Univerza v LjubljaniMedicinska fakulteta

A N A L G E Z I J A

Seminar pri predmetu ONKOLOGIJA

Seminaristi:Matic AvguštinNuša AvguštinPeter BalonAna BegušNatalija BreceljJanez BreznikŠpela BriclSuzana BricmanŽiva ButalaTita ButenkoMiha ČuferViktorija KerinAndraž KondžaMatjaž Kramar

Ljubljana, 30. 11. 20061. UVOD

Bolečina je eden izmed najpogostnejših simptomov, zaradi katerega bolnik poišče pomoč pri zdravniku. Bolečina, ki je kronična in močna, je za bolnika še posebej moteča, ker onemogoča njegovo normalno življenje in nenazadnje tudi resno ogroža zdravje. Prav zaradi izrazito subjektivne narave in fiziologije bolečine pa je njeno zdravljenje težavno.

IASP (International Association for the Study Pain) obravnava bolečino kot senzorično in čustveno doživetje, ki je povezano z dejanskim ali potencialnim delovanjem dražljajev, ki kakorkoli okvarjajo tkiva. Bolečina navadno spremlja vzdraženje nociceptorjev v koži, mišično - skeletnih strukturah in/ali drobovju. Za samo fiziologijo bolečine so pomembne naslednje strukture:

a) Nociceptivni nevroni prvega reda - transdukcija bolečine se dogaja na ravni nociceptorjev, ki so prosti živčni končiči. Telesa teh nevronov ležijo v ganglijih zadajšnjih rogov hrbtenjače ali v trigeminalnih ganglijih (v primeru kožnih nociceptorjev) ali pa potekajo njihova vlakna skupaj z simpatičnim ali parasimpatičnim nitjem (v primeru visceralnih nociceptorjev). Nadalje delajo nevroni prvega reda sinapse posredno (preko inhibicijskih ali ekscitacijskih internevronov) ali neposredno z nevroni drugega reda na nivoju hrbtenjače.

b) Nociceptivni nevroni drugega reda ali spinotalamična proga – del nitja poteka križno v anterolateralnem funiklu hrbtenjače in ipsilateralno (nekrižno). Spinotalamično progo razdelimo nadalje na anteriorno in posteriorno. Na nivoju talamusa dela proga sinapse z nevroni tretjega reda, večina pa se končuje v retikularni formaciji (v povezavi s sistemom ARAS) in v periakveduktalni sivini (v povezavi z limbičnim sistemom)

c) Nevroni tretjega reda - potujejo večinoma v možgansko skorjo, ki je pomembna za lokalizacijo in čustveni odnos do bolečine.

d) Modulatorni sistem na nivoju CŽS, predvsem substanca želatinoza in descendentne poti endogene analgezije.

Živčni prenašalci bolečinskih poti so aminokisline in peptidi, sem štejemo glutamat z delovanjem na AMPA ter NMDA receptorje in substanco P. Poleg njiju še CGRP, holecistokinin, somatostatin, bradikinin, NO in druge. Pri endogeni analgeziji pa predvsem GABA in glicin, opoidni peptidi in biogeni amini.

Zdravljenje bolečine zahteva interdisciplinarni pristop. Poleg ustreznega znanja je potrebna sposobnost organiziranja zdravstvene oskrbe in sposobnost sporazumevanja z bolnikom in njegovo okolico. Treba se je tudi zavedati, da zdravljenje bolečine ni vedno optimalno.

Pregled bolnika z bolečinoZdravljenje bolečine je le del celovitega obravnavanja bolnika, zato je treba bolnika najprej ustrezno klinično pregledati in oceniti njegovo celotno stanje, ne samo bolečino.

1. Verjemimo, da bolnika boliVedno je potrebno bolnika poslušati in glede na njegove simptome in znake oceniti bolečino. Bolnikova ocena resnosti je izhodišče našega dela.

2. Natančna anamnezaPotrebno je izvedeti:- mesto bolečine- začetek, trajanje bolečine- kakovost oziroma narava bolečine- smer širjenja bolečine- jakost bolečine; ocena s pomočjo vizualne analogne lestvice VAL- kaj bolečino poslabša, omili- morebitne motnje spanja- strah in razpoloženje- vpliv bolečine na družino in skrbnike- vpliv bolečine na socialne razmere- učinkovitost dosedanjega zdravljenja

3. Internistični pregled bolnikaPraviloma naredimo celoten internistični status, v kolikor nam bolnikovo stanje to dopušča. Ni nujno, da je glavni vzrok za bolečino ravno rak. Lahko so prisotni tudi drugi, npr.diabetična polinevropatija, revmatoidni artritis, osteoporoza ipd.Pregled omogoči oceno splošnega stanja, stanja zavesti, prehranjenosti, hidriranosti ter ledvične in jetrne funkcije.Na osnovi stanja se lahko okvirno orientiramo glede prognoze in pričakovane življenjske dobe.

4. Orientacijski nevrološki pregledOb pekoči bolečini in senzibilitetnih ter motoričnih izpadih gre verjetno za nevropatsko bolečino, za katero bo bolnik potreboval dodatna zdravila.

5. Preglejmo bolnikovo dokumentacijoLabolatorijski, rentgenološki izvidi, druge preiskave, …

6. Obvestimo bolnika o svojih zaključkih in poskušajmo pridobiti njegovo soglasjePreveriti je treba tudi obveščenost bolnika o svojem zdravstvenem stanju ter ga ustrezno informirati. Bolnik se mora z načrtovanim zdravljenjem strinjati, saj si le tako lahko zagotovimo njegovo sodelovanje in uspešnost zdravljenja.

7. Ocena bolečine

Vrsta bolečine: od nje je odvisen odgovor na opioide. Če je vzrok bolečine draženje nociceptorjev (somatska, visceralna bolečina), je zdravljenje z opioidi uspešno. Pri zdravljenju nevropatske bolečine so opioidi manj učinkoviti.

Tabela 1: Značilnosti in primeri posameznih vrst bolečine

VRSTA BOLEČINE ZNAČILNOSTI PRIMERI

somatska

Dobro lokalizirana, topa, glodajoča, stalna.

Vzrok je draženje nociceptorjev.

kostne metastaze, incizijska bolečina, mišična bolečina

visceralna

Globoka, slabo lokalizirana, lahko prenesena, tiščoča, lahka količna bolečina, združena z bruhanjem.

Vzrok je okvara simpatičnega živčevja za notranje organe ali infiltracija, kompresija, distenzija le-teh in draženje nociceptorjev.

zapora črevesja, nateg jetrne kapsule, tumor trebušne slinavke

nevropatska

Površinska, sevajoča, pekoča, zbadajoča, včasih električni sunki.

Istočasno senzorične ali trofične spremembe na koži, otečena okončina, sprememba temperature kože.

Vzrok je poškodba perifernega ali centralnega živčevja zaradi rasti tumorja ali kot posledica zdravljenja.

brahialna ali lumbosakralna pleksopatija, postherpetična nevralgija, postmastektomijska bolečina

mešana Vzrok je več medsebojno delujočih mehanizmov. bolečinski sindromi

8. Ocena jakosti bolečineJakost bolečine bolnik oceni s pomočjo vizualno analogne lestvice, tako da na lestvici od 0 do 10 označi, kako močna je bolečina.

Tabela 2: Lestvica za oceno jakosti bolečine0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ni

bolečineblaga

bolečinasrednje močna

bolečinazelo močna

bolečinanajhujša možna

bolečina

Za zdravljenje blage bolečine uporabimo neopioidne analgetike, za srednje močno bolečino srednje močne opioide, za močno bolečino pa močne opioide.Če bolnik ne more sodelovati, bolečino oceni zdravnik glede na anamnestične ali heteroanamnestične podatke. Vizualno analogna lestvica je pomembna za spremljanje uspešnosti protibolečinske terapije.

2. ZDRAVILA ZA ZDRAVLJENJE BOLEČINE

1. Neopioidni analgetikiNeopioidni analgetiki se uporabljajo pri zdravljenju blage bolečine.

Njihove značilnosti so: Imajo učinek zgornje meje. To pomeni, da z večanjem odmerka ne povečamo

protibolečinskega delovanja, pojavijo pa se hujši stranski učinki. V primeru, da jih dodamo opioidom, lahko uporabimo manjše odmerke ob enakem

protibolečinskem delovanju.

Neopioidne analgetike razdelimo v dve kategoriji:1. Nesteroidni antirevmatiki (NSAR)2. Ostali neopioidni analgetiki

Tabela 3: Pregled neopioidnih analgetikovZDRAVILO TIP

BOLEČINESTRANSKI UČINKI KOMENTAR OBIČAJNI

ODMEREK1. Nesteroidni antirevmatiki

(NSAR)

diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, naproksen

somatska in visceralna

- dražijo sluznico prebavil (lahko povzročajo želodčno ali duodenalno razjedo)

- podaljšajo čas strjevanja krvi- pri ljudeh s hujšo ledvično

okvaro jih ne uporabljamo

ne povzročajo odvisnosti in

tolerance

odmerek je odvisen od

posameznega zdravila

2. Ostali neopioidni analgetiki

Paracetamol somatska in visceralna

- toksičen za jetra, pri hujši jetrni okvari ga ne uporabljamo

500 - 1000 mg na 6 - 8 ur

Metamizol natrij visceralna - agranulocitoza (1/500.000)- preobčutljivostna reakcija

(1/5000)

deluje analgetično in spazmolitično

500 - 1000 mg na 8 ur

Acetilsalicilna kislina

akutna - vpliv na strjevanje krvi- draženje sluznice prebavil- zaradi pogostih in resnih

stranskih učinkov je pri zdravljenju kronične bolečine praviloma ne uporabljamo

deluje analgetično in

protivnetno

500 - 1000 mg na 4 - 6 ur

2. Opioidni analgetikiSo vsa zdravila, ki imajo morfinu podobno delovanje na opioidnih receptorjih. Delimo jih na:

- srednje močne opioide (kodein, tramadol) za zdravljenje srednje močne bolečine- močne opioide (morfin, metadon, fentanil) za zdravljenje zelo močne bolečine

Opioidi nimajo učinka zgornje meje. Pri srednje močnih opioidih upoštevamo največje dnevne odmerke zaradi njihovih stranskih učinkov (vrtoglavica, slabost, zaspanost, obstipacija).Pravi odmerek morfina je tisti, ki odvzame bolečino brez hudih stranskih učinkov. Ker zgornje meje ni, odmerek določimo glede na individualno reagiranje posameznika.

3. Dodatna zdravila s sekundarnim analgetičnim učinkomSo registrirana za zdravljenje drugih bolezni. Uporabljamo jih v vseh stopnjah lajšanja bolečine.

1. Antikonvulzivi

2. Antiaritmiki3. Triciklični antidepresivi4. Kortikosteroidi5. BisfosfonatiTabela 4: Pregled dodatnih zdravil za zdravljenje bolečineSKUPINA ZDRAVIL

ZDRAVILO PRIMARNA UPORABA

INDIKACIJA ZA

ZDRAVLJENJE BOLEČINE

ODMEREK(ZAČETNI)

KOMENTAR

1. Antikonvulzivi Karbamazepin

Klonazepam

epilepsija nevropatska bolečina (v obliki električnih

sunkov)

200mg (v 1 ali 2 odmerkih)

0,5mg zvečer

odmerke počasi večamo

- zavirajo spontano aktivnost in hiperekscitabilnost v poškodovanem živcu

- Klonazepam je učinkovitejši, ker povzroča manj stranskih učinkov (bruhanje, slabost, levkopenija, ...)

2. Antiaritmiki Meksiletin anestezija oz. kirurgija

nevropatska bolečina 200mg

3. Triciklični antidepresivi

Amitriptilin psihiatrične bolezni

- postherpetična nevralgija

- spremenjen občutek na koži po okvari živca

10-25mg zv.

odmerek počasi večamo

- analgetični učinek se pojavi pred antidepresivnim

4. Kortikosteroidi Deksametazon

Metilprednizolon

različne bolezni s prevelikim imunskim in

vnetnim odzivom

Bolečina zaradi:- kostnih

metastaz- glavobola

(↑IKT)- pritiska na

hrbtenjačo in periferne živce

- natega jetrne kapsule (metastaze)

2-4mg ali več (odvisno od indikacije)

64mg

odmerke počasi zmanjšujemo

- močan protivnetni učinek

- izboljšajo splošno počutje, apetit, dispneo, potenje

- zaščitijo želodčno sluznico

5. Bisfosfonati Klodronat

Pamidronat

hiperkalcemija, osteoporoza

bolečina pri osteolitičnih kostnih

metastazah

i.v. 300mg/dan (3-5 dni)

i.v. 60-90mg(2-urna infuzija)

- inhibicija osteolize z delovanjem na osteoklaste

- slaba resorbcija iz prebavil (raje i.v. infuzija)

3. UVAJANJE PROTIBOLEČINSKEGA ZDRAVLJENJA

Svetovna zdravstvena organizacija je izdelala priporočila za uporabo zdravil za zdravljenje bolečine pri bolnikih z rakom.

Glede na jakost zdravimo bolečino tristopenjsko: blaga bolečina (VAS 1 - 3): bolnik ne rabi nujno opioidov srednje močna bolečina (VAS 4 - 7): bolnik rabi opioide

močna bolečina (VAS 8 - 10): bolnik rabi močne opioide (strokovna odločitev zdravnika)

Pri vseh stopnjah lahko uporabljamo tudi neopioide in dodatna zdravila (antikonvulzivi, triciklični antidepresivi, lokalni anestetiki, kortikosteroidi). Ostale možnosti so anesteziološke metode ali npr. fizioterapija (TENS).

Upoštevamo naslednja načela:Bolnik naj zdravilo zaužije. Če to ni mogoče, ga damo subkutano, ostalih poti se praviloma ne poslužujemo. Zdravila je treba jemati ob uri in ne po potrebi, zato predpišemo zdravila z nadzorovanim sproščanjem. Uvaja se jih postopoma glede na moč bolečine. Bolnik mora biti obveščen kakšna zdravila jemlje in zakaj, le tako bo sodeloval.

Morfin je glavni analgetik. Če je bolnik že prej jemal srednje močne opioide v največjih odmerkih, te odmerke ekvivalentno preračunamo v odmerke morfina in ga dodajamo do učinkovite doze. Če pa bolniku prvič uvajamo opioide, jemlje prvi dan morfin s takojšnjim sproščanjem, naslednje dni pa v obliki nadzorovanega sproščanja.

Zmotna prepričanja o terapiji z morfinom so pogosto ovire za učinkovito uvajanje protibolečinskega zdravljenja:

1. Morfin povzroča odvisnost. Psihološka odvisnost se pri bolnikih z rakom pojavi zelo redko. Če terapija z morfinom ni več potrebna, odmerek postopno zmanjšujemo in ga v nekaj dneh ukinemo, tako da je fizična odvisnost nepomembna.

2. Toleranca na analgetsko delovanje morfina nastopi hitro in če ga damo prezgodaj, ne bo več učinkovit, ko ga bo bolnik najbolj potreboval. Morfin nima učinka zgornje meje. Potreba po višjem odmerku običajno nastopi, ko bolezen napreduje.

3. Morfin povzroča nevarno depresijo dihanja. Toleranca na učinek morfina na dihanje se razvija hitro, tako da je problem klinično nepomemben, kadar odmerek titriramo glede na jakost bolečine.

4. Morfin povzroča hudo sedacijo. Razen prve dni uvajanja to ne drži, kadar ga titriramo glede na jakost bolečine.

5. Morfin pospeši smrt. Analgetski odmerki ne vplivajo na kvantiteto življenja, izboljšajo pa kvaliteto življenja, ki je bolniku preostalo.

Nefarmakološki ukrepi pri lajšanju bolečine- fizikalna terapija – masaža in TENS (transkutana elektronevrostimulacija) imata neposreden vpliv na bolečino- delovna terapija – preprečujemo posledice bolečine- relaksacijske tehnike – pomagajo bolniku pri soočenju z bolečino

Bolečino moramo zdraviti celostno. Pomembno je, da bolnika o njegovi bolečini izobrazimo (zakaj je nastala, informacije o bolezni, ki mu bolečino povzročajo), pojasniti mu moramo naše prizadevanje in ukrepe, da bi mu bolečino zmanjšali. Bolniku moramo nuditi pomoč pri njegovih

socialnih in duhovnih problemih. V zdravljenje moramo vključiti tudi bolnikove svojce oz. njegove skrbnike in jim nuditi ustrezno podporo.Cilj protibolečinskega zdravljenjaGlavni cilj je bolečino v čim večji meri odpraviti. Reagiranje na analgetično terapijo je individualno. Osnovne smernice, po katerih naj bi se zdravnik ravnal pri uvajanju protibolečinske terapije so:

1. V dveh dneh naj bi dosegli, da bolnik spi brez bolečin in so le-te preko dneva znosne (VAS < 3).

2. Opiatni analgetiki naj bi povzročali čim manj stranskih učinkov.3. Bolnik naj bo čim bolj komunikativen.4. Čim več bolnikov naj bi bilo na peroralni terapiji.

4. SPREMLJANJE BOLNIKA

Ko bolniku uvedemo morfin, se predvsem na začetku zdravljenja lahko pojavijo različni stranski učinki, na večino katerih se v nekaj dneh razvije toleranca.

Stranski učinki opioidov: Sedacija – bolniku je potrebno razložiti, da je v prvih 3 - 5 dneh pogosta in da se pozneje

zmanjša (ukinemo druge sedative). Slabost in bruhanje – pogost stranski učinek. Toleranca se razvije v 5 - 10 dneh.

Antiemetike damo, v kolikor pride do bruhanja. Depresija dihanja – klinično največkrat ni navzoča; problem pri bolnikih s KOPB – pri

teh ↓ odmerek morfina. Če je depresija huda (ν < 8-10/min) in ima bolnik zoženo zavest, damo Naloxon -1 ampulo (0,4mg), razredčimo do 10ml s fiziološko raztopino in injiciramo i.v. počasi do učinka.

Zaprtje – skoraj vedno se razvije, kajti opioidi ↓ izločanje prebavnih sokov in upočasnijo peristaltiko. Obstipacijo začnemo TAKOJ preprečevati – preventivna uporaba odvajal.

Potenje – pogosto pri bolnikih s karcinomi jeter, uvedemo kortikosteroide ali NSAR. Zmedenost in vrtoglavica – problem predvsem pri starejših; jih opozorimo ter razložimo,

da bo v nekaj dneh minilo. Akutna retenca urina – kateterizacija, po potrebi spazmolitik. Srbenje – morfin povzroča sproščanje histamina, zato damo antihistaminik.

Prilagajanje odmerka morfinaBolnikom z blago bolečino predpišemo neopioidne analgetike. Bolniki s srednjo močno in močno bolečino potrebujejo opioide. Pri bolnikih z rakom je za zdravljenje močne bolečine največkrat predpisan morfin.

Titracija morfina za stalno bolečinoStalna oziroma bazalna bolečina je tista, ki je stalno prisotna 12 ali več ur v zadnjih 24 urah. Zdravimo jo z morfini, ki delujejo dolgo in jih bolnik jemlje redno, ob uri. Pravi odmerek morfinov je tisti, ki odvzame bolečino brez hudih stranskih učinkov – določimo ga s titracijo. Titracija je potrebna, kadar začenjamo zdravljenje z morfini in če prejšnji odmerek dolgo delujočega opioida ne zadošča.

Za titracijo pravega odmerka dolgo delujočega morfina (MST) potrebujemo kratko delujoči morfin (sevredol, morfinske kapljice).PRIMER: Če dnevni odmerek ne zadostuje, ga moramo zvečati. Nov odmerek določimo tako, da titriramo potrebo po analgetiku z morfinom s takojšnjim sproščanjem.Prvi dan izračunamo odmerek dolgo delujočega morfina, ki ga je bolnik jemal. Ta izračunani odmerek delimo s 6 in dobimo odmerek morfina s takojšnjim sproščanjem. Tega DODAMO dolgo delujočemu morfinu; bolnik naj ga vzame po potrebi. Drugi dan seštejemo vse odmerke morfina (z dolgo delujočim sproščanjem kot tudi morfin s takojšnjim sproščanjem), ki jih je bolnik potreboval prvi dan in to vsoto dobi bolnik v obliki dolgo delujočega morfina na 12 ali 24 ur. Npr.:1. morfin 90 mg/12ur = 180 mg/dan2. 180 : 6 = 30 mg morfina s takojšnjim sproščanjem po potrebi, npr. na 4 ure3. 180 mg/dan + (30 mg x 6) = 360 mg4. 360 mg dolgo delujočega morfina /24 ur ali 180mg/12ur

Prebijajoča bolečinaJe prehodno (približno 30 minutno) poslabšanje bolečine pri stabilni, dobro zdravljeni stalni bolečini. Ocenjujejo, da jo ima več kot 60% bolnikov z rakom. Vzrok je največkrat napredovanje bolezni. Za napade prebijajoče bolečine imajo bolniki pri sebi t.i. rešilni odmerek (približno 1/6 dnevnega odmerka), kadar pa bolečina ni prehuda, zadoščajo tudi NSAR.

Tabela 5: Oblike prebijajočih bolečin in postopki ukrepanjaSITUACIJA DEFINICIJA UKREP

spontana bolečina nastopi spontano 1/6 dnevnega odmerka v obliki morfina s takojšnjim sproščanjem

peroralno po potrebiincidentalna bolečina pojavi se v zvezi z nekim

dogodkom (gibanje, kašelj, nega, odvajanje, …)

morfin s takojšnjim sproščanjem 15 - 20 minut pred predvidenim

dogodkom peroralnobolečina pred

naslednjim odmerkomnastopi ponovno pred naslednjim

odmerkom morfina z nadzorovanim sproščanjem

povečan odmerek morfina z nadzorovanim sproščanjem

Ukinjanje morfinaZaradi uspešnega zdravljenja bolezni in bolečine (obsevanje, blokade živcev, nevroablativni posegi) se bolečina lahko tudi zmanjša – morfin lahko ukinemo. Odmerek znižujemo postopno, da preprečimo odtegnitveno reakcijo:

prva 2 dneva 50 % prejšnjega odmerka vsaka 2 dni za 25 % zmanjšamo prejšnji dnevni odmerek, dokler ne dosežemo 30 mg

dnevnega odmerka po 2 dneh jemanja 30 mg ga lahko ukinemo

Rotacija poti vnosa opioidovNajbolj primerna pot vnosa je per os, ker zagotavlja stalno raven zdravila v krvi in ker je preprosta.Subkutano dajanje je najboljši možni način aplikacije, kadar peroralno ni mogoče (če bolnik bruha, ima zaporo črevesa, je zmeden). V terminalnem obdobju rakave bolezni je primerno dajanje opioidov v obliki trajne infuzije s pomočjo črpalke.Pri akutnem močnem poslabšanju bolečine damo analgetik intravenozno. Možne so še: rektalna, transdermalna, intramuskularna, sublingvalna, epiduralna in intratekalna aplikacija, ki pa se redkeje uporabljajo.

Rotacija opioidovČe analgetični učinek kljub titriranju ni zadosten ali titracija ni mogoča zaradi premočnih neželenih učinkov, je potrebna zamenjava (v 40 %, včasih večkratna) z drugim močnim opioidom. Zamenjava je možna, ker obstaja med opioidi nepopolna navzkrižna toleranca. Pri zamenjavi upoštevamo tabelo primerjalnih odmerkov. Ker pričakujemo boljši analgetični učinek novega opioida, zmanjšamo odmerek prvega za 1/3 ali 1/2 in takega zamenjamo z drugim po tabeli. Končni - učinkovit odmerek novega opioida nato določimo s titracijo.

5. ZAPLETI PRI VODENJU BOLNIKA

Vzroki slabo zdravljene bolečine so: v diagnostiki: neodkrit vzrok, napredovanje bolezni - stopnjevanje bolečine ali nova bolečina,

ki zahteva drugačno zdravljenje pri vrednotenju: slabo ocenjena jakost bolečine v terapiji: neustrezni analgetiki, slabo sodelovanje med pacientom in zdravnikom (prenehanje

jemanja opioidov zaradi strahu pred stranskimi učinki ali nerazumevanja navodil), ni uporabe dodatnih zdravil (npr. za zdravljenje nevropatske bolečine)

psihogeni vzroki: bolnik je osamljen, preplašen, depresiven in trpi

Nujna stanja v zdravljenju bolečine pojav hude bolečine

Tabela 6: Nujna stanja in bolečinazlom kosti NSAR in ostali neopioidi ; operacijapritisk na hrbtenjačo deksametazon, furosemid, operacija, obsevanjezapora črevesja opioidi, operacijasindrom vene kave superior deksametazon, obsevanjezvišan intrakranialni pritisk deksametazon, furosemid, (manitol), operacijarefraktarna nevropatska bolečina deksametazon, lidokain

Specialistično zdravljenje bolečine pri neuspešnem lajšanju bolečine z običajnimi farmakološkimi načini aplikacije nastop hudih stranskih učinkov

1. Anesteziološki postopki

lokalizirana bolečina: blokada perifernih živcev in živčnih korenin z nevromodulacijo in nevrolizo (ambulantno)

perispinalno dajanje opioidov preko epiduralnega ali subarahnoidnega katetra - enak učinek dosežemo z manjšimi odmerki (ambulantno vodenje)

2. Nevrokirurški postopkiDelujemo na živčne poti, odgovorne za prenos bolečine na nivoju hrbtenjače. vstavljene elektrode, ki jih stimulirajo - nevrostimulativne metode (ambulantno vodenje) kirurška prekinitev - nevroablativne metode

3. Ostali kirurški postopki: stabilizacija patoloških zlomov kosti, dekompresija hrbtenjače, kirurška razrešitev zapor črevesja.

4. Antineoplastično zdravljenje paliativno obsevanje bolečih kostnih metastaz in kompresije hrbtenjače sistemska kemoterapija oz. hormonska terapija

Zapleti, ki zahtevajo sprejem v bolnišnico akutni bolečinski sindrom: bolečina se v zelo kratkem času stopnjuje do neznosnosti,

ustaljeno zdravljenje pa ni več mogoče ali dovolj uspešno vstavitev spinalnega katetra in določitek odmerka moteči stranski učinki in nezmožnost obvladovanja analgetikov v domači negi nastanek komplikacij med zdravljenjem, ki resno ogrožajo bolnika (patološki zlomi, zapora

črevesja, …) uvajanje novih zdravil in protibolečinskih metod.

6. KLINIČNI PRIMERI

Zdravljenje stalne bolečine1. primer: Bolnik, ki še nikoli ni jemal opioidov, občuti močno bolečino. Odločimo se za zdravljenje z morfinom.Predpišemo mu 10 mg kratko delujočega morfina na 4 ure, med temi intervali pa po potrebi dobi še kakšen odmerek.Če ta titracijski odmerek ne zadostuje (bolnik mora zaužiti dodatne odmerke med 4-urnimi intervali, ker je bolečina še vedno močna), ga po 24 urah povečamo za 30 – 50% (torej z 10 mg na 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg ali več). Večerni in nočni odmerek lahko vzame hkrati.

Po 2 do 3 dneh stalne uporabe kratko delujočega morfina, dnevni odmerek morfina predpišemo v obliki dolgo delujočega morfina, ki ga bolnik zaužije na 12 ur.

Bolnik je v našem primeru potreboval 20 mg kratko delujočega morfina na 4 ure. Njegov dnevni odmerek dolgo delujočega morfina pa je bil kasneje 120 mg (MST 60 mg/12 ur).

Pomembno:

Pri starejših, zelo oslabelih bolnikih ter bolnikih s hudo ledvično okvaro predpišemo manjše začetne odmerke kratko delujočega morfina (5 mg) ali enake na daljše časovne razmake (na 6 ali 8 ur). S tem zmanjšamo možnost nastanka hujših stranskih učinkov (zaspanost, zmedenost). Včasih pa je celo bolj varno, če te bolnike zdravimo samo s kratko delujočim morfinom. Pri njih se namreč pojavlja predoziranje pri jemanju dolgo delujočega morfina.

Zdravljenje prebijajoče bolečine2. primer:Bolnik jemlje MST 60 mg/12 ur. Pove nam, da se dve uri pred vsakim naslednjim odmerkom pojavi bolečina, ki se stopnjuje do zelo močne.

Bolečino, ki se pojavi pred naslednjim odmerkom opioida z dolgim delovanjem, zdravimo tako, da povečamo dnevni odmerek istega zdravila za 30 – 50% ali ga določimo s titracijo.

Našemu bolniku svetujemo, naj poveča odmerek dolgo delujočega morfina za 30%, torej naj zaužije 160 mg dolgo delujočega morfina na dan (MST 80 mg/12 ur).

3. primer: Bolnik za zdravljenje stalne bolečine jemlje 120 mg dolgo delujočega morfina na dan (MST 60 mg/12 ur). Kljub zdravljenju z dolgo delujočim morfinom, navaja 2 – 4x na dan spontane napade zelo močnih bolečin.

Incidentalno in spontano prebijajočo bolečino zdravimo z rešilnim odmerkom kratko delujočega morfina, ki znaša 5 – 15% dnevnega odmerka dolgo delujočega morfina. Bolnik ga vzame po potrebi in po 30 minutah lahko postopek ponovi.

V našem primeru je zagon bolečine pri bolniku nepredvidljiv, zato govorimo o spontani prebijajoči bolečini.Bolniku zato svetujemo rešilni odmerek 20 mg kratko delujočega morfina, ko bolečina nastopi.

Slika 1: Nujna stanja v zdravljenju bolečine in ukrepanje