distincte doit ĂȘtre prĂ©vue pour les mĂ©dicaments partiellement utilisĂ©s. Les traitements de courte durĂ©e ne doivent pas ĂȘtre mis dans le pilulier (ex : antibiotiques, AVK pendant la pĂ©riode d’adaptation posologique).

Pour les flacons gouttes multi-doses : ne pas mĂ©langer plusieurs produits et prĂ©parer les doses Ă  administrer extemporanĂ©ment (juste avant la prise). Noter le nom du rĂ©sident et la date d’ouverture sur chaque flacon.

Pour les injectables : les poches de perfusion doivent ĂȘtre Ă©tiquetĂ©es (sans Ă©crire au feutre dessus).

Des procĂ©dures relatives Ă  la santĂ©, Ă  l’hygiĂšne et Ă  l’habillage du personnel et adaptĂ©es Ă  la PDA sont Ă©tablies (il est interdit de manger, de boire, de fumer, d’introduire et de conserver des denrĂ©es alimentaires ainsi que des mĂ©dicaments personnels en dehors des zones prĂ©vues Ă  cet effet dans les zones dĂ©diĂ©es Ă  la PDA).

contient au moins un mĂ©dicament qui n’est pas sous conditionnement unitaire primaire).

Il est nĂ©cessaire de prendre en compte la stabilitĂ© des spĂ©cialitĂ©s pharmaceutiques et de veiller Ă  ce qu’elle ne soit pas altĂ©rĂ©e (cf. Liste des comprimĂ©s pouvant ĂȘtre broyĂ©s et des gĂ©lules pouvant ĂȘtre ouvertes).

Dans la mesure du possible, mettre l’intĂ©gralitĂ© du traitement prescrit, ou au moins les formes orales sĂšches, dans le pilulier afin d’avoir le minimum de mĂ©dicaments en dehors du pilulier (sachets, suppositoires, ovule, ...).

Un double contrĂŽle doit ĂȘtre effectuĂ© au moment de l’administration, par une personne n’ayant pas rĂ©alisĂ© la prĂ©paration. Ce contrĂŽle doit ĂȘtre tracĂ©.

21

Le p

roto

cole

de

prép

arat

ion

des

dose

s Ă 

adm

inist

rer

Fiche

6

Page 24: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

Liste préférentielle des médicaments

ArrĂȘtĂ© du 31 mars 1999 (article 9)

Données internationales concernant les stabilités et compatibilités des médicaments injectables http://www.infostab.fr/

Informations indépendantes sur les médicaments : http://www.theriaque.org

Toute anomalie de prĂ©paration doit faire l’objet d’un enregistrement et d’un retour en interne afin de mettre en place des mesures adaptĂ©es pour Ă©viter qu’elle se reproduise.

En cas d’incident et d’apparition d’effets indĂ©sirables graves ou inattendus survenant suite Ă  la prise de mĂ©dicaments, les professionnels de santĂ© concernĂ©s doivent le dĂ©clarer au centre rĂ©gional de pharmacovigilance : 02.31.06.46.72 ou par mail : [email protected]

22

Le protocole de préparation des doses à administrer

Fiche 6

Page 25: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 7

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

L’administration des mĂ©dicaments

en EHPAD

Principaux enjeux

L’administration est une Ă©tape cumulant les risques liĂ©s aux Ă©tapes prĂ©cĂ©dentes de prescription et de dispensation ; en ce sens, elle est la derniĂšre Ă©tape pour mettre en Ɠuvre une barriĂšre ultime d’interception.

L’étape d’administration reprĂ©sente 60% des erreurs mĂ©dicamenteuses dĂ©clarĂ©es auprĂšs du guichet de l’agence nationale de sĂ©curitĂ© des mĂ©dicaments (ANSM).

La vigilance du professionnel chargĂ© de cette ultime Ă©tape doit ĂȘtre optimale.

Points clés

Tout mĂ©dicament administrĂ© doit ĂȘtre tracĂ© dans le dossier mĂ©dical du rĂ©sident, y compris pour les rĂ©sidents autonomes (gĂ©rant seul leur traitement) ;

Tout Ă©vĂ©nement amenant Ă  une « non administration » doit Ă©galement ĂȘtre tracĂ© dans le dossier mĂ©dical (vomissement, refus, par exemple).

Il est recommandĂ© que la distribution des mĂ©dicaments prĂ©alablement prĂ©parĂ©s, leur administration proprement dite, aprĂšs contrĂŽles, et l’enregistrement de l’administration soient rĂ©alisĂ©s par la mĂȘme personne.

L’infirmier(e) diplĂŽmĂ©(e) d’état (IDE) est habilitĂ©(e) Ă  administrer les mĂ©dicaments en application :

d’une prescription mĂ©dicale qui, sauf urgence, est Ă©crite, datĂ©e et signĂ©e

ou d’un protocole Ă©crit, datĂ© et signĂ© par un mĂ©decin

L’IDE est personnellement responsable des actes qu’il (elle) est habilitĂ©(e) Ă  effectuer.

Lorsque les actes d’aide Ă  la prise de mĂ©dicaments non injectables sont accomplis en collaboration avec un(e) aide soignant(e) (AS) ou aide mĂ©dico-psychologique (AMP), ils se font sous la responsabilitĂ© de l’IDE.

23

L’adm

inist

ratio

n de

s m

Ă©dic

amen

ts e

n EH

PAD

Page 26: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Outils

Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »

Fiche 4 « la prescription en EHPAD »

Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »

Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »

Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence »

Liste préférentielle de médicaments en EHPAD

Pour approfondir

Liste préférentielle des médicaments

Guide d’autodiagnostic sur le circuit des mĂ©dicaments - ARS Pays de la Loire - Mai 2012

Guide de sécurisation du circuit dans les EHPAD - ARS RhÎne Alpes - Mars 2012

Lorsque le traitement n’est pas administrĂ© par l’IDE, l’IDE doit :

organiser la collaboration avec les AS ou AMP, en contrÎlant leur connaissance, compétences et pratiques

transmettre les instructions nĂ©cessaires Ă  l’administration,

coordonner les informations relatives aux soins (dossier médical du résident).

D’une maniĂšre gĂ©nĂ©rale, les comprimĂ©s ne doivent pas ĂȘtre Ă©crasĂ©s et les gĂ©lules systĂ©matiquement ouvertes.

Pour les patients ayant des troubles de dĂ©glutition, ou pour faciliter la prise lors de refus rĂ©pĂ©tĂ© du rĂ©sident, une alternative galĂ©nique doit ĂȘtre recherchĂ©e.

Certains mĂ©dicaments comme ceux Ă  libĂ©ration modifiĂ©e ou gastro-rĂ©sistants (ex : omeprazole, skenan, tramadol) ne doivent jamais ĂȘtre Ă©crasĂ©s pour ĂȘtre mĂ©langĂ©s.

Toute ouverture de gĂ©lule ou Ă©crasement de comprimĂ© doit faire l’objet d’une vĂ©rification prĂ©alable (en consultant le rĂ©sumĂ© caractĂ©ristique du produit) et d’un avis pharmaceutique et/ou mĂ©dical.24

L’administration des m

Ă©dicaments en EH

PAD

Fiche 7

Page 27: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 8

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

La dotation pour besoins urgents

Principaux enjeux

Afin d’éviter toute rupture de traitement, une dotation pour besoins urgents peut ĂȘtre dĂ©tenue dans un EHPAD lorsqu’il ne possĂšde pas de pharmacie Ă  usage intĂ©rieur1.

La dotation doit ĂȘtre stockĂ©e dans un local adaptĂ© et sĂ©curisĂ©.

La liste de la dotation est établie, modifiable et ajustée chaque année par le médecin coordonnateur.

Le contenu de la dotation est vérifié chaque mois. Elle pourra ainsi contenir certains antibiotiques, antalgiques, médicaments du systÚme cardiovasculaire, neurologique ou digestif.

Toute intervention du personnel soignant (IDE et mĂ©decin) sur la dotation doit ĂȘtre tracĂ©e.

Lors de toute utilisation ou retrait pour péremption, une nouvelle prescription médicale est rédigée par le médecin coordonnateur ou à défaut le médecin traitant.

Points clés

Une convention dĂ©terminant les conditions dans lesquelles est assurĂ© l’approvision-nement de l’établissement, doit ĂȘtre Ă©tablie entre l’EHPAD et le mĂ©decin attachĂ© Ă  l’établissement et/ou le pharmacien ayant passĂ© convention avec l’établissement.

Avant la conclusion de ladite convention, l’établissement en communique pour avis le texte au directeur gĂ©nĂ©ral de l’agence rĂ©gionale de santĂ© et au conseil de l’ordre des pharmaciens (y compris en cas de renouvellement de la convention).

La convention dĂ©termine les conditions dans lesquelles est assurĂ© l’approvisionnement de l’établissement.

1 Article L5126-6 et Article R5126-113 du CSP

25

La d

otat

ion

pour

bes

oins

urg

ents

Page 28: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

Code de la santĂ© publique et code de l’action sociale et des familles

26

Fiche 8La dotation pour besoins urgents

Page 29: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 9

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence

Principaux enjeux

Le chariot d’urgence (trousse ou sac Ă  dos...), rassemble les mĂ©dicaments et dispositifs mĂ©dicaux utilisĂ©s en cas d’urgence vitale.

Il doit ĂȘtre impĂ©rativement sĂ©curisĂ©.

La liste du chariot d’urgence est Ă©tablie, modifiable et ajustĂ©e chaque annĂ©e par le mĂ©decin coordonnateur et est tenue Ă  disposition dans une pochette placĂ©e Ă  l’extĂ©rieur du chariot.

Le contenu du chariot d’urgence est vĂ©rifiĂ© chaque mois.

Toute intervention du personnel soignant (IDE et mĂ©decin) sur le chariot d’urgence (urgence ou contrĂŽle) doit ĂȘtre tracĂ©e.

Lors de toute utilisation ou retrait pour péremption, une nouvelle prescription médicale est rédigée par le médecin.

Exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence

ALLERGOLOGIE

Bétaméthasone injectable

MĂ©thylprednisolone injectable

GASTROLOGIE

MĂ©toclopramide injectable

Phloroglucinol injectable

PNEUMOLOGIE

Salbutamol aérosol-doseur

Terbutaline injectable

NEURO-PSYCHIATRIE

Tiapride

Clonazépam injectable

27

Exem

ple

de c

hario

t de

méd

icam

ents

d’u

rgen

ce

Page 30: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

PERFUSION

Chlorure de sodium solution 0.9%

Chlorure de sodium 10% ampoule 10ml

Glucose solution 5%

Chlorure de potassium 10% ampoule 10ml

HEMATOLOGIE

Vitamine K1 buvable et injectable

CARDIOLOGIE

Aspegic 500 injectable

Adrénaline injectable

Atropine (sulfate) injectable

Furosémide injectable

Nicardipine comprimés

Trinitrine sublinguale

ENDOCRINOLOGIE

Glucose 30 % hypertonique

AUTRES

Lovenox 0.40

PolaramineÂź

ProfenidÂź

Scopolamine SC

ANTALGIQUES

Paracetamol

Tramadol

Morphine sulfate gélule 5 mg

28

Exemple de chariot de m

Ă©dicaments d’urgence

Fiche 9

Page 31: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

MĂ©dicamentsĂ  surveillance

particuliĂšre

Page 32: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...
Page 33: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 10

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Digitaliques

Principaux enjeux

Les digitaliques sont des médicaments dont la marge thérapeutique est étroite et qui nécessitent une surveillance renforcée.

Le risque d’intoxication ou de surdosage est Ă©levĂ© pouvant conduire Ă  une hospitalisation voire au dĂ©cĂšs du rĂ©sident.

Points clés

Les digitaliques renforcent le fonctionnement du cƓur selon la « RĂšgle des 3R » : Renforcent les contractions, Ralentissent la frĂ©quence et RĂ©gularisent le dĂ©bit.

Ils sont indiquĂ©s dans : l’insuffisance cardiaque systolique, les troubles du rythme supra-ventriculaire, fibrillation et flutter auriculaires (dans cette indication, son efficacitĂ© est moindre chez le sujet ĂągĂ©).

Les spécialités concernées

Digoxine, Hemigoxine

La posologie des digitaliques chez le sujet ĂągĂ© doit ĂȘtre rĂ©duite de moitiĂ© par rapport Ă  l’adulte jeune, elle doit ĂȘtre diminuĂ©e en cas d’insuffisance rĂ©nale, de dĂ©shydratation ou de signe de surdosage.

L’intoxication aux digitaliques nĂ©cessite une prise en charge en urgence. Un antidote pourra ĂȘtre administrĂ© en milieu hospitalier. Les signes de surdosage sont :

troubles de la conduction et de l’excitabilitĂ© cardiaque, vision jaune, anorexie, nausĂ©es, vomissements, vertiges, cĂ©phalĂ©es, confusion, hallucinations

Recommandations

31

Dig

italiq

ues

Page 34: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pas de dose de charge chez le sujet ùgé Si clairance de la créatinine > 60 ml/min : 0,125 mg/jour (soit 1/2 comprimé ou 1/4 ampoule/jour), Si clairance de la créatinine 10 - 30 ml/min : diminuer les doses de moitié soit 0,0625 mg/jour (1/4 comprimé ou 1/8 ampoule/jour), Si clairance < 10 ml/min : utiliser 10 à 20 % de la dose (par exemple : 1/2 comprimé/semaine ou 0,125mg/semaine en gouttes).

Pas de bénéfice supplémentaire lorsque la posologie est > à 0,125 mg/jour.

La posologie doit ĂȘtre diminuĂ©e en cas : d’insuffisance rĂ©nale : surveiller la clairance de la crĂ©atinine, de cardiopathie, d’hypothyroĂŻdie, d’hypoxie en cas d’insuffisance respiratoire.

Les digitaliques sont contre-indiquĂ©s en association avec les traitements bradycardisants et antiarythmiques (bĂȘta-bloquants, verapamil, amiodarone, quinidine, flecainide, disopyramide, diltiazem).

Attention aux collyres atropiniques et bĂȘta-bloquants.

Eviter la réglisse noire car elle peut occasionner des battements cardiaques irréguliers.

Pour approfondir

Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque du sujet ĂągĂ© - SociĂ©tĂ© française de cardiologie SociĂ©tĂ© française de gĂ©riatrie et de gĂ©rontologie 2004

Un dosage plasmatique de la digoxine (digoxinĂ©mie) doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© au 7Ăšme jour de traitement, puis rĂ©guliĂšrement. La digoxinĂ©mie doit ĂȘtre comprise entre 0,4 et 0,8 ng/mL.

La digoxinĂ©mie peut ĂȘtre augmentĂ©e en cas : d’insuffisance rĂ©nale : surveiller la clairance de la crĂ©atinine, d’hypothyroĂŻdie, d’hypoxie en cas d’insuffisance respiratoire, d’association Ă  un macrolide, tramadol, vĂ©rapamil, amiodarone par exemple.

La digoxinĂ©mie peut ĂȘtre diminuĂ©e en cas : d’association avec un topique gastro intestinal, un anti acide (en vente libre).

Surveiller le ionogramme (natrĂ©mie, crĂ©atinine et en particulier la kaliĂ©mie : l’hypokaliĂ©mie majore la toxicitĂ© cardiaque des digitaliques) :

surveiller la kaliémie lors de toute nouvelle association médicamenteuse avec un traitement hypokaliémiant,

ex : diurétiques hypokaliémiant, laxatifs stimulants, corticoïdes. corriger une éventuelle hypokaliémie.

Surveiller les signes de toxicité cardiaque avec les médicaments entraßnant des troubles du rythme (vérapamil, amiodarone, quinidine, flécaïnide, disopyramide).

Restreindre le stockage et/ou limiter l’accĂšs Ă  ces mĂ©dicaments afin de diminuer le risque.

Surveillance

32

Digitaliques

Fiche 10

Page 35: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 11

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Anticoagulants

Points clés

Tous les anticoagulants doivent ĂȘtre utilisĂ©s avec prudence chez le sujet ĂągĂ© de plus de 75 ans, le risque hĂ©morragique Ă©tant plus Ă©levĂ© dans cette population. Ce risque hĂ©morragique devra ĂȘtre Ă©valuĂ© rĂ©guliĂšrement avant et pendant le traitement.

Principaux enjeux

Les anticoagulants font partie des mĂ©dicaments rĂ©guliĂšrement prescrits chez le sujet ĂągĂ© (17% des rĂ©sidents d’EHPAD en Basse-Normandie sont sous anticoagulants) et sont Ă  l’origine de nombreux Ă©vĂ©nements indĂ©sirables graves (hĂ©morragie ou thrombose).

Les anticoagulants fluidifient le sang et prĂ©viennent l’apparition de caillots dans la circulation ou thrombose. Leur posologie doit ĂȘtre adaptĂ©e et Ă©valuĂ©e rĂ©guliĂšrement car :

un surdosage augmente le risque hĂ©morragique, un sous dosage augmente le risque de thrombose, ou d’accident vasculaire cĂ©rĂ©bral chez un patient ayant une fibrillation atriale.

Les spécialités concernées

Liste non exhaustive

Antivitamines K

Héparines et apparentésNouveaux anti-coagulants oraux

PreviscanÂź, CoumadineÂź, SintromÂź

LovenoxÂź, InnohepÂź, FragmineÂź, ArixtraÂź

XareltoÂź, PradaxaÂź, EliquisÂź

33

Ant

icoa

gula

nts

Page 36: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Antivitamines K (AVK)VĂ©rifier l’absence de contre-indications au traitement : notamment l’insuffisance hĂ©patique sĂ©vĂšre (bilan hĂ©patique) et l’ulcĂšre gastroduodĂ©nal

Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

Evaluer la fonction rénale : PradaxaŸ : contre-indication si clairance rénale < 30 ml/min XareltoŸ : contre-indication si clairance rénale < 15 ml/min

Réaliser un bilan hépatique :NACO contre-indiqué si atteintes hépatiques associées à une coagulopathie et/ou un risque hémorragique

Si bilan de la coagulation perturbé : contre-indication absolue

HĂ©parines (HĂ©parines de bas poids molĂ©culaire – HBPM & HĂ©parines Non FractionnĂ©es – HNF)

Evaluer la fonction rénale :HBPM contre-indiqué si clairance rénale < 30 ml/min

Doser les plaquettes (+NFS, TP, TCA, fibrinogĂšne)

Avant la mise en place du traitementAv

AVK NACO HBPM / HNF

Surveillance clinique et thérapeutique du traitement

Surveiller l’apparition de signes cliniques hĂ©morragiques, dans tous les cas et en particulier chez les sujets Ă  risque (> 75 ans, insuffisance rĂ©nale, poids < 50 kg, interactions mĂ©dicamenteuses, pathologies associĂ©es Ă  un risque hĂ©morragique)

Les AVK sont fortement liĂ©s aux protĂ©ines plasmatiques (97%) et ont une marge thĂ©rapeutique Ă©troite : surveiller l’état nutritionnel et toute introduction de mĂ©dicament susceptible de modifier la liaison des AVK aux protĂ©ines plasmatiques.

Suivi biologique en cours de traitement

Surveillance de l’activitĂ© d’un AVK : l’Index National Ratio (INR) - L’INR cible doit ĂȘtre

connu : la cible est gĂ©nĂ©ralement entre 2 et 3 (parfois jusqu’à 5)

- Un INR doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© toutes les 48h Ă  l’initiation (jusqu’à atteinte d’un INR cible stable), puis une fois par mois au long cours. En fonction des rĂ©sultats de l’INR, la posologie des AVK est adaptĂ©e.

Pas de surveillance du TP

Pas de suivi biologique en routine(sauf dans certaines situations, comme par exemple en cas de surdosage ou d’opĂ©ration chirurgicale en urgence)

NB : La mesure de l’INR n’est pas adaptĂ©e pour apprĂ©cier l’activitĂ© anticoagulante des nouveaux anticoagulants oraux.

Dosage des plaquettes : - HNF : 2 fois par

semaine le 1er mois puis 1 fois par semaine

- HBPM : Surveillance systĂ©matique non indispensable si traitement court ; contexte mĂ©dical pur ; pas d’administration prĂ©alable d’HNF

Pas de mesure systĂ©matique de l’Anti-Xa, mais recommandĂ© tous les 2 Ă  3 jours chez le sujet ĂągĂ© > 75 ans

Modalités de surveillance chez le sujet ùgéMo

34

Fiche 11A

nticoagulants

Page 37: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Antivitamines K (AVK)

PrĂ©venir l’apparition d’un Ă©vĂ©nement thromboembolique veineux (phlĂ©bite, par exemple) par le port de bas de contention, la pratique d’une marche rĂ©guliĂšre. Prendre le traitement Ă  heure fixe, le soir de prĂ©fĂ©rence. PrĂ©fĂ©rer un AVK de demi-vie longue (CoumadineÂź ou PrĂ©viscanÂź). Prescrire en mg et non en comprimĂ©s pour Ă©viter les confusions (notamment pour la CoumadineÂź). Les AVK ont un dĂ©lai d’action d’au moins 2 Ă  3 jours aprĂšs l’instauration du traitement et leurs effets persistent pendant 2 Ă  5 jours Ă  l’arrĂȘt du traitement. En cas d’oubli d’une dose, la prise est possible dans les 8 heures aprĂšs l’heure habituelle d’administration. PassĂ© ce dĂ©lai, il est prĂ©fĂ©rable de ne pas prendre la dose oubliĂ©e : noter dans le dossier cet oubli ou retard de prise. Le risque hĂ©morragique est augmentĂ© en cas d’association avec des anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS), avec de l’aspirine Ă  dose antalgique : surveiller la survenue de tout saignement de nez, gingivorragie, mĂ©lĂ©na, d’épistaxis, hĂ©maturie, qui sont des signes de surdosage : prĂ©venir le mĂ©decin en cas d’hĂ©morragie. Il est conseillĂ© de prescrire un Inhibiteur de la Pompe Ă  Protons en cas d’antĂ©cĂ©dent d’ulcĂšre gastroduodĂ©nal ou d’hĂ©morragie digestive (omĂ©prazole par exemple). Toute injection par voie intramusculaire est Ă  Ă©viter lorsqu’un traitement par AVK est en cours.

Recommandations

Tableau récapitulatif des informations utiles sur les AVK

1/2 vieDose initiale

recommandée*Nb prises 1er INR Fréquence INR à

l’instauration

Warfarine (CoumadineÂź)

2 et 5 mg35-45h

5 mg / j4 mg / j si> 80 ans

1 / j J3 5-6 j

Fluindione (PréviscanŸ)

20 mg30h

20 mg / j(1 cp / j)

1 / j J2 3-4 j

Acénocoumarol (SintromŸ)

4 mg8-9h 0,5 cp x 2 / j 2 / j J1 1-2 j

* 1/2 ou 3/4 de la dose et INR plus fréquent si : - sujet de plus de 75 ans - sujet < 50 kilos - sujet insuffisant hépatique et/ou hypoalbuminémie

Nouveaux anticoagulants oraux (NACO)

Le risque hĂ©morragique est globalement similaire Ă  celui des AVK. Comme avec tous les anticoagulants, les nouveaux anticoagulants doivent ĂȘtre utilisĂ©s avec prudence chez les sujets prĂ©sentant un risque hĂ©morragique accru. De nombreuses situations sont susceptibles de majorer les risques hĂ©morragiques : patients ĂągĂ©s, insuffisance rĂ©nale, faible poids corporel (< 50 kg), associations mĂ©dicamenteuses, pathologies ou interventions associĂ©es Ă  un risque. La fonction rĂ©nale doit ĂȘtre systĂ©matiquement Ă©valuĂ©e avant la mise en route d’un traitement par un NACO.

35

Ant

icoa

gula

nts

Fiche

11

Page 38: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Protocole d’adaptation des doses d’antivitamines K en fonction de l’INR

Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque du sujet ĂągĂ© - SociĂ©tĂ© française de cardiologie SociĂ©tĂ© française de gĂ©riatrie et de gĂ©rontologie 2004

Recommandation HAS de prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hĂ©morragique liĂ©s Ă  l’utilisation des antivitamines K - Avril 2008

Les anticoagulants en France : Ă©tat des lieux et surveillance - ANSM - Juillet 2012

Les NACO n’ont pas d’antidote spĂ©cifique. Les NACO sont sujets Ă  un risque de mĂ©susage en raison :

> Des dosages différents en fonction des indications en traitement prophylactique ou curatif.

> De l’absence de surveillance biologique (pouvant impliquer une moins bonne observance et une moins bonne surveillance).

> Des risques hĂ©morragiques associĂ©s Ă  l’insuffisance rĂ©nale, Ă  l’ñge et au faible poids corporel.

HĂ©parines

Prescrire en UI/kg/j. Le traitement doit ĂȘtre aussi court que possible avec un relais AVK prĂ©coce (J1). Le risque de thrombopĂ©nie induite par l’hĂ©parine est Ă©levĂ© avec les HĂ©parines Non fractionnĂ©es : vĂ©rifier les antĂ©cĂ©dents. L’injection des hĂ©parines en sous-cutanĂ©e doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e sur le patient allongĂ©, alternativement du cĂŽtĂ© droit et du cĂŽtĂ© gauche de la ceinture abdominale, la seringue doit ensuite ĂȘtre jetĂ©e dans un conteneur Ă  aiguille sans ĂȘtre « recapuchonnĂ©e ».

AVK NACO HBPM / HNF

Les mĂ©dicaments susceptibles d’interagir avec les AVK sont trĂšs nombreux. Si un autre traitement doit ĂȘtre dĂ©butĂ©, modifiĂ© ou supprimĂ©, il est nĂ©cessaire d’effectuer un contrĂŽle de l’INR 3 Ă  4 jours aprĂšs chaque modification.L’alimentation influe sur l’activitĂ© des AVK (ex : choux, tomates) : le rĂ©sident doit donc avoir une alimentation variĂ©e et Ă©quilibrĂ©e.

Interaction avec de nombreux médicaments : - Antiplaquettaires (clopidogrel,

prasugrel, ticagrelor) - Antifongiques azolés

(kétoconazole, itraconazole, posaconazole, voriconazole)

- Anticonvulsivants inducteurs (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) Antibactériens : (rifampicine, clarithromycine)

- Plante : millepertuis, - AINS, Aspirine.

Majoration du risque de saignement en cas d’association avec un AINS ou de l’aspirine à dose anti-inflammatoire ou antalgique.

Modification de l’effet des anticoagulants : interactions

Outils

Pour approfondir

36

Fiche 11A

nticoagulants

Page 39: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 12

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Antiplaquettaires

Principaux enjeux

L’ñge supĂ©rieur Ă  75 ans est un facteur d’augmentation des accidents thrombotiques (cardiopathie ischĂ©mique, accident vasculaire cĂ©rĂ©bral, artĂ©riopathie oblitĂ©rante des membres infĂ©rieurs) et cardio-emboliques (fibrillation auriculaire), nĂ©cessitant parfois le recours aux antiplaquettaires.

Points clés

Prendre le traitement Ă  heure fixe.

En cas d’oubli ne pas doubler la dose suivante. Le risque hĂ©morragique est augmentĂ© en cas d’association avec des anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS), des corticoĂŻdes ou des inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine, Surveiller la survenue de tout saignement de nez ou gingivorragie ou mĂ©lĂ©na ou d’épistaxis ou hĂ©maturie, signes de surdosage : prĂ©venir le mĂ©decin en cas d’hĂ©morragie.

Les spécialités concernées

Liste non exhaustive

Aspirine, Aspégic, Kardégic, Plavix, Clopidogrel, Cébutid, DuoplavinNB : Efient contre indiqué chez les plus de 75 ansDipyridamole (CLERIDIUM, PERSANTINE) et Ticlopidine (TICLID) sont inappropriés

Surveillance

37

Ant

ipla

quet

taire

s

Page 40: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

Recommandations HAS et ANSM sur le bon usage des agents antiplaquettaires - Juin 2012

Avant la mise en place du traitement, vĂ©rifier l’absence de contre indication : ulcĂ©ration gastro-intestinale, antĂ©cĂ©dent d’hĂ©morragie intracrĂąnienne.

RĂ©Ă©valuer rĂ©guliĂšrement la balance bĂ©nĂ©fice/risque, notamment lors de situations intercurrentes aiguĂ«s (l’indication d’un antiplaquettaire doit par exemple ĂȘtre rĂ©Ă©valuĂ©e si surviennent des troubles cognitifs ou des chutes).

Surveiller l’absence d’interaction mĂ©dicamenteuse en particulier avec les anticoagulants (hĂ©parine), mais aussi les AINS, les corticoĂŻdes ou les inhibiteurs sĂ©lectifs de la recapture de la sĂ©rotonine (fluoxetine (ProzacÂź), paroxetine (DeroxatÂź), Citalopram (SeropramÂź), par exemple).

Persistance de l’action antiagrĂ©gante plusieurs jours aprĂšs l’arrĂȘt de l’anti-plaquettaire : Ă  prendre en compte en cas d’introduction d’un traitement anticoagulant ou en cas d’une intervention chirurgicale.

PrĂ©venir l’apparition d’un Ă©vĂ©nement thromboembolique veineux (phlĂ©bite, par exemple) par le port de bas de contention, la pratique d’une marche rĂ©guliĂšre.

En cas d’hĂ©morragie digestive, en prĂ©vention cardio-vasculaire secondaire (aprĂšs IDM), il est recommandĂ© de ne pas interrompre le traitement antiplaquettaire. Il peut ĂȘtre co-prescrit un IPP en Ă©vitant l’association clopidogrel (ex : PlavixÂź) avec omĂ©prazole ou Ă©somĂ©prazole.

Recommandations

38

Fiche 12A

ntiplaquettaires

Page 41: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 13

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Opiacés forts

Principaux enjeux

Les opiacĂ©s forts sont utilisĂ©s en cas d’échec aux opioĂŻdes faibles et aux autres antalgiques non opiacĂ©s ou en 1Ăšre intention dans les douleurs d’emblĂ©e trĂšs intenses.

Leur utilisation chez le sujet ĂągĂ© demande une surveillance de l’efficacitĂ© et des effets indĂ©sirables, une adaptation posologique rĂ©alisĂ©e par titration progressive en privilĂ©giant la voie orale.

FORMES À LIBÉRATION IMMÉDIATE DĂ©lai d’actionVoie orale

Morphine orale d'action brĂšve

ActiskenanÂź, SevredolÂź, OramorphÂź

45 Ă  60 minutesOxycodone

OxynormŸ, OxynormoroŸ (douleur cancéreuse, neuropathique ou post chirurgicale)

Voie injectable (sous cutanée et intra veineuse)

Morphine chlorhydrate et Morphine sulfate

Morphine (chlorhydrate)Âź Morphine (sulfate)Âź

En intraveineux : 5 Ă  20 minutes

En sous cutané : 20 à 30 minutes

Oxycodone OxynormŸ (en rétrocession par pharmacie à usage intérieur)

Voie transmuqueuseFentanyl oral transmuqueux, sublingual ou gingival

ActiqŸ, AbstralŸ, EffentoraŸ (accÚs douloureux paroxystique chez des résidents bien contrÎlés par un traitement de fond morphinique pour des douleurs cancéreuses uniquement)

15 minutes

Fentanyl par voie nasale

InstanylŸ, PecfentŸ (accÚs douloureux paroxystique chez des résidents bien contrÎlés par un traitement de fond morphinique pour des douleurs cancéreuses uniquement)

10 minutes

FORMES À LIBÉRATION PROLONGÉE DĂ©lai d’actionVoie transdermique

Fentanyl transdermique

DurogesicÂź 12 Ă  16 heures

Voie oraleMorphine orale LP SkenanŸ LP, Moscontin LPŸ 2 à 3 heuresOxycodone OxycontinŸ LP (douleur cancéreuse) 60 à 90 minutesHydromorphone Sophidone LPŸ (en 2Úme intention, douleurs cancéreuses) 2 heures

Les spécialités concernées

39

Opi

acés

for

ts

Page 42: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Points clés

L’évaluation de la douleur doit ĂȘtre rĂ©guliĂšre et rĂ©alisĂ©e par une Ă©chelle validĂ©e (cf. fiche 18 « la prise en charge de la douleur »).

La prescription de l’opiacĂ© doit ĂȘtre faite sur une ordonnance sĂ©curisĂ©e, elle doit prĂ©ciser le nombre de prises maximales par 24 heures et le dĂ©lai entre 2 prises. Elle doit ĂȘtre conservĂ©e dans le dossier.

La voie orale doit ĂȘtre privilĂ©giĂ©e : l’utilisation d’une autre voie d’administration est justifiĂ©e par l’inefficacitĂ© de la voie orale ou bien mal tolĂ©rĂ©e ou en cas de problĂšme de dĂ©glutition ou lors d’une indication de PCA (Patient Controled Analgesia).

Les opiacĂ©s forts doivent ĂȘtre dĂ©butĂ©s Ă  demi-dose en libĂ©ration immĂ©diate par rapport Ă  l’adulte plus jeune : 2,5 Ă  5 mg per os toutes les 4h Ă  6h de morphine orale.

IdĂ©alement le traitement doit ĂȘtre instaurĂ© Ă  un moment oĂč la surveillance est optimale (matin plutĂŽt que le soir). En tenant compte de la fonction rĂ©nale et de l’état nutritionnel du rĂ©sident.

(La nĂ©cessitĂ© d’initier le traitement Ă  faible posologie s’explique par le risque accru de surdosage).

La prescription médicale est adaptée au type de douleur et à son intensité : Les opiacés forts sont prescrits pour une douleur de forte intensité.

Quelle que soit la voie d’administration, il faut toujours rĂ©aliser une titration : dĂ©buter Ă  des doses faibles et augmenter progressivement, avec une rĂ©Ă©valuation rĂ©guliĂšre de la douleur : au moyen d’une Ă©chelle validĂ©e numĂ©rique ou autre Ă©chelle appropriĂ©e.

La titration doit se faire sur 48 heures.

Au bout de 48h, lorsque la posologie utile a été déterminée, remplacer la morphine à libération immédiate par de la morphine à libération prolongée :

par exemple 6 prises de 5 mg par jour (30 mg/24 h) sont converties en 15 mg de morphine retard 2 fois/jour. La morphine LP doit ĂȘtre donnĂ©e Ă  heures fixes toutes les 12 heures.

En cas d’accĂšs douloureux spontanĂ©s ou provoquĂ©s, les interdoses de libĂ©ration immĂ©diate (d’environ 1/10Ăšme de la dose quotidienne) peuvent ĂȘtre prescrites avec un dĂ©lai d’administration adaptĂ©.

Exemple : pour soulager les accÚs douloureux ou pour prévenir les soins douloureux.

Le dĂ©lai minimum entre chaque prise d’une forme Ă  libĂ©ration immĂ©diate est d’1h, sans dĂ©passer 6 prises par jour et 4 prises sur 12 heures. Dans le cas du fentanyl transmuqueux, un schĂ©ma posologique plus rapide est possible, se rĂ©fĂ©rer au RĂ©sumĂ© des CaractĂ©ristiques du Produit.

Recommandations

Spécificités de la voie injectable

La voie IV est utilisée préférentiellement si un relais peros est possible dans un délai relativement court. Dans le cas contraire, privilégier la voie sous cutanée.

Spécificités en cancérologie

40

Opiacés forts

Fiche 13

Page 43: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

* Les accĂšs douloureux paroxystiques : exacerbation transitoire et de courte durĂ©e de la douleur, d’intensitĂ© modĂ©rĂ©e Ă  sĂ©vĂšre. Ils surviennent sur une douleur de fond contrĂŽlĂ©e par un traitement opioĂŻde fort efficace.

Surveillances particuliĂšres

Les effets indĂ©sirables liĂ©s aux opiacĂ©s forts doivent ĂȘtre systĂ©matiquement prĂ©venus, recherchĂ©s et pris en charge :

Les effets indésirables les plus fréquents sont : Gastro-intestinaux (Constipation, Nausée, Vomissement, Sécheresse buccale), Urinaire (Rétention urinaire), Cutané (Prurit), SystÚme nerveux (somnolence, hallucination, convulsion, dépression respiratoire, hypotension).

La constipation nĂ©cessite une surveillance quotidienne du transit avec la prescription systĂ©matique de laxatifs osmotiques (ex : MacrogolÂź, TransipegÂź, ForlaxÂź) et des rĂšgles hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tiques doivent ĂȘtre mises en place afin de prĂ©venir ou ne pas aggraver une constipation.

La rĂ©tention aiguĂ« d’urine doit ĂȘtre systĂ©matiquement recherchĂ©e (surtout en cas d’agitation).

Prise en charge d'un surdosage

L’apparition de somnolence accrue (sans rĂ©ponse Ă  une stimulation) est le 1er signe de surdosage.

En dĂ©but de traitement, l’apparition d’une somnolence peut ĂȘtre constatĂ©e, elle est souvent transitoire, causĂ©e par le manque de sommeil accumulĂ©.

La bradypnĂ©e (< 10 cycles/min), peut Ă©galement ĂȘtre signe d’un surdosage : adapter le traitement.

En cas de surdosage par opiacĂ©s forts, la naloxone peut ĂȘtre administrĂ©e en cas de dĂ©pression respiratoire secondaire Ă  un surdosage en morphinomimĂ©tiques (protocole du rĂ©seau rĂ©gional douleur) :

>>> PrĂ©paration d’une ampoule Ă  1 ml soit 0,4 mg ramenĂ© Ă  10ml de NaCl Ă  0,9% ou glucosĂ© 5%.

>>> Injection IV de 1 ml toutes les 2 minutes jusqu’à rĂ©cupĂ©ration d’une frĂ©quence respiratoire Ă  10 par minute. Cette titration vise la disparition de la dĂ©pression respiratoire mais pas de l’antalgie.

>>> Perfusion de 2 ampoules dans 250 ml sur 3 Ă  4 heures Ă  renouveler selon la frĂ©quence respiratoire et en tenant compte de la durĂ©e d’élimination de la molĂ©cule ayant entraĂźnĂ© le surdosage.

Dans certaines conditions limitĂ©es le fentanyl transmuqueux peut ĂȘtre prescrit (action encore plus rapide que la libĂ©ration immĂ©diate) : en cas d’accĂšs douloureux paroxystiques*, uniquement en cas de douleur cancĂ©reuse Ă©quilibrĂ©e depuis plus de 8 jours avec un opiacĂ© de fond Ă©quivalent Ă  60 mg/jour de morphine orale.

41

Opi

acés

for

tsFic

he 1

3

Page 44: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Outils

Fiche 18 « la prise en charge de la douleur »

Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »

Fiche 4 « la prescription en EHPAD »

Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »

Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »

Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »

Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence »

Liste préférentielle de médicaments en EHPAD

Pour approfondir

SociĂ©tĂ© française d’étude et de traitement de la douleur - Site : http://www.sfetd-douleur.org/textesOfficiels/SFETD/index.phtml

Protocole Naloxone - Protocole Emla - Protocole Kalinox du RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie - Site : http://www.douleur-rrdbn.org/

Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie - DVD de formation « La douleur chez la personne ùgée » - 2011

SociĂ©tĂ© Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs - Site : http://www.sfap.org/

Mobiqual - Douleur chez la personne ùgée - 2012

Institut UPSA de la douleur http://www.institut-upsa-douleur.org/

Tableau avec les coefficients de conversion

AnalgĂ©sique Equivalents posologiques Rapport d’analgĂ©sie

Morphine orale Morphine Ă©talon 1

Morphine intraveineuse 3,3 mg = 10 mg de morphine orale 3

Morphine sous cutanée 5 mg = 10 mg de morphine orale 2

Oxycodone orale 10 mg = 20 mg de morphine orale 2

Oxycodone IV et SC 3,3 mg = 10 mg de morphine orale 3

Hydomorphone 4 mg = 30 mg de morphine orale 7,5

Fentanyl transdermique 25 ”g/h = 60 mg de morphine orale 100 à 150

42

Fiche 13O

piacés forts

Page 45: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 14

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Benzodiazépines et apparentés

Principaux enjeux

Les benzodiazĂ©pines (BZD) sont considĂ©rĂ©es comme « mĂ©dicaments Ă  risque » chez les sujets ĂągĂ©s, du fait d’un sur-risque iatrogĂ©nique :

troubles cognitifs, troubles psychomoteurs et du comportement, perte d’autonomie, trouble de la mĂ©moire.

L’utilisation de benzodiazĂ©pines Ă  demi-vie longue est inappropriĂ©e chez le sujet ĂągĂ©. Ces derniĂšres provoquent en plus des effets secondaires dĂ©jĂ  citĂ©s des risques de chutes traumatiques, notamment lors d’une utilisation Ă  forte dose et au long cours.

Les spécialités concernées

Liste non exhaustive

ialilitété

A PRIVILÉGIER : FORMES À DEMI-VIE COURTE

A ÉVITER : FORMES À DEMI-VIE LONGUE

HYP

NO

TIQ

UES

Zolpidem StilnoxÂź

Zopiclone ImovaneÂź

Temazepam NormisonÂź

Loprazolam HavlaneÂź

Lormetazepam NoctamideÂź

Estazolam NuctalonÂź AN

XIO

LYTI

QU

ES Clotiazepam VeratranÂź

Oxazepam SerestaÂź

Lorazepam TemestaÂź

Alprazolam XanaxÂź

HYP

NO

TIQ

UES

Flunitrazepam RohypnolÂź

Nitrazepam MogadonÂź

AN

XIO

LYTI

QU

ES

Bromazepam LexomilÂź

Clobazam UrbanylÂź

Diazepam ValiumÂź

Ethyl loflazepate VictanÂź

Prazepam LysanxiaÂź

Nordazepam NordazÂź

Clorazepate dipotassique TranxeneÂź

Points clés

Les BZD ne sont pas efficaces dans la dépression, et seulement sur une trÚs courte durée dans les insomnies.

43

Benz

odia

zépi

nes

et a

ppar

enté

s

Page 46: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Si un traitement est rĂ©ellement justifiĂ© : la durĂ©e de prescription est limitĂ©e en raison des risques de dĂ©pendance physique et psychique. les substances d’action intermĂ©diaire et sans mĂ©tabolite actif (dites Ă  « demi-vie courte » d’élimination plasmatique) doivent ĂȘtre privilĂ©giĂ©es pour Ă©viter tout risque d’accumulation du mĂ©dicament ou de ses mĂ©tabolites lors de prises rĂ©pĂ©tĂ©es.

Dans les troubles du sommeil, les BZD sont limitées aux troubles sévÚres du sommeil dans les cas suivants :

insomnie occasionnelle : ex. lors d’un voyage, traitement limitĂ© Ă  2 ou 5 jours. insomnie transitoire : ex. lors de la survenue d’un dĂ©cĂšs d’un ami, traitement limitĂ© Ă  2 ou 3 semaines.

Dans les anxiétés sévÚres : traitement limité à 8 voire 12 semaines, y compris la période de réduction de la posologie.

Dans la prévention et le traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique : traitement limité de 8 à 10 jours.

L’arrĂȘt des benzodiazĂ©pines doit toujours ĂȘtre progressif. Il peut ĂȘtre conduit : en 4 Ă  10 semaines habituellement, sur plusieurs mois pour des utilisateurs de longue durĂ©e ou recevant des posologies Ă©levĂ©es de BZD ou mĂ©dicaments apparentĂ©s.> Ex. : diminution initiale de l’ordre de 25 % de la posologie la premiĂšre semaine.> En cas d’échecs d’arrĂȘts antĂ©rieurs, dĂ©mence, surconsommation rĂ©guliĂšre, d’alcool, dĂ©pression caractĂ©risĂ©e, insomnie chronique, troubles anxieux caractĂ©risĂ©s (trouble panique, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux gĂ©nĂ©ralisĂ©s) retenir un plus faible taux de rĂ©duction.

Faire accepter la diminution des doses au moyen du calendrier de dĂ©croissance posologi-que et Ă©ventuellement de l’agenda du sommeil constitue une aide utile pour le suivi.

Outils

Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD » Fiche 4 « la prescription en EHPAD » Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments » Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD » Liste préférentielle de médicaments en EHPAD

Pour approfondir

AmĂ©li : fiche sur les benzodiazĂ©pines – mai 2012 Recommandations sur l’arrĂȘt des benzodiazĂ©pines – HAS Octobre 2007 Liste de mĂ©dicaments potentiellement inappropriĂ©s Ă  la pratique mĂ©dicale française de

Laroche ML et Coll 2007

Tableau des situations Ă  Ă©viter selon Laroche ML et Coll.Situation Ă  Ă©viter

Exemple de spécialités

RaisonsAlternative

thérapeutique

Dose de benzodiazépines et apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire supérieure à la moitié de la dose proposée chez l'adulte jeune : lorazépam > 3 mg/j, oxazépam > 60 mg/j, alprazolam > 2 mg/j, témazépam > 15 mg/j, clotiazépam > 5 mg/j, loprazolam > 0,5 mg/j, lormétazepam > 0,5 mg/j, zolpidem > 5 mg/j, zoplicone > 3,75 mg/j

TEMESTA > 3 mg/j,SERESTA > 60 mg/j,XANAX > 2 mg/j,NORMISON > 15mg/j,VERATRAN > 5 mg/j,HAVLANE > 0,5 mg/j,NOCTAMIDE > 0,5 mg/j,STILNOX > 5 mg/j, IMOVANE > 3,75 mg/j

Pas d'amélioration de l'efficacité et plus de risque d'effets indési-rables lors de l'aug-mentation de la dose journaliÚre au-delà de la demie dose proposée chez l'adulte jeune

Benzodiazépines ou apparentés à demi-vie courte ou intermédiaire, à la dose inférieure ou égale à la moitié de la dose proposée chez l'adulte jeune

Ă  Ă©vi

44

Fiche 14Benzodiazépines et apparentés

Page 47: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 15

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Toute fiĂšvre n’est pas forcĂ©ment bactĂ©rienne. En dehors des Ă©tats septiques sĂ©vĂšres, le traitement n’est gĂ©nĂ©ralement pas urgent. PrioritĂ© = Etablir le diagnostic : si l’examen clinique ne suffit pas, pratiquer des

examens complĂ©mentaires d’imagerie et/ou de biologie. VĂ©rifier que tous les prĂ©lĂšvements Ă©thiquement raisonnables et possibles en vue

d’un diagnostic microbiologique ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©s. DĂ©cider rapidement oĂč prendre en charge le rĂ©sident : EHPAD ou hĂŽpital. DĂ©buter rapidement une antibiothĂ©rapie en face d’une pathologie potentiellement

sĂ©vĂšre mais savoir aussi Ă©valuer son efficacitĂ©, la modifier et la stopper. Savoir adapter ses choix thĂ©rapeutiques en fonction de l’évolution de l’épidĂ©miologie

et des rĂ©sistances microbiennes. Savoir reconnaĂźtre les objectifs thĂ©rapeutiques de l’ATB. Vacciner contre la grippe saisonniĂšre et contre le pneumocoque

Antibiotiques

Principaux enjeux

Le vieillissement a un effet direct sur le systÚme immunitaire, avec une fragilisation des barriÚres cutanéo-muqueuses.

Les défenses immunitaires chez le sujet ùgé sont moins efficaces, le rendant plus vulnérable face aux infections.

La prescription d’antibiotiques chez le sujet ĂągĂ© nĂ©cessite des prĂ©cautions particuliĂšres..

Points clés

Les facteurs de risque infectieux : immunodépression, dénutrition, polypathologie et polymédication, hospitalisation récente, comorbidités (cancer, diabÚte), alitement.

Spécificités liées au sujet ùgé

n’ t fo Ă©m t bactĂ©rie

Recommandations gĂ©nĂ©rales : la pertinence d’une antibiothĂ©rapie chez le sujet ĂągĂ© en EHPAD

ti gé

45

Ant

ibio

tique

s

Page 48: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

La prescription d’antibiotiques et son motif doivent ĂȘtre tracĂ©s.

L’antibiothĂ©rapie doit systĂ©matiquement ĂȘtre rĂ©Ă©valuĂ©e Ă  48-72h et Ă  7-10 jours (rĂ©sultats bactĂ©riologiques).

Cette rĂ©Ă©valuation doit Ă©galement ĂȘtre tracĂ©e.

Minimiser l’usage des antibiotiques à large spectre de façon empirique.

Privilégier la voie orale. Si voie injectable inévitable : relais oral dÚs que possible.

La plupart des ATB sont éliminés par voie rénale : attention à la clairance à la créatinine.

Interactions : potentialisation du risque hĂ©morragique avec les AVK, surveillance de l’INR.

Diarrhées post-antibiotique : attention au Clostridium Difficile.

Risque de mycoses/candidoses.

Le bon usage des antibiotiques

ré le cl à la

Effets indésirables et surveillance

Tableau des effets indésirables fréquents de certains antibiotiques chez le sujet ùgé

Antibiotique Effet indésirable

Aminoside Néphrotoxicité et ototoxicité

Isoniazide Rifampicine

Hépatotoxicité Coloration orangée des urines et selles, interactions médicamenteuses

BĂȘta-lactamines PĂ©nicilline G

DiarrhĂ©e, fiĂšvre, nĂ©phrite interstitielle, rash, cytopĂ©nie Apport en sel (50 mg/million d’unitĂ©s), volume de la perfusion

CarbapénÚmes Convulsions

Clindamycine Diarrhée et colite à C. difficile

FQ Nausées, vomissements, effets neurologiques centraux, convulsions, allongement du QT

Linezolide Thrombocytopénie, anémie

Macrolides et azalides Troubles digestifs, allongement QT, ototoxicité, hépatite cholestatique, interactions

Tétracycline Photosensibilité

TMP/SXT Hématotoxicité, fiÚvre, hyperkaliémie, rash

Fosfomycine Apport en sel (1 g de fosfo=330 mg de sel)

46

Fiche 15A

ntibiotiques

Page 49: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Tableau des interactions courantes entre les antibiotiques et des médicaments fréquemment utilisés chez le sujet ùgé

Antibiotique Agent

interagissant Effet clinique potentiel

Aminoside AmphoB, cyclosporine, cisplatine, diurĂ©tiques de l’anse, tacrolimus, vancomycine

Néphrotoxicité

Ampicilline Allopurinol Rash

FQ Aluminium, fer, Mg, Zn, antiacides, sucralfate Antiarythmiques

Diminution de l’absorption des FQ Tb du rythme ventriculaire

Ciprofloxacine Ca Théophylline Warfarine

Diminution absorption de FQ Augmentation [théophylline] Augmentation effet anticoagulant

Linezolide IRSS, IMAO Syndrome sérotoninergique

Azithromycine Clarithro et Ă©rythromycine

Aluminium, Mg Inhibiteurs des canaux calciques, inhibiteurs de l’HMGCoA-reductase, ciclosporine, digoxine, thĂ©ophylline, warfarine, bromo

Diminution absorption de l’ATB Augmentation de concentration ou de l’effet de l’agent ou augmentation de [macrolide]

MĂ©tronidazole Warfarine

Alcool

Augmentation de l’effet anticoagulant Effet antabuse

Rifampicine Antiacides

Antiarythmiques, BZD, inhibiteurs canaux Ca, corticoïdes, digoxine, enalapril, OP, méthadone, phénytoïne, tamoxifÚne, théophylline, Ac valproïque, voriconazole, warfarine

Diminution absorption de rifampicine Diminution de concentration ou de l’effet de l’agent

TĂ©tracycline

TMT/SXT

Aluminium, Ca, fer, Mg, antiacide, bismuth

Phénytoïne Sulfamides Warfarine

Diminution de l’absorption de tĂ©tracycline

Augmentation [phĂ©nytoĂŻne] HypoglycĂ©mie Augmentation de l’effet anticoagulant

47

Ant

ibio

tique

sFic

he 1

5

Page 50: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Outils

Pour approfondir

Fiche 1 « les incontournables de la prescription chez le sujet ùgé »

Site de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française : www.infectiologie.com

Guide des recommandations de prise en charge des infections aiguës en EHPAD : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/ATB/ehpad/2012-ATB-EHPAD-ARSidf.pdf

Bon usage des antibiotiques : recommandation HAS 2008 : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/bon_usage_des_antibiotiques_recommandations.pdf

Lien vers le site du RĂ©seau Lorrain d'antibiologie : http://www.antibiolor.org/site/index.php

Antibioclic : outil indĂ©pendant d’aide Ă  la dĂ©cision thĂ©rapeutique en antibiothĂ©rapie, pour un bon usage des antibiotiques par la facultĂ© de mĂ©decine gĂ©nĂ©rale Paris Diderot : http://antibioclic.com

En cas de bactériurie asymptomatique.

La bronchite aiguë (syndrome grippal et contexte épidémique).

L’exacerbation d’une BPCO au stade 0 ou 1.

bactériurie asymptomatique

Les cas oĂč il faut s’abstenir de mettre en place une antibiothĂ©rapie

48

Fiche 15A

ntibiotiques

Page 51: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Recommandationsde prise en charge

et protocoles

Page 52: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...
Page 53: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 16

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

Neuroleptiques, Maladie d’Alzheimer

et démences apparentées

Principaux enjeux

Les troubles du comportement surviennent chez 80 % des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une dĂ©mence apparentĂ©e.

18% des patients atteints de la maladie d’Alzheimer sont traitĂ©s par neuroleptiques et jusqu’à 27% des rĂ©sidents en EHPAD.

â€șâ€șâ€ș Or, ces prescriptions de neuroleptiques sont dĂ©lĂ©tĂšres et inappropriĂ©es dans la plupart des cas dans cette population (sur-risque de chute, pneumopathie d’inhalation, rĂ©tention aiguĂ« d’urine, perte d’autonomie, somnolence, aggravation des troubles cognitifs, AVC et dĂ©cĂšs).

La prise en charge non mĂ©dicamenteuse des troubles du comportement doit toujours ĂȘtre privilĂ©giĂ©e.

Points clés

Les prescriptions de psychotropes chez les sujets ĂągĂ©s sont toutes Ă  risque, dĂ©conseillĂ©es et doivent ĂȘtre limitĂ©es au cas incontournables. La (rĂ©) Ă©valuation du rapport bĂ©nĂ©fice/risque est indispensable lors de chaque initiation/introduction de psychotropes et rĂ©guliĂšrement par la suite.

1 Le NPI-es est un Inventaire NeuroPsychiatrique (NPI) en version pour Equipe Soignante. Il s’agit d’un ensemble de critĂšres dont le but est de recueillir des informations sur la prĂ©sence de TC. Dix domaines comportementaux et deux domaines neuro-vĂ©gĂ©tatifs sont Ă©valuĂ©s et cotĂ©s par frĂ©quence, gravitĂ© et retentissement sur l’activitĂ© professionnel. Pour plus d’information : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/NPI-ES.pdf

Prévenir et anticiper les troubles du comportement :

Anticiper l’entrĂ©e en EHPAD : projet de vie individualisĂ© Ă  Ă©laborer avant l’entrĂ©e en EHPAD, il doit ensuite ĂȘtre rĂ©guliĂšrement remis Ă  jour, en Ă©quipe, intĂ©grant si besoin le NPI-es1.

bl d

Avant d’envisager une prescription :Orienter – Canaliser – RĂ©assurer – Respecter

51

Neu

role

ptiq

ues,

Mal

adie

d’A

lzhe

imer

et

dém

ence

s ap

pare

ntée

s

Page 54: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Ne jamais contraindre, adapter l’environnement, la prise en charge.

Eviter l’opposition verbale.

Eviter la contention physique (sauf protocole précis et maßtrisé par le personnel).

Privilégier un environnement calme et adapté : lumiÚre, bruits, stimulations, adaptées, enlever les objets dangereux.

Aides et stimulations sensorielles et cognitives adaptées : musique, couleur, souvenirs/photos...

Communication adaptĂ©e : ne pas insister, revenir plus tard, savoir se mettre Ă  l’écart, Ă©viter les affrontements.> Se mettre en face (attirer le regard), Ă  la « bonne distance », la « bonne hauteur »

> Parler calmement, sans hausser le ton

> Se nommer, nommer la personne

> Faire des phrases simples

> Établir un contact physique

> Éviter les interdits et le « non »

> Éviter les situations d’échec

> Être tolĂ©rant et positif

Eviter l’hospitalisation sauf en cas de mise en danger du rĂ©sident ou des autres : l’hospitalisation en urgence ne se justifie pas au seul motif de fugue, dĂ©ambulation, opposition, agitations, cris.

Savoir reconnaßtre et classer un trouble du comportement chez le sujet dément, pour adapter la prise en charge.

Groupe 1Psychose

Groupe 2Affectivité

Groupe 3Apathie

Groupe 4Hyperactivité

DĂ©lires X

Hallucinations X

Agitation X

DĂ©pression X

Anxiété X

Euphorie X

Apathie X

DĂ©sinhibition X

Irritabilité X

Comportement moteur X

Trouble du sommeil X

Comportement alimentaire X

L’étude du consortium europĂ©en de recherche sur la maladie d’Alzheimer sur plus de 2000 dĂ©ments, a objectivĂ© une corrĂ©lation statistique entre certains critĂšres permettant d’individualiser 4 groupes de symptĂŽmes diffĂ©rents2 : la psychose, l’affectivitĂ©, l’apathie et l’hyperactivitĂ©.

2 Camus, V., L. Zawadzki, N. Peru, K. Mondon, C. Hommet, P. Gaillard (2009). SymptÎmes comportementaux et psychologiques des démences : aspects cliniques. Annales Médico-Psychologiques 167 : 201-205

52

Neuroleptiques, M

aladie d’Alzheim

er et démences apparentées

Fiche 16

Page 55: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

En cas de symptÎmes psychiatriques chez le sujet dément :

Toute modification du comportement doit avant tout amener à éliminer une cause « somatique » et ensuite « éliminer une cause médicamenteuse ».

>>> Eliminer une cause somatique responsable d’un trouble du comportement :

La douleur : elle doit ĂȘtre Ă©valuĂ©e de maniĂšre systĂ©matique (avec une Ă©chelle d’évaluation adaptĂ©e).

Une infection sous-jacente : Ă©liminer une pneumopathie ou une infection urinaire basse.

Un globe vĂ©sical (rĂ©tention d’urine) ou une constipation (fĂ©calome).

Une dĂ©faillance d’organe (insuffisance cardiaque...).

>>> Eliminer une cause médicamenteuse ou iatrogénique :

En analysant les prescriptions médicamenteuses en cours

En recherchant l’introduction rĂ©cente d’un nouveau mĂ©dicament ou la prĂ©sence d’un mĂ©dicament Ă  risque confusionnel, comme par exemple :

Médicaments à effet anticholinergique : > Antidépresseurs tricycliques ; ex : amitriptyline (LaroxylŸ), Clomipramine (AnafranilŸ).

> Neuroleptiques antipsychotiques ; ex : Clozapine (LeponexÂź)> Antiparkinsoniens ; ex : trihexyphenidyle (ArtaneÂź, ParkinaneÂź)> Antihistaminiques ; ex : hydroxyzine (AtaraxÂź).> MĂ©dicaments de la vessie instable ; oxybutynine (DitropanÂź), flaxovate (UrispasÂź.)

Les Benzodiazépines (surtout à longue demi-vie) : ex : bromazépam (LexomilŸ), Diazépam (ValiumŸ), Prazépam (LysanxiaŸ).

Les Antalgiques opiacés : Tous les dérivés de la morphine.

Mais aussi les Quinolones, les Diurétiques, les Digitaliques, les Hypo-glycémiants.

En recherchant et en corrigeant une hyponatrémie médicamenteuse (exemple : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Deroxat), citalopam (Seropram), par exemple).

53

Neu

role

ptiq

ues,

Mal

adie

d’A

lzhe

imer

et

dém

ence

s ap

pare

ntée

sFic

he 1

6

Page 56: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Exemples de molécules en fonction du type de trouble du comportement :

Groupe 1Psychose

Groupe 2Affectivité

Groupe 3Apathie

Groupe 4Hyperactivité

Trai

tem

ent

envi

sage

able

OUIneuroleptiques ou

anti-cholinestérasique

OUIantidépresseurs

et/ou anxiolytiques

NONprivilégier

les thérapies motivationnelles

DISCUTABLEl’effet

pharmacologique recherché étant

la sédation

Indi

cati

ons

et t

raite

men

t

DĂ©mence d’Alzheimer : RISPERIDONE 0,25 Ă  1 mg/j, max 2 mg/j

Maladie de Parkinson sans dĂ©mence : CLOZAPINE dĂ©buter Ă  12,5 mg/j (palier d’augmentation poso-logique de 25 mg/j)

Maladie de Parkinson avec démence : RIVASTIGMINE : démarrer à 1.5 mg 2X/jour

Démence à corps de Lewy :RIVASTIGMINE : démarrer à 1.5 mg 2X/jour

NB : RĂ©action d’hypersensibilitĂ© avec les NL typiques et atypiques dans les dĂ©mences Ă  corps de Lewy

Dépression :Inhibiteur de la recapture de la sérotonine (ISRS) Mianserine, Mirtazapineou IMAO sélectif

Anxiété aiguë ou insomnie : benzodiazépine ou équivalent à demi-vie courte (ex : oxazepam (Seresta), zolpidem (Stilnox), zopiclone (Imovane))

Thymorégulateur ou anti-épileptique

Sur avis spĂ©cialisĂ© (manque d’étude : Lithium, acide valproĂŻque et carbamazĂ©pine)

Reco

mm

anda

tion

s

> DĂ©marrer toujours Ă  la dose la plus faible

> Traitement de courte duréeRéévaluation réguliÚre du traitement

> CLOZAPINE : Surveillance hématologique carnet de suivi (risque agranulocytose)

> Proscrire les antidĂ©presseurs tricycliques, les benzodiazĂ©pines Ă  1/2 vie longue et avec mĂ©tabolites actifs ainsi que l’hydroxyzine.

> Attention, certains ISRS comme la fluoxétine ont une longue demi-vie : adapter la posologie !

Risques de troubles mnĂ©siques, de l’équilibre, confusion

> Pas d’antidĂ©presseur dans l’apathie isolĂ©e

> Acide valproïque mieux toléré que carbamazépine

> DĂ©marrer toujours avec une faible dose

ion du type de trouble du comportement

Si recours Ă  la prescription mĂ©dicamenteuse : le recours Ă  un avis d’expert est indispensablele

54

Neuroleptiques, M

aladie d’Alzheim

er et démences apparentées

Fiche 16

Page 57: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

La rĂ©Ă©valuation DOIT comporter des pĂ©riodes d’arrĂȘt, sauf en cas d’indication thĂ©rapeutique psychiatrique chronique.

Lorsque le choix est possible privilégier la tolérance : les antidépresseurs, les anti-épileptiques (valproate) et seulement si inévitables = les neuroleptiques et les benzodiazépines uniquement en phase aiguë.

Les psychotropes à propriétés anticholinergiques sont déconseillés chez le sujet ùgé : chlorpromazine (LargactilŸ), propériciazine (NeuleptilŸ), levomepromazine (NozinanŸ),

pipotiazine (PiportilŸ), ciamemazine (TercianŸ), fluphénazine (ModecateŸ).

Neuroleptiques classiques Neuroleptiques atypiques

Mode d’action

> Activité anti-dopaminergique (récepteurs D2)> Anti-adrénergique (récepteurs 1)> Anticholinergique (récepteurs muscariniques M1)> Antihistaminique (récepteurs H1)

> Activité anti-dopaminergique (D2)> Anti-adrénergique, +/- M1, +/- H1

> Antagonisme des récepteurs à la sérotonine (5HT2)

Principales indicationsTroubles psychotiques (délires, hallucinations)SymptÎmes maniaques - agitation - agressivité

Effets indésirables

> Syndrome parkinsonien> Dyskinésies> Syndrome malin> Effets anticholinergiques> Troubles cardiaques> Syndrome métabolique> Prise de poids> Troubles sexuels

> Syndrome métabolique> Prise de poids> Troubles sexuels> Effets anticholinergiques moindres

Exemple de molécule(cf. annexe)

zuclopenthixol, cyamémazine, flupentixol, etc.

Clozapine, olanzapine, risperidone, quétiapine, aripiprazole, etc.

Utilisation des neuroleptiques chez le sujet ùgéUt

Quelques exemples de prises en charge en fonction du trouble du comportement , sur avis spécialisé

Agitation, syndrome dépressif, desinhibition, anxiété chronique, irritabilité ou opposition / agressivité + de 15jrs >>> antidépresseur (non tricyclique).

Agitation, agressivité, troubles psychotiques, symptÎmes maniaques >>> neuroleptiques :

> La prescription doit ĂȘtre brĂšve et rĂ©Ă©valuĂ©e (ex : risperidone, dĂ©buter Ă  0,25mg avec une dose maximale de 2mg).

> Surveillance neurologique + cardiologique (ECG) + niveau de conscience.

Agitation nocturne + trouble du sommeil >>> Antidépresseur sédatif mirtazapine/miansérine ou zopiclone.

SymptĂŽmes maniaques, desinhibition, agitation, agressivitĂ© >>> thymorĂ©gulateurs et acide valproĂŻque (dĂ©lai d’action de 15 jours).

55

Neu

role

ptiq

ues,

Mal

adie

d’A

lzhe

imer

et

dém

ence

s ap

pare

ntée

sFic

he 1

6

Page 58: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

Liste de Laroche ML et coll, Eur J Clin Pharmacol 2007, 63 :752-31 Malette Mobiqual « Alzheimer » Programmes de la Haute Autorité de Santé : PMSA (Prescription Médicamenteuse chez le Sujet

AgĂ©) et AMI-Alzheimer (Indicateurs Alerte-Maitrise-IatrogĂ©nie dans la maladie d’Alzheimer)

Neuroleptiques classiques Neuroleptiques atypiques

Surveillance générale

> Surveillance cardiaque : pratiquer un ECG avant la prescription et aprĂšs instauration (surveillance de l’espace QT)> Surveillance neurologique : Les effets indĂ©sirables neurologiques : Clozapine < Quetiapine < Amisulpiride < Aripiprazole < Olanzapine < Risperidone> Surveillance : hygiĂ©no-diĂ©tĂ©tique (prise de poids)

Attention au syndrome malin des neuroleptiques : hyperthermie, rigidité musculaire intense, troubles de conscience, choc cardio-respiratoire

Effets spécifiques de certaines molécules

> Clozapine : trouble hĂ©matologique et anticholinergique mais trĂšs peu d'effets neurologiques, sĂ©datif !> Olanzapine : effets anticholinergique +/- sĂ©datif.> QuĂ©tiapine : trĂšs peu d’effets neurologiques, pas d’effet anti-cholinergique, sĂ©datif, anxiolytique.> Amisulpride, risperidone, aripiprazole : pas d'effet anticholinergique

Informations complémentaires

> Toujours la dose la plus faible possible, le moins longtemps possible (1/4 ou 1/2 dose par rapport Ă  la posologie adulte) et Ă  adapter Ă  la fonction rĂ©nale et hĂ©patique> Pratiquer un ECG avant la prescription et aprĂšs instauration : surveillance de l’espace QT> Sur prescription trĂšs brĂšve et rĂ©Ă©valuĂ©e : privilĂ©gier les NL atypiques & rĂ©cents qui ont moins d’effets anticholinergiques> Surveillance biologique (natrĂ©mie, glycĂ©mie, cholestĂ©rolĂ©mie)> Surveillance de la taille et du poids> MortalitĂ© cardio-vasculaire accrue chez les sujets ĂągĂ©s + chutes + confusion

Certains neuroleptiques sont inappropriĂ©s chez le sujet ĂągĂ©, notamment en cas de dĂ©mence, avec un risque d'AVC et une mortalitĂ© augmentĂ©s. Eviter l'utilisation de ces neuroleptiques, Ă  moins que toutes les options non pharmacologiques aient Ă©tĂ© Ă©puisĂ©es et que le patient reprĂ©sente un danger pour lui mĂȘme ou pour les autres.

Liste des neuroleptiques inappropriés chez le sujet ùgé dément :

Neuroleptiques classiques de 1Úre génération Neuroleptiques atypiques de 2Úme génération

Chlorpromazine (Largactil), Fluphenazine (Modecate), Haloperidol (Haldol), Loxapine (Loxapac), Pimozide (Orap)

Aripiprazole (Abilify), Clozapine (Leponex), Olanzapine (Zyprexa), Quetiapine (Xeroquel), Risperidone (Risperdal)

NB : L’efficacitĂ© des neuroleptiques dans les troubles du comportement est faible : limitĂ©e dans les troubles agressifs, non Ă©tablie dans les autres troubles des symptĂŽmes psycho comportementaux de la dĂ©mence, notamment dans l’agitation. Seul les psychoses et syndromes dĂ©lirants avĂ©rĂ©s relĂšvent d’un traitement par NL.56

Neuroleptiques, M

aladie d’Alzheim

er et démences apparentées

Fiche 16

Page 59: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 17

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

La prévention des chutes

Principaux enjeux

Plus d’une personne ĂągĂ©e de plus de 75 ans sur trois tombe au moins une fois dans l’annĂ©e. Plus de 25 % de ces personnes ĂągĂ©es dĂ©cĂšderont dans l’annĂ©e suivant la chute.

Les chutes sont prĂ©dictives d’une perte d’autonomie avec une mortalitĂ© 4 fois plus importante (fracture du col du fĂ©mur, de la hanche, trauma, etc.).

Il est relativement aisĂ© d’identifier les sujets Ă  risque de chute et de proposer des stratĂ©gies de rĂ©duction de ce risque.

Points clés

Les personnes ùgées chutent principalement au moment des transferts (matin et nuit).

L’intervention d’un kinĂ©sithĂ©rapeuthe et d’un ergothĂ©rapeuthe permet de limiter les risques (Le risque de chuter est cinq fois plus Ă©levĂ© chez les personnes ĂągĂ©es qui ont peur de tomber d’aprĂšs une Ă©tude menĂ©e en RhĂŽne Alpes, prĂ©sentĂ©e au congrĂšs de la SFGG en 2007).

Les causes de chutes sont souvent pluri factorielles et nécessitent une prise en charge globale.

Les risques suivants devront faire l’objet d’une surveillance particuliùre :

polymédication (> 4 médicaments par jour) avec parfois une automédication,

prise de psychotropes (incluant les benzodiazépines, hypnotiques, antidépresseurs, neuroleptiques),

prise de médicaments cardio-vasculaires (hypotenseurs, diurétiques, digoxine ou antiarythmiques de classe I),

prise de médicaments hypoglycémiants (sulfamides),

prĂ©sence d’un trouble de la marche et/ou de l’équilibre : Ă©valuer Ă  l’aide du test « timed up & go » (ou test de la chaise chronomĂ©trĂ© : anomalie si 20 secondes), la station unipodale (anomalie maintien < 5 secondes),

57

La p

réve

ntio

n de

s ch

utes

Page 60: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

PrĂ©vention des chutes accidentelles chez la personne ĂągĂ©e – Recommandations HAS – Novembre 2005

PrĂ©vention des chutes chez la personne ĂągĂ©e Ă  domicile – INPES : http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/886.pdf

diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres infĂ©rieurs, arthrose des membres infĂ©rieurs et/ou du rachis, (capacitĂ© Ă  se relever d’une chaise sans l’aide des mains),

dĂ©nutrition : Ă©valuer l’état nutritionnel par l’index de masse corporelle (IMC = poids [kg] / taille2 [m2], une valeur < 21 Ă©tant retenue comme un critĂšre de dĂ©nutrition) et en recherchant la notion de perte de poids rĂ©cente (une perte de poids 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois indiquant une dĂ©nutrition),

baisse de l’acuitĂ© visuelle et environnement inadaptĂ© (marches, tapis, rebords),

syndrome dépressif (Mini GDS),

dĂ©clin cognitif (test MMSE, dĂ©clin suspectĂ© par un score < 27/30) ou test de l’horloge, test Codex.

Il est recommandé de réaliser les examens suivants :

ionogramme sanguin Ă  la recherche d’une hyponatrĂ©mie ;

dosage sérique de la vitamine D (25OHD) ;

hĂ©mogramme en cas de signes d’appel d’anĂ©mie ;

ECG en cas de signes d’appel cardiaques (bradycardie, hypotension) ;

dosage de l’HbA1c chez les personnes diabĂ©tiques.

VĂ©rifier pour chaque chute dans le dossier rĂ©sident s’il y a :

un changement rĂ©cent d’environnement (< 15 jours),

un changement récent de traitement (< 8 jours) pour les traitements cardiologiques et psychotropes (< 15 jours),

une pathologie aiguë récente (< 8 jours) ou débutant,

une hypotension orthostatique,

des troubles du comportement apparus ou majorés récemment (< 8 jours) ;

Noter ces éléments sur la fiche de chute dans les conclusions

Favoriser la kinĂ©sithĂ©rapie, les exercices d’assouplissement (gymnastique douce, TaĂŻ chi), de renforcement musculaire et d’entrainement Ă  l’équilibre (utilisation de poids, ou de rĂ©sistance), les activitĂ©s de mobilisation (montĂ©e et descente d’escaliers avec rampe, marche accompagnĂ©e Ă  l’extĂ©rieur).

58

La prévention des chutesFiche 17

Page 61: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 18

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

La prise en charge de la douleur

Principaux enjeux

Les douleurs chroniques sont fréquentes chez le sujet ùgé (au moins 60 % des résidents, 1/3 ayant des douleurs sévÚres).

Une Ă©valuation rĂ©guliĂšre de la douleur doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e, avec la mĂȘme Ă©chelle, par :

Auto-évaluation : échelle numérique (EN) ou échelle verbale simple (EVS).

Hétéro-évaluation : > douleur chronique : DOLOPLUSŸ ou ECPA.> douleur aiguë : ALGOPLUSŸ.

La douleur doit ĂȘtre Ă©valuĂ©e et traitĂ©e dĂšs que possible, pour Ă©viter toute perte d’autonomie, tout trouble du comportement.

Une fois la cause de la douleur Ă©valuĂ©e, les mĂ©canismes doivent ĂȘtre recherchĂ©s, afin d’adapter le traitement :

Douleurs nociceptives : douleurs rhumatismales, ou liées aux pathologies cancéreuses, aux pathologies artérielles, escarres, plaies, liées aux soins,

Douleurs neuropathiques : post chirurgicale (ex : amputation), zona, neuropathie diabétique, aprÚs AVC, tumeur,

Les douleurs nociceptives et neuropathiques peuvent coexister,

Douleurs psychogĂšnes : somatisation d’une souffrance, d’un mal-ĂȘtre, d’une dĂ©pression, l’évaluation doit ĂȘtre faite par un psychiatre ou un psychologue.

Toujours penser à associer un traitement non médicamenteux : physiothérapie (froid/chaud), orthÚses, massages/kinésithérapie, balnéothérapie, musicothérapie, relaxation, radiothérapie.

PrivilĂ©gier les mĂ©dicaments par voie orale. Ces traitements doivent ĂȘtre rĂ©Ă©valuĂ©s rĂ©guliĂšrement.

59

La p

rise

en c

harg

e de

la d

oule

ur

Page 62: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Points clés

Commencer par la posologie minimale efficace et augmenter progressivement selon l’intensitĂ© (Start low and Go slow) :

passer au palier suivant quand la posologie maximale est atteinte et que la douleur n’est pas soulagĂ©e, lors d’une douleur aiguĂ« il est logique de dĂ©buter par un palier 2 ou 3 en rĂ©Ă©valuant rĂ©guliĂšrement.

Les douleurs nociceptives

Associer du paracétamol à du palier 2 ou 3.

Ne pas associer deux mĂ©dicaments d’un mĂȘme palier.

Ne pas associer deux médicaments de palier 2 et 3.

Les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens (AINS) sont Ă  Ă©viter. En cas d’utilisation, la cure doit ĂȘtre aussi courte que possible, Ă  posologie faible, en privilĂ©giant les molĂ©cules ayant une durĂ©e d’action courte, sous couvert d’un protecteur gastrique et d’une surveillance de la fonction rĂ©nale, de la tension artĂ©rielle, du poids et des signes d’insuffisance cardiaque.

En cas de douleur induite, provoquée par des soins (suture, réfection de pansement), mobilisation (toilette, transfert) et examens (fibroscopie), possibilité d'utiliser :

Le MĂ©opa (KalinoxÂź) : mĂ©lange gazeux Ă©quimolaire d’oxygĂšne et de protoxyde d’azote, Ă  la fois anxiolytique et antalgique (protocole RRDBN).

Des crÚmes anesthésiantes : > crÚme EmlaŸ pour les douleurs sur ulcÚres,> Lidocaïne en gel ou en spray (ex. : XylocaïneŸ).

Traitements

Non opioïdes Palier 1Paracétamol (à privilégier)AINS (à utiliser avec prudence)

Opioïdes faibles Palier 2CodéineTramadol

OpioĂŻdes forts Palier 3Morphine, Oxycodone, Fentanyl, Hydromorphone

Liste non exhaustive

60

La prise en charge de la douleurFiche 18

Page 63: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Commencer par la posologie minimale efficace et augmenter progressivement selon l’intensitĂ© (Start low and Go slow).

Il s’agit d’une douleur initiĂ©e ou causĂ©e par une lĂ©sion ou un dysfonctionnement du systĂšme nerveux central ou pĂ©riphĂ©rique (ex : compression tumorale, post chirurgical, post radiothĂ©rapie, post chimiothĂ©rapie, zona, membre fantĂŽme douloureux, etc.).

Ces douleurs sont dĂ©pistĂ©es par l’utilisation de l’outil DN4, chez les sujets communi-cants, n’ayant pas de trouble cognitif (en annexe):

Sensation de brûlure, froid douloureux, décharge électrique.

Présence de symptÎmes tels que : fourmillements, picotements, démangeaisons, engourdissements.

PrĂ©sence d’une hypoesthĂ©sie au tact et Ă  la piqĂ»re sur le point douloureux.

Douleur provoquée ou augmentée par le frottement.

>>> En cas de douleurs neuropathiques ou mixtes, des anti-Ă©pileptiques (en 1Ăšre

intention) ou antidépresseurs sont prescrits.

Les douleurs neuropathiques

>>> ANTIEPILEPTIQUES : En 1Ăšre intention, efficacitĂ© retardĂ©e (de quelques jours Ă  deux ou trois semaines de dĂ©lai) avec rare disparition totale de la douleur, dĂ©marrer Ă  une posologie faible et augmenter progressivement par palier en fonction de la tolĂ©rance.>>> Compte tenu des effets indĂ©sirables (prĂ©gabaline : Ă©tourdissements, somnolence, prise de poids, vision trouble ; gabapentine : globalement bien tolĂ©rĂ©e), ces mĂ©dicaments doivent faire l’objet d’un suivi particulier et d’une Ă©valuation rĂ©guliĂšre.

Prégabaline (LyricaŸ) : chez le sujet normorénal, démarrer entre 25 et 50 mg par jour, puis augmenter par palier de 25 à 50 mg, tous les 3 à 7 jours si nécessaire et en fonction de la tolérance.

Posologie usuelle : 150-300 mg/j (maxi 600 mg/j) en 2 prises par jour.

Gabapentine (ex. : NeurontinŸ) : chez le sujet normorénal, démarrer à 300 mg x 2 fois/jour (1er jour), puis à 300 mg x 3 fois/jour (2Úme jour) puis augmenter par palier de 100 mg à 300 mg tous les 5 à 7 jours si nécessaire et en fonction de la tolérance.

Posologie usuelle : 1200 mg/j (maxi 3600 mg/j).

La dose maximale sera fonction de la clairance de la créatinine et de la tolérance

61

La p

rise

en c

harg

e de

la d

oule

urFic

he 1

8

Page 64: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

>>> ANTIDEPRESSEURS : En 2Ăšme intention, efficacitĂ© retardĂ©e.Nombreux effets indĂ©sirables - « effets anticholinergiques » (somnolence, sĂ©cheresse buccale, rĂ©tention urinaire, constipation, abaissement du seuil Ă©pileptogĂšne, hypotension orthostatique, allongement du QT, etc.).>>> Ces mĂ©dicaments doivent faire l’objet d’un suivi particulier et d’une Ă©valuation rĂ©guliĂšre.

> Famille des Tricycliques :

Amitryptyline (LaroxylŸ) : 5 à 10 mg par jour pendant 1 semaine, le soir au coucher puis augmenter par palier de 3 à 5 mg tous les 3 à 5 jours selon tolérance (1 goutte = 1 mg) : rechercher la dose minimale efficace

Réévaluer les coprescriptions à risque sédatif (benzodiazépines par exemple).

Clomipramine chlorhydrate (AnafranilÂź): palier de 10 mg par semaine en mono prise, 25-75 mg/j, dose maximale jusqu’à l’obtention d’une efficacitĂ© antalgique suffisante et selon la tolĂ©rance (max : 75 mg/j)

> Famille des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRSNA) :

Ă  utiliser en 2Ăšme intention

Duloxétine (ex : CymbaltaŸ) : pour les douleurs neuropathiques diabétiques périphériques

>>> Tramadol : en 1Úre intention dans le cas spécifique des douleurs neuropathiques avec composante nociceptive, sinon à utiliser en 2Úme intention

> Attention en cas d’association aux IRS, IRSNa, antidĂ©presseurs tricycliques : risque de « syndrome sĂ©rotoninergique » (nausĂ©es, diarrhĂ©e, agitation, troubles du comportement, hallucinations, tremblements, rigiditĂ© musculaire, myoclonies, tachycardie, hyperthermie).

Des traitements anesthĂ©siques locaux peuvent Ă©galement ĂȘtre nĂ©cessaires en cas d’allodynie (douleur dĂ©clenchĂ©e par un stimulus qui est normalement indolore) :

patchs :> VersatisŸ (emplùtre de Lidocaïne) pour les douleurs post zostériennes, > QutenzaŸ uniquement en consultation douleur, traitement pris en hospitalisation de jour, dans les douleurs neuropathiques périphériques.

Les douleurs psychogÚnes pures nécessitent rarement un traitement médica-menteux à visée antalgique. Elles sont peu fréquentes, contrairement aux douleurs mixtes, somatiques et psychiques. En revanche, la dimension psycho émotionnelle inhérente à la douleur est toujours à prendre en compte.

62

La prise en charge de la douleurFiche 18

Page 65: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Annexes

Echelle d’évaluation comportementalede la douleur aiguĂ« chez la personne ĂągĂ©e prĂ©sentant des troublesde la communication verbale

Evaluation de la douleur Identification du patient

Date de l’évaluation de la douleur ..
./..
./..
. ..
./..
./..
. ..
./..
./..
. ..
./..
./..
. ..
./..
./..
. ..
./..
./..
.

Heure ..
..h ..
.. ..
..h ..
.. ..
..h ..
.. ..
..h ..
.. ..
..h ..
.. ..
..h ..
..

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

1 ‱ Visage

Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mùchoires serrées, visage figé.

2 ‱ Regard

Regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant,pleurs, yeux fermés.

3 ‱ Plaintess

« Aie », « Ouille », « J’ai mal », gĂ©missements,cris.

4 ‱ Corps

Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figĂ©es.

5 ‱ Comportements

Agitation ou agressivité, agrippement.

Total OUI /5 /5 /5 /5 /5 /5

Professionnel de santĂ© ayant rĂ©alisĂ© l’évaluation

❑ MĂ©decin

❑ IDE

❑ AS

❑ Autre

Paraphe

❑ MĂ©decin

❑ IDE

❑ AS

❑ Autre

Paraphe

❑ MĂ©decin

❑ IDE

❑ AS

❑ Autre

Paraphe

❑ MĂ©decin

❑ IDE

❑ AS

❑ Autre

Paraphe

❑ MĂ©decin

❑ IDE

❑ AS

❑ Autre

Paraphe

❑ MĂ©decin

❑ IDE

❑ AS

❑ Autre

Paraphe

Identificati du patient

Echelle AlgoplusÂź

63

La p

rise

en c

harg

e de

la d

oule

urFic

he 1

8

Page 66: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

CONSEILS D’UTILISATION

cinq items

un seul comportement dans chacun des itemssuffit pour coter “oui”

Chaque item cotĂ© “oui” est comptĂ© un point

Un score supĂ©rieur ou Ă©gal Ă  deuxprĂ©sence d’une douleur

La prise en charge est satisfaisante quand le score restestrictement inférieur à deux.

ERREURS FRÉQUEMMENT RENCONTRÉES

Difficultés de repérage :

Cotation en fonction d’une interprĂ©tation Ă©tiologique du signe

Échelle d’évaluation comportementale de la douleur aiguĂ« chez la personne ĂągĂ©e prĂ©sentant des troubles de la communication verbale.

L’échelle ALGOPLUSÂź n’est pas un mini DOLOPLUSÂź.

spĂ©cifiquement dĂ©veloppĂ©e pour l’hĂ©tĂ©ro-Ă©valuation de la douleur aiguĂ«et repose sur une observation somatique,

particuliÚrement recommandéepathologies douloureuses aiguës

accĂšs douloureux transitoires

douleurs provoquées par les soins

64

La prise en charge de la douleurFiche 18

Page 67: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

‱ pas de plainte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ plaintes uniquement à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ plaintes spontanĂ©es occasionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ plaintes spontanĂ©es continues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

‱ pas de position antalgique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ le sujet Ă©vite certaines positions de façon occasionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ position antalgique permanente et efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ position antalgique permanente inefficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

‱ pas de protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ protection Ă  la sollicitation n’empĂȘchant pas la poursuite de l’examen ou des soins . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ protection Ă  la sollicitation empĂȘchant tout examen ou soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ protection au repos, en l’absence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

‱ mimique habituelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ mimique semblant exprimer la douleur en l’absence de toute sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ mimique inexpressive en permanence et de maniĂšre inhabituelle (atone, figĂ©e, regard vide) . . . . . . 3 3 3 3

‱ sommeil habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ difficultĂ©s d’endormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ rĂ©veils frĂ©quents (agitation motrice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ insomnie avec retentissement sur les phases d’éveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

‱ possibilitĂ©s habituelles inchangĂ©es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ possibilitĂ©s habituelles peu diminuĂ©es (prĂ©cautionneux mais complet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ possibilitĂ©s habituelles trĂšs diminuĂ©es, toilette et/ou habillage Ă©tant difficiles et partiels . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative . . . . . . . 3 3 3 3

‱ possibilitĂ©s habituelles inchangĂ©es . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ possibilitĂ©s habituelles actives limitĂ©es (le malade Ă©vite certains mouvements, diminue son pĂ©rimĂštre de marche) 1 1 1 1

‱ possibilitĂ©s habituelles actives et passives limitĂ©es (mĂȘme aidĂ©, le malade diminue ses mouvements) 2 2 2 2

‱ mouvement impossible, toute mobilisation entraünant une opposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

‱ inchangĂ©e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ intensifiĂ©e (la personne attire l’attention de maniĂšre inhabituelle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ diminuĂ©e (la personne s’isole) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ absence ou refus de toute communication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

‱ participation habituelle aux diffĂ©rentes activitĂ©s (repas, animations, ateliers thĂ©rapeutiques,
) . . . . 0 0 0 0

‱ participation aux diffĂ©rentes activitĂ©s uniquement Ă  la sollicitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ refus partiel de participation aux diffĂ©rentes activitĂ©s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ refus de toute vie sociale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

‱ comportement habituel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0

‱ troubles du comportement Ă  la sollicitation et itĂ©ratif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 1 1

‱ troubles du comportement à la sollicitation et permanent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 2 2

‱ troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3 3 3

COPYRIGHT

ECHELLE DOLOPLUSEVALUATION COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE

Observation comportementale

NOM : Prénom :

Service :

1‱ Plaintessomatiques

2‱ Positionsantalgiquesau repos

3‱ Protectionde zonesdouloureuses

4‱ Mimique

5‱ Sommeil

6‱ Toiletteet/ouhabillage

7‱ Mouvements

8‱ Communication

9‱ Vie sociale

10‱ Troubles ducomportement

SCORE

DATES

RETENTISSEMENT SOMATIQUE

RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR

RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL

S

Echelle DoloplusÂź

65

La p

rise

en c

harg

e de

la d

oule

urFic

he 1

8

Page 68: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

LEXIQUE

PLAINTES SOMATIQUESLe patient exprime sa douleurpar la parole, le geste ou les cris, pleurs,gémissements.POSITIONS ANTALGIQUESPosition corporelle inhabi-tuelle visant à éviter ou à soulager la douleur.

PROTECTION DE ZONES DOU-LOUREUSESLe malade protÚge une ouplusieurs zones de son corpspar une attitude ou certainsgestes de défense.MIMIQUELe visage semble exprimer ladouleur au travers des traits(grimaçants, tirés, atones) etduregard (regard fixe, vide, ab-sent, larmes).

SOLLICITATIONToute sollicitation quellequ’elle soit (approche d’unsoignant, mobilisation, soins,etc.).TOILETTE / HABILLAGEÉvaluation de la douleur pendant la toilette et/oul’habillage, seul ou avec aide.MOUVEMENTSÉvaluation de la douleur dansle mouvement : changementde position, transferts,marche, seulou avec aide.

COMMUNICATIONVerbale ou non verbale.

VIE SOCIALERepas, animations, activitĂ©s, ateliers thĂ©rapeutiques, accueil desvisites, etc.TROUBLES DU COMPORTEMENTAgressivitĂ©, agitation, confu-sion, indiffĂ©rence, glissement,rĂ©gression, demande d’euthanasie,etc.

CONSEILS D’UTILISATION

1. L’UTILISATION NÉCESSITE UN APPRENTISSAGEComme pour tout nouvel outil, il est judicieux de l’expĂ©rimenteravant de le diffuser. Devant tout changement de comportement,le soignant pensera Ă  utiliser l’échelle. Le temps de cotation di-minue avec l’expĂ©rience (quelques minutes au maximum).Lorsque c’est possible, il est utile de dĂ©signer une personne rĂ©-fĂ©rente dans une structure de soins donnĂ©e.

2. COTER EN ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE DE PRÉFÉRENCEQue ce soit en structure sanitaire, sociale ou Ă  domicile, la co-tation par plusieurs soignants de profession diffĂ©rente est prĂ©-fĂ©rable. La cotation systĂ©matique Ă  l’admission du patientservira de base de rĂ©fĂ©rence.Ă  domicile, on peut intĂ©grer la famille et les autres intervenants,en s’aidant d’un cahier de liaison, du tĂ©lĂ©phone, voire d’une rĂ©u-nion au lit du malade. L’échelle est Ă  intĂ©grer dans le dossier“soins” ou le “cahier de liaison”.

3. NE RIEN COTER EN CAS D’ITEM INADAPTÉIl n’est pas toujours possible d’avoir d’emblĂ©e une rĂ©ponse Ă chaque item, en particulier face Ă  un patient inconnu dont onn’a pas encore toutes les donnĂ©es, notamment sur le plan psy-chosocial. On cotera alors les items possibles, la cotation pou-vant s’enrichir cependant au fil du temps.

4. LES COMPORTEMENTS PASSIFSSont moins frappants mais tout aussi parlants et importantsque les comportements actifs ; par exemple, les troubles ducomportement peuvent s’exprimer sur un mode hyperactif, telque l’agressivitĂ© inhabituelle, mais aussi sur un mode de repli.

5. LA COTATION D’UN ITEM ISOLÉN’a pas de sens ; c’est le score global qui est Ă  considĂ©rer. Si celui-ci se concentre sur les derniers items, la douleur estpeu probable.

6. NE PAS COMPARER LES SCORES DE PATIENTS DIFFÉRENTSLa douleur est une sensation et une Ă©motion subjective et personnelle. La comparaison des scores entre patients n’a donc aucun sens. Seule l’évolution des scores d’un patient donnĂ© nous intĂ©resse.

7. ÉTABLIR UNE CINÉTIQUE DES SCORESLa rĂ©Ă©valuation sera quotidienne jusqu’à sĂ©dation des douleurspuis s’espacera ensuite en fonction des situations. Établir unecinĂ©tique des scores en la faisant apparaĂźtre sur la feuille desoins (au mĂȘme titre que la tempĂ©rature ou la tension artĂ©rielle)sera un argument primordial dans la prise en compte du symp-tĂŽme et dans la mise en route du traitement.

8. EN CAS DE DOUTE, NE PAS HÉSITER À FAIRE UN TEST THÉRAPEUTIQUE ANTALGIQUE ADAPTÉOn admet qu’un score supĂ©rieur ou Ă©gal Ă  5/30 signe la douleur. Pour les scores infĂ©rieurs Ă  ce seuil, il faut laisser le bĂ©nĂ©ficedu doute au malade ; si le comportement observĂ© change avecla prise d’antalgique, la douleur sera donc incriminĂ©e.

9. L’ÉCHELLE COTE LA DOULEUR, ET NON LA DÉPRESSION, LA DÉPENDANCE OU LES FONCTIONS COGNITIVESIl existe de nombreux outils adaptĂ©s Ă  chaque situation, et il estprimordial de comprendre que l’on cherche Ă  repĂ©rer les chan-gements de comportement liĂ©s Ă  une Ă©ventuelle douleur. Ainsi,pour les items 6 et 7, on n’évalue pas la dĂ©pendance ou l’auto-nomie, mais bien la douleur.

10. NE PAS RECOURIR SYSTÉMATIQUEMENT À L’ÉCHELLE DOLOPLUS¼

Lorsque la personne ĂągĂ©e est communicante et coopĂ©rante,il est logique d’utiliser les outils d’auto-Ă©valuation. Cependant, au moindre doute, l’hĂ©tĂ©ro-Ă©valuation Ă©vitera lasous-estimation.

Échelle DOLOPLUS¼

L’échelle comporte 10 items rĂ©partis en 3 sous-groupes, proportionnellement Ă  la frĂ©quencerencontrĂ©e (5 items somatiques, 2 items psychomoteurs et 3 items psychosociaux).

Chaque item est cotĂ© de 0 Ă  3 (cotation Ă  4 niveaux). L’utilisation de cette Ă©chelle nĂ©cessiteun apprentissage et une cotation si possible en Ă©quipe pluridisciplinaire. En cas d’iteminadaptĂ© (ex item 7 pour un malade grabataire en position fƓtale), il faut coter 0. La rĂ©Ă©valuation doit ĂȘtre quotidienne et une courbe des scores peut ĂȘtre utile.

Un score supérieur ou égal à 5/30 signe la douleur.

Un lexique est fourni avec l’échelle afin d’écarter les Ă©ventuelles incomprĂ©hensions de vocabulaire.

66

La prise en charge de la douleurFiche 18

Page 69: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Nom du patient :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Prénom :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Âge :------------------

Sexe :--------------------

ÉVALUATION COMPORTEMENTALEDE LA DOULEURCHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

Échelle ECPA¼

1- OBSERVATION AVANT LES SOINS

1/ EXPRESSION DU VISAGE : REGARD ET MIMIQUE Visage détendu Visage soucieux Le sujet grimace de temps en temps Regard effrayé et/ou visage crispé Expression complÚtement figée

2/ POSITION SPONTANÉE au repos (recherche d’une attitude ou position antalgique) Aucune position antalgique Le sujet Ă©vite une position Le sujet choisit une position antalgique Le sujet recherche sans succĂšs une position antalgique Le sujet reste immobile comme clouĂ© par la douleur

3/ MOUVEMENTS (OU MOBILITÉ) DU PATIENT (hors et/ou dans le lit) Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude* Le sujet bouge comme d’habitude* mais Ă©vite certains mouvements Lenteur, raretĂ© des mouvements contrairement Ă  son habitude* ImmobilitĂ© contrairement Ă  son habitude* Absence de mouvement** ou forte agitation contrairement Ă  son habitude* * se rĂ©fĂ©rer au(x) jour(s) prĂ©cĂ©dent(s) ** ou prostration. N.B. : les Ă©tats vĂ©gĂ©tatifs correspondent Ă  des patients ne pouvant ĂȘtre Ă©valuĂ©s par cette Ă©chelle.

4/ RELATION À AUTRUI MĂȘme type de contact que d’habitude* Contact plus difficile Ă  Ă©tablir que d’habitude* Évite la relation contrairement Ă  l’habitude* Absence de tout contact contrairement Ă  l’habitude* IndiffĂ©rence totale contrairement Ă  l’habitude* * se rĂ©fĂ©rer au(x) jour(s) prĂ©cĂ©dent(s)

II - OBSERVATION PENDANT LES SOINS

5/ Anticipation ANXIEUSE aux soins Le sujet ne montre pas d’anxiĂ©tĂ© Angoisse du regard, impression de peur Sujet agitĂ© Sujet agressif Cris, soupirs, gĂ©missements

6/ RĂ©actions pendant la MOBILISATION Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particuliĂšre Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins Le sujet s’oppose Ă  la mobilisation ou aux soins

7/ RĂ©actions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES Aucune rĂ©action pendant les soins RĂ©action pendant les soins, sans plus RĂ©action au TOUCHER des zones douloureuses RĂ©action Ă  l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses L’approche des zones est impossible

8/ PLAINTES exprimĂ©es PENDANT le soin Le sujet ne se plaint pas Le sujet se plaint si le soignant s’adresse Ă  lui Le sujet se plaint dĂšs la prĂ©sence du soignant Le sujet gĂ©mit ou pleure silencieusement de façon spontanĂ©e Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanĂ©e

SCORE

Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Heure : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Service : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nom du cotateur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

01234

01234

01234

01234

01234

01234

01234

01234

Il s’agit de toute relation, quel qu’en soit le type : regard, geste, expression


01234

Echelle ECPA

67

La p

rise

en c

harg

e de

la d

oule

urFic

he 1

8

Page 70: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

CONSEILS D’UTILISATION

ad libitum.

8 items cotées de 0 à 4.

0 (absence de douleur) Ă  32 (douleur totale).

68

La prise en charge de la douleurFiche 18

Page 71: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

D’aprùs Bouhassira D 2004 ; 108 (3) : 248 57.

QUESTIONNAIRE DN4 : un outil simple pour rechercher les

douleurs neuropathiques

la douleur présente t elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?

Oui Non

1. Brûlure

2. Sensation de froid douloureux

3. DĂ©charges Ă©lectriques

la douleur est elle associĂ©e dans la mĂȘme rĂ©gion Ă  un ou plusieurs

des symptĂŽmes suivants ?

Oui Non

4. Fourmillements

5. Picotements

6. Engourdissements

7. DĂ©mangeaisons

la douleur est elle localisĂ©e dans un territoire oĂč l’examen met en Ă©vidence :

Oui Non

8. Hypoesthésie au tact

9. Hypoesthésie à la piqûre

la douleur est elle provoquée ou augmentée par :

Oui Non

10. Le frottement

Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

Le praticien interroge lui mĂȘme le patient et remplit le questionnaire

A chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque

« oui » et 0 pour chaque « non ».

La somme obtenue donne le Score du Patient, noté sur 10.

Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif(sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

h h l

Echelle DN4

69

La p

rise

en c

harg

e de

la d

oule

urFic

he 1

8

Page 72: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

Réseau Régional Douleur de Basse-Normandie : le DVD de formation « La douleur chez la personne ùgée » - 2011 : sur demande auprÚs du RRDBN, à titre gratuit

RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie : douleurs neuropathiques en cancĂ©rologie - Recommandations d’utilisation de la crĂšme EMLA - PrĂ©vention des douleurs liĂ©es aux soins

RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie et UnitĂ© mobile douleur du CHRU de Caen : Guide pratique d’utilisation des opiacĂ©s - Protocole MEOPA

Mobiqual - Douleur chez la personne ùgée - 2012

Outils

Fiche 13 « opiacés forts »

Fiche 3 « le circuit du médicament en EHPAD »

Fiche 4 « la prescription en EHPAD »

Fiche 5 « la fourniture, la dispensation et la détention des médicaments »

Fiche 7 « l'administration des médicaments en EHPAD »

Fiche 8 « la dotation pour besoins urgents »

Fiche 9 « exemple de chariot de mĂ©dicaments d’urgence »

Liste préférentielle de médicaments en EHPAD

Document du RĂ©seau RĂ©gional Douleur de Basse-Normandie : site : http://www.douleur-rrdbn.org

70

La prise en charge de la douleurFiche 18

Page 73: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 19

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

La prévention de la dénutrition

Principaux enjeux

La dĂ©nutrition augmente avec l’ñge :

selon une étude régionale une personne ùgée de plus de 75 ans vivant en EHPAD sur 10 présente une dénutrition sévÚre (La prévalence en France oscille entre 15 et 38 % pour les sujets vivant en institution).

La dénutrition entraßne ou aggrave un état de fragilité ou de dépendance et favorise la survenue de comorbidités (infection, escarres, chutes en particulier).

La dénutrition augmente le risque de iatrogénie médicamenteuse.

Un résident fragilisé est plus exposé aux effets indésirables médicamenteux ;

L’albumine fixe de nombreux mĂ©dicaments qui une fois fixĂ©s sont inactifs. En cas d’hypoalbuminĂ©mie, la liaison des mĂ©dicaments Ă  l’albumine est moins importante. La forme active de ces mĂ©dicaments est donc plus importante, pouvant entraĂźner un surdosage (ex : AVK).

Points clés

Dénutrition Dénutrition sévÚre

Perte de poids : 5 % en 1 mois, ou 10 % en 6 mois

ET/OU IMC (poids /taille2) < 21

ET/OU AlbuminĂ©mie < 35 g/l : (interprĂ©ter en tenant compte de l’état inflammatoire du patient)

Score MNA < 17/30 (Mini Nutritional Assessment)

Perte de poids : 10 % en 1 mois, ou 15 % en 6 mois

ET/OU IMC (poids /taille2) < 18

ET/OU AlbuminĂ©mie < 30 g/l : (interprĂ©ter en tenant compte de l’état inflammatoire du patient)

CritÚres HAS de la dénutrition

71

La p

réve

ntio

n de

la d

Ă©nut

ritio

n

Page 74: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

L’albuminĂ©mie doit ĂȘtre interprĂ©tĂ©e en fonction de l’état hydro Ă©lectrolytique et inflammatoire du patient.

L’état d’hydratation influe sur ce paramĂštre biologique : la dĂ©shydratation donnera une fausse hyperalbuminĂ©mie.

L’IMC est parfois difficile Ă  suivre en EHPAD, avec une mesure de la taille qui peut ĂȘtre difficile : prĂ©fĂ©rer dans ce cas le suivi du poids et de l’albuminĂ©mie

Plus la prise en charge de la dénutrition est précoce, plus elle est efficace.

Il faut distinguer :

La dĂ©nutrition endogĂšne ou le syndrome d’hypercatabolisme : secondaire aux pathologies infectieuses, de destruction tissulaire (hypermĂ©tabolisme phagocytaire), de la cicatrisation et de la rĂ©paration tissulaire en cas d’escarres ou des fractures, dans ce cas de figure la CRP sera Ă©levĂ©e.

La dénutrition exogÚne : liée à une diminution des apports alimentaires , la crp est alors normale.

La dénutrition mixte : endo et exogÚne.

La formation de l’ensemble du personnel sur la dĂ©nutrition est fondamentale, pour crĂ©er une vĂ©ritable politique d’établissement, afin de faciliter :

la coordination des interventions des acteurs (choix de matĂ©riel adaptĂ©, comme les antidĂ©rapants au bord de l’assiette, rotation des menus adaptĂ©s aux envies du rĂ©sident, en articulation avec le projet de vie des rĂ©sidents, etc.),

la circulation de l’information entre ces acteurs.

QualitĂ© du repas dans l’EHPAD :

favoriser un environnement agréable pour les repas,

aider la personne à mieux manger : respect des habitudes régionales alimentaires, surveillance de sa consommation, stimulation, laisser du temps, faire boire


repérer les difficultés à manger : difficultés motrices, cognitives, problÚmes buccodentaires, difficultés de déglutition, 


adapter la texture des aliments en fonction de l’état mĂ©dical du rĂ©sident,

prĂ©voir des menus de substitution si un des rĂ©sidents « n’aime pas », en particulier chez le sujet dĂ©ment pouvant changer d’avis frĂ©quemment.

Rythme alimentaire :

maintenir un rythme alimentaire quotidien de 3 repas + un goĂ»ter.>>> Il est recommandĂ© d’augmenter la frĂ©quence des prises alimentaires dans la journĂ©e.

Eviter les pĂ©riodes de jeĂ»ne nocturne trop longues > 12h, en particulier pour les patients atteints de la maladie d’Alzheimer (prĂ©voir des « finger food » : petits gĂąteaux Ă  disposition).

Prévoir au sein d'un EHPAD

72

La prévention de la dénutritionFiche 19

Page 75: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Il est recommandĂ© de retarder l’heure du repas du soir, prĂ©voir la possibilitĂ© de collation dans la nuit en cas de rĂ©veil prĂ©coce, sensation de faim, troubles du comportement


Autres facteurs influençant la prise alimentaire :

prĂ©sence d’une pathologie anorexigĂšne (infection, cancer, insuffisance cardiaque, dĂ©pression, troubles cognitifs/dĂ©mence
),

l’activitĂ© physique,

l’hydratation,

les traitements (polymédication, traitements entraßnant une sécheresse de la bouche, une anorexie, des troubles digestifs, 
),

les régimes restrictifs (sans sel, diabétique, 
).

Surveiller les apports alimentaires de chaque résident.

RepĂ©rer et signaler tout changement de comportement alimentaire d’un rĂ©sident.

Quels outils ?

Relever le poids, une fois par mois (et plus fréquemment si besoin).

Analyser la courbe de poids (discussion au cours d’un staff
) et travail en lien avec les filiĂšres gĂ©riatriques (consultation de gĂ©riatrie/diĂ©tĂ©ticien(ne) si besoin).

Prise en charge de la dénutrition

Assurer des apports Ă©nergĂ©tiques de 30 Ă  40 kcal/kg/j et des apports protĂ©iques de 1,2 Ă  1,5 g/kg/j au minimum en cas d’absence de dĂ©nutrition. En cas de dĂ©nutrition modĂ©rĂ©e par hypercatabolisme ou si le rĂ©sident ne termine pas ses repas, augmenter l’apport protĂ©ique de 1,5g/Kg/j Ă  1,8g/Kg/j :

>>> enrichir l’alimentation : en ajoutant des produits riches en protĂ©ines et/ou en Ă©nergie adaptĂ©s au goĂ»t du patient (poudre de lait, gruyĂšre rĂąpĂ©, Ɠufs, crĂšme fraiche
),

>>> en cas d’échec d’une alimentation enrichie naturelle bien conduite et coordonnĂ©e, ou en cas de dĂ©nutrition sĂ©vĂšre d’emblĂ©e : recourir Ă  des complĂ©ments nutritionnels oraux (CNO) en collation ou pendant les repas :

soit des aliments fabriqués par les prestataires de restauration, soit des produits commerciaux.

Surveiller l’efficacitĂ© de la prise en charge de la dĂ©nutrition

RĂ©Ă©valuation du poids et du statut nutritionnel ;

Estimation des apports alimentaires spontanés ;

Cahier de prises alimentaires : la surveillance des apports doit ĂȘtre faite : Pendant 3 Ă  7 jours pour les « entrants » (nouveau rĂ©sident) et aprĂšs tout Ă©vĂ©nement aigu (ex : hospitalisation) ;

73

La p

réve

ntio

n de

la d

Ă©nut

ritio

nFic

he 1

9

Page 76: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Adaptation de la dĂ©marche thĂ©rapeutique Ă  l’état clinique de la personne ĂągĂ©e et Ă  l’évolution de la (des) pathologie(s) sous-jacentes(s) : faire un bilan rĂ©gulier

Quand la nutrition entérale est elle indiquée?

Elle est rĂ©servĂ©e aux formes sĂ©vĂšres de dĂ©nutrition ou de troubles sĂ©vĂšres de la dĂ©glutition et en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale ;

Elle nĂ©cessite l’accord du malade et une hospitalisation ;

Elle nécessite une réflexion collégiale pluridisciplinaire et avec les proches lorsque la personne ne peut donner son consentement ;

La nutrition entĂ©rale n’apporte aucun bĂ©nĂ©fice au stade de dĂ©mence sĂ©vĂšre en fin de vie.

Pour approfondir

Dénutrition à domicile et en EHPAD : le point sur le dépistage et le traitement. Revue de gériatrie Septembre 2009 ; Patrice BROCKER, Monique FERRY, Denis SORIANO

Recommandations de 2007 de la haute Autorité de Santé : stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne ùgée

MinistÚre de la Santé : DeuxiÚme Programme National Nutrition Santé (PNNS) - 2006-2010

Institut National de PrĂ©vention et d’Education pour le SantĂ© (INPES) Guide Bonnes pratiques de soins en EHPAD / MinistĂšre de la SantĂ© et des SolidaritĂ©s / SociĂ©tĂ© française de GĂ©riatrie et de GĂ©rontologie (octobre 2007) : chapitre Alimentation pages 10 Ă  13 Guide Nutrition Ă  partir de 55 ans Guide Nutrition pour les aidants des personnes ĂągĂ©es fragilisĂ©es 2006 Livret d’accompagnement destinĂ© aux professionnels de santĂ©

Agence Nationale de l’évaluation et de la qualitĂ© des Etablissements et des Services sociaux et MĂ©dicosociaux (ANESM) Recommandation / FĂ©vrier 2009 : L’accompagnement des personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentĂ©e en Ă©tablissement mĂ©dicosocial (Alimentation et repas P. 20 et 21)

Grammage des repas et composition des repas des personnes ùgées en institution - GEMRCN : site omédit : http://www.omedit-basse-normandie.fr/

74

La prévention de la dénutritionFiche 19

Page 77: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Fiche 20

Direction MĂ©decin Pharmacien IDE Aide soignant

L’adaptation posologique des Antivitamines K

Principaux enjeux

La posologie d’un AVK est strictement individuelle, en raison d’une importante variabilitĂ© interindividuelle : chez le sujet ĂągĂ© le traitement doit ĂȘtre dĂ©butĂ© par une dose plus faible que chez le sujet jeune (la dose moyenne d’équilibre est plus faible chez le sujet ĂągĂ© que chez le sujet jeune, habituellement 1/2 Ă  3/4 de la dose).

L’INR (International Normalized Ratio), permet de dĂ©terminer la dose efficace pour le patient.

L’INR est l’examen biologique de rĂ©fĂ©rence qui permet la surveillance de l’activitĂ© de ce mĂ©dicament pour adapter la posologie.

L’INR cible doit ĂȘtre connu : L’INR « cible » est la valeur d’INR Ă  atteindre pour obtenir un traitement Ă©quilibrĂ© : la zone thĂ©rapeutique se situe pour la plupart des indications entre 2 et 3 (pour certaines entre 3 et 4,5).

La réévaluation réguliÚre du bénéfice/risque est indispensable tout au long du traitement par AVK.

Points clés

En fonction des rĂ©sultats de l’INR (rĂ©alisĂ© toutes les 48 h Ă  l’initiation puis une fois par mois au long court), il y a adaptation de la posologie des AVK.

Les spécialités concernées

Coumadine, Warfarine, Previscan, Fluindione, Sintrom, Acenocoumarol

75

L’ada

ptat

ion

poso

logi

que

des

Ant

ivita

min

es K

Page 78: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

1er cas : INR cible situé entre 2 et 3

INR mesuré

INR < 4 4 INR < 6 6 INR < 10 INR 10

Pas de saut de prisePas d’apport en vitamine K

Saut d’une prisePas d’apport en vitamine K

ArrĂȘt du traitement1 Ă  2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 Ă  1 ampoule buvable forme pĂ©diatrique)

ArrĂȘt du traitement5 mg de vitamine K par voie orale (1/2 ampoule buvable forme adulte)

2Úme cas : INR cible situé entre 2,5 - 3,5 ou 3 - 4,5

INR mesuré

6 INR < 104 INR < 6 INR 10

Pas de saut de prisePas d’apport en vitamine K

Saut d’une priseUn avis spĂ©cialisĂ© est recommandĂ© (ex. : cardiologue en cas de prothĂšse valvulaire mĂ©canique) pour discuter d’un traitement Ă©ventuel par 1 Ă  2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 Ă  1 ampoule buvable forme pĂ©diatrique)

Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

76

L’adaptation posologique des Antivitam

ines KFiche 20

Page 79: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...

Pour approfondir

Recommandations AFSSAPS – Juillet 2008 : http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5520feaf26fd421

3a492d140bbecb448.pdf

En cas de surdosage :

un contrĂŽle de l’INR doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© le lendemain. En cas de persistance d’un INR > Ă  la cible, les attitudes prĂ©cĂ©demment dĂ©crites seront reconduites ;

la cause du surdosage doit ĂȘtre identifiĂ©e et prise en compte dans l’adaptation Ă©ventuelle de la posologie.

Une hémorragie grave ou potentiellement grave nécessite une prise en charge hospitaliÚre.

Les critĂšres de gravitĂ© sont l’abondance du saignement, la localisation ou l’absence de contrĂŽle par des moyens usuels et/ou la nĂ©cessitĂ© d’une transfusion ou d’un geste hĂ©mostatique en milieu hospitalier.

Recommandations gĂ©nĂ©rales L’alimentation influe sur l’activitĂ© des AVK (certains aliments sont riches en vitamine K : brocolis, laitue, Ă©pinards, choux) : le patient doit donc avoir une alimentation variĂ©e et Ă©quilibrĂ©e. Aucun aliment n’est interdit, Ă  condition de les rĂ©partir rĂ©guliĂšrement dans l’alimentation et de les consommer sans excĂšs. Les mĂ©dicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont trĂšs nombreux. Si un autre traitement doit ĂȘtre dĂ©butĂ©, modifiĂ© ou supprimĂ© (exemples : amiodarone, antibiotique, antifongique, paracĂ©tamol forte dose pendant plusieurs jours) il est nĂ©cessaire d'effectuer un contrĂŽle de l'INR 3 Ă  4 jours aprĂšs chaque modification (risque hĂ©morragique).

Dose initiale et palier d'ajustement des posologies par spécialité

SINTROM4 mg

Dose initiale : 4 mg (1 comprimé à 4 mg) en 2 prises quotidiennesAjustement : palier de 1 mg (soit 1 comprimé à 1 mg ou 1/4 de comprimé à 4 mg)

MINISINTROM 1 mg

Dose initiale : 4 mg (4 comprimés à 1 mg ou 1 comprimé à 4 mg) en 2 prises quotidiennesAjustement : palier de 1 mg (soit 1 comprimé à 1 mg ou 1/4 de comprimé à 4 mg)

COUMADINE2 mg

Dose initiale : 4 à 5 mg en 1 prise quotidienneAjustement : palier de 1 mg (1/2 comprimé à 2 mg)

COUMADINE5 mg

Dose initiale : 4 à 5 mg en 1 prise quotidienneAjustement : palier de 1 mg (1/2 comprimé à 2 mg)

PREVISCAN20 mg

Dose initiale : 20 mg (1 comprimé) Ajustement : palier de 5 mg (soit 1/4 de comprimé)

te nt

77

L’ada

ptat

ion

poso

logi

que

des

Ant

ivita

min

es K

Fiche

20

Page 80: Organisation de la prise - Bienvenue sur notre site ...