Ondas de choque: Fundamentos físicos y efectos fisiológicos. Antonio Morral Fernández Centro de Fisioterapia “Salut i Esport”. Santa Perpetua. EUI Fisioteràpia Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. España. antonimf@blanquerna.url.es

En 1980 empezaron a usarse las ondas de choque extracorpóreas (Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWT ) para el tratamiento de cálculos en vías urinarias. A principios de la década de los 90 se aplican en el campo de la reumatología y traumatología ( pseudoartrosis hipertróficas y tendinopatías crónicas ) con resultados positivos. Fundamentos físicos Las ondas de choque extracorpóreas son impulsos de presión mecánica de muy corta duración ( 5 microsegundos ) y con una densidad energética de 0,07 a 1,2 mJ/mm2. La onda de choque alcanza el valor máximo de intensidad en un tiempo muy breve ( 30 – 130 nanosegundos ) y produce un gran cambio de presión, las amplitudes terapéuticas oscilan entre 10 MPa y 100 MPa. La onda de choque consta de dos partes una fase de presión positiva seguida de una fase de presión negativa (10-20 % del valor de la fase positiva). Esta fase de presión negativa produce el fenómeno de la cavitación. Los tejidos biológicos son muy sensibles a la fase de presión negativa Los generadores de ondas de choque consisten en una fuente de energía, un mecanismo de conversión, que convierte la energía inicial en mecánica y un sistema de focalización (normalmente mediante lentes acústicas). Las fuentes de energía más utilizadas son la electromagnética, la electrohidráulica y la piezoeléctrica. Con independencia de la fuente de energía inicial, el paciente siempre recibe una energía mecánica que producirá un cambio de presión en sus tejidos. Es necesaria, previamente, una ecografía o un control radiológico que determine con exactitud el punto de impacto de las ondas de choque. La densidad de energía emitida en cada pulso, clasifica la terapia por ondas de choque en terapia de baja energía ( por debajo de 0,2 mJ/mm2 ), de energía media ( entre 0,2 y 0,4 mJ/mm2) y de alta energía (por encima de 0,4 mJ/mm2 ). En líneas generales se utilizan energías medias y altas para tratar pseudoartrosis y energías bajas y medias para tratar tendinopatías. El número de tratamientos oscila entre 1 y 3 sesiones. El intervalo entre sesiones es de una semana como mínimo. El número de impactos por sesión oscila entre 1500 y 3000. La frecuencia de los impactos se sitúa entre 1 y 5 Hz. Efectos fisiológicos Los efectos fisiológicos que producen las ondas de choque son poco conocidos. Existen varias hipótesis:

1.- La ESWT aumenta el metabolismo y la vascularización en la zona de impacto. Produciendo osteoneogénesis en pseudoartrosis hipertróficas y neogénesis de tejidos blandos . Se ha observado una regeneración del colágeno. 2.- La ESWT produce cambios químicos que pueden degradar algunas calcificaciones y posteriormente ser absorbidas . 3.- La ESWT produce analgesia por varios mecanismos. a) Destrucción de la membrana celular de los receptores del dolor, impidiendo

la transmisión de potenciales de acción. b) “Gate control theory” c) Liberación de endorfinas y otras sustancias analgésicas. d) Hiperestimulación nociceptiva. Control inhibidor descendente. El uso de ESWT está contraindicado en: inflamación aguda, polineuropatías, alteraciones de la coagulación, neoplasias, placa epifisaria en niños, enfermedades reumáticas sistémicas. No irradiar tejido alveolar, ni S.N.C.. No aplicar en mujeres embarazadas. La ESWT es una técnica no invasiva, bastante dolorosa y con pocos efectos secundarios: pequeños hematomas subcutáneos, petequias y eritemas que desaparecen a los pocos días. En muchos casos la clínica (dolor e impotencia funcional) empeora durante los tres primeros días después de la sesión. Ondas de choque radiales En 1999 aparecen estudios sobre las ondas de choque generadas de forma neumática o balística . A diferencia de las anteriores ondas de choque, estas no son focalizadas y reciben el nombre de radiales, generándose con el impacto directo de un percutor sobre la piel. Al igual que las ondas de choque convencionales, son ondas sónicas y también producen un cambio de presión en los tejidos. Esta técnica no necesita de ecografía ni control radiológico. El punto de impacto se determina mediante "biofeedback". El paciente indica al terapeuta el punto de máximo dolor, esta información unida a la palpación anatómica de la estructura afectada determinará el punto exacto de impacto. Las ondas de choque radiales tienen las siguientes características físicas: Duración 8 microsegundos. Pendiente de ascenso 1,2 microsegundos. Fase de presión positiva 12,1 MPa. Fase de presión negativa -9 MPa. Densidad energética máxima de 0,18 mJ/mm2. El principal campo de actuación de las ondas de choque radiales son las tendinopatías de inserción.. Conclusión: Existe una gran cantidad de literatura con niveles elevados de evidencia científica a favor del tratamiento mediante ondas de choque. En los últimos años también se publican algunos artículos que desaconsejan su utilización debido a que los resultados obtenidos no son estadísticamente significativos comparados con grupos control o placebo. En definitiva, la terapia por ondas de choque puede llegar a ser una herramienta muy útil en el tratamiento de algunas patologías del sistema músculo-esquelético, pero son necesarias más y mejores evidencias científicas que permitan demostrar su eficacia.

TENDINOPATÍAS DE INSERCIÓN. TRATAMIENTO MEDIANTE ONDAS DE CHOQUE RADIALES: RESULTADOS CLÍNICOS. Morral A., Thaute E., Bretones JC. Centro de Fisioterapia “Salut i Esport”. Santa Perpetua. EUI Fisioteràpia Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona. España. antonimf@blanquerna.url.es Objetivo: Evaluar la efectividad de las ondas de choque radiales (RSWT) en el tratamiento de: tendinopatía del supraespinoso, epicondilitis radial, fascitis plantar y espolón calcáneo. Pacientes: 506 tendinopatias. 476 pacientes con sintomatología de más de 6 meses. (290 hombres, 186 mujeres). Edad 19-74 años. Media 47 años. Distribución: 285 tendinopatia del supraespinoso (152 con calcificación) (TS). 120 epicondilitis (EP). 68 fascitis plantar (FP). 133 espolón calcáneo (EC).. Métodos: Estudio prospectivo. Tecnología: Swiss Dolor Clast (EMS- Electro Medical Systems ). Punto de aplicación: localizado mediante "biofeedback". Nº de impactos por sesión: 2000-3000. Frecuencia: 6 Hz. Energía de cada impacto: 0,10 - 0,16 mJ/mm2. Número de sesiones: 3. Intervalo entre sesiones: 1 semana. El dolor fue valorado 5 veces distintas. Antes del tratamiento, 1, 4, 26 y 52 semanas después del tratamiento, mediante la Escala Analógica Visual, en reposo y durante la actividad laboral o deportiva. En el grupo TS también se aplicó el test funcional de Constant. Análisis estadístico: Comparación de medias de muestras dependientes de Wilcoxon. Al final del tratamiento se aplicó la escala Roles and Maudsley (RM) para medir el grado de satisfacción de los pacientes. Resultados: Hay un descenso significativo en todos los grupos (p < 0,01) del dolor en reposo y del dolor durante la actividad laboral o deportiva a las 4 semanas. El descenso continuó en las siguientes valoraciones (p<0,001). Los pacientes del grupo TS mostraron un aumento en la funcionalidad del hombro a las 4 semanas (p < 0,01), la funcionalidad siguió aumentando en las siguientes valoraciones (p<0,001). Resultados buenos y excelentes (grados 1 y 2 en RM) en el 73 % de los pacientes. Los efectos secundarios (dolor, inflamación y pequeños hematomas superficiales) fueron bien tolerados por los pacientes y desaparecieron a los 1-8 días. Conclusión: RSWT es un método eficaz para el tratamiento de fascitis plantar, espolón calcáneo, epicondilitis y tendinopatía del supraespinoso.. Futuros ensayos clínicos aleatorizados son necesarios para confirmar nuestra experiencia.