Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen ....
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Operative Dermatologie
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Arterielle und Lymphgefäßversorgung
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sensible Innervation: V / Trigeminus
Stirnbereich Nase
Kinn
Leitungsanästhesie
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Linea temporalis
Landmarken
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Motorische Innervation: VII / Facialis Gefahrenzonen
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Oberst‘sche Leitungsanästhesie
by courtesy of Ch Löser
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D Dill-Müller: Hautarzt 2012
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Wichtigste Lokalanästhetika
(Xylanaest®)
(Scandicain®, Mepinaest®)
(EMLA®)
(Bucain®)
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Ester: PABA (cave Kreuzallergie Sulfonamide) renale Ausscheidung
Metabolisierung und Ausscheidung
Amid: 90% hepatal metabolisiert ( Cytochrom P450) renale Ausscheidung
Dosisanpassung: Leberfunktionsstörung Hypoproteinämie
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Substanz Relative Potenz
Wirkeintritt Dauer (min)
Max Dosis EW Ohne /mit VK (mg)
Kinder Ohne VK (mg/kg/KG)
Procain
1 langsam 15-30 500/600 2
Lidocain
4 3-5 min 30-120 300/500 7
Mepivacain 4 3-5 min 30-120 400/500 4
Prilocain
4 < 3 min 30-120 400/600 5,7
Bupivacain
16 Langsam 120-360 175 2
Articain
6 3-5-min 30-200 500
Ropivacain 16 3-5-min 120-500 300 2
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TOXIKOLOGIE
• Regionale Perfusion
• Vasokonstriktor
• Physikochemische Eigenschaften
Lidocain: 6 mg/kg ohne , 7mg/kg mit VK
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Glucose-6-Phosphat Dehydrogenase Mangel
Kinder< 6 Monate
Schwere Anämie
Comedication: Sulfonamide, Chloroquin, Dapson, Phenobarbital, Metoclopramide
Therapie: Methylenblau 1% (1mg/kg), Vit C 1000-2000 mg iv
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Wechselwirkungen
Bei Interaktion mit Inhibitoren und Induktoren von P450
Antimykotika Antibiotika Antiarrhythmika
LA Midazolam
Fachinformation
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JDDG;2010,8:1007
Mepivacain: cardiale und ZNS Nebenwirkungen, 24h Stillverbot
Lidocain: cardial und ZNS NW, eingeschränkter Einsatz, kein Stillverbot,
KI: Leitungsanästhesie peripartal
teratogen: 0
mutagen/kanzerogen: hohe Dosen, Langzeittherapie
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Anwendungen
• Topische Anwendung (EMLA®, Pliaglis®(Lidocain /Tetracain)
• Infiltrationsanästhesie
• Tumeszenzlokalanästhesie
• Regionalanästhesie
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Tumeszenzlokalanästhesie
Infiltration großer Volumina verdünnter LA (1987 J Klein)
NaCl 500 ml Na Bicarbonat 6 ml Xylanaest purum 1% 25 ml Suprarenin (Epinephrin 1:1000) 0,5ml
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Tumeszenzanästhesie
• Lidocainmengen: 35mg/kg KG, 55mg/kg KG
Max Spiegel: 4-17h (bis 23h!!)
(Toxicity: 5 µg/ml)
Klein: 1990 J Dermatol Surg Oncol 16:248, Ostad:1996 Dermatol Surg 22:921, Nordström H: Acta Anaesthisiologica Scand2005
Volumina bis 6L
Habbema L: J Am Acad Dermatol 2009 (3430 liposuction procedures)
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Nahtmaterial /Materialeigenschaften
monophil / geflochten
resorbierbar / nicht resorbierbar
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Produkt Reissfestigkeit/d Resorption/d
Qualität
Vicryl 35 56-70 geflochten
Monocryl 28 90-120 monophil
PDS 70 180-210 monophil
Firma Produkt Qualität
Ethicon Ethilon monophil
Braun Synthofil geflochten
nicht resorbierbar
resorbierbar
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Stanzbiopsie
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Excisionale Biopsie
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Wundverschluss
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Primärverschluss
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Keilexzisionen/ W-Y Plastik
Bis 1/3 der Zirkumferenz
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reconstructive procedures
pedicled
random flap
axial flap
free graft
Large defects- difficult locations
transposition rotation advancement
Stirnlappen Melolabiallappen
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advancement flap
rotation flap
transposition flap
Dogear Burow 3eck
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Proportions
2:1
1:3-4
¾ : 2,5
Gesicht: max 1: 3-4
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tangentiale Verschiebelappen
U- flap (Schimanowski)
Burow flap
V-Y flap
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Rotationslappen
O zu Z
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Transpositionslappen
bilobed flap
Limberg
Dufourmentel Z Plastik
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Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen
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Suspensionsnähte
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Undermining for random flaps
use blunt tipped instruments
scalp: supra /subgaleal plane
cheek: between upper and middle third of subcutaneous fat
upper lip: above the orbicularis muscle
forehead: just above the m. frontalis fascia, Periost
nose: below muscle, an der Wurzel subcutan
trunk and extremities: below the fat
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Axiale Lappen
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Freie Transplantate
Spalthauttransplantat: 0.1 -0.6 mm Epidermis, Dermisanteile Vollhaut: Epidermis + Dermis Composite graft: + Knorpel
Anspruchslos Mangelhafte Ästhetik Schrumpfung -20% 2te Wunde
anspruchsvoll Gute Ästhetik (Nase) Belastbar(Sohle,Handfläche)
Sehr anspruchsvoll Strukturgebend (Nase)
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Mesh Graft
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Nahtentfernung
Spannungsabhängig
• Gesicht nach 1 Woche
• Stamm /Extremitäten nach 2 Wochen
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Verbrennung
• Grad I: Eythem
• Grad II oberflächlich: Erythem, Blasen; sehr schmerzhaft, Restitutio ad integrum
• Grad II tief: oberflächlich nekrotisch (weiße Stellen) chirurgische Intervention;
Narben
• Grad III: Nekrose, nicht schmerzhaft Beurteilung nach 24h, chirurgische Intervention
Escharatomie (cave Compartmentsyndrom)
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Berechnung der Ausdehnung
Indikation zur stationären Behandlung
• Schmerztherapie • Infusionspflichtig ab 10% (Verbrennungskrankheit; hämodynamischer Schock) • Ausdehnung x KG = ml Flüssigkeit in 8h, folgende 16h, folgende 24h
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Oberflächenverfahren
• Dermabrasion
• Chemisches Peeling
• Kryochirurgie
• (Laser)
• (PDT)
Ästhetik
therapeutisch
• Keine Anwendung bei infiltrativen Prozessen • Keine Histokontrolle
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Dermabrasion
Cave: Isotretinoin 6-12-Monate Pause Herpes/AB Prophylaxe Sonnenschutz
Komplikationen: Pigmentverschiebung hypertrophe Narben Milien Akneflare
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Peeling
Oberflächlich: TCA 10-25%, Jessner( Resorcin, Salicylsäure,Milchsäure), Salicylsäure, AHA
Mittlere Peels: 35% TCA + Jessner /70% Glycolsäure/ CO2 schnee
Tiefes Peel: Phenol 88%+Septisol+Crotonöl+Destilliertes Wasser cave: Cardiotoxisch
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Phlebologie
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Giacomini vein
Hach I
Hach II
Hach III
Hach IV
Mediale OSCH perforans
Mediale Usch perforans Posterior tibiale P Hintere Bogenvene
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Klappenapparat venöser Gefäße
• Klappenlos: Cephale Venen, V Cava, Pulmonale Venen
• Anzahl von proximal nach distal zunehmend
• Nahe der Einmündung
• Perforantes der Füße -klappenlos
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Venöser Rückstrom
Vis a fronte vorne antreibende Kraft (thorakoabdominale Pumpe, cardialer Sog)
Vis a tergo hintere Schubkraft (arterieller Restdruck 10-15mmHg, Entleerung des venösen Fußsohlenpolsters; Beinvenenpumpe)
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Beinvenenpumpe
Fusssohlenpumpe
Sprunggelenkspumpe
Wadenmuskelpumpe
intakte Venenklappe
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Messbare Parameter
Venendruck: statischer Druck im Liegen: 10 mm Hg statischer Druck im Stehen: 90 mm Hg Druckabfall beim Gehe auf : 30 mm Hg
Flußgeschwindigkeit: Umgekehrt proportional zum Gesamtquerschnitt, V cava sup.: 10cm/s Verteilungsvolumen: 90% Rückfluß in der Tiefe, 10% Oberfläche
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Kapillaraustausch
Starling‘schen Gesetz Jv = LpA ( P-I)
Jv: Filtrat LpA: Filtrationskoeffizient P= Pc-Pi: hydrostatischer Druckgradient I= Ic-Ii: osmotischer Druckgradient
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Lymphatischer Rücktransport
10% der extravasierten Flüssigkeit und langkettige Proteine.
Erhaltung der Zusammensetzung und des Volumens der extrazellulären Flüssigkeit Entfernung von Makromolekülen aus dem Interstitium
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Ambulatorische venöse Hypertonie
Abnahme der Scherkräfte (Stase)
Hypoxie (Media, Endothel)*
Venöser Reflux
Entzündungsreaktionen, Gefäßwandremodelling
* Marie-Paule Jacob:Circulation 2002
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Primäre Varikose 90%
Sekundärvarikose10%
Trendelenburg
Intakte tiefe Klappen
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Klassifikation nach Widmer
I: Corona phlebectatica, Ödem
II: trophische Hautveränderungen
III: Ulcus/ Ulcusnarbe
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CEAP- Klassifikation
Clinical Classification
Etiologic Classification
Anatomical Classification* Pathophysiologic Classification
C0: keine sichtbare Varikose
Ec: kongenital (venöse Malformation)
As: oberflächliche Venen Pr: Reflux
C1: Besenreiser und retikuläre Varizen
Ep: primär Ap: Perforansvenen Po: Obstruktion
C2: Varizen Es: sekundär Ad: tiefe Venen Pr,o: Reflux plus Obstruktion
C3: Ödem Corona phlebectatica
En: keine venöse Ursache An: keine venöse Lokalisation Pn: keine Pathophysiologie
C4a: Pigmentation, Ekzem
C4b: Atrophie blanche Dermatoliposklerose
C5: abgeheiltes Ulcus cruris
C6: florides Ulcus cruris
S: symptomatisch, A: asymptomatisch
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Bonner Venenstudie: Rabe (2000-2002) Crosssection Study der Bevölkerung Bonn / Umgebung 3072 Probanden (18-79 a)
Venöses Ulcus
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C3: Phlebödem
DD: Lymphödem TVT
F>M
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Lymphödem
unilateral
Cave : Lymphödem an der Extremitätenwurzel bei
Malignomverdacht
Häufigste Komplikation: Erysipel
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Lipödem
symmetrisch
Cardiales Ödem
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![Page 67: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/67.jpg)
C3: Corona phlebectatica
![Page 68: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/68.jpg)
C3: Hypodermitis (Eiweißreiches Ödem)
DD: Erysipel
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C4a: Pigmentierung
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C4a: Ekzem Kontaktallergie >50%
( 68% Contact dermatitis 2003) Cave Streuekzem!)
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C4b: Dermatoliposklerose
![Page 72: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/72.jpg)
C4b: Atrophie blanche
![Page 73: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/73.jpg)
C5 : abgeheiltes Ulcus cv
![Page 74: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/74.jpg)
C6: Ulcus curis venosum
![Page 75: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/75.jpg)
Venous: 72%
Nelzen: J Vasc Surg 1991
DVI 38% SVI 34%
ABI <0,9: 40%
dominating venous 54%
dominating arterial 12%
Clearly ischemic: 6% Multifactorial: 10% Non venous/arterial: 10% ( Klinefeltersyndrom XXY)
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Arterielles UC: sehr schmerzhaft, kompliziertes Stadium II-IV
Neuropathisches Ulcus Akroosteolyse
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Therapieresistentes unklares Ulcus –Biopsie! ( Plep Ca)
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• Messung im Liegen
• ABI ≥ 0,9; ≤ 1,3 (Knöchel Arm Index)
• Werte über 250mmHg bzw Index >1,3 : V Auf Mediasklerose
• Knöchelarteriendruck gleich hoch oder höher als Brachialisdruck
• A dorsalis pedis (kann bei etwa 10% fehlen) und A tibialis posterior
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Duplextechnique
(combination of two modes)
1. B- mode (brightness mode): two dimensional presentation of echo-producing interfaces (9/11 MHz)
Morphologische Information mapping
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Funktionelle Information ( OP Indikation)
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Refluxbestimmung
Valsalva Kompression /Dekompression
Zentrumsnahe: V fem VSM /Acc ant
Zentrumsnahe und peripher Tiefe Usch Venen, Muskelvenen, VSP
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Phothoplethysmographie: funktionell Gemessen wird die Änderung der Blutfülle des cutanen Plexus. Von der Mikrozirkulation kann auf die Makrozirkulation rückgeschlossen werden.
Torniquet
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LRR/
Besserbare VI
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• Konservativ Kompression
• Medikamentös Phlebotonica (VAD)
• Invasiv Schaumverödung
• Operativ konventionell /ablativ
Therapie
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Wirkung der Kompression auf das venöse System
1. Veneneinengung: Usch: 30- 40 mm Hg Osch: 40- 60 mm Hg 2. Reduktion des Blutvolumens 3. Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit 4. Verbesserung der venösen Pumpfunktion
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Wirkung der Kompression auf das Gewebe
1. Anstieg des Gewebsdrucks
2. Reduktion des Ödems
![Page 88: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/88.jpg)
Wirkung der Kompression auf Arterien
1. Reduktion der arteriellen Durchblutung
Keine Kompression bei Druckwerten < 60mm Hg
Verbesserung der arteriellen Durchblutung nach Besserung des Ödems !
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Dehnbarkeit
![Page 90: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/90.jpg)
Kompressionsstrümpfe
Kkl I leicht 15-21 mm Hg Kkl II mittel 23-32 mm Hg Kkl III stark 34-46 mm Hg Kkl IV sehr stark > 49 mm Hg Diagnose
Zahl
Kkl
Länge
Maßanfertigung
Verordnung
• Werden tagsüber getragen • Nach 6 Monaten erneuert • Erhaltungstherapie • Werden angemessen
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• fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit
• dekompensierte Herzinsuffizienz
• septische Phlebitis
• Phlegmasia coerulea dolens
Absolute Kontraindikation
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Phlebotonica (VAD)
MPFF (Daflon®) Hydroxyethylrutosid
(Venoruton®)
Calcium Dobesilat (Doxium®)
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Verödungstherapie
![Page 94: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/94.jpg)
Indikationen
Stammvarikose VSM / VSP
Seitenäste / retikuläre V
Rezidiv nach Stripping
Retikuläre/BesenreiserVarizen
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Kontraindikationen
• bekannte Allergie • Schwere Systemerkrankung • Akute TVT • Infektion • Längerfristige Immobilität • PAVK III,IV
• Symptomatisches PFO
• Schwangerschaft • Stillzeit (2-3d Pause) • Beinödeme • DM Spätkomplikationen • PAVK II • Schlechter AZ • Bronchialasthma • Allergische Diathese • Thrombophilie±TVT
• Asymptomat. PFO • Seh- oder neurolog Störung
nach SVÖ
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Komplikationen
Jia et al: British J Surg 2007 Metaanalyse: 69 Studien
DVT/ PE: < 1% Sehstörungen: 1,4% Cephalea: 4,2% Matting/ Pigmentierung: 17,8%
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![Page 98: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/98.jpg)
![Page 99: Operative Dermatologie · Dufourmentel . Z Plastik . Subcutan gestielter Lappen; Gleitlappen . Suspensionsnähte . Undermining for random flaps use blunt tipped instruments scalp:](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042612/5f7e6f4c28ac701a8274551a/html5/thumbnails/99.jpg)
THROMBOSE
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DVT: tiefe Venenthrombose: 1- Etage Wade 2- Etagen Kniekehle 3- Etagen Osch 4- Etagen Becken
distale DVT
proximale DVT
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• DVT gesamt: 0.5-1.6 per 1000 EW
• operative Pat- Orthopädie; Peuerperium
• Armvenenthrombose: 4% ( Katheter, Schultergürtelkompression)
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Thrombophlebitis superficialis:
Varikophlebitis Phlebitis in nicht variköser Vene
Diagnosesicherung : Duplex Ausschluss TVT (25% TVT +PE)
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Wadenvenenthrombose: (20%) lokalisierter Druckschmerz
Aszension 25% /1 Woche ?
proximale Thrombose: (80% ) Beinschwellung
- 50% asymptomatische PE
- 50 % inkomplette Lyse nach 1a
Homan: schmerzhafte Dorsalflexion Payr: Fußsohlenschmerz-Druckpunkt an der Fußsohle Meyer Druckpunkt: mediale Wade Ducuing: Schmerzen bei Ballotement der Wade
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Risikoeinschätzung
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Objektive Diagnosefindung bei Erstthrombose
Klinische Vortestwahrscheinlichkeit
Kompressionsultraschall
D-Dimer <0,5µg/ml ; Simply RED
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D-dimer Erhöhung: Infektion
Inflammation
Cancer
OP / Trauma
Cardiale Ischämie
Insult
Schwangerschaft
PAVK
Alter……
Geringe Aussagekraft bei Hospitalisierten!!!
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Wells -Score
<2 unwahrscheinlich ≥ 2 wahrscheinlich
Wells : Lancet 1995a; 345
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proximale Thrombose: 2 Punkt U-Schall: V Popl V Fem sens: 94%, spec: 98%
distale Thrombose- Expertisenabhängig (54-93%)
inkonklusiver Uschall Wiederholung in 1 Woche
Beckenthrombose: PW Doppler, MRAngio, CT Angio venöse Phase
Phlebographie: komplexe Fragestellungen!
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Differentialdiagnosen
Belastungsschmerz : arteriell, venös, spondylogen
Kompartmentsyndrom: belastungsunabhängig Sensibilitätsstörung RR diast- Kompartmentdruck > 30mm HG
Bakercyste
Hämatom
Nekrotisierende Fasziitis
Ischialgie
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DVT Therapie
• LMWH (KG adaptiert 1-2x/d) / Vit K Antagonisten (INR 2,5-3; nach etwa 5 d; KI: Grav) • DOAK • LMWH DOAK • Kompression
Therapiedauer
• Induziert: 3 Monate • Spontan > 3 Monate-lebenslang ( aggravierend PE, männl Geschlecht) • Ab 2. TVT lebenslang? • Kompression min 2 a
Heparin : HIT (Thrombozytenkontrolle), Osteoporose
Vit K Antagonisten:Interaktion mit NSAR, Sulfonamide, ASS Marcoumarnekrose bei Prot C Mangel
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Pharmakomechanische Lyse : BeckenTVT: rtPA (rekombinanter tissue plasminogen aktivator) Thrombektomie: Phlegmasia coerulea dolens
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SVT Therapie
• wenn < als 5 cm zur Einmündung in tiefes Gefäß
• Prophylaktische Dosis - therapeutische Dosis
• Nicht unter 4 Wochen
• Kompression ?
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Spontanpalma PTS
30% 10% schweres PTS
Diagnostisch: Positive TVT Anamnese, CVI
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Hämostaseologie
Thrombinzeit (TZ, TT, PTZ): Gerinnungstest für die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin Normwert: 35-45 sec verlängert: Heparintherapie, Thrombinhemmer (Dabigatran)
Prothrombinzeit: Quick Test ; INR Kontrolle des extrinsischen Systems; II,V,VII,X Normwert: >70% Kontrolle der Vit K Antagonisten Aktivierte partielle Thromboplastinzeit: aPTT, PTT Kontrolle des intrinsischen Systems: V,VIII,IX,X,XI,XII (I,II) Normwert: 20-40 sec. Verlängerung der aPTT auf das 2-3 fache unter Heparintherapie
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Primäres Lymphödem
• 1-3% erblich; 99% sporadisch
• Typ Nonne-Milroy: nach der Geburt
• Typ Meige: Pubertät
• Meist untere Extremität betroffen
• Gonadale Chromosomenanomalien : X0- Turner Syndrom (Down Syndrom)