Oncologia endocrina dell anziano: solo prostata e mammella? · Le neoplasie endocrine rappresentano...
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Oncologia endocrina dell’anziano: solo prostata e mammella?
Antonio GambardellaResponsabile U.O.S.D. Geriatria Oncologica
Direttore Scuola di Specializzazione in GeriatriaUniversità della Campania Luigi Vanvitelli
29/11/2018
Auditorium della Tecnica
ROMA (RM)
ONCOGER: ANZIANO E CANCRO
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ONCOLOGIA ENDOCRINA
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ORMONI E CANCRO
Gli ormoni sono in grado di controllare lo sviluppo di specifici organi bersaglio e sono altresì capaci di creare le opportune condizioni di sviluppo della trasformazione neoplastica degli organi stessi.
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ORMONI E CANCRO
L’aumentato stimolo ormonale accresce il rischio di sviluppare neoplasie.
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Utilizzata nei tumori di organi (mammella, prostata, utero) che
dipendono dagli ormoni per il loro accrescimento, la loro
funzionalità e la loro integrità morfologica.
L’impiego di ormoni, analoghi ormonali, antagonisti ormonali,
inibitori della biosintesi degli ormoni permette di modificare
l’andamento di questi tumori.
I tumori che insorgono in tali organi spesso mantengono per
un periodo di tempo variabile un certo grado di ormono-
dipendenza
TERAPIA ENDOCRINA DEI TUMORI
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ONCOLOGIA ENDOCRINA
L’oncologica endocrina è unadisciplina medica che studia itumori che si sviluppano nelsistema endocrino.
• Tumori ormono- dipendenti• Tumori degli organi endocrini• Tumori neuroendocrini
Le neoplasie endocrine rappresentano un terzo di tutti i tumori
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INCIDENZA DEI TUMORI PER ETA’
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ENDOCRINOLOGIA ONCOLOGICA
• Carcinoma mammario
• Carcinoma endometriale
• Carcinoma prostatico
Tumori Ormono-Dipendenti
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RECENTI AQUISIZIONIDI ONCOLOGIA ENDOCRINA
•Nuove conoscenze sui Recettori Ormonali
•Correlazioni endocrine fra ospite e tumore
•Revisione del concetto di ormonodipendenza
e ormonoresistenza
•Disponibilità di nuovi agenti ormonali
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ORMONI E RECETTORI
Ormoni peptidici
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E/FC D
Appartengono alla superfamiglia dei recettori nucleari (fattori di trascrizione)Sono localizzati nel nucleo o nel citosolSono strutturalmente divisi in 6 domini funzionali
A/B
Dominio A/B: contiene la funzione di attivazione 1 della trascrizione (AF-1) ligando-indipendente
Dominio C: comprende il dominio di legame con ilDNA (dita di zinco) (C = cisteina)
Dominio D: regione cardine (hinge). Coinvolto nella localizzazione del recettore nelnucleoDominio E/F: ha funzioni multiple. E' il sito di legame degli ormoni steroidei, intervienenella dimerizzazione del recettore e contiene la funzione AF-2 di attivazionetrascrizionale ligando-dipendente
RECETTORI DEGLI ORMONI STEROIDEI
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I recettori degli Estrogeni (ER) e dei progestinici (PR) sonolocalizzati nel nucleo2 Sottotipi per entrambi: ERa e ERb, PR-A e PR-B
Il recettore degli Androgeni (AR) è singolo ed è localizzato nelcitoplasma (trasloca nel nucleo dopo dimerizzazione)
I recettori dei Corticosteroidi (gluco- e mineralcorticoidi, GR eMR) sono localizzati nel citoplasma (traslocano nel nucleo dopodimerizzazione)2 Sottotipi per entrambi: GRa (sottotipo attivato daiglucocorticoidi) e GRb, MR-A e MR-B
RECETTORI DEGLI ORMONI STEROIDEI
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PROFILO DI ESPRESSIONE DEI RECETTORI ESTROGENICI
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EFFETTI DEGLI ESTROGENI
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EFFETTI NON-GENOMICI
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Il carcinoma della mammella: una malattia biologicamente eterogenea
Perou et al. Nature 2000
Winer, Educational Book ASCO 2005
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EFFETTI DEL TAMOXIFENE
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EFFETTI NEGATIVI DEL TAMOXIFENE
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RISCHI E BENEFICI DELL’ORMONOTERAPIA
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Il RANKL, legandosi al RANKpromuove la formazione, lafunzione e la sopravvivenza degliosteoclasti.
L’OPG agisce da «recettore esca»legando il RANKL e bloccandone leattività biologiche.
ESTROGENI ED OSTEOPOROSI
Cadono i livelli di TGF-β (fattoreinibente gli osteoclasti)
Il rapporto OPG/RANKL si spostain favore del RANKL
Aumenta il TNFα, stimolo perl’apoptosi degli osteoblasti
Si riducono i segnali endotelialidi reclutamento deipreosteoblasti
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L’inibizione del RANK Ligando: nuovo approccio nel trattamento della perdita ossea da terapia ormonale ablativa in pazienti con carcinoma
mammario non metastatico.
ITA-NP-162-0916-038171
DENOSUMAB
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NELLE PAZIENTI CON TUMORI ORMONOSENSIBILI ED HER2 NEGATIVI, IN ASSENZA DI CRISI VISCERALE, LA ORMONOTERAPIA DEVE ESSERE CONSIDERATA LA PRIMA OPZIONE DI TRATTAMENTO
LA TERAPIA ORMONALE E’ IN GRADO DI FORNIRE SOPRAVVIVENZE SIMILI A QUELLE OTTENUTE CON CHEMIOTERAPIA. IL TRATTAMENTO ORMONALE DOVREBBE ESSERE PROSEGUITO (ANCHE CON LINEE DI TERAPIA SUCCESSIVE) FINO A QUANDO E POSSIBILE CONSIDERARE LA MALATTIA ORMONOSENSIBILE.
NEL CASO DI SVILUPPO DI ORMONORESISTENZA SECONDARIA E POSSIBILE CHE LA MALATTIA RISULTI ANCORA SENSIBILE AD UN BLOCCO DIFFERENTE DELLA VIA ORMONALE, ATTUABILE CON AGENTI ORMONALI A DIVERSO MECCANISMO D’AZIONE DA QUELLI PRECEDENTEMENTE UTILIZZATI.
NEL CASO DI ORMONORESISTENZA PRIMARIA E VEROSIMILE CHE ALL’INTERNO DELLA CELLULA TUMORALE SIANO STATI ATTIVATI MECCANISMI DI “ESCAPE” CHE RENDONO INUTILE L’UTILIZZO DI FARMACI A BERSAGLIO ORMONALE UNICO. PER QUESTE PAZIENTI SONO INDICATI UNA COMBINAZIONE FRA AGENTI BIOLOGICI ED ORMONALI OPPURE TRATTAMENTI CHEMIOTERAPICI.
CARCINOMA MAMMARIO ORMONO-DIPENDENTE
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A MODEL OF ENDOCRINE RESISTANCE
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ENDOCRINOLOGIA ONCOLOGICA
• Tumori ormono- dipendenti
• Tumori degli organi endocrini
• Tumori neuroendocrini
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PATOLOGIA NEOPLASTICA DEGLI ORGANI ENDOCRINI
• Neoplasie Tiroidee
• Neoplasie ipofisarie
• Neoplasie paratiroidee
• Neoplasie surrenaliche
• Neoplasie Ovariche
• Neoplasie Testicolari
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CARCINOMA DELLA TIROIDE
• Predilige il sesso femminile
• E’ il 25°tumore maligno per frequenza
• Secondo indagini epidemiologiche recenti l’incidenza del cancro della tiroide è in sensibile aumento
• Tutte le età possono essere colpite: la forma papillare è più frequente tra i 25 anni e i 45 anni
• La forma follicolare, la midollare le forme indifferenzate sono prevalenti nell’età avanzata
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TUMORI NEUROENDOCRINI (NET)
= 60.000.000 abitanti
3.000 nuovi casi/anno
21.000 casi prevalenti
• La loro frequenza è aumentata negli ultimi decenni , con un aumento dell’incidenza da 1 a 4-5 nuovi casi/100.000/anno
• Picco di incidenza si osserva tra quinta e sesta decade
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JAMA Oncol. 2017 Oct; 3(10): 1335–1342.
TUMORI NEUROENDOCRINI
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JAMA Oncol. 2017 Oct; 3(10): 1335–1342.
TUMORI NEUROENDOCRINI
L’endocrinologo 2016 17:309-313.
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• Esami di Laboratorio (Cromogranina A, Sindrome da
carcinoide iperproduzione di serotonina , gastrina , insulina etc…)
• TC e RM con mdc dei distretti interessati
• Endoscopia ed Ecoscopia per i tumori gastro entero pancreatici
• PET SPECT (Octreoscan)
DIAGNOSI
68Ga-PET
Octreoscan
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SST5
CELLULE ENDOCRINE E SOMATOSTATINA
Sono stati identificati e clonati
5 recettori cellulariper la somatostatina
SST2Reubi et al., 1987
L’80-90% di tutti i tumori neuroendocrini
del tratto gastrointestinale possiede un numero elevato di recettori della somatostatina
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Sunitinib
Sorafenib
Pazopanib
Bevacizumab
Axitinib
TERAPIE MOLECOLARI MIRATE
mTOR come target del percorso
Della PI3-K
- Temsirolimus (Torisel)
- Everolimus (Afinitor)
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ENDOCRINOLOGIA ONCOLOGICA
• Tumori ormono- dipendenti
• Tumori degli organi endocrini
• Tumori neuroendocrini
• Sindromi paraneoplastiche
• Complicanze endocrine delle neoplasie
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Classificazione Sindromi Paraneoplastiche
• SP Endocrino metaboliche 40%• SP Dermatologiche 15%• SP Ematologico vascolari 15%• SP Reumatologiche osteoarticolari 15%• SP Neurologiche 10%• SP Nefrologiche 5%
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Sindromi Paraneoplastiche endocrine
Ipercalcemia
Ipoglicemia
Osteomalacia
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SINDROMI PARANEOPLASTICHE ENDOCRINE
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TRATTAMENTO DELL’ IPERCALCEMIA PARANEOPLASTICA
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COMPLICANZE ENDOCRINE DELLE PATOLOGIE ONCOLOGICHE
• Tiroide
• Ipofisi
• Surreni
• Metabolismo osseo
• Diabete Mellito
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FARMACI CHEMIOTERAPICI CORRELATI A IPERGLICEMIA
FARMACI USO CORRENTE EFFETTI COLLATERALI
MECCANISMO POSSIBILE
Interferon alfa 2 Melanoma metastatico
Iperglicemia Diminuzione della secrezione insulinica immunomediato
L-asparaginasi Leucemia acuta Iperglicemia Inibizione dell’insulina e della sintesi dei recettori dell’insulina
Octeotride(Sandostastina)
Carcinoide Tumoridell’ipofisi VIPoma
Iperglicemia Inibizione della secrezione di insulina
Imatinib(Gleevec) Leucemia mieloide cronica Tumori del connettivo gastrointestinali
Miglioramento dell’iperglicemia
Sconosciuto: possibileriduzione del’insulinoresistenza
Afinitor K mammella metastatico
iperglicemia Aumenta l’insulinoresistenza
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49
IMMUNOTERAPIA : Nivolumab Mechanism of Action
NFκB
Other
PI3K
Shp-2
Shp-2
IFN-γ
IFN-γR
Tumor cell
T cellDendritic
cell
T-cellreceptor
T-cellreceptor MHC
CD28 B7
MHC
Nivolumab
PD-L1
PD-L2
PD-1
PD-1
PD-L1
PD-L2
PD-1
PD-1
Blockade of PD-1 and PD-L1/-L2 results in reactivation of antitumor immune response
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IMMUNE-MEDIATED ADVERSE REACTIONS
Nervous system2
Respiratory system1,2
Eyes1,3
Skin1,2,4
Liver2,4 kidneys
Endocrine system2,4Gastrointestinal tract1-4
1. Amos SM et al. Blood. 2011;118(3):499-509. 2. Chow LQ. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2013:280-285. 3. Robinson MR et al. J Immunother. 2004;27(6):478-479. 4. Phan GQ et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(14):8372-8377. 5. Lin TS et al. J Clin Oncol. 2010;28(29):4500-4506.
Immune activation, as a result of modulating T-cell activity, may lead to immune-mediated adverse reactions that affect certain organ systems1
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ENDOCRINOPATHIES
Incidence • Thyroid abnormalities All grades: 8,6% Grades 3: 0,1% No Grade 4• More than one endocrine organ may be involved
Manifestations
• Thyroid disorders • Adrenal disorders • Diabetes• Pituitary disorders
Onset
• Median time to onset 2.8 months (range: 0.0-14.0)• Within weeks may occur many months
• Typically identified through routine periodic monitoring or • Part of work up of associated symptoms
Symptom
• Non-specific symptoms• Headache, fatigue, weakness, memory loss, impotence, personality
changes, and visual-field impairment• When encountering non-specific symptoms, think of endocrinopathies
Management• Nivolumab may be continued once appropriate hormone replacement initiated• Subjects with endocrinopathy may require replacement dose steroids rather than
high-dose steroids
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Medicina Personalizzata
Gli ormoni noti per essere coinvolti nel cancro sonoprincipalmente gli ormoni steroidei che agisconogeneralmente come promotori del cancro.
La comprensione dei meccanismi dellacancerogenesi molecolare e le conoscenze sulledifferenze genetiche individuali atte a determinarela risposta ai farmaci ha portato ad una nuovadefinizione di medicina
(National Cancer Institute )
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Paziente anziano >70 AA CON TUMORE
PRESA IN CARICO COMPLESSIVA DEL PAZIENTE ONCOLOGICO ANZIANO
DISABILITA’PATOLOGIE CRONICHE
STATO COGNITIVOETA’STATO
EMOTIVO
SEDE DELLA MALATTIA
GENITO-URINARIO
ORLEMATOLOGIA ALTRITUMORI
FEMMINILIPOLMONE
TERAPIA PERSONALIZZATA PER L’ANZIANO
• LINFOMA• LEUCEMIA• MIELOMA
• CAVO ORALE
• FARINGE• LARINGEO• TIROIDE
• PROSTATA• RENE
• VESCICA
• SCLC• NSCLC
• MESOTELIOMA
• MAMMELLA• ENDOMETRIO
• OVARIO
• SARCOMA KAPOSI
• GASTROINTESTINALI
UNITA’ DI GERIATRIA ONCOLOGICA
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NUMERI DEL CANCRO IN ITALIA
Nel 2017 si sono stimati:
• 369.000 Nuovi casi di tumore/anno
• circa 192.000 (54%) negli uomini
• circa 177.000 (46%) nelle donne
Ogni giorno in Italia mediamente quasi1.000 persone si ammalano di tumore.
Il 35% degli ultra 75 enni convivono con una diagnosi di cancro, si tratta di circa 1.000.000 di persone
Circa 234.000 (65%) sono
soggetti ultra-65enni
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SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI ANZIANI CON CANCRO
Rispetto alla media Europea, i pazienti giovani in Italia hanno una prognosi migliore, mentre gli anziani presentano valori di sopravvivenza decisamente peggiori.
Nelle donne di età pari o superiore ai 75 anni la sopravvivenza a 5 anni per tutti i tumori è inferiore alla media Europea.
Negli uomini la situazione è analoga, ma il limite di età è spostato a 64 anni.
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Identificare le problematiche presenti nel paziente che sidevono sommare al quadro clinico della patologia tumorale
Individuare il potenziale valore prognostico e la realeaspettativa di vita del paziente
Formulare strategie terapeutiche personalizzate
Elaborare programmi formativi integrati di oncologia egeriatria