ORGANISATIE VAN CONGENITALE CMV …users.skynet.be › fa686441 › GAB › GAB-2017 › Congenitale...
Transcript of ORGANISATIE VAN CONGENITALE CMV …users.skynet.be › fa686441 › GAB › GAB-2017 › Congenitale...
Brasserie ‘t Klooster, De Pinte
21 maart 2017
Dr. Jos Van Acker
Groenebriel 1
B-9000 Gent, Belgium
Tel +32 9 224 64 45
Fax +32 9 224 64 46
Email [email protected]
ORGANISATIE VAN CONGENITALE CMV
SCREENING IN TIJDEN VAN NIPT EN ZIKA
LABORATORIUM AZ SINT-LUCAS GENT
▪ Ziekenhuis AZ Sint-Lucas Gent
▪ Fusie 3 ziekenhuizen in Gent Centrum: Sint-Vincentius, Heilige Familie en Volkskliniek
▪ Moeder en kind (2.500 bevallingen/jaar), spoedgevallen(35.000 contacten/jaar), onco-hematologie-radiotherapie
▪ Eén centraal laboratorium▪ Straat 38: lab secretariaat en lab chemie/hematologie
▪ Straat 36: lab microbiologie en lab moleculaire biologie
▪ +/- 70 medewerkers
▪ 6 klinisch biologen, 2 in opleiding
▪ BELAC ISO15189 (laboratoriumbrede) accreditatie sinds08/09/2009
▪ Aandacht voor het totale diagnostisch proces
▪ Lab Moleculaire Biologie▪ Op zoek naar uitbreiding activiteiten en interessante projecten
▪ In transitie
I PRE-PRE-
II PRE-
III ANALYTISCH
IV POST
V POST-POST-
I
II
III
IV
V
AANDACHT VOOR HET TOTALE LABPROCES
LAB MOLECULAIRE BIOLOGIE 2015
Pathology
- EasyMag
- Miseq
- Cobas z480
- Benchmark GX
- Tumor sequencing
- EGFR cobas
- HER2 ISH
- HPV
Microbiology
- EasyMag
- Probetec
- RG Q/6000
- Cobas TaqMan
- HSV/VZV
- Noro/rota
- CT/NG
- Respifinder
- MRSA confirmation
- CPE
- CMV
- HBV/HCV
- 16S
- Bartonella
Hematology
- EasyMag
- Cobas z480
- RG Q/6000
- FII
- FV
- MTHFR
- HLAB27
- JAK2
- BCR-ABL
Microbiology
- GeneXpert
- EV
- CDIF
- MRSA
- MTB
- CT/NG confirmation
- RSV/Influenza
LAB MOLECULAIRE BIOLOGIE 2017
Pathology
- EasyMag
- Miseq
- Cobas z480
- Benchmark GX
- Tumor sequencing
- EGFR cobas
- HER2 ISH
Microbiology
- EasyMag
- RG Q/6000
- Cobas z480
- MRSA confirmation
- CMV
- (16S)
- (Bartonella)
- HBV
- HPV
Hematology
- EasyMag
- Cobas z480
- RG Q/6000
- Miseq
- FII
- FV
- MTHFR
- HLAB27
- JAK2
- BCR-ABL
- Myeloid sequencing
- NIPT
Microbiology
- GeneXpert
- BD MAX
- Film Array
- CDIF
- MRSA
- MTB
- HCV
- Norovirus
- CPE
- CT/NG/TV
- RSV/Influenza
- HSV/VZV
- Respiratory panel
- Meningitis panel
CONGENITALE CMV AANDACHTSPUNTENEen onderschat probleemCMV paradox en het belang van niet primaire infectiesAandacht voor infecties in de eerste trimester
CONGENITALE CMV, EEN ONDERSCHAT PROBLEEM
CONGENITALE CMV VS ZIKA
CMV seronegative pregnant women (59%)
CMV seropositive pregnant women (41%)
Maternal primary infection during pregnancy
0.7%
CMV reactivation or superinfection during
pregnancy
No transmission 68%
5-15% Late sequelaeFrequent hearing loss
Less frequent neurological disorders
Majority asymptomatic at birth15% Symptomatic
Transmission 1.4%Transmission 32%
85% Asymptomatic
CONGENITALE CMV
All pregnancies
0.13% of all newborns primary infection
99,6% of all newborns not infected
Most severe neurological complications
15% symptomatic
at birth
85% asymptomatic
at birth
85% remain asymptomatic 15% develop late sequelae
Collins TM et al., 1995
De Vries et al., 2013
0.1% of all newborns have long term sequelae
CONGENITALE CMV INCIDENTIE
0.24% of all newborns non primary infection
▪ Preventie niet enkel van belang voor
seronegatieve moeders?
De Vries et al., 2013
CONGENITALE CMV PARADOX
CONGENITALE CMV
First trimester Secondtrimester
Thirdtrimester
Total
Bodeus et al. 9/25 (36%) 22/49 (44.9%) 38/49 (77.6%) 69/123 (56.1%)
Bodeus et al. 2/9 (22.2%) 11/34 (32.3%) 20/26 (76.9%) 33/69 (47.8%)
Bodeus et al. 39/113 (34.5%) 60/136 (44.1%) 74/101 (63.3%) 173/350 (49.4%)
Enders et al. 25/83 (30.1%) 29/76 (38.2%) 26/36 (72.2%) 80/195 (41%)
Feldman et al. 53/152 (34.9%) 42/100 (42%) 17/29 (58.6%) 112/281 (39.9%)
Revello et al. 111/263 (42.2%) 64/147 (43.5%) 25/39 (64.1%) 200/449 (44.5%)
Liesnard et al. 5/14 (35.7%) 18/67 (26.9%) 16/52 (30.8%) 39/133 (29.3%)
Gindes et al. 21/28 (75%) 21/28 (75%)
Picone et al. 29/66 (31.8%) 14/39 (35.9%) 6/14 (42.9%) 41/119 (34.5%)
Total 265/725 (36.5%) 260/648 (40.1%) 243/374 (65%) 768/1747 (44%)
MATERNAL-FETAL TRANSMISSION RATE (PREGNANCY)
Preconception period Periconception period
Enders et al. 4/24 (16.7%) 8w<x<2w pre 10/26 (38.5%)
Feldman et al. 0/97 (0%) >8w pre 6/130 (4.6%)
Revello et al. 1/11 (9.1%) >4w pre 4/13 (30.8%)
Daiminger et al. 0/3 (0%) 8w<x<2w pre 9/20 (45%)
Revello et al. 1/12 (8.3%) 3mnd<x<4w pre
Revello et al. 6/106 (5.7%)
Picone et al. 3/34 (8.9%) 2mnd<x<3w 15/79 (19%)
Total 15/287 (5.2%) 43/268 (16.4%)
MATERNAL-FETAL TRANSMISSION RATES (PRE/PERICONCEPTION)
Preconception
2mnd<x<3w
preconceptie
Peri-
Conception
3w pre<x<3w
post
First trimester
3w<x<14w
Second
trimester
14w<x<28w
Third
trimester
x>28w
Number of
women
= 238
34 78 72 39 15
Infected fetuses
or newborn
= 60
3 15 22 14 6
Materno fetal
transmission rate
(%)
8.8 19 30.6 34.1 40
Infected. Alive
and well, n (%)
= 40
0 (0) 8 (54) 12 (54.5) 14 (100) 6 (100)
Infected.
Sequelae, n (%)
=20
3(100) 7 (46) 10 (45.5) 0 (0) 0 (0)
PICONE O, Vauloup-Fellous C, Cordier AG, et al.
A series of 238 cytomegalovirus primary infections during pregnancy:
description and outcome. Prenat Diagn 2013;33:751.
OPVALLENDE VERHALEN
▪ Aviditeit wordt niet uitgevoerd in referentielab indien CMV IgG >30 AE/ml
en CMV IGM negatief.
▪ Een bloedonderzoek in extern lab op 06/10/2016 (5 weken zwanger)
toont een viraal beeld met lymfocytose en licht gestegen transaminasen.
Enkel CMV IgM werd bepaald (negatief) en geen CMV IgG.
▪ Besluit: een CMV infectie in de periconceptionele periode met (zeer)
beperkt IgM immuunantwoord.
Identificator
Referentietijdstip
Test
1612-11304
13-12-2016
10:07
Resultaat
1611-18497
22-11-2016
13:16
Vorig
resultaat
1306-06941
10-06-2013
10:34
Vorig
resultaat
Referentiebereik Eenheid
CHEMIE/HEMATO
15 weken
zwanger
12 weken
zwanger
INF SEROLOGIE
CMV IgG
H 34
H 9
< 0,5
<1
U/ml
CMV IgM
0.558
H 0.735
Negatief
<0.7
index
CMV IgG #
H 115
H 97
<6
AE/ml
CMV IgM #
0
0
<0.85
Ratio
CMV IgG Aviditeit
#
0.44 0.32
>0,65
Ratio
NAAR EEN SYSTEMATISCHE CMV SCREENING
▪ Primaire screening▪ Doel: vermijden primaire infectie bij CMV seronegatieve moeders▪ Door systematisch opsporen van CMV seronegatieve moeders▪ Indien vaccinatie …▪ Indien efficiënte preventieve maatregelen …▪ Geen detectie niet primaire infecties
▪ Secundaire screening▪ Doel: vermijden transmissie en/of evolutie bij primair geïnfecteerde
moeders▪ Door systematisch opsporen van CMV seroconversie tijdens
zwangerschap▪ Indien transmissie/evolutie voorspelbaar …▪ Indien veilige, efficiënte behandeling …▪ Geen detectie niet primaire infecties▪ Aanleiding tot onterechte angst (-> abortus) gedurende
zwangerschap (vooral infecties >1ste trimester)?
NAAR EEN SYSTEMATISCHE CMV SCREENING
▪ Tertiaire screening▪ Doel: vermijden evolutie bij CMV geïnfecteerde kinderen▪ Door systematisch opsporen van CMV bij pasgeborenen▪ Targeted of universeel▪ Indien evolutie voorspelbaar …▪ Indien veilige, efficiënte behandeling (ganciclovir IV, valganciclovir
PO, niet-medicamenteus) ... ▪ Detectie niet primaire infecties▪ Aanleiding tot onterechte angst gedurende opvoeding?
OPSPOREN CONGENITALE CMV IN AZ SINT-LUCAS GENTEEN LANGE GESCHIEDENIS
IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING
▪ 2000 - 2011:▪ Persoonlijke interesse (na opleiding UZ Brussel)▪ Op zoek naar een innovatief project in moleculaire microbiologie▪ Dienstverlening moeder/kind▪ Geen duidelijke klinische richtlijnen:
- Geen of laattijdige diagnose congenitale CMV- Onderlinge discussie tussen lab, pediaters en gynaecologen, …- “Onterechte” abortus?- …
MAAR▪ Afname urinestaal bij elke pasgeborene?▪ Financiering?
GEINSPIREERD DOOR
Boppana SB et al. N Engl J Med. 2011 Jun 2;364(22):2111-8.Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns
NB Gevoeligheid dried blood spot (DBS) is laag (sens <40% tov snelle kweek speeksel). Variatie in virale lading, kwaliteit filterpapier, DNA extractie, PCR protocol.
IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING
▪ December 2011 – januari 2012:▪ Vraag Commissie Medische Ethiek (CME): is goedkeuring van het CME
noodzakelijk voor implementatie? Is informed consent noodzakelijk voor afname speekselwisser?
▪ Voorstelling project aan gynaecologen en pediaters AZ Sint-Lucas.
▪ Februari 2012 – juni 2012:▪ Opstellen eerste versie studieprotocol ism OLV Aalst (ASO Deborah
Steensels, Dr. Hans De Beenhouwer).▪ Analytische validatie in house kwalitatieve realtime PCR (eindwerk
stagiair MLT Fatima Diouani).▪ Contact Prof. Dr. Koen Smets UZ Gent ivm CMV register.▪ CME (08/06/12): opstellen studieprotocol ism gynaecologen en
pediaters is noodzakelijk.
IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING
▪ Juli 2012 – juni 2013:▪ Geen tijd (en goesting?) voor opstellen studieprotocol.▪ Gynaecologen en pediaters OLV Aalst zijn moeilijk te overtuigen.▪ Continue validatie: PCR op alle aanvragen kweek CMV urine
-> twee neonaten met positieve PCR en (vals) negatieve kweek urine.
▪ Juli 2013 – september 2013▪ Opstellen studieprotocol ism pediaters (Dr. Veerle Staelens),
gynaecologen (Dr. Inge Dierickx), vroedvrouwen (Anne Van Den Berghe) en pas aangeworven studieverantwoordelijke (Koen De Graeve).
▪ Opstellen informed consent formulieren in drie talen: voor kennisgeving resultaat, niet voor afname speekselwisser.
PCR VS KWEEK (URINE) (tijdens validatie PCR)
kweek + kweek -
PCR + 12 2
PCR - 0 43
In totaal werden 62 stalen ingesloten:
• 43 concordant negatief (69%)
• 12 concordant positief (19%)
• 2 discordanties (PCR +/kweek -), na heranalyse kweek +
• 4 stalen transportproblemen (6.5%), dus nieuw staal opgestuurd,
→ 1 ervan opnieuw niet uitgevoerd (lekkend staal)
• 3 stalen enkel kweek uitgevoerd (geen of onvoldoende staal voor PCR)
• 2 stalen enkel PCR (1 transportprobleem/1 registratieprobleem)
IMPLEMENTATIE UNIVERSELE NEONATALE CMV SCREENING
▪ Oktober 2013 – maart 2014:▪ Indienen dossier CME.▪ CME doet moeilijk: betere aflijning verantwoordelijkheden lab,
gynaecologen, pediaters en vroedvrouwen; informed consent voor afname speekselwisser noodzakelijk.
▪ Verdere optimalisatie PCR via commerciële dispensing in Rotorgene strips -> kost 2-3 €/reactie (all inclusive).
▪ April 2014 – januari 2015▪ Goedkeuring CME (27/03/2014).▪ Praktische discussie tussen gynaecologen, pediaters, vroedvrouwen en lab
over informed consent en afname speekselwisser: wie, wat, waar, wanneer. (1 minuut extra/kind = 45 uur/jaar)
▪ Opstellen informatiefolder
Serologie
uitleg over CMV studie en noodzakelijke informed consent (stickertje in dossier)
Handtekening + informed consent in dossier
Speekselwisser + goedgekeurd informed consent naar lab
Registratie staal voor CMV PCR op naam van moeder
Serologie nagaan + bijaanvraag in geval moeder seronegatief
bij start zwangerschap
PCR resultaat positief = congenitale CMV KB verwittigt pediater en vraagt
confirmatiestaal
Confirmatiestaal (urine)
Heranalyse positief: KB verwittigt pediater
Ouders contacteren en doorverwijzen naar een tertiair
centrum, indien gewenst
PCR resultaat negatief
Seroconversie? ja KB verwittigt pediater en vraagt confirmatiestaal
Nee doorgeven in GLIMS
Confirmatiestaal urine
Heranalyse negatief: resultaat doorgeven in GLIMS
Heranalyse positief = congenitale CMV (zie schema links)
Weigering informed consent in dossier (doorstreept)
Geen staalafname geweigerde informed consent
naar lab
Klasseren als geweigerd
Geen Consultatie of
ouders vragen bedenktijd
Consent niet in orde
Geen staalafname
Uitleg over CMV studie en noodzakelijke informed
consent
Handtekening of weigering zie schema links
gynecologist• Request CMV serology pre conception or in the first trimester of pregnancy
midwife
• Information by leaflet “CMV screening in the newborn”
lab
• CMV analysis by RT-PCR
• Request CMV serology postpartum (if the mother not known to be CMV infected)
• Contact with pediatrician
pediatrician
• Collection saliva sample on the first postpartum consult
• Contact with parents
• Collection urine sample if CMV positive on saliva
FEBRUARI 2015: START CMV SCREENING
Preconceptie/begin zwangerschap
(gynaecoloog)
▪ Nagaan CMV immuunstatus bepalen IgM + IgG tijdens routine
bloedafname indien:
- moeder in verleden seronegatief
- CMV status onbekend
▪ Geen nieuwe bepaling indien moeder gekend seropositief
▪ Geen follow-up tijdens zwangerschap, tenzij om klinische redenen
Tijdens zwangerschap
(vroedvrouw)
▪ Verspreiden informatiefolder voor de ouders “CMV screening bij
de pasgeborene”
▪ Bij de prenatale consultatie (26 weken)
▪ Bij opname verlosafdeling
▪ Optioneel: woordje uitleg geven
Na de bevalling
(pediater)
▪ Speekselstaal afnemen bij pasgeborene tijdens eerste consult
(<24 uur na geboorte)
▪ Confirmatiestaal (urine) afnemen bij pasgeborene indien nodig
▪ Ouders contacteren bij congenitale CMV (tweemaal positief
resultaat) en indien gewenst doorverwijzen naar een tertiair
centrum voor verdere onderzoeken
Na de bevalling
(laboratorium)
▪ Speekselstaal registreren op naam van kind (SEC)
▪ Analyse uitvoeren (dagelijks, weekdagen) (MB)
▪ Resultaat interpreteren + rapporteren in GLIMS (MB)
▪ Nakijken op ontbrekende stalen (KB)
▪ Nakijken immuunstatus moeder (KB)
▪ Serologie bijaanvragen indien moeder seronegatief of niet
gekende immuunstatus (KB)
▪ Pediater actief verwittigen en confirmatiestaal (urine) vragen (KB):
- bij positief CMV resultaat
- bij bewezen seroconversie tijdens zwangerschap
▪ Data bijhouden (KB)
100 µl eswab + 10 µl IC
Duration +/- 2 hoursAnalysis every (week)dayCost: 2-3 €/sample
Extraction byheating
WAT BIJ CONGENITALE CMV INFECTIE?
KIND MET POSITIEF CMV SPEEKSEL EN URINE
▪ ONDERZOEKEN (binnen eerste levensmaand):
▪ Bloed : PBO, bilirubine, transaminasen, CMV-PCR bloed
▪ NMR hersenen (afwijkende signaalintensiteit witte stof,
migratiestoornissen)
▪ Echo hersenen (striatale vasculopathie)
▪ Oogfundus (chorioretinitis)
▪ Algotest
▪ WANNEER BEHANDELING BESPREEKBAAR?
▪ Bij afwijkende onderzoeken
▪ Indien enkel zeer ernstig gehoorsverlies bilateraal van > 100 dB zonder
andere afwijkingen wordt geen therapie gestart, gezien geen
beterschap wordt verwacht
BEHANDELING SYMPTOMATISCHE CONGENITALE CMV
▪ Preferentieel te starten binnen de eerste levensmaand (tot max 6
weken oud)
▪ Valganciclovir siroop 32mg/kg/d in 2x PO gedurende 6 weken
▪ Bloedcontrole en controle kinderarts 2x/week eerste 3 weken,
daarna 1x/week laatste 3 weken
▪ CMV op urine tijdens de laatste week van de behandeling
▪ Onafhankelijk van wel of niet therapie gestart !
▪ Audiologisch: BERA op 3 en 6 maand oud, daarna halfjaarlijks tot 3
jaar, nadien jaarlijks
▪ Oftalmologisch: jaarlijks
▪ Neurologisch: Verwijzing centrum ontwikkelingstoornissen op 4
maand bij afwijkende beeldvorming, op 12 maand bij normale
beeldvorming
VERDERE OPVOLGING NA POSITIEVE SCREENING
STUDIERESULTATEN (2015)
CMV SCREENING RESULTATEN
▪ 2/02/2015 – 01/02/2016
▪ 2450 geboortes
▪ 2394 speekselwissers (97,7%)
▪ 56 neonaten zonder speekselwisser
▪ 8 poliklinische bevallingen
▪ 31 vergeten (weekend)
▪ 12 MIU
▪ 4 transfer neonatologie UZ Gent
▪ 1 weigering
SEROLOGIE MOEDERS
▪ Onbeslist: volledige data maar geen conclusie mogelijk
▪ Onbekend: geen postpartum immuunstatus
▪ Onvolledig: geen immuunstatus eerste trimester
CMV RT-PCR RESULTATEN OP SPEEKSEL
CMV SCREENING RESULTATEN
▪ 17 (0.7%) bewezen CMV IgG seroconversie tijdens
zwangerschap
▪ 1.6% van seronegatieve moeders
(onderschatting, spontane of geïnduceerde abortus en onvolledige
serologische resultaten zijn niet meegerekend)
▪ 6 gevallen van congenitale CMV 35% transmissie
▪ 14 (0.6%) pasgeborenen met congenitale CMV
▪ Doorgemaakte infectie in 6 (43%), seroconversie in 6 (43%), hoge CMV
IgG aviditeit in 1 (7%) en lage CMV IgG aviditeit in 1 (7%)
▪ 12 zijn verder onderzocht in tertiair centrum
▪ 3 vertoonden symptomen van congenitale infectie en zijn behandeld
met valganciclovir
▪ Alle symptomatische pasgeboren na CMV herinfectie/reactivatie
moeder (CMV IgG +, IgM – in eerste trimester zwangerschap)
CMV SCREENING RESULTATEN
▪ 35 (1.4%) gecontamineerde speekselstalen
▪ Waarschijnlijk opgetreden tijdens staalafname, transport en ontvangst
▪ Zelfde resultaten na heranalyse vals positieve stalen
▪ Zelfde resultaten na heranalyse vals positieve stalen met
onafhankelijke RT-PCR (extern lab)
▪ Blanco interne controles, in elke RT-PCR run, zijn steeds negatief
▪ Contaminatie geclusterd rond de echt positieve speekselstalen
▪ 17/35 (49%) gecontamineerde speekselstalen zijn afgenomen door
dezelfde kinderarts …
▪ CMV contaminatie na borstvoeding …
OCCURENCE OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN
Ct VALUES OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN
VERWACHTINGEN VS RESULTATEN
VERWACHT RESULTATEN
Doorgemaakte infectie 50% 1225 44.8% 1097
Seronegatief 50% 1225 43.5% 1065
Primo-infecties 2% 25 1.6% 17
Transmissie primo 40% 10 35,3% 7
Transmissie doorgemaakt 1% 12 0,6% 7
«REAL LIFE» RESULTATEN 2016
Geen onmiddellijk nazicht ontbrekende stalen
Enkel nazicht immuunstatus moeder bij pasgeborene met positieve speekselwisser
“REAL LIFE” RESULTATEN CMV SCREENING tot 01/02/2017▪ Screening ratio blijft hoog (2015).
▪ 2254 speekselwissers/2291 geboortes (98.4%) in 2016 (2394/2450)
▪ +40 CMV positieve speekselwissers (49)
▪ +10 pasgeborenen met congenitale CMV (14)
▪ 3 na CMV herinfectie/reactivatie (7)
▪ 7 na CMV primo-infectie waarvan 3 tijdens zwangerschap en 4 post
partum vastgesteld (7)
▪ Alle 10 pasgeborenen zijn verder onderzocht (12)
▪ +6 symptomatische pasgeborenen werden behandeld met
valganciclovir (3)
▪ 1 na CMV herinfectie/reactivatie (3)
▪ 5 na CMV primo-infectie (0)
OPVALLENDE VERHALEN
▪ CONGENITALE CMV/TOXOPLASMA CO-INFECTIE
▪ Moeder positieve CMV IgG november 2011
▪ Moeder Toxoplasma seroconversie tussen 26 en 34 weken zwangerschap
▪ Placenta Toxoplasma PCR positief (maar kweek negatief)
▪ Kind positieve Toxoplasma IgM en IgA
▪ Kind positieve CMV PCR speeksel (Ct 26.1) en urine (Ct 24.7)
▪ Kind vertoont diffuse leuco-encefalitis en bilaterale cystische germinolyse
(best passend bij CMV > Toxoplasma)
▪ CONGENITALE CMV NA PRIMO-INFECTIE TIJDENS VORIGE
ZWANGERSCHAP
▪ Moeder CMV primo-infectie tussen 11 en 28 weken tijdens zwangerschap
in 2013.
▪ Kind (°12/2013) geen transmissie
▪ Kind (°06/2016) positieve CMV PCR speeksel (Ct 28.0) en urine (Ct 24.1)
zonder symptomen
OCCURENCE OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN
Ct VALUES OF CMV RT-PCR POSITIVE RESULTS ON SALIVA OF THE NEWBORN
VERGELIJKING Ct WAARDEN SPEEKSEL (rechtstreeks) TOV URINE (na extractie)
CONGENITALE CMV, WAT NU?
RICHTLIJNEN KCE(JULI 2015)
1 ste editie24 december 20042de editie:21 november 2006
ADVIES HOGE GEZONDHEIDSRAAD(NOVEMBER 2015)
ADVIES HOGE GEZONDHEIDSRAAD
Er moet onderzoek gedaan worden naar betere screeningsmethodenbij de kinderen.Screening van alle pasgeborenen op CMV moet overwogen wordenom sneller therapeutisch te kunnen ingrijpen en betrouwbareincidentiecijfers te hebben.Bij gebrek aan verder onderzoek naar deze methodes beveelt deHGR de Polymerase Chain Reaction (PCR) gebaseerd op het CMV-DNA in urine of speeksel aan als aanvaardbaar alternatief voor dereferentie-methode (zie punt IV.8).Een correcte staalname met zo min mogelijk kans op contaminatieblijft echter voor deze stalen een moeilijk punt. Het is dan ook vanbelang aandacht hiervoor te hebben bij gebruik van deze technieken.
VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUUR(24 OKTOBER 2016)
VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUUR(24 OKTOBER 2016)
VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUURMOTIVERING▪ Naar schatting worden er in België jaarlijks 600 kinderen met een
congenitale CMV-infectie geboren (=0.5% van de geboortes). Tussen de
60 en de 120 kinderen zullen symptomen vertonen van mild tot
invaliderend ofwel bij de geboorte ofwel later.
▪ In de literatuur vindt men geen enkel bewijs dat een systematische CMV-
screening het aantal kinderen met letsels t.g.v. besmetting in utero doet
afnemen. Zelfs al wordt een besmetting vastgesteld, dan nog is er geen
enkele afdoende behandeling om de overdracht van het virus van moeder
op foetus te voorkomen en de technische middelen waarover wij
beschikken laten niet altijd toe om de eventuele letsels bij de foetus correct
in te schatten. Er is onvoldoende evidentie om routinematig alle zwangeren
te screenen op CMV.
▪ Een aantal congenitale CMV-infecties zijn het gevolg van herinfectie of
reactivatie wat betekent dat een positieve antistofstatus een vals gevoel
van veiligheid kan geven aan de zwangere.
VOORSTEL WIJZIGING NOMENCLATUURMOTIVERING▪ In Nederland, in de UK en in Frankrijk wordt systematische screening
afgeraden tenzij bij een werkgerelateerd risico.
▪ De HGR legt de nadruk op primaire preventie door persoonlijke hygiëne
van de zwangere vrouw en niet op screening tenzij in het kader van een
beroepsrisico.
▪ KCE is van mening dat een systematische CMV-screening niet kan
worden aanbevolen. Bij seroconversie bestaat er geen behandeling en
herinfectie is mogelijk.
▪ Primaire preventie wordt aangeraden met het regelmatig wassen van de
handen in het bijzonder na contact met speeksel of urine van kleine
kinderen.
▪ 82.5 % van de vrouwen met een laag risico zwangerschap krijgen
gemiddeld 2.6 keer een CMV-test.
SCREENING CRITERIA WILSON EN JUNGNER
(1968)
1. De op te sporen ziekte moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn.
2. Er moet een algemeen aanvaarde behandelingsmethode voor de ziekte zijn.
3. Er moeten voldoende voorzieningen voorhanden zijn voor diagnose en
behandeling.
4. Er moet een herkenbaar latent of vroeg symptomatisch stadium van de ziekte
zijn.
5. Er moet een betrouwbare opsporingsmethode bestaan.
6. De opsporingsmethode moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking.
7. Het natuurlijke verloop van de op te sporen ziekte moet bekend zijn.
8. Er moet overeenstemming bestaan over de vraag wie behandeld moet worden.
9. De kosten van opsporing, diagnostiek en behandeling moeten in een acceptabele
verhouding staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel.
10.Het proces van opsporing moet een continu proces zijn en niet een eenmalig
project.
BIJKOMENDE SCREENING CRITERIA WHO
(2008)
1. Het screeningsprogramma moet inspelen op een erkende behoefte.
2. Het doel van de screening moet bij aanvang zijn vastgesteld.
3. De doelgroep van de screening moet zijn vastgesteld.
4. De effectiviteit van het screeningsprogramma moet wetenschappelijk bewezen
zijn.
5. Het programma moet een samenhangend geheel zijn van opleiding, scholing,
testpraktijk, zorg en programmamanagement.
6. De kwaliteit van het programma moet geborgd zijn om de potentiële risico’s van
screening te minimaliseren.
7. Het programma moet garanties bieden voor geïnformeerde keuze en de privacy
en de autonomie van het individu respecteren.
8. De toegankelijkheid van de screening moet gewaarborgd zijn voor de hele
doelgroep.
9. Het programma moet vanaf het begin geëvalueerd worden.
10.De voordelen van de screening moeten opwegen tegen de mogelijke nadelen
van de screening.
UNIVERSELE CMV SCREENING, NAAR EEN MULTICENTRISCHE STUDIE?
▪ AZ Sint-Lucas doet verder met universele screeningCMV▪ Unieke opzet en doel
▪ Naar een decentraal georganiseerde systematische screening▪ Verschillende tijdstippen van afname, verschillende afnamewissers,
verschillende analysemethode, …
▪ Wat kunnen wij andere centra aanbieden?▪ Advies CME▪ Gevalideerde, eenvoudige, geautomatiseerde analyse▪ Informatiefolder▪ Bewijs van haalbaarheid in “real life”▪ Presentatie
▪ Financiering???
CONCLUSIONS
▪ Implementation of a universal neonatal CMV screening program
based on saliva RT-PCR is feasible
▪ Straightforward and inexpensive!
▪ Participation rate of 97.7%!
▪ Implementation of a universal neonatal CMV screening program
based on saliva RT-PCR is worthwile
▪ Half of the total congenital CMV cases and all of the symtomatic cases
were probably due to non primary CMV infection during pregnancy!
▪ Confirmation of positive (saliva) CMV screening results on an
independent (urine) sample is recommended
▪ Especially if saliva RT-PCR ct values are >=30!
▪ To prevent CMV contamination, emphasis should be placed on
actions during the preanalytical phase
DANK U WEL
Elke Vanlaere
Lab – Moleculaire Biologie
Charlotte Verfaillie
Lab – Microbiologie
Anne-Marie Van den Abeele
Lab – Microbiologie
Inge Dierickx
Gynecologie
Veerle Staelens
Pediatrie
ASO klinische biologie, MLT …
VRAGEN?