Opioides

OPIOIDES SISTÉMICOS

Anestesiología y Reanimación UdeA

GENERALIDADES

Palabra griega «opos»: jugoAdormidera: Papaver somniferum

TERMINOLOGÍAOpioide

Opiáceo

Narcótico

HISTORIASiglo IIIaC: Teofrasto-sumerios1806: Serturner: Morfina «Morfeo» 1832: Codeína1921: Hidromorfona1973: Receptores de opioides1975: Opioides endógenos1994: N/OFQ

CLASIFICACIÓNOrigen:NaturalesSemisintéticosSintéticos

Interacción con receptoresAgonistas

Agonistas parcialesAgonistas-Antagonistas

Antagonistas

INTERACCIÓN CON RECEPTORES

AGONISTASPUROS:

AGONISTAS-ANTAGONISTAS:

AGONISTA PARCIAL:

ANTAGONISTA PURO:

MorfinaCodeínaHeroínaOxicodonaMeperidinaFentaniloSulfentaniloMetadonaTramadol

NalorfinaPentazocina Buprenorfina Naloxona

Naltrexona

PRECURSORES DE OPIOIDES

DISTRIBUCIÓN OPIOIDES ENDÓGENOS

Grupo LocalizaciónEncefalinas y dinorfinas

AmígdalaHipotálamoSustancia gris periacueductalMédula rostroventralLáminas de Rexed I, II, V y XTubo digestivoSN simpáticoMédula adrenal

Endorfinas Núcleo arcuatoHipófisisSustancia gris periacueductalLocus ceruleus

Tipo de receptor

µ N/OFQOtros nombres OP3, MOR OP2, KOR OP1, DOR OP4, NORAnalgesia Supraespinal,

espinalEspinal Supraespinal,

espinalDepresión respiratoria

+ + +

Motilidad intestinal

+ +

Motilidad vesical

+

Conducta Euforia Disforia, sedación

Dependencia + +

Miosis + + +Tolerancia + + +Ligando β-endorfinas

Opioides, encefalinas

Dinorfinas Encefalinas Nociceptina/orfanina

RECEPTORES DE OPIOIDES

Pain Physician 2008; 11:S133-S153

MOR-1: - Analgesia

supraespinal- Hipotermia- Liberación

prolactina- Miosis

- Euforia


RECEPTORES MU (MOR)

MOR-2:- Analgesia espinal- Depresión

respiratoria- Retardo TGI- Bradicardia- Sedación

KOR: - Analgesia

espinal- Disforia- Sedación- Inhibe ADH- Miosis


RECEPTORES KAPPA (KOR) Y DELTA (DOR)

DOR: - Analgesia

espinal y supraespinal

- Modulan µ- Inh. Tos

MECANISMO DE ACCIÓNLOCALIZACIÓN PRE Y POST SINÁPTICO

MECANISMO DE

ACCIÓN


MECANISMOS PERIFÉRICOS DE LOS OPIOIDES

Current Opinion in Pharmacology 2009, 9:3–8

CLASIFICACIÓN µ

Agonistas

Potentes MorfinaSufentanilo

Morfina Morfina

Débiles CodeínaTramadol

Codeína Codeína

Antagonistas NaloxonaNaltrexona

NaloxonaNaltrexona

NaloxonaNaltrexona

Agonistas parciales

Buprenorfina

Agonistas/antagonistas

Pentazocina Pentazocina

FARMACOCINÉTICA EN GENERAL

Opioide t1/2(h) Depuración Biodisponibilidad VO

Metabolitos

Morfina 2-4 0,8-1,2 19-47 M6GMetadona 4-130 0,1-0,3 60-90 NoFentanilo 4-8 0,7-1,5 <2/90 (TD) NoOxicodona 3-5 0,4-1,1 40-130 OximorfonaHidromorfona2-4 0,4 35-80 NoCodeina 3-4 0,6-0,9 60-90 MorfinaTramadol 5-6 75

Buprenorfina 20-25 70 (SL)

SL: sublingual: TD: transdérmico.

MORFINA• Extenso

metabolismo de primer paso

• Biodisponibilidad oral 19-47%

• M3G: 44-55%• M6G: 9-10%Orina 8-10% sin cambios

Analgesia Efectos neuroexcitatorios

HIDROMORFONA• RELACIÓN 5 A 7,5 POR 1 DE MORFINA

Efecto máx 20 minMás liposolublet1/2: 2,6-4hMetabolitos: • Dihidroisomorfina

glucorónido• Hidromorfona 3

glucorónido

METADONA

• Agonista mu• Enantiómeros L y D• Acción prolongada:

15-40 h• prolactina,

albúmina, globulinas

OXICODONA

3-metiloximorfonaVida media 3-5 horasAgonista mu y Kappa

Tab 5Prolong: 10-20-40 mg

MEPERIDINAMidriasis

Metabolito principal: Normeperidina

Estimulante SNC Amp 100mg/cc

FENTANIL• 75 a 125 veces +

potente que morfina• Vida media 3.1 a 7.9 hrs

SUFENTANIL• IV 5-7 +potente que FentanilLatencia : Intravenosa- 1-3 minDuración:Intravenosa- 20-40 min Vida media: 2.7 hrs

REMIFENTANIL

• El + potente • Latencia- 1 minuto• Duración- 5-10 min• V1/2 elim. 3-10 min

CODEÍNA• 10% a MORFINA• Gran

biodisponibilidad oral

• Metabolismo hepáticoJbe 10 mg/10 ml

10-30-50 mg en combinaciónWinadeine: Acetaminofén 500 + codeína 50 mg

HIDROCODONA

Gran disponibilidad oralAcción antitusivaAsociado a acetaminofénVida media 4h

TRAMADOL

Enantiómero + : INH Recaptación de serotoninaEnantiómero - : INH recaptación de noradrenalina.

Amp 100mg/2 ml50 mg/mlGotas: 10%

BUPRENORFINA50 v + potente que MorfinaLipofílicoAgonista parcial mu0,4 mg B=10 mg M

Tab SL 0,2 mgParches

AGONISTAS-ANTAGONISTAS

Pentazocina: agonista , agonista parcial µEfecto techo: 50-100mg

Nalbufina: agonista -antagonista µEfecto techo:30 mg

PA y Fc

EQUIVALENCIAS• C

odei

na

0,1

• Pen

tazo

cina

0,5

• M

orfina

1•

Met

adon

a 1,5

• Tra

mad

ol 0

,1 –

0,5

•Her

oína

3-4

•M

eper

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5

•Dex

trop

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• Bupre

norf

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•Fe

nta

nilo 8

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• Sufe

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000

• Rem

ifenta

nilo 8

0-1

00

•Alfenta

nilo 7

0

1 MG DE MORFINA ES EQUIVALENTE AMedicamento Dosis parenteral Dosis oral

Morfina 1 mg Morfina 1 mg Morfina 6 mgsMorfina 1 mg Meperidina 10 mgs Meperidina 300 mgsMorfina 1 mg Hidromorfona 0.15 mg Hidromorfona 0.8 mgsMorfina 1 mg Hidrocodona 1.5 mgs Hidrocodona 3 mgsMorfina 1 mg Codeína 12 mgs Codeína 25 mgsMorfina 1 mg Oxicodona 1.5 mgs Oxicodona 3 mgsMorfina 1 mg Fentanyl 0.01 mgs

ANTAGONISTASFarmacocinética de los antagonistas opioides

Naloxona Naltrexona NalmefeneBiodisponibilidad vía oral

0 5-40% 40-50%

Inicio de acción IV 2-3 min IM o SC 15 min

2-5 min IM o SC 15 min

Duración del efecto

45 min, hasta 4 h

24-72 h Dosis dependiente 4-8 h (1-2 mg IV) 30-60 min (1 µg/kg IV) 48-72 h VO

t1/2 (h) 4,7 4 108 minVolumen de distribución

3,5 L/kg (1,8-3,5 en NN)

20 l/Kg 8,6 l/kg

Unión a proteínas 21% 45%Metabolismo Conjugación con

glucurónicoBeta-naltrexol Conjugación con

glucurónicot1/2 (h) 30-81 min 96 7-14 h

ANTAGONISTAS

NALOXONA

Antagonista muCambios hormonalesVida media: 1h

Naltrexona: vida media 3h

Amp 0,4 mg/ml

EFECTOS FISIOLÓGICOSSISTEMA NERVIOSO CENTRAL SISTEMA RESPIRATORIO

Analgesia Sedación Nausea y vómito MiosisConvulsionesDisfoníaEuforiaExcitación

AntitusígenoDisminución de la ventilación minuto.Disminución de la frecuencia respiratoria.Disminución del volumen corriente.Depresión de la respuesta ventilatoria al CO2 y el O2

SISTEMA GASTRO INTESTINALDisminuye la motilidad y el peristaltismo.ConstipaciónAumenta tono del esfínter de Oddi, íleo cólico, tracto biliar.

CARDÍACO Y VASCULAR

Bradicardia (fentanyl y morfina) taquicardia (meperidina)Liberación de histamina y venodilatación (morfina) Mínimos efectos en el gasto cardíaco excepto laMeperidina

SISTEMA URINARIOAumenta tono de uréteres, vejiga y músculo detrusor de la vejiga. Retención urinaria.

EFECTOS EN SNC• Potencian anestesia• Sedación• Neuroexcitación• FSC- metabolismo cerebral- PIC• Hipotálamo Temp• Miosis parasimpático-

inhibición cortical del núcleo Eddinger-Westphal

DISFUNCIÓN COGNITIVA

• Por estimulación de receptores Mu

• Rapidez de reacción

• Daño cognitivo• Tolerancia

EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES

MAS COMUNES

• Constipación• Náusea y vómito• Sedación• Prurito

MENOS COMUNES

• Depresión resp.• Disfunción cognitiva• Rigidez muscular • Delirio• Mioclonias

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

Raro con dosis adecuadas.

Aumenta sedación

Disminuye frecuencia respiratoria

Disminuye respuesta hipóxica e hipercápnica de

la respiraciónAnesthesiology, 112 (1 ) 2010

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

MAYOR RIESGO:• Dosis alta • Edad avanzada • Depresores del SNC• Insuficiencia renal • Hiperventilación, hipocapnia • Acidosis respiratoria • Reducción del flujo sanguíneo hepático

EFECTOS RESPIRATORIOS

Anesthesiology, 112 (1 ) 2010

Efectos en asma Fentanilo Tos centro bulbar

EFECTOS RESPIRATORIOS

RIGIDEZ MUSCULAR “Tórax leñoso”

• Fentanil, Sufentanil y Remifentanil

• Dificultad para ventilar y para intubar

• Manejo con relajante muscular o Naloxona

CAUSAS

• Dosis altas• Administración

rápida iv

NÁUSEA Y VÓMITOMECANISMO

• Estimulación directa de Zona quimiorreceptora gatillo

• Retraso en el vaciamiento gástrico

• Reducción de la motilidad intestinal

• Sensibilización del sistema vestibular al movimiento

• Tolerancia (2-3 días)

• Bajar dosis de opioide

• Rotación de opioide

• Cambio de vía de administración

Pain Med. 2009 May-Jun;10(4):654-62.

PRURITO

Neuronas asta dorsalLiberación Histamina Morfina, codeína, meperidina

EFECTOS CARDIOVASCULARES

DROGA PRECARGA INOTROPISMO POSTCARGA FRECUENCIA CARDÍACA

MORFINA Disminuye No lo altera Disminuye DisminuyeMEPERIDINA No A dosis altas muy

depresor (+2-2.5 mgrs/kg)

Disminuye Aumenta

NALBUFINA No No No No

REMIFENTANYL No No No Disminuye

FENTANYL No El de más estabilidad cardiovascular

No Disminuye

Best Practice & Research Clinical Anesthesiology Vol. 17, (I) pp. 91-110, 2003

EFECTOS GASTROINTESTINALES

Curr Opin Anaesthesiol 23 (2010):616–622

Liberación Ach

MOTILIDAD INTESTINAL TIEMPO DE TRÁNSITO COLÓNICO ABSORCIÓN DE AGUA secreciones intest.,gástricas, biliares y pancreáticas

Receptores en TGI, antro gástrico, ID, IG

•No tolerancia• Independiente de ruta de Administración• Tratamiento anticipado

RETENCION URINARIAReceptores médula espinal sacra

Inhibición parasimpático sacro

Capacidad vesical

Relajación detrusor

EFECTOS INMUNOLÓGICOS

Inmunosupresión relevancia clínica??Opioides endógenos Inmunoactivación

KOR-DOR: activan respuesta celular

inmune

MOR: fagocitosis macrófagos

EFECTOS HORMONALES

Testosterona

Hipogonadismo

Cortisol


HIPERALGESIA

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology21(1) 2007: 65e83

TOLERANCIA

Pérdida del efectoPuede ocurrir sin dependencia

Implicados receptores NMDAHay tolerancia a: Analgesia, sedación, depresión


DEPENDENCIA

Con el retiro aparece síndrome de abstinencia

Diaforesis, coriza, insomnio, dolor abdominal, diarrea

GRACIAS ….

Opioides

Health & Medicine

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