OP: Wann und wovon profitiert der...
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OP: Wann und wovon profitiert der Patient?
B. Orakcioglu
Ethianum, Heidelberg
DIVI 2016
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Es liegen keine Interessenkonflikte vor
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3
Definition und Epidemiologie
Non-läsionelle, atraumatische Intraparanchymale Blutung m/o intraventrikuläre
Beteiligung
10-15% aller Schlaganfälle, ca. 10-20 pro 100 000 Einwohner
Drittehäufigste Totesursache und erste Behinderungsursache in USA
Medianalter 56j
Männer etwas häufiger betroffen
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Heterogenität
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„Der Arzt möge den Patienten
solange beschäftigen, bis daß die
Selbstheilung eintrete“Voltaire (1694-1778)
Nihilismusdebatte
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/ Autor 6
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7
Stroke Unit
NICU
Therapie --- Best Medical Care
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Blutdruckmanagement
40% der Fälle zeigen in den ersten 24h nach Ereignis eine Nachblutung
Aggressive Blutdrucksenkung bis 140 mmHg ist sicher und empfohlen (INTERACT II, ESO-Guidelines, AWMF 2012)
CBF ≥ 60, massive Blutdrucksenkung kann zu einer Ischämie führen
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Blutdruckmanagement
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ATACH-II
Guideline = Ziel 140mmHg
Ziel 120-140mmHg
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ATACH-II
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ATACH-II
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ICP-Management
ICP < 20mmHg, CPP > 70mmHg
Lagerung: Oberkörper 30°, CAVE: Hypovolämie, CPP adaptieren
ICP-Monitoring bei GCS<8, IVH oder Hydrocephalus, CPP 50-70 mmHg
Mannitol kontrolliert ICP-Spitzen und korreliert mit besserem Outcome und reduzierter Mortalität
EVD, wenn konservativ nicht behandelbar
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Therapie – antiepileptische Therapie
Krampfanfälle führen zur weiteren klinischen Verschlechterung bei ICB
Vorhanden in 1,4-29%, vor allem bei lobärer ICB
Häufig sind Krampfanfälle non-konvulsiv
Mittel der Wahl: Phenytoin i.v. (AHA/ASA 2010)
Prophylaktische antiepileptische Therapie für ein Monat könnte in
Erwägung gezogen werden, v.a. bei lobärer Blutung, (Keine AHA/ASA-
Guidelines Empfehlung)
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Therapie – Statine
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Point-of-care (POC) Bestimmung des INR
• INR-Bestimmung innerhalb 2 Minuten
• Vergleich POC <-> Zentrallabor
• Abweichung INR: 0.036 ± 0.12
• Zeitgewinn: 47 ± 6 Minuten Beynon et al., Br J Neurosurg 2013
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Verwendung von Vollblut
Thrombozytenaggregation -> Impedanzänderung
Impedanzmessung und Quantifizierung über 6 Minuten
Impedanzaggregometrie mit Multiplate®
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• Patientin (w), 78 Jahre
- Apixaban bei Vorhofflimmern
- Somnolenz und Hemiparese
- GCS 10
Fall: Spontane intrazerebrale Blutung
Wert Referenz
INR 1.1 < 1.2
aPTT 26 s < 35s
Thrombozyten 271 /nL > 100 /nL
Kreatinin 0.6 mg/dL < 1.1 mg/dL
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• i.v.: PPSB (3000 I.E.)
Fall: Spontane intrazerebrale Blutung
Initial Kontrolle
INR 1.1 1.1
aPTT 26 s 24 s
Thrombozyten 271 /nL 299 /nL
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 mg/dL
• Kraniotomie und Hämatomevakuation
• Neurologische Rehabilitation
• GOS (30d): 4
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Behandlung von Blutungen unter oraler Antikoagulation
-> Pausieren der Medikation
-> Vitamin K (p.o., i.v.)
-> Transfusion von Gefrierfrischplasma (FFP)
-> Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB)
Stroke 2015
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NEJM, 2015
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Rekombinanter Faktor VIIa (NovoSeven®)
• Thrombin ↑
• Einsatz u.a. bei Hämophilie
• Spontane ICB: kein Benefit bezüglich Outcome
• Thromboembolische Ereignisse ↑
• Nur als ‚ultima ratio‘ falls Standardmaßnahmen nicht erfolgreich
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Kuramatsu et al. JAMA 2015
Langzeit-Therapie der OAK-ICB
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Operative Therapie: STICH I + II
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Metaanalyse post STICH II
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29
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• Hilft die Operation?
• Timing?
• Spezifische Risikofaktoren?
• Welche Form der operativen Behandlung?
– Kraniotomie
– Minimal invasive Chirurgie (MIS)
• Aggressivität?
Fragen
?Antikoagulation?
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Timing OP
31
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Dekompression
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SWITCH Studie rekrutiert---- Dekompressionsstudie bei ICB
Number of randomized
patients: 30Number of recruiting sites: 23
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Hämatomentlastung
Invasivität
Minimalisierte ICB-Chirurgie
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Minimalisierte ICB-Chirurgie
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Stereotaktische Evakuation (rtPA)
Subakute Evakuation (3.-6.Tag)
Hämatomreduktion um 90% Marquardt, CVD 2003
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Katheter + rt-PA --- MISTIE II
EOT = end of treatment
Mould et al. Stroke. 2013
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/ Autor 38
Protocol Overview MISTIE III --- Subakuttherapie
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Endoskopische Evakuation
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Endoskopie
Characteristics N=34 patients
Age, years
Range 33 - 80
Mean (SD) 62 (12)
Median (IQR) 63 (53 - 71)
Female sex, n (%) 5 (14)
Anticoagulation or
antiplatelet therapy, n (%) 18 (53)
Hematoma volume, ml
Range 25 - 170
Mean (SD) 84 (35)
Median (IQR) 82 (57 - 97)
Time from onset to surgery, hours
Range 5 - 50
Mean (SD) 17 (10)
Median (IQR) 15 (11 - 22)
IQR, interquartile range; SD, standard deviation.
Orakcioglu et al., NCC 2014
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Mortalität Vergleich
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Nutze den Tag --- Timing
Orakcioglu et al., NCC, 2014
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Ergebnisse Endoskopie --- Mortalität
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Resumé
1. Therapiestandards einhalten
2. Blutdruckmanagement früh
3. Gerinnungsmanagement früh
4. ICP Management früh bis spät
5. Antikonvulsion im Einzelfall früh
6. OP erwägen ab 6h, Lyse-Ops subakut, Dekompression ?
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