1

Optimalan IVF/ICSI danas prof. dr. sci. Velimir Šimunić

Ovaj prikaz temelji se na kritičkom predavanju prof. Šimunića na 10. Hrvatskom i međunarodnom kongresu o humanoj reprodukciji (Brijuni, 10.-13.09.2015.), te predavanjima i raspravama svjetski poznatih stručnjaka iz tog područja. Analizirana je sva moderna literatura, kontroverze i preporuke stručnih udruga. Također su analizirani i uvršteni zaključci s 18. Svjetskog kongresa o in vitro fertilizaciji (Kopenhagen, 27.-30.09.2015.).

Istaknuto je ono liječenje za koje postoji konsenzus o poboljšanju rezultata IVF-a, kao i nekonzistentna mišljenja za koja nema medicinskih dokaza. Uspoređeni su i upitnici koje su ispunili elitni, ranije navedeni gosti kongresa. Tekst pišem tako da je razumljiv i pacijentima, a na kraju ističem pojmove i kratice.

Uvod

Učestalost neplodnosti je u neprestanom porastu i danas je u većini zemalja 16-18% parova neplodno ili je plodnost značajno umanjena. Uzroci neplodnosti jesu:

ženski (30%) muški (30%) udruženi (40%) • anovulacije • neplodno sjeme • obostrani• oštećenje tuba • opstrukcija • upale• endometrioza • hipogonadizam • nerazjašnjeni• miom • kromosomske

abnormalnosti• dob > 42 g.

• upale • upale• abnormalan

uterus• operacije

Neplodnost se liječi prema uzrocima, trajanju steriliteta i dobi pacijenata – indukcijm ovulacije, mikrokirurškim i endoskopskim operacijama, liječenjem upale. Oko 70% svih uzroka liječi se izvantjelesnom oplodnjom – in vitro fertilizacija (IVF) i intracitoplazmatska spermalna injekcija (ICSI). Smatralo se da je IVF liječenje za žensku, a ICSI za mušku neplodnost, međutim danas su indikacije za ICSI proširene. U početku, prije 35 godina, uspješnost IVF-a bila je 1-2%, dok je ona danas zahvaljujući naprednim tehnologijama i principima, 40-50% za žene mlađe od 35 godina (za jedan svježi embrio transfer – ET).

2

Stanja koja umanjuju plodnost i uspjeh IVF-a Kao u mnogim zemljama zapada, i u Hrvatskoj žene odgađaju rađanje prvog djeteta na 29 godina u prosjeku. Više od trećine se odlučuje za prvu trudnoću nakon 30-te, zato se i kasni s dijagnozom neplodnosti, te se liječenje IVF-om započinje s prosječno 34,8 godina. U slikama 1 i 2 prikazujemo najčešća stanja koja za 30-50% umanjuju rezultate IVF-a, i utjecaj dobi žene na uspjeh.

UMANJUJE PLODNOST I USPJEH IVF-a

dob

debljina

mršavost

alkohol

pušenjeduhana

droga

kofeintein

sinergizamnavedenih f.

34,8 g.

> 50%

8-10%

15-20%

30%

30-40%

70%

?

svaki f. uspjeha- 50%

10

20

30

40

50PR %

< 30 30-34 35-39 40-44 ≥ 44

dob/g

Dob žene: uspjeh IVF-a - CPR

25 3035

• rezerva jajnika / anovulacije• euploidnost oocita• poor response• endometrioza / adenomioza• receptivnost endometrija• miom• operacije

< 38 g. ≥ 38 g.TR

12 oocitaTR

25 oocita

44

Šimunić,2014.

-35%

Slika 1. Slika 2. Dob Dob žena najsnažnije je udružena s padom uspjeha IVF/ICSI-a, što pokazuje učestalost kliničkih trudnoća i stopa živorođenosti (clinical pregnancy rate – CPR i live birth rate - LBR), te učestalost spontanih abortusa – pobačaja (SAB). Razlike prema dobi prikazane su slikama 2 i 3.

Spontani pobačaj nakon IVF/ICSI• ista učestalost posljednjih 20 godina• dob• kvaliteta oocita / embrija

oocite ab. spont. dob (g) ab.spont.

1-3 16,9% < 34 18,4%

4-9 14,4% 35-37 23,1%

10-14 13,7% 38-39 29,6%

≥ 15 13,5% 40-42 40,6%

Sunkara, HR, 2014.

16,9%

40,6%

25 30 35 40 45 50

age/years

5

10

15

20

25AMH pmol/LAFC

AFC

AMH

total countfollicles

NB M2ML 300.000 150.000 25.000 10.000 0

high successIVF

unsuccessfulIVF

ageoocytes

aneuploidy< 35 g 23%35-39 g 50%> 40 g 90%

blastocystabnormal

40%

DOR

Funkcija jajnika: DOR starenjemFunkcija jajnika: DOR starenjem

mitochondrial abn.

Slika 3. Slika 4. DOR – diminished ovarian reserve Razlozi su poznati. Žena se rađa s konačnim brojem jajnih stanica (oocita) koje se neprestano probiru i troše (slika 4). Ukupan im se broj drastično umanjuje nakon 35., a istovremeno su preostale oocite sve češće kromosomski nekompetentne (aneuploidne).

3

Poslije 40. godine života 80-90% oocita je aneuploidno, uz učestale

abnormalnosti mitohondrija. Na dobni pad kvantitete i kvalitete oocita vrlo precizno ukazuju biljezi (markeri) pričuve jajnika. Markeri rezerve jajnika jesu:

• antral follicular count – AFC • antiMüllerov hormon – AMH.

Oni su danas i glavni putokaz kliničaru za odabir protokola i doze lijekova za stimulaciju ovulacije. Kada oba partnera imaju više od 41 godine, trudnoća se postiže 5 puta teže. Debljina Debljina i pretjerana mršavost umanjuju uspjeh IVF-a za 30-50%. U populaciji žena koje liječe neplodnost 20-25% su debele (BMI ≥ 30 kg/m2), a 6-7% su pretjerano mršave (BMI ≤ 18 kg/m2). U takvih osoba otežana je stimulacija ovulacije, slabija je kvaliteta IVF postupka i češći su spontani pobačaji. Muška debljina rezultira subfertilnim sjemenom. Brojne su preporuke da se IVF-om liječe parovi tek kada se korigira i optimizira tjelesna težina. Redukcijom 10% tjelesne težine značajno se povisuje uspjeh IVF-a. Navedeni pokazatelji još su izraženiji kada je debljina udružena sa sindromom policističnih jajnika (PCOS). Ostali vanjski čimbenici Brojni vanjski čimbenici i štetne navike mogu umanjiti plodnost žena i muškaraca, te umanjiti uspjeh IVF-a. Te epigenske čimbenike (epimutacije) samo ćemo nabrojiti, uz napomenu da su često višestruko zastupljeni u neplodnog para. Takav sinergizam je razlog da za živorođeno IVF dijete trebamo 2-3 puta više postupaka. Uz već spomenute epimutatore – pušenje duhana, kofein, tein, droge, anabolici – to dodatno jesu:

• okolinski * fitoestrogeni o kemikalije * kozmetika o insekticidi * UV zračenje o pesticidi * mobitel o toluen * visoka i niska temperatura o etilen oksid * pogrešna hrana. o bisfenol

• kadmij, olovo, živa Gore navedeni disruptori i toksini imaju snažniji negativni učinak na spermiogenezu. Dugotrajni kontakt s okolinskim štetnim čimbenicima može umanjiti plodnost za 30-50%.

4

Nedostatak vitamina D Postoje dokazi da deficit vitamina D umanjuje uspjeh IVF-a, umanjuje rezervu jajnika, povisuje učestalost spontanih pobačaja i pogoduje nastanku i rastu mioma. Prema vrijednostima metabolita 25 hidroksi (OH) vitamina D definira se:

• deficit vit D → 25 OH vit D < 20 ng/ml (50 nmol/L) • insuficijencija vit D → 25 OH vit D 20-30 ng/ml • normala → 50-125 nmol/L

Prema Polyzosu (HR 2014.) deficit vit D umanjuje CPR za 40-50%: OR 0,61 (0,39-0,95). Liječenje je 800-1000 IU/dnevno vit D pa i viša doza ne škodi. Ovi nalazi nisu konzistentni i nedavno su objavljenja istraživanja u kojima deficit vit D ne umanjuje rezultate IVF-a. (Fabris, Fatemi – FS, 2015., Franasiak – AJOG, 2015.) Ipak savjetuje se selektivni probir. Subklinički hipotiroidizam (SHT) U današnjoj reprodukcijskoj medicini nedvojben je značaj kliničke i subkliničke hipotireoze. Postoje dokazi o povezanosti SHT sa stanjima:

• neplodnost (anovulacije i nerazjašnjena) • rani SAB • IVF – niži LBR • poremećaji u trudnoći • poremećaj neurorazvoja fetusa • ne utječe na rezervu jajnika.

Općenito je prihvaćena gornja granica za TSH od 4,2 mIU/L, a subklinički hipotiroidizam se definira: TSH > 4,5 mIU/L uz normalan fT4. Tada je incidencija 6-8% Doprinos SHT-u daju i povišena protutijela – anti-TPO autoimunitet (učestalost 10-12% populacije). Predložene su i maksimalno dopustive vrijednosti TSH u serumu u pojedinim etapama trudnoće:

• I. trimestar 2,5 mIU/L • II. trimestar 3,0 mIU/L • III. trimestar 3,5 mIU/L

Prema tim kriterijima učestalost gestacijskog SHT je 20%. Ugledne svjetske stručne udruge (PC-ASRM) preporučuju primjenu Levothyroxina u sljedećim okolnostima:

• TSH > 4,0 mIU/L • TSH > 2,5 mIU/L uz

o ranu trudnoću o liječenje neplodnosti IVF/ICSI o povišena anti-TPO.

5

Ipak zbog nekonzistentnih nalaza nema konsenzusa o generalnom probiru za subklinički hipotiroidizam, niti za liječenje pacijentica s TSH 2,5-4,0 mIU/L. Natural killer cells Interes za NK stanice (uterine, krvne) nastao je zbog pretpostavke da te vrste limfocita sudjeluju u implantaciji i imunoj kontroli rane trudnoće. Za sada ne postoje dokazi o ulozi NK-cells u reprodukciji, niti o ikakvoj koristi imunoterapije (IVIG) za poboljšanje IVF rezultata i smanjenje nerazjašnjivih gubitaka trudnoća. Pojam o preaktivnom imunom sustavu koji se može prikazati visokim NK-stanicama ostaje opsolentan. Stoga se i dalje analiza NK-sustava i IVIG smatraju eksperimentalnim. Trombofilije Sklonost pojačanom zgrušavanju krvi (trombofilije) ima opći zdravstveni rizik (venske i arterijske tromboze), te mogući negativni učinak na reprodukciju i trudnoću. Trombofilije mogu biti genske, nasljedne i stečene. Tradicionalno je mišljenje da koagulacijski defekti mogu biti uzrok periimplantacijski pogrešaka i ponavljanih spontanih pobačaja. Antifosfolipidni sindrom (APS – stečene trombofilije) Povišena protutijela – antiphospholipid antibodies (APA) mogu biti udružena s reprodukcijskim poremećajima što se manifestira: klinički kriteriji laboratorijski kriteriji • tromboza * lupus anticoagulant - LAC • 3 spontana pobačaja < 10 tj. TR * anticardiolipin antibodies – ACA • smrt fetusa > 10 tj. TR * anti-β2 glycoprotein I • eclampsija / insufic. Placente __________________________ 2 pozitivna nalaza / razmak 12 tj. Svjetske stručne udruge i relevantna dosadašnja istraživanja nisu dokazali da APA utječe na rezultate IVF-a: LBR OR 1,07 (0,66-1,75) Današnji je konsenzus da nije potreban, ni indiciran generalni screening (probir) za antifosfolipidni sindrom, već samo uz pozitivne kliničke kriterije.

6

Urođene, genske trombofilije Nasljedne, inherentne trombofilije povisuju rizik za tromboze (venske tromboembolije – VTE i arterijske tromboembolije – ATE). Takvi defekti koagulacije učestaliji su u ponavljanih poremećaja implantacije (RIF – recurrent implantation failure) i u IVF populaciji. Na njih mogu ukazivati:

• 3 visokokvalitetna ET – bez trudnoće • više od 10 embrija – u više ET – bez trudnoće • ≥ 3 spontana/ponavljana pobačaja • patološka stanja u kasnoj trunoći.

Probir za trombofilije potreban je uz kliničke kriterije (PC-ASRM). Također je utvrđeno da liječenje IVF-om značajno povisuje rizik za venske tromboze (VTE) u stanjima:

• IVF trudnoća OR 4,3 (2,0-9,4) • IVF trudnoća I. trimestar OR 9,8 (6,7-14,3) • hiperstimulacija – OHSS OR 5,4 (2,1-13,7) • OHSS i IVF trudnoća OR 14,5 (6,8-16,1).

Navedene činjenice stvorile su u struci veliki entuzijazam za često nekritičnu primjenu niskomolekularnog heparina (NHM) (samog ili uz aspirin). Nalazi brojnih istraživanja o koristi primjene heparina u IVF postupcima, različiti su i konroverzni. Opservacijske studije na gore navedenim populacijama, IVF pacijenticama sa genskim i stečenim trombofilijama, ukazuju na značajno poboljšanje rezultata uz primjenu heparina (LBR OR 2,64 (1,84-3,80). Nasuprot tome randomizirana klinička istraživanja (RCT – randomised clinical trials) i više Cochrane-analiza dokazale su da heparin ne poboljšava IVF rezultate, niti ne umanjuje učestalost spontanih pobačaja (LBR OR 1,27 (0,89-1,81). Zbog proturječnosti za primjenu NMH ne postoji konsenzus, a indikacije za heparin jesu:

• obiteljska i (ili) osobna anamneza o VTE/ATE • dokazana trombofilija za

o deficit antitrombina o protrombin mutacije o mutacije FV Leiden

• IVF liječenje o OHSS s ascitesom o OHSS i trudnoća o Višeplodne trudnoće, PCOS.

Zanimljivo, sve značajnije (opservacijske i RCT) studije su dokazale da je heparin neučinkovit u redukciji spontanih pobačaja nakon IVF liječenja (tablica)

7

Opservacijske studije RCT LBR RR 2,64 (1,84 – 3,80) RR 1,27 (0,89 – 1,81) SAB RR 0,84 (0,49 – 1,43) RR 0,77 (0,24 – 2,42) LBR – live birth rate; SAB – spontani abortusi Tablica 1. Heparin i rezultati IVF-a Kada kirurški zahvati poboljšavaju uspjeh IVF-a Danas se željena trudnoća i prvi porođaj odgađaju na 29.-30. godinu. Zato se i neplodnost utvrđuje kasnije, a liječenje IVF/ICSI-em počinje prosječno s 34 godine. U četvrtoj dekadi života sve su učestalije bolesti spolnog sustava žene koje umanjuje plodnost i uspjeh liječenja. To su: oštećenja jajovoda, miomi, endometrioza i adenomioza. Posebno je visoka prevalencija abnormalnosti uterusa – polipi endometrija, endouterine adhezije (priraslice), septum i submukozni miom. Zato struka sve češće preporučuje histeroskopiju u prvu crtu obrade neplodnosti i pripremu za IVF. Nesuspektne abnormalnosti otkrivamo u 11-30% žena koje se liječe IVF-om. Probirna ili terapijska histeroskopija obavlja se danas u 60 do 70% pacijentica (slika 5 i 6).

hystory age BMI m. cycle semen

ART patientswork-up

Tests• hepatitis•HIV

gyn. examination mycrobiology

Chlam. antibody

CAT

DFI

hormones

chromosomes

hormones•AMH• FSH,E2,PRL•TSH

TV – USAFC

3D US

HSG - SIS

Hysteroscopy

Šimunić,2014.Fatemi,HR,2010.

Seshadri,HRU,2015.

Hysteroscopy and ARTcervix

• stenosis, abnormalities, lenght

cavum uteri• chronic endometritis• endometrium – mycrobiology, histology• adhesions – synaechie• polyps• submucous myoma• second look

ET preparation• dimensions, place for ET• endometrial injury (scratching)• endometrial “washing”

Fatemi, Popović-Todorović,RBO,2013. Slika 5. Obrada neplodnosti za IVF Slika 6. Značaj histeroskopije ART – assisted reproductive technologies Dokazano poboljšanje uspjeha IVF-a donose sljedeći kirurški zahvati:

• salpingektomija – hidrosalpingsa OR 2,31 (1,48 – 3,62) • polipektomija RR 2,10 (1,5 – 2,9) • resekcija septuma uterusa OR 2,67 (1,2 – 3,6) • enukleacija sumukoznog mioma OR 2,03 (1,1 – 2,8) • ablacija endometrioma (>4 cm) OR 1,76 (1,1 – 2,8).

8

Nije konzistentno dokazano da operacija mioma na svim lokacijama poboljšava rezultate (OR 1,67 (0,75 – 3,72)). Oprečni su nalazi o kirurgiji intramuralnih mioma (IM) koji ne kompromitiraju šupljinu uterusa, odnosno endometrij. Današnje je mišljenje da IM miome manje od 3/5 cm ne treba odstraniti ukoliko ne hendikepiraju endometrij. Donnez i sur. su predložili medikamentno liječenje mioma (intermitentno 6-12 mjeseci) ulipristal acetatom (UPA 5-10 mg). Takvo liječenje može biti za odgodu operacije ili priprema za IVF odnosno spontanu trudnoću, jer dugotrajno reducira veličinu svih mioma za 50% volumena. Endometrioza Učestalost endometrioze u neplodnih pacijentica je 30-40%, a u populaciji koja se liječi IVF-om prevalencija endometrioze je 10-18%. Kako se endometrioza pojavljuje sve ranije, smatra se da će se polovica tih pacijentica liječiti na kraju IVF-om. Posljednje desetljeće brojne su rasprave i kontroverzna mišljenja o učinku endometrioze na plodnost, na rezultate liječenja, kao i o mjestu kirurgije u liječenju neplodnih žena s endometriozom. Prikazujemo razlike u nalazima istraživanja (tablica 2). Endometrioza – negativan učinak na plodnost i IVF • plodnost 2 do 3 puta niža • slabiji uspjeh IVF-a za 50% - CPR – OR 0,46 (0,28 – 0,74) - SAB – OR 1,7 (1,1 – 2,6) • kirurgija poboljšava rezultate

Hughes, 1993. Omland, 2005.

Vercellini, 2005. Simon, 1994.

Barnhart, 2002. Endometrioza – isti uspjeh IVF-a; kirurgija ne poboljšava IVF • endometrioza vs. kontrola - ista rezerva jajnika/AMH - isti broj oocita, odgovor na SO - isti FR, EQ, CPR - isti receptivitet endometrija • kirurgija endometrioma ≤ 4 cm - ne poboljšava IVF

Jacobson, Cochrane, 2010. PC-ASRM, 2012.

Donnez, 2015. Garcia – Velasco, 2009.

ESHRE, 2014. Somigliana, 2015.

Tablica 2. Endometrioza i IVF AMH – antiMüllerov hormon; SO – stimulacija ovulacije; FR – fertilization rate; EQ – embryo quality Očit je zaključak novih studija i metaanaliza da kirurški zahvat prije IVF-a ne poboljšava uspjeh. Kirurgija endometrioze (uglavnom endometrioma) više oštećuje jajnik od same endometrioze i dokazane posljedice jesu:

• niža rezerva jajnika (pad AMH za 10 pmol/L) • slabiji odgovor na SO (za 40-50%) • rizik istrošenosti jajnika – 15%

9

• rizik recidiva – za 2 g je 20% / za 5 g je 40-50% • značajan je pad uspješnosti IVF-a kada se obavlja

o operacija obostranih endometrioma CPR OR 0,34 (0,1-0,9) o ponovna operacija endometrioma (recidiva) CPR OR 0,29 (0,15 – 0,86) Rezultati kasnijeg IVF-a niži za 70%.

Iz navedenog proizlazi da operacija uznapredovale endometrioze, odnosno obostranih endometrioma, umanjuje uspjeh kasnijeg liječenja IVF-om za 50-60%. Prihvaćen je konsenzus da je uputno mlađim ženama s endometriozom koje nisu još spremne za rađanje, preporučiti elektivno očuvanje vlastite plodnosti, ili tzv. „self donation“ oocita. Konsenzus za primjenu kirurgije je prema sljedećim kriterijima:

• simptomatska – dokazana endometrioza o bol i izraženi simptomi o nalaz endometrioze kod dijagnostičke laparoskopije

• endometriomi veći od 4 cm • nakon uspješnog liječenja IVF-om ili inseminacijom • nakon samo-donacije

o krioprezervirano 8-10 kvalitetnih oocita.

Karakteristike IVF liječenja kod endometrioze jesu: • odgovor na SO je isti u oba jajnika (sa i bez endometrioze) • dobivene oocite su kompetentne uz istu stopu oplodnje, kvalitetu

embrija, IR i CPR • rizici zahvata su 2 do 4 %

o endometriom otežava aspiraciju o ozljede i upala o ruptura ciste uz kemijski peritonitis o kontaminacija folikularne tekućine.

Nije dokazano zbog vrlo niskog rizika da IVF uz endometriozu može dovesti do progresije endometrioze, komplikacija u trudnoći ili potaknuti okultnu malignost. Adenomioza ima učestalost 10-15% i umanjuje uspjeh IVF-a za 30%. Postoje preporuke za potpunu eksciziju adenomioze. Takva složena operacija obavlja se samo u tercijarnim Klinikama. Endometrijski polipi Učestalost polipa endometrija je ovisno o dobi žene 15-30%. U žena koje neplodnost liječe IVF-om polipe nalazimo u 6-10% pacijentica bez simptoma. (Fatemi, 2010.) Polipi manji od 10 mm imaju 70-80% vjerojatnosti za spontanu regresiju, dok je za to značajno manja šansa ako su veći od 15 mm. Postoje dokazi da polipi endometrija manji od 20 mm ne utječu na implantaciju i CPR uz IVF.

10

Nema konsenzusa o postupku prema veličini polipa. Preporučuje se do 3 mjeseca pasivnog postupka prije polipektomije, freeze all postupak uz polipe u svježem IVF ciklusu, ali neki preporučuju polipektomiju i u IVF ciklusu i nekompromitirani embrio transfer (ET). Intrauterine adhezije – sinehije Na intrauterine priraslice nailazimo najčešće poslije kirurških zahvata i kiretaža (20-30% pacijentica). Učestalost priraslica u žena bez simptoma koje se liječe IVF-om je 2-16% (Galliano, 2015.). Kada su priraslice opsežne menstruacije su oskudnije ili dolazi do uterine amenoreje (Ashermanov sindrom). Uzroci priraslica unutar kavuma uterusa jesu: dublja ozljeda endometrija elektrokirurškim zahvatima, zahvatima kod abortusa ili carskog reza, ili upala – endometritis. Kako se priraslice ne vide UZV, preporučuje se histeroskopija i riješavanje priraslica, te privremeno postavljanje uterinog uloška (IUD) uz antisinehijski gel. Poslije takvog zahvata povisuje se vjerojatnost IVF trudnoće – CPR OR 1,57 (0,98 – 2,11). Navedene činjenice govore u prilog sve češćeg korištenja histeroskopije u prvoj crti obrade i pripreme pacijentica za što uspješniji IVF. Uterine abnormalnosti su česte (20-25%) i u pacijentica bez simptoma, pa i bez znakova na UZV pretragama (UZV, 3D, sono HSG). Kronični endometritis Postoje dokazi da kronična upala endometrija može kompromitirati rezultate IVF-a. Istraživanja o učestalosti kroničnog endometritisa nisu konzistentna, te je objavljena incidencija od 30 do 40% (Cicinelli, 2015.), ali i beznačajna pojavnost od 2,8% (Kasius, Fatemi, 2011.). dijagnoza se postavlja patohistološkim pregledom uzorka endometrija (EB – endometrijska biopsija, histeroskopija) i (ili) mikrobiološkom analizom. Nekonzistentna su mišljenja o značaju i liječenju najčešćih uzročnika: enterokok (30%), mikoplazma/ureaplazma (30%), E. coli (20%) i klamidija (8%). Postoje mišljenja da većinu koloniziranih uzročnika, osim klamidije, i nije potrebno liječiti (ako su oni u CB ili endometriju). Cicinelli i sur. dokazuju značajno poboljšanje rezultata IVF-a nakon liječenja endometritisa – CPR 65,2% vs. 33%, a SAB 4% vs. 20%. Pinto (FS, 2015.) je utvrdio da endometritis remeti kontrakcije uterusa i peristaltiku endometrija. Današnji konsenzus temeljen na znanstvenim kontroverzama ustvrđuje da liječenje kroničnog endometritisa ne povisuje značajno plodnost niti CPR u IVF-u – OR 1,45 (0,77 – 2,75). Endometrijska ozljeda – poboljšanje receptiviteta Receptivitet endometrija danas je najvažniji čimbenik uspjeha IVF-a. Smatra se da postupci s endometrijem u ciklusu koji prethodi IVF-u,

11

potiče ekspresiju citokina i čimbenika implantacije i time se poboljšava receptivitet i CPR. Postupci su nježna površna ozljeda endometrija (scratching) ili histeroskopsko ispiranje kavuma uterusa (50% IVF centara). Cochrane – sistematska metaanaliza (El Toukhy, 2012.) utvrdila je poboljšan IR, CPR i LBR nakon takvog postupka. Iste je godine druga metaanaliza (Potdar) ukazala na poboljšanje rezultata, ali bez značajnosti OR 1,70 (0,89 – 2,11) za LBR. Iako do danas nije postignut konsenzus o koristi postupaka s endometrijem, danas je sve više autoritativnih preporuka za njega. Korist je i od kombinacije s ERA-om (endometrial receptivity assay). Debljina receptivnog endometrija Normalan, receptivan endometrij pravilno zrije te prije ovulacije ima slijedeće osobine:

• debljina 9-14 mm • trolinijski izgled (triple line) • volumen ≥ 2 ml.

Nema konsenzusa o najtanjem ili najdebljem endometriju koji priječi implantaciju i trudnoću. Najčešće se ističu vrijednosti manje od 7 mm odnosno ≥15 mm, iako se trudnoće postižu s endometrijem tanjim od 6 mm, ali i debljim od 19-20 mm. Nepovoljnu debljinu endometrija nalazimo u 10-20% pacijentica. Također su proturječni nalazi o efikasnosti lijekova za poboljšanje kvalitete endometrija – aspirin, viagra, pentoksifilin, vit E i G-CSF (ganulocite colony stimulating factor). Okolnosti u kojima je ponekad teško postići optimalan endometrij su:

• sindrom policističnih jajnika (PCOS) • kronični endometritis.

Peristaltički valovi endometrija Česti antegradni i retrogradni peristaltički valovi endometrija umanjuju vjerojatnost trudnoće poslije ET. Uzroci pojačane kontraktilnosti su stimulacija ovulacije (SO), visok estradiol (E2) i porast oksitocina. Peristaltika je ubrzana uz endometriozu, miome, kronični endometritis i težak ET. Franchin i sur. (RBO 2009) su utvrdili značajnu razliku u stopi trudnoća – OPR (ongoing pregnancy rate):

peristaltički valovi u min ≤3 >5

OPR 53% 14%

12

Poboljšanje se postiže nježnim ET, transferom 5./6. dan (blastocista), primjenom atosibana i NSAID-a. Kako ne postoji dovoljno kontroliranih studija (RCT) za navedene tvrdnje ne postoji konsenzus. Neplodnost muškaraca DNK fragmentacija spermija Oksidativni stres odnosno neravnoteža reactive oxygen species (ROS) mogu oštetiti DNK spermija. DNK fragmentacijski indeks – DFI >30% udružen je s nižom plodnošću i pratilac je muškog i nerazjašnjenog steriliteta. Postoje dokazi o slabijem uspjehu MPO uz povišen DFI (Wright 2014., Levois 2015.).

CPR DFI >30% kontrola IUI IVF ICSI SAB

1,3% 17% 32% 35%

12,5% 36% 35% 18%

Osman i EL-Toukhy (2015.) su utvrdili da ICSI ne umanjuje neuspjeh kod povišenog DFI-a. Danas se smatra da DFI testiranje nije za rutinsku uporabu, već da se provodi samo uz indikacije (PC-ASRM, 2013.). Kirurgija varikokele (varicocele) Odnos struke prema značaju i operacijama varikokele često se mijenjao u posljednjih 30-tak godina. Od ranijeg entuzijazma za učinkovitost kirurgije ili embolizacije izražene varikokele, do nepovjerenja u rezultat i ponovne postupne reafirmacije te jednostavne metode liječenja muške neplodnosti. Također je različit stav urologa i ginekologa. Najčešće se danas preporučuje operacija u sljedećim okolnostima:

• neplodno sjeme (2-3 analize) • samo palpabilna varikokela • smetnje – bol, povećan testis, deficit androgena • mlađa dob • postojanje partnerice.

Više je istraživanja pokazalo pozitivan učinak operacije.:

• poboljšanje plodnosti – Abdel, 2011. • povišenje broja i pokretljivosti spermija – Nork, 2014. • kod neopstruktivne azoospermije (NOA)

o obnova spermatogeneze u 35% pacijenata o OPR nakon jedne godine 33% vs. 16% - Schlegel, 2011.

13

Nekoliko Cochrane-ovih metaanaliza (2004./2006.) utvrdilo je da operacije varikokele nema efekta, dok zadnja preporuka PC-ASRM tvrdi da operacija ipak može poboljšati CPR (FS 2014.). Za konsenzus se i dalje očekuju konzistentni nalazi u RCT. Nedvojbena je uporaba ICSI-a kada je varikokela udružena sa ženskom neplodnošću. Kod kombiniranog steriliteta nepotrebna je operacije. Stimulacija ovulacije Stimulacija ovulacije (SO) može biti blaga i standardna. Optimalni ciljevi su 5-7 odnosno 8-15 oocita dobivenih za oplodnju. Od ključne su važnosti odrediti početnu i ukupnu dozu lijekova, gonadotropina, postići željenu kvantitetu i kvalitetu oocita i izbjeći rizike. Kod primjene SO personalizacija dolazi do punog izražaja jer se treba temeljiti na dobi, BMI-u, rezervi jajnika, ali i iskustvu ginekologa. Naše preporuke za početnu dozu FSH slične su prihvaćenim modelima u svijetu (slika 7 i 8).

FSH i.j.

< 33 - 9

10-12

> 12

AMH pmol

> 259 - 204 - 9

< 4

50 - 100

300 - 400

200 - 300

100 - 225

AFC

1 - 45 - 9

10 - 20> 20

≥ 18 < 1

DN DOZA FSH IU

Ø

< 30 30 - 35 > 4036 - 40 dobg

< 25 25 - 30 > 3531 - 35 BMIkg/m2

odustajanje• dob – nije jedini čimbenik odluke• AMH / AFC / PCOS – su nadređeni čimbenici

Kako odabrati početnu dozu gonadotropina?

Šimunić,2014.

Stimulacija ovulacije : protokoli prema rezervi jajnika

AFC AMHHR

prenaglašen

CPR 45-60%

normalanodgovor

CPR 35-45%

PORsmanjenodgovor

CPR 15-18%nema odgovora?

CPR < 5%

30 40

20 20

10

2

9

1

ostalo protokol• OHSS > 30%• metformin• cabergolin

• OHSS 15%

• OHSS 2-3%

• GH, androgens, E2

• odustajanje 70%

• freeze all

FSH 50-150 IU• antagonist• okidač agonist

• agonist/antagonist• letrozol

• agonist ili antagonist

FSH 100-250 IU

FSH 200-400 IU

• agonist/antagonist• donacija oocita

Š.V.modif. Nelson, F.St., 2013.

10 ooc.

5-6 ooc.

3-5 ooc.

La Marca, 2014.

PC-ASRM,2012. Slika 7. Slika 8. Temelj odluke je utvrđena rezerva jajnika s razinom AMH-a (antiMüllerov hormon) i AFC-a (antral follicular count), uz poznavanje osobina prirodnog ciklusa i prethodnih IVF postupaka pacijentice (slika 9 i 10). Duljina menstrualnog ciklusa – prediktor IVF rezultata

6271 ciklusaMCL trajanje dana

≤ 25 28-29 30-34 > 34dob 35,7 35 33,4 32,6

odustajanje 18,9% 10,4% 10,8% 10,1%

CPR/OPU 22,7% 31,2% 36,1% 41,9%

CPR/FET 24% 25,6% 31,4% 38,8%

* Dulji ciklus – bolji rezultatiBrodin,FS,2008.

1 10 23 1 20 35

18,9% 10,1%

22,7% 41,9%

12

OPU

15

OPU

OPU 10 11 12 12 13 14 15 14 15 16 17 18

% 60-70% 80-90% 80%dan

ciklus 23 24 25 27 28 29 30 32 33 34 35 36 dana

PORCancelOHSS

40-50%30%

-

6-8%2%8%

-8%

35%

Šimunić, 2014.

Trajanje prirodnog ciklusa i dan OPU

OPU – ovum pick up Slika 9. Slika 10. OPU – ovum pick up

14

Prema vrijednostima AMH i AFC pacijentice svrstavamo u one slabog, normalnog i prenaglašenog visokog odgovora na SO (POR – poor ovarian response; HR – high response).

Predviđanje odgovora jajnikaAMH ≤ 8 pmol/L 9-20 pmol/L ≥ 25 pmol/LAFC ≤ 5 6-18 ≥ 19

POR 20% NR 55% HR 25%

oocite ≤ 3 4 - 14 ≥ 15

dob > 38gkratak m. ciklusprije IVFonkofertilitetoperacijabill. endometriomatrajanje neplodnostibez trudnoća

normalne karakteristike

dob - mlađedug m. ciklusprije OHSShiperandrogenizamPCOS

AMH/AFC ⇒ 10-20% lažno pozitivan Šimunić,2014. Slika 11.

Dokazano je da AMH i AFC ukazuju na kvantitetu oocita, a ne i na kvalitetu. Imaju odličnu predikciju za POR i HR, dok je za IVF trudnoće najbolji prediktor dob žene (Broer, 2013.) Kod SO za izvantjelesnu oplodnju valja povezati broj oocita i vjerojatnost uspjeha. Optimalan broj je 7-15 oocita, a veći broj čini se ne povisuje rezultate. S brojem oocita povisuje se udio imaturnih i aneuploidnih (slika 12).

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

CPR%

BROJ OOCITAPOR OPTIMALNO

Vrlo nizak uspjeh5-15%

Porast uspjeha

Platopodjednak uspjeh

< 35 g.

35-43 g.

20-30% 40-60%

OHSS

Kromos. abn. 23% 55%

IVF: koliko je oocita potrebno za uspjeh?

-10%

POR – Bologna criteria2 out 3

1. dob ≥ 40g ili drugi rizik za DOR LBR 7%• endometrioma• first or repeated E surgery

• AMH decline ≈ 10 pmol/L• gynecologic surgery• chemotherapy• short m. cycle

2. ranije POR• ≤ 3 oocytes• cancellation LBR 4%

3. niski biomarkeri ovarijske rezerve• AFC < 5-7 follicles• AMH < 3,5-7,8 pmol/L

ili dva puta ranije POR LBR 0%Ferraretti,HR,2011.; La Marca,HRU,2014.; Muzii,HR,2014.; Busmelli,HR,2015.Raffi,JCEM,2012.

Slika 12. Slika 13.

Mali broj oocita (<4) ukazuje na POR, kao i prikazani Bologna kriteriji (slika 13). Navedeni su i okvirni rezultati iskazani kao LBR (live birth rate) u toj skupini pacijentica. Valja podsjetiti da je brojnim istraživanjima, metaanalizama i Cochrane SR, dokazano da su rezultati i sigurnost svih preparata za SO podjednaki:

• gonadotropini – FSH

15

o Menopur, Gonal F, Puregon o Merional, Fostimon o Elonva

• agonisti GnRH – Decapeptyl • antagonisti GnRH – Cetrotide, Orgalutran.

Nema konsenzusa o najboljem postupku za POR. Posebno su zahtjevne pacijentice s prenaglašenim odgovorom na SO (high- ili hiperresponse – HR). Visoka rezerva jajnika svojstvena je pacijenticama s PCOM (polycistic ovary morphology) i PCOS (polycistic ovary syndrome) kojih u nas ima 20-30% IVF populacije (slika 14).

AMH u dijagnozi PCOS / HRPopulacija AMH pmol/L

Normalne/ opća p. 15 - 20

P C O M 50 - 60

- normalan c. 50 - 60- oligomenoreje ≈ 80- amenoreje ≈ 120

PC OS

• 15% PCOS → AMH < 30 pmol/L• viši AMH → teži poremećaj ovulacija• FSH → najniži u PCOS• AFC ≥ 25 po ovariju

Dewailly,HR,2014.Pigny,HR,2006.

Homburg,HR,2013.

Sono AVC u PCOS

AMH 126AFC 46

Slika 14. Slika 15.

Za ocjenu SO u tih pacijentica idealna je primjena

poluautomatizirane sono AVC metode, dostupne na naprednim UZV strojevima (slika 15). Stimulacija ovulacije za IVF u PCOS

7-10 dana SO

20%

sinhroniziranouniformno

rana selekcijadominantnogfolikula

porast broja -bez zrijenja f.umnažanje

Šimunić,2014. Slika 16.

Stimulacija ovulacije u PCOS (PCOM) pacijentica često je zahtjevna i neuspješna. Moguća je rana selekcija jednog dominantnog folikula koji inhibira preostalu kohortu, ili nagli porast broja folikula odnosno umnažanje bez pravilnog zrenja (rasta) folikula. Obje abnormalnosti često

16

završavaju otkazivanjem (cancellation) postupka u takvom ciklusu. U 20% PCOS pacijentica endometrij je uporno tanak, stanjuje se i mijenja strukturu, ostaje dakle nereceptivan (Slika 16). Nove tehnologije kao što su izbjegavanje sindroma ovarijske hiperstimulacije (OHSS) i freeze all postupak promijenile su pristup HR i PCOS pacijenticama. Rizik OHSS je mali, a veći broj jajnih stanica (i više od 15) značajno povisuje uspjeh IVF-a u LBR, stopi zamrzavanja i kumulativnom rezultatu. Sunkara (2011.), Fatemi (2011.) i drugi su dokazali da se s 15 i više oocita postiže maksimalan uspjeh.

Broj oocita i LBR1999-2007. (N=400135)

eggs ≤ 34 y 35-37y ≥ 40 y

1-34-6

7-1011-14

15

15,3%29,3%35%

38,7%40%

13%24,3%30,7%34,7%41%

4%9,7%

12,7%15,7%17%

> 15 plato> 20 pad

Sunkara,HR,2011.

High ovarian response – ne umanjuje TR

success 1 - 5 6 - 13 ≥ 18O o c y t e s

25% 34,9% 40,4%23% 35,2% 44%

> 15

15,1%1 - 3 28,6% 33,6%

15,3% 35% 40%15 - 20

Fatemi2013.

Jayaprakasan2012.Briggs2015.

Sunkara2011.

LLBBRR

• prediction → AMH > 26 / AFC > 16• imature oocytes ≈ 22%• progesteron elevation 20-25%• younger patients / longer cycles• preterm births / IUGR

HRLa Marca,HRU,2014.

Sunkara,HR,2015.Baker,FS,2015.

Fatemi,HR,2013.cum PR 33% vs 60,8% TR- trudnoće Slika 17. Slika 18.

Sigala (2015.) je pokazala podjednak udio kvalitetnih oocita i vrhunskih zametaka u općoj populaciji i u pacijentica s PCOM/PCOS (37,3% / 38,6% / 34,5%). Primjenom antagonista GnRH, agresivnije OS i novih tehnologija, ostvaruje se nova filozofija IVF-a – „više oocita je bolje“ (Slika 19).

More is better – new technologies / new philosophy

prog.elev.protection

?

More agressive OS

More oocytes M IIantagonists

avoiding OHSStools

improvedfreezing/vit.

freeze allpolicy

lesscancellations

more cryo-preservation O/E

blastocystculture

Possibility- E selection- PGS- fertility preservation

SET

NC embryo Treceptive

endometrium

higher• CPR• LBR

better perinataloutcomes

high cumulativeLBR

Donation program• oocyte sharing• more recipients Slika 19.

Ona je omogućena izbjegavanjem rizika, poboljšanom kriopohranom

i odličnim rezultatima odmrznutog ET u kasnijem prirodnom ciklusu.

17

Povišen progesteron umanjuje IVF uspjeh

Razina serumskog progesterona (P4) u folikularnoj fazi stimuliranog ciklusa treba biti niža od 1,5 ng/ml, odnosno 4,77 nmol/L. Povišenje bazalnog P4 nalazimo u 12% IVF ciklusa, a preovulacijski P4 (Θ2. dan / dan HCG-a) dva dana pred ovulaciju otkrivamo u čak 20% ciklusa.

Povišen progesteron umanjuje IVF uspjeh

11 12 137 8 9 1062 3 4 51 14

P4>1ng/ml>3,7nmol/L

Bazal P412% cycl.

P4>4,77nmol/L

Preovulat. P420% cycl.

antag GnRH antag GnRH dvokratnoBlockeel,FS,2011.

OPR P4N P4 Elev

32,8% 19%36,9% 6,3%

Hamdine,FS,2014.Kolibianakis,HR,2004.

OPR P4N P4 Elev

40,9% 29,9%

31,1% 19%OR 0,53(0,38-0,72)

Vanetis

GriesingerBlaži negat. efekt P4 elev.• kultura i ET – BL• FET / donacija / freeze all• HR

Slika 20.

Povišen progesteron udružen je s višim E2, većim brojem oocita. Prema Venetisu (HR, 2013.) uz povišen P4 niži je CPR za 10% (OR 0,64 CI 0,54 – 0,76). Čini se da je lošiji učinak na ET 3. dan nego na ET blastociste. Bazalni P4 povišen je kao rezidualni (od prethodnog ciklusa) poremećaj steroidogeneze, a preovulacijska elevacija P4 izraz je preuranjene luteinizacije. Obje pojave mogu prepoloviti uspjeh IVF-a (OR 0,53 CI 0,38 – 0,72). Nisu potvrđena mišljenja da kultura i ET blastociste, te high response, ublažavaju negativni efekt P4 elevacije. Na visoki bazalni P4 interveniramo antag GnRH i odgodom SO, a u slučaju visokog preovulacijskog P4 postupak usmjeravamo na freeze all strategiju. Postoje mišljenja da povišen progesterom pred ovulaciju treba izraziti kao vrijednost u odnosu na broj folikula. Martinez (FS, 2015.) nije utvrdila utjecaj povišenja P4 (dan HCG-a) na CPR/LBR. Današnji je konsenzus da progesteron treba mjeriti i izbjegavati njegov prijevremeni porast. Protokoli kod visokog rizika za hiperstimulaciju ovarija Hiperstimulacija jajnika – OHSS (ovarian hyperstimulation syndrome) pojavljuje se u ozbiljnom obliku u 1-5% IVF postupaka sa standardnom SO. Povezuje se s HR u rizičnih pacijentica i primjenom HCG-a (Ovitrelle, Pregnyl, Brevactide...) kao ovulacijskog okidača (trigger), koji poremeti permeabilitet krvnih žila neravnotežom VEGF-a (vascular endothelial growth factor) i njegovih rceptora. HCG u ranoj trudnoći uzrok je kasnog OHSS-a.

18

Protokoli kod visokog rizika za OHSS

SO21 22 23 24 2517 18 19 201612 13 14 1511

visok rizik OHSS

• PCOS

• AMH>30pmol/L

• E2>4000pg/ml

• UZV>20 folikula

metformin HCG 1500 i.j.

OPU ETDecapeptyl 0,2mg

HCG cabergolin 0,5 mg / dn / 8 d / 2h prije HCG-a2

3

5

1 • odustajanje• odgađanje (coasting) max 5 dana• HCG (5-10.000 i.j.)

• cabergolin – tada ET2

• okidač ag GnRH (+HCG) → samo SO uz antagoniste3

• freeze all – odustaje se od ET• IA – 5-8 dana / cabergolin 8 d.• antagonist GnRH

4

• metformin – kod PCOS

4

5

3

Slika 21. Kada se utvrdi visoki rizik OHSS-a u aktualnom postupku postoji pet mogućnosti intervencija koje su označene na slici 21. Najučinkovitija je intervencija zamjena HCG triggera sa 0,2 mg Decapeptyla (agon GnRH), što je moguće samo u ciklusima sa SO uz antagoniste. Tim postupkom značajno umanjujemo rizik ranog OHSS-a (60-80%/ali ne potpuno), a slijede dvije mogućnosti:

• planirani svježi ET uz pojačanu potporu CL • odustajanje od ET i freeze all strategija.

Zbog disfunkcije žutog tijela agonist trigger zahtijeva mali bolus 1500 IU HCG-a (dual trigger) na dan aspiracije (OPU) i eventualno 5 dana kasnije (luteal rescue). Opcija iz SAD-a je snažnija potpora CL (estrogeni + progesteron) nego što je uobičajeno. Značajna redukcija OHSS-a uz mogućnost svježeg ET može se postići davanjem Cabergolina (Dostinex) 0,5 mg/dn od Θ2. dana (2 sata prije HCG okidača) kroz 8 dana. Redukcija srednjih/teških OHSS-a je RR 0,38 (0,29 – 0,51) znači za 60%, uz održan odličan LBR. Ove dvije strategije ostavljaju manju mogućnost težih i kasnih OHSS-a. Metformin se započinje prije IVF ciklusa i učinkovito reducira OHSS samo u PCOS/PCOM pacijentica. Cochrane-metaanaliza (Youssef, 2014.) je zaključila da su uz ag GnRH trigger IVF rezultati slabiji – OPR/LBR niži. Ta je analiza doživjela kritike zbog nevjerodostojnosti i neujednačenosti promatranih studija, posebno u pogledu podcijenjene potpore žutom tijelu. ICSI za sve? U mnogim centrima ICSI se primjenuje za 80-100% postupaka. Iako su indikacije za ICSI proširene izvan muške neplodnosti, brojna su istraživanja pokazala da ta metoda ne poboljšava rezultate u odnosu na IVF oplodnju, i da ICSI nije opravdana za:

• sve pacijentice (IVF vs. ICSI OPR RR 1,27 (0,95 - 1,72)) • nerazjašnjeni sterilitet (CPR OR 0,83 (0,48 – 1,45) • POR pacijentice (CPR beznačajne razlike)

19

• starije žene. Uprkos konzistentnim nalazima još nema općeg konsenzusa o uporabi ICSI-a za nemušku neplodnost. Najčešća je preporuka da se u oko 70% parova koristi ICSI. Svakako u prilog takve odluke idu nalazi o povišenom riziku za kongenitalne abnormalnosti djece začete s ICSI metodom. Iako nekonzistentno u literaturi se referira OR 1,11 do OR 1,57 za povišen rizik uz ICSI. IMSI ili ICSI za tešku mušku neplodnost? Do prije tri godine postojao je velik entuzijazam za korištenje nove metode odabira spermija za ICSI. Koristeći Nomarski optiku i povećanje 6000x izdvojeni su vakualizirani, morfološki nepovoljni spermiji koji su navodno bili kromosomski nekompetentni. Opservacijske studije su navodile bolju kvalitetu zametaka (samo blastocista) i bolji CPR. Nasuprot tome RCT nisu potvrdila ta poboljšanja, već su konzistentni nalazi da IMSI nema učinka na uspjeh ICSI-a i one nalaze da:

• vakuole spermija ne mogu diferencirati spermije • isti su – stopa oplodnje, kvaliteta zametaka • isti je CPR/LBR i stopa pobačaja.

Ti su nalazi i konsenzus novih istraživanja (Balaban, 2011., Palermo, 2014., Gatimel, 2014.), mišljenja autoriteta, a i svi anketirani stručnjaci (navedena 2 kongresa) odustali su od korištenja IMSI-a. Uspjeh izvantjelesne oplodnje – implantacija U normalnom prirodnom ciklusu do implantacije može doći samo 6-10 dana nakon ovulacije (20. - 24. dana ciklusa), što se naziva implantacijski prozor. U stimuliranom IVF ciklusu pravilno dozrijevanje receptivnog endometrija može biti poremećeno visokim estradiolom, preranim porastom progesterona, poremećenom ekspresijom steroidnih receptora i disbalansom biosignala. Neke bolesti dodatno mogu umanjiti IR (implantation rate). Intervencije za poboljšanje receptiviteta endometrija su ograničene, te nema konzistentnih preporuka – od ispiranja (scratching), primjena G-CSF, rekombinantni LIF (leukemia inhibiting factor) do neprovjerene primjene lijekova. U mnogim okolnostima gdje sumnjamo u endometrij današnja je najplauzibilnija preporuka – freeze all postupak. Napredni probir zdravih zametaka Sve su šire i povoljnije mogućnosti za utvrđivanje zdravih, kompetentnih zametaka metodama analize svih 24 kromosoma ( na pr. CGH – comparative genomic hybridization). Postupak uključuje biopsiju blastociste i freeze all postupak, ili ET 6. dana po oplodnji.

20

Tradicionalno utvrđivanje aneuploidije – preimplantation genetic screening – PGS –om ima slijedeće indikacije:

• dob žene • ponavljani IVF neuspjeh • ponavljani pobačaji • ozbiljan muški faktor neplodnosti.

Danas se indikacije proširuju te se sugerira mišljenje o značajnijoj uporabi PGS-a. Takvim pristupom eliminiraju se aneuploidni zameci, umanjuje učinak dobi na neuspjeh, ali i češće izostaje ET. Samo 2% aneuploidnih zametaka se može implantirati. PGS je odlična priprema za visoko uspješan single ET. Istovremeno se treba usvojiti da je PGS metoda selekcije zdravog zametka, ali ona ne može popraviti zadanu situaciju, već se odustaje od ET bez perspektive. Nedostatak te metode može biti prisutnost mozaicizma koji je puno rjeđi kod biopsije blastociste (u odnosu na cleavage stage). Za 3-5% može postojati razlika u ploidnosti između biopsije trofoektoderma i unutrašnje mase stanica blastociste. Znači da uobičajeni PGS trofoektoderma može dati pogrešnu dijagnozu u 5% embrija. Sadašnjost i budućnost uspješnog IVF-a svakako ide smjerom pouzdanog odabira zdravog zametka PGS-om, jer su morfološki kriteriji nepouzdani. Razlike u uspjehu koristeći PGS pokazuju brojna RCT istraživanja (tablica 3) kao na primjer:

pacijenti morfološki PGS ET dan single SET 6. dan 6. dan CPR 45,8% 70,9% OPR 41,7% 69,1% ET DET 2 1,9 LBR 67,5% 84,7% Kultura i transfer blastociste Produžena kultura zametaka do stadija blastociste (5. Ili 6. Dan nakon oplodnje) napredan je embriološki postupak kojim se prirodno selektiraju samo kvalitetni zameci. Takvi zameci imaju viši potencijal za implantaciju i može se ostvariti CPR od 50-60%. Valja imati na umu da je oko 40% blastocista nekompetentno, aneuploidno. Prednost ET blastociste dolazi do izražaja u pacijentica s dobrom prognozom (3. dan postoji ≥ 3 zametka s 8 blastomera) i većim brojem zametaka.

CPR Blastocist - ET Cleavage - ET pacijenti dobre prognoze 50,5% 30,1% svi pacijenti 41,6% 38,6% To je metoda samo za napredne IVF centre, pogodna za SET (single embryo transfer), ali kultura blastociste se ne preporučuje za sve pacijentice, neselektirane i one slabe prognoze. Dosta su konzistentni i

Yang,2012.

Scott,2013.

21

uvjerljivi nalazi štetnih događaja u trudnoći nakon ET blastociste: prijevremeni porođaj, EPH gestoze, monozigotic twining i kongenitalne abnormalnosti (više nego u prirodnoj trudnoći i trudnoći nakon cleavage ET).

ET – blastocyst vs. cleavage st.

1,0 1,5 2,0 2,5 3,00,5bolje cleavage više blastocyst

1,14

0,82

1,27

1,29

2,48

0,92

0,28

2,85

1,1

1,40

1,14RRCPR

LBR

multiple PRSAB

no ET

less E cryo

monozygotic tw.gender male

preterm birthIUGRcongenital abnorm.

ASRM,2013.

adverse neonatal1,53

Slika 22. Kulturu i ET blastociste koristi se u 20-70% pacijentica prema našoj anketi svjetskih autoriteta. Zanimljivo i Cornell IVF Centar obavlja većinu ET u cleavage stadiju (3. dan). Freeze all tehnologija Do prije 8 godina, odmrznuti ET (FET, cryo ET) je davao slabije rezultate IVF-a, ali zadnje 3 godine uspjeh svježeg ET i FET-a su izjednačeni. Poboljšanja u tehnologiji (vitrifikacija zametaka) omogučila su visoku uspješnost FET-a, single ET, ET blastocista i kumulativnog rezultata (svježi + FET). Stoga je freeze all tehnologija prihvatljiva opcija s brojnim prednostima:

• rizik OHSS-a • areceptivan endometrij • povišen preovulacijski progesteron • PGS • novonastale abnormalnosti uterusa • epigenetski efekti SO • očuvanje plodnosti.

Danas freeze all (u vrhunskim centrima) ima bolje rezultate IVF-a – IR, CPR, LBR, uz manje pobačaje (slika 23 i 24)

22

Perinatal outcomes singleton PRFET vs. Fresh embryos

preterm delivery< 37 w RR 0,84 (0,78-0,90)< 32 w RR 0,73 (0,50-1,08)

bleeding RR 0,67 (0,55-0,81)LBW (< 2500 g) RR 0,69 (0,62-0,76)IUGR RR 0,45 (0,30-0,66)congenital anomalies RR 1,05 (0,81-1,35)perinatal mortality RR 0,68 (0,48-0,96)less ectopic pregnancy

1,00,90,80,70,60,5 1,10 1,20 1,30

Better FET Better fresh

0,68

perinatal mortality

1,05congenital anomal.

0,45IUGR

0,69

LBW (< 2500 g)

0,70

placenta previa/abrupt.

0,67PR bleeding

0,73

0,84

< 32 w

< 37 wpreterm delivery

RR

Maheshwari,FS,2012Pinborg,FS,2013

Blumenfeld,FS,2013

ET – with better IVF successPREPARATION histerometry, mock ET, HSC

laminaria

DIFFICULT/EASY CPR OR 0,73 (0,63-0,85)

SOFT CATHETER CPR OR 1,49 (1,26-1,77)

UTERINE PERISTALTY ≤ 3 per min. CPR OR 1,39 (1,1-1,7)

US / TACTILE LBR OR 1,78 (1,19-2,67)LBR OR 1,14 (0,93-1,39)

Fanchin,RBO,2009.Drakelly,HR,2008.

Brown,Cochrane,2010. Slika 23. Slika 24. Posebno se ističu bolji perinatalni pokazatelji uz FET. Čini se da su rezultati te tehnologije isti ako se zameci zamrzavaju u pronuklearnom stadiju, 3. ili 5. dan razvitka. (Shapiro, FS, 2015). Kakav je embrio transfer (ET) bolji? Brojna poboljšanja embrio transfera (ET) čvrsto su dokazana, dok za neke intervencije i preporuke nema konsenzusa (slika 24 i 25).

Bed restshort ø longer 10-30 min.

OR 1,13 (0,77-1,67)

Embryos expulsionless than 120 sec.2 cm below fundus

ET mediaOptimal volumeadherence compounds

10-20 µL / hyaluronon (HA)OR 1,39 (1,21 – 1,80)

ET catheteravoid neg. pressurewaiting in situ – no advantagere ET – same result

Kasius,HRU,2014.Cracinnes,FS,2014.Gargely,HR,2010.

Derks,Cochrane,2009.Brown,Cochrane,2010.

Gaikwad,FS,2013.

Thin E < 7 OR 0,42 (0,27-0,67)

Not proven benefitcervical M removal / sex / full blader

tenaculum / tocolitics / p. position

?

Bontekoe, Coch, 2015

IVF/ICSI: congenital abnormalities

1,0 1,50,5less more

1,41

1,29

0,95

1,24

1,43

HR/RR

BL / cleveageBL / cleveageIVF/ICSI vs. normalFET / freshIVF / normalFresh / FETBL / cleveageICSI / normal

PC-ASRM, 2012./2013.

BL / normal 1,53

diff1-2%

IVF cleveage / normalInfert / normal PR

1,57

1,37

1,20

1,11 Pinborg, 2013.

Blumenfeld, 2013.

Pelkonen, 2014.

Dar, 2014.

Davies. 2012.

Kallen, 2010.

Epigenetic mutations – genomic imprinting* infertility – 40% abnorm. due to * ovarian stimulation

* Paternal * labor. technologies – E2, P4, VEGF

Slika 25. Slika 26. Ističemo da su na kraju navedeni i neki perinatalni rizici i kongenitalne abnormalnosti koji se povezuju s MPO. Ti nalazi nisu konzistentni i predmet su daljnjeg istraživanja i rasprave.

23

Skraćenice AFC - antral follicular count AMH - antimüllerov hormon ART - asistirane reprodukcijske tehnologije ATE - arterijske tromboembolije CAT - chlamidia antibody test CPR - clinical pregnancy rate DFI - DNK fragmentacijski indeks DOR - diminished ovarian reserve E2 - estradiol EQ - embryo quality ET - embrio transfer FR - fertilization rate FS - fertility-sterility FSH - folikulostimulirajući hormon HCG - humani chorionski gonadotropin HSG - histerosalpingografija ICSI - intracitoplazmatska spermalna injekcija IM - intramuralno IR - implantation rate IVF - in vitro fertilizacija LBR - live birth rate MCL - menstrual cycle lenght NMH - niskomolekularni heparin OHSS - ovarian hyperstimulation syndrome OPR - ongoing pregnancy rate OR - odds ratio P4 - progesteron PCOM - polycistic ovary morphology PCOS - polycystic ovary syndrome POR - poor ovarian response RCT - randomizirani klinički pokus RR - relativni rizik SAB - spontani abortus SHT - supklinički hipertireoidizam SO - stimulacija ovulacije TSH - tiroid stimulacijski hormon US - ultrasound (UZV – ultrazvuk) VTE - venske tromboembolije

24

Izvori:

1. Šimunić V.: Plenarna predavanja, Brijuni, Ljubljana, Sarajevo, 2015. 2. Kongres o humanoj reprodukciji i IVF-u, Brijuni, 2015. 3. Kongres Mediteranskog društva za HR, Ljubljana, 2015. 4. 18. Svjetski kongres o IVF-u, Kopenhagen, 2015. 5. Practice Commitee ASRM opinion – 2008 – 2015. 6. Rosenwax Z.: Human fertility, Humana p., NY, 2014. 7. Fertility/sterility, Human Reproduction, Human Reproduction

Update, Reproductive Biomedicine Online – 2014./2015. 8. Analiza ankete vrhunskih svjetskih stručnjaka, 2015.