c001cE FJS,CALE (') COPIA PER IL CONTRIBUENTE

TIPO

DI DICHIARAZIONE

DATI DEL CONTRIBUENTE

Quadro RW

Quadro vo

Comune (o Staio estero) di nascita

deceduto/a 6

Accettazione Liquidazione eredità giacente volontar!e

Quadro AC

tutelato/a 7

Immobili sequestrati

Studi di settore Perame1r1

minore 8

Stelo

Correttiva nel termini

Dichiarazione Integrativa

Provìncla(s!gle) Data di nascita Al omo fTIA•A I � l

{evenluale)

Eventi eccezlonell

sesso (berre1e la relative caselle)

M X F

Riservato al llguldatore owero al curatore fallfmentare

giorno mase Periodo d'Imposta

anno 91omo mese anno dal al

) "R-E=s=1D=E=N-z=A�---�-

o_m

_u_oa ________________ 1-.. ________ =---L-.....lp=,-ov=1n-,=,,-(o-,-,,-, -c-.�,.�,.--.....l-��0"=1<,=•00-m=u=n-,�-

; ANAGRAFICA � Da compilare solo se 0 variata dal 1/1/2016 Tipologia (via, piazze, ecc.) Indirizzo Numero civico � alla data di presentazione g deHa dichiarazione ...., cm c o 0,·,h1,,,,10,, Frazione Data de!!a variazione

� 1111 �,

glomo mase aono sca e " ' '' lve,:so dalla presentala per 2 � ---------�==c-------------�==cc---------�----"�====c'è"�"�''='°'='E'�----�'•='�'m�•�v�o�ll •�---·c:- TELEFONO Telefono Ce1/ulare Indirizzo dl pos!a elettron ca ..'1:l E INDIRIZZO DI POSTA prefisso numero g ELETTRONICA 5 DOMIC(LIO FISCALE � AL 01/01/2016

i DOMICILIO FISCALE � AL 01/01/2017

Comuna

Comune Provincia {sigla)

Prov1nc!a(slgle) Codice comune

Codice comune Fusione comuni

�-R-E-S

-ID

_E

_N_

T_E----�-

o-dl-ce�

fi,-,-,-,a-•-,t-,-m------------s=ta-,-

0-,-,,-.,-

0- d-

lc-,-,1-d-en-,-,----------�Co_d_

lce-s=,-,,-o-,-,t-.,-o--�-�o=n-,.-,=,=n-,-­

'Schumecker" � ALL'ESTERO Il) DA COMPILARE Staio federato, provincia, contea

SE RESIDENTE Località dl residenza

m

ALL'ESTERO NEL 2016

RISERVATOA CHI PRESENTA LA DICHIARAZIONE PER ALTRI

EREDE, CURATORE FALLIMENTARE o DELL'EREDITA.ecc, (vederelslruzionl)

Indirizzo

Cognome

Data di nascite giorno mesa

ga or o

I Nome

Comune (o Stato estero) di nascita anno

RESIDENZA ANAGRAFICA Comune (o Stato estero) (O SE DIVERSO)

OOMICIUO FISCALE

ra�fJ>J'Jfus

:n':rt�ro Fraziona, via a numero civico I Indirizzo estero

Dala di Inizio procedura giorno mase anno

Procedura non Data di fine procedura ancora terminala giorno mese anno

o ice canea

NAZIONALITÀ

Estera

2 llaflana a a carica

giorno meso armo

Sesso (bam11a la r8laUva cualla) M F

Provincla(slola)

Provincia{slgla) C,a,p.

Telefono prefisso numero

Codice ilscala soc!elé o ente dichiarante

�---------_.._ _ __,_ _________ ...... __ ,._ ________ __,____._'--'---'--'--'---'-..J..-'---!ti CANONE RAI 0 IMPRESE

l 1MPEGNO ALLA g' PRESENTAZIONE � TELEMATICA � Riservato all'Jncarlcato z

Tipologia apparecchio (Riservata al contribuenti che esercitano attività d'Impresa)

Codice fiscale dell'incaricato

2 Ricezione avviso telematico controllo

Soggetto che ha predisposto fa dichiarazione automatizzato dichiarazione

:5 giorno mese anno

FIRMA DELL'INCARICATO � Data dell'Impegno 16 10 2 0 17L__J.. __8 __________________

_______________ .::..::..::.:.:VISTO DI CONFORMITÀ Riservato al C,A,F. o al professionista

CERTIFICAZIONE TRIBUTARIA Riservato al professionista

Codice fiscale del responsabile del C.A.F. Codica flscale del C.A.F.

Codice flsqale del professionista FIRMA DEL RESPONSABILE DEL C,A,F, O DEL PROFESSIONISTA

Codice fiscale del professionista

Codice fiscale o partita IVA del soggetto diverso dal certificatore che ha predisposto la dichiarazione e tenuto le scritture contabill

SI attesta la certificazione al sensi dell'art. 36 del D.Lgs. n. 241/1997

(•) Da comp!!are per I soli modem predlsposU su fogli singoli, ovvero su moduli meccanografici a striscia continua.

FIRMA DEL PROFESS(ONISTA

�genzia � , •. t-ntrate ,_

COPIA PER IL CONTRIBUENTE

CODICE FISCALE I I I �I

REDDITI QUADRO RP - Oneri e spese

PERIODO D'IMPOSTA 2016

Mod. N. w � QUADRO RP Spese patologie esenti Spese sanitarie comprensivi! � ONERI E SPESE sostenute da femlllari di franchigia euro 129,11 � Sezione I

RP1 Spese sanitarie ,oo 3,222 ,oo

� Spese per le quali RP2 Spese sanitarie per famtllarl non a carico affetti da patologle esentl oo � spetta la detrazione ,:.. d'Imposta del 19% e del 26% ,R:::P

_:3:_::S,:_P•::•::•_:

s::•:.:nl:::l•:.:n::•_cP::•:._r c.P•::'.:.'o

::n

:.:•_:c:.:o:.:n

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a.:.bl:.:llt::à _______________________ ----, ______ _,,,,oo"-

� ,R;cP_4:...__S;__pe_s_e_v_e _lc_ol_l ;__pe_r..:p_e_rs_o_n_e _co_n_d_l_sa_b_ ll_ltà ________________________ ----, ______ _,,"oo�

� ;;nst0

8

f:d�:�!c1��aramente RP5 Spese per t'acquisto di cani guida ,00

* senza sottrarre 10 franchigia RP6 Spese sanitarie rateizzate In precedenza 00 C: di euro 128,11 , �

� ·è

:ll! Per l'elenco � del codici spesa !2 consultare � la Tabella nelle Istruzioni

I i �

C:: Sezione Il � Spese e oneri -� per i qual! spetta � la deduzione � dal reddito complesslvo

i I oc � w "oc

z o " "� o

Sezione lii A

Spese per interventi di recupero del patrimonio edl!lz!o (detrazione d'Imposta del 36% del 50% o del 66%)

RP7 Interessi mutui Ipotecari acquisto abitazione principale ,00 RPS Altre spese

RP9 Altre spese

RP1 OAllre spese

RP11 Altre spese

RP12A!tre spese

RP13 Altre spese

RP14 Spese per canone di leasing

RP15 TOTALE SPESE SU CUI DETERMINARE LA DETRAZIONE

RP21 Contributi prevldenz!all ed asslstenzlall

RP22 Assegno al coniuge

Pala eUpu!a !eesln11 Numero 111100 ' 1 glorno

I mese j anno

Rateizzazioni Con casella 1 barrata

Codice epes11 3 6

Codice epua

Codlce epu11

Codice &pna

Codlce spesa

Codice epoa

Importo canone d! leeslng

,00

spese righi RP1, IndI���:��1f/t8• RP2 8 RP3 co!. 2, RP2 e RP3

Altre spese con detrazione 19%

Tota!a spese con detrazione al 19 %

(col. 2 + col. 3) 3.093 00 530 ,00 3. 623 ,00

Codice fiscale del coniuge

530 ,00

,00

,00

,00

,00

,00

Prezzo di rlscatto

,00

Totale spese con detrazione 26%

,00

,00

,00 RP23 Contribuii per addetti al servizi domestlcl e familiari ,00 RP24 Erogazioni liberal! a favore di Istituzioni religiose ,00

RP25 Spese mediche e di assistenza per persone con dlsabllilà ,00 RP26Altri oneri e spese deducibili Codice 1

,00

CONTRIBUTI PER PREVIDENZA COMPLEMENTARE Dedotti dal sostituto Non dedotti dal sostituto

RP27 Deducibilità ordinaria ,00 ,00 RP28 Lavoratori di prima occupazione ,00 ,00 RP29 Fondi ln squllibrlo finanziarlo ,00 ,00

RP30 Famlllarl a carico ,00 ,00

RP31 Fondo pensione negoziale dipendenti pubblici Dedotti dal sostituto

00

Quota TFR Non dedolll dal sos!ltuto

,00

RP32 Spese per acquisto o costruzione

di abitazioni date In locazione

Restituzione somme RP33 al soggetto erogatore

Quota RP34 lnvest1mento

In start up

Codice llscale

RP39 TOTALE ONERI E SPESE DEDUCIBILI

Data stipula locazione 1 giorno mese anno

Importo

,00

Spesa acqu!stofcostruzlona '

Interessi Totale Importo deducibile •

,00 ,00 ,00 Somme resutulte nell'anno Residuo anno precedente Totale

,00 ,00 ,00

I Totale Importo RPF 2017 Importo res!duo UPF 2016 Importo residuo UPF 2015 ' . '

� ,00 � � Importo residuo UPF 2014

,00

,00

2012

(anUslsmleo (lal Anno 2013 el 201a) Codice fiscale lnl$1VenH

partlco!nrl Acquisto, eredl!à o donezlone

Nume10 18\l Importo spesa lmporto1ela N. d'ordine

lmmoblle RP41

1 2009 RP42 2014 RP43

RP44

RP45

RP46

RP47

RP48 TOTALE RATE

' 5 8 48' 000 ,00 4

°. 800 ,00

11

3 287 ,00

,00

,00

,00

,00

,00 Righi col. 2 RII/hl con anno 2013120\8

Oe!rnzlone fil codice 2 o non compllet11081rezlone 2 o col, 2 con codice 3 DB!rellone 3 36% 4.800 oo so% 29,oo ss%

29 ,00 1 ,00

,00

,00

,00

,00 Righi col. 2 oon codice 4

,00

COPIA PER IL CONTRIBUENTE PERIODO D'IMPOSTA 2016

Scheda per la scelta della destinazione

••• 7!iigenzia ,.:,_, ntrate

dell'8 per mille, del 5 per mille e del 2 per mille dell'IRPEF

Da utilizzare sia in caso dipresentazionedella dichiarazione che in caso di esonero

:;i-----=�.,.,..�=-------------------------------------

CONTRIBUENTE i==========-------------------------------------

CODICE FISCALE

j_..:.(o_b_b__,lìg'--a_to_r_io,_) -----------------------------------------

� �

COGNOME (per le donne Indicare il cognome da nubile) NOME SESSO{MoF)

� DATI ROSA SALVA PIERO M

J ANAGRAFICI DATA DI NASCITA COMUNE (O STATO ESTERO) DI NASCITA PROVINCIA (sigla)

GI.: ORNO I MESE ANNO i--------·--�.�--�I ___________________________ _

LE SCELTE PER LA DESTINAZIONE DELL'OTTO PER MILLE, DEL CINQUE PER MILLE E DEL DUE PER MILLE DELL'iRPEF NON SONO IN ALCUN MODO ALTERNATIVE FRA LORO.

PERTANTO POSSONO ESSERE ESPRESSE TUTTE E TRE LE SCELTE.

SCELTA PER LA DESTINAZIONE DELL'OTTOPER MILLE DELL'iRPEF (in caso di scelta FIRMARE in UNO degli spazi sottostanti)

STATO CHIESA CATTOLICA

CHIESA EVANGELICA VALDESE CHIESA EVANGELICA LUTERANA

(Unione delle Chiese metodiste e Valdesi) IN ITALIA

CHIESA APOSTOLICA IN ITALIA

ISTITUTO BUDDISTA ITALIANO SOKA GAKKAI (IBISG)

UNIONE CRISTIANA EVANGELICA BATTISTA D'ITALIA

UNIONE CHIESE CRISTIANE AWENTISTE DEL 7• GIORNO

ASSEMBLEE DI DIO IN ITALIA

---------------------

UNIONE COMUNITA' EBRAICHE SACRA ARCIDIOCESI ITALIANE ORTODOSSA D'ITALIA ED ESARCATO

PER L'EUROPA MERIDIONALE

UNIONE BUDDHISTA ITALIANA UNIONE INDUISTA ITALIANA

---------------------

AWERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle istituzioni beneficiarle della quota dell'otto per mille dell'IRPEF, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una delle istituzioni beneficiarle. La mancanza della firma in uno dei riquadri previsti costituisce scelta non espressa da parte del contribuente. In tal caso, la ripartizione della quota d'imposta non attribuita è stabilita in proporzione alle scelte espresse. La quota non attribuita spettante alle Assemblee di Dio in Italia e alla Chiesa Apostolica in Italia è devoluta alla gestione statale.

COPIA PER IL CONTRIBUENTE

RIEPILOGO REDDITI

DICHIARANTE CODICE FISCALE {obbligatorio) PARTITA IVA

DATI ANAGRAFICI

COGNOME (per le donn, lndlcara I! cognome da 11ublle) NOME SESSO (barrare la 1e!atlva canl!a)

TIPO

ROSA SALVA DATA DJ NASCITA COMUNE (o Stato olsro) Ol NASCITA

OIDRNO MESE ANNO

__ ,_

PIERO 1M1x1 rn PROVINCIA (sigla)

DI DICHIARAZIONE Quadro Quadro Quadro RW va AC

Studi di settore Parametri

Corretllva nel tannini

Dichiarazione Integrativa

Eventi eccezlonal!

cellbe/nubila eont�ato/a vedovo/a separatola divorzialo/a

2 X 3 4

RESIDENZA Comune

deceduto/a

6

tutelato/a

7

mlnorv Pe e eventua e

I I Provincia (sigla} C.a.p.

I I I Codice comune

ANAGRAFICA Da compilare solo se variata dal 1/1/2016 alla data di presentazione della dichiarazione

TELEFONO E INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA DOMICILIO FISCALE

Tlpologla (via, piazza, ecc.)

Frazione

Telefono prefisso

Comune

numero

Indirizzo

Cellulare

Data delle variazione oomldllo giorno mesa anno fiscale dlVE!fS0 della

l residenza Indirizzo di posta e\attronica

Provlnda(slgle)

Numero clvlco

2

Dlchlarazione presentata per 2 le prima vofte

Codice comune AL01/01/2016

"D�O�M�l�C�l�Ll�Oc--=F�IS�C�A�L�Ecc--� m ---------------------------------,p�ro� ci,�, ,.,,,�,�.,,---,codlca comune

AL 01/01/2017

FIRMA DELLA DICHIARAZIONE

FàlTIIIJi:iri e cenco RA RB RC RP RN RV CR DI

X XXXXX

RX es RH RL RM RR RT RE RF RG RD RS RQ CE X

Il contribuente dichiara di aver compi lato e allegato I seguenti quadri (barrare le c�salle che Interessano)

LM TR RU FC N. moduli IVA Invio awlso telematico controllo automatizzato dichlarazlone ell'lnlermedlerlo

Invio altre comunicazioni telematiche ell'!ntermed!arlo

_ X

Situazioni particolari Cod)ca

IMPEGNO ALLA Codice fiscale dell'Intermediario

CON LA FIRMA S1 ESPRIME ANCHE IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DE! DATI SENSIBILI EVENTUALMENTE INDICATI NELLA DICHIARAZIONE

FIRMA del CONTRIBUENTE (o di chi pre,.,mta la dfohlarazJope per alld)

PRESENTAZIONE Impegno a presentare In via telematica le dlch!erazlone TELEMATICA giorno mese anno Riservato all'lntermedlarlo Data dell'Impegno

1611012017 FIRMA DELL'INTERMEDIARI(

����c°�MITÀ Riservato al C,A.F. o al professionista

Codice fiscale del responsabile del C.A.F.

Codice fiscale del professionista

TIPO DI REDDITO

Dominicali (Quadro RA, rlgo RA23 col, 11)

Agrari (Quadro RA, rl110 RA23 col.12)

Fabbricati (Quadro RB, rigo RB10 col. 13 + col. 18)

(Qu1dro RC • Su, l rigo RC5 col. 4)

Lavoro dipendente (Qu1dro RC• Stz. I� rigo RCB) (Qu1dro RC• Soz. m rigo RC10 col. 1)

(Quadro RC •Sn, IV, rlgo RC11)

Lavoro autonomo (Quadro RE, rlgo RE25 a rigo RE28) (Quadro RF, rigo RF101 8 rigo RF102 col.&)

Impresa (Quadro RG, rigo RG38 t RG28 col. 1 e RG 37 col. 6)

Partecipazione (Quadro RK rigo RH1-" t RH17 t RH18 col, 1 aRH18

����x:1enze çu (Quadro Rl) (Quadro RL • en.1+ Sn. l•Bl

(Quadro RL. Stz, 11../1) Altrl redditi

(Quadro RL. Sn.11-B) (Quadro RL·· su, li�

Allevamento (Qu•dro R0, rlgo RDIB a rl110 RD19)

Tassazione separata (Quadro RM, rigo RM15 col.1 e RM 1s col.2 �se�lfal�a�:����pozl�1�!rie) + RM23 col. 3)

REDDITO COMPLESSIVO E TOTALE RITENUTE

Codice fiscale del C.A.F.

SI rilascia il visto di conformità FIRMA 0EL RESPONSABILE DEL C.A.F. O 0EL PROFESSIONISTA

al sensi dell'art. 35 del D.Lgs. n. 241/1997

>'·,.•,,·•::>:>:e:· .. "::,-;:,: .,,,< _:',:·,::::-

.··

REDDITI RITENUTE REDDITI RITENUTE

00 .00 ,00 .oo

33. 499 .oo 35. 623.0082 .161 00 60. 830,00

,00 ,00

23 .113 00 1499300 00 ,00

00 M 00 00 00 00 ,00 00

,00 ,00 ,00 ,00

00 .00 ,00 ,00

00 00 00 ,00

00 .00 ,00 ,00 00 .00 ,00 00 ,00 ,00 ,00 ,00

00 00 ,00 00 00 .00 ,00 ,00

00 .00 ,00 ,00

11,: '7<:JJ 00 ?-=> 11'>00 o e: JJ "'>,00 1•nne>,OO

Protocollo

DICHIARANTE

DATI ANAGRAFICI

4001000�1gPILOGO IMPOSTE E VERSAMENTICODICE FISCALE

(obbllgator!o) COGNOME (p&r I& donne lndlcara U cognome da nub!le) OME

RIEPILOGO REDDITI E VERSAMENTI

PARTITA IVA

DEBITO/CREDITO MAGGIORAZIONE IMP. MAGGIORATI ECCED, DI VERSAM. RIMBORSO CR. DA UTILIZZARE

Saldo Irpef -1064,00 -1064,00 1064,00

Saldo Add. rea. r......-.ef 425 ,00 425 .00

Saldo Add. com, Irnef 196 00 196. 00

Acconto Iroef I rata 6489 00 24.84 6513,84

Acconto Add, Comunale 164 00 164 00

ACCONTI NOVEMBRE

IRPEF IRAP LM CEDOLARE IVS RR SEZ.11 IVIE IVAFE

9734,00 [il�===========================================,:;--;===============� ii: VERSAMENTO RATEALE VERSAMENTO IN UNICA SOLUZIONE i 1-----------------------------------------I f----==-----,------,===------1 ...., � - - - - - - - - - - -v- - - - - - - - - - - -I _1c_'_cRA"T"A'-''""'"'''°"''---' ------------------1 1-------"D"AT'-'A'------+-'----"'MeePc,O<eR'-!T_,,o __ --l� 1 ATTENZIONE: 1 2•RATAen!roll 31,07,2017 I 6234,84 �' '--------------------------1'--:::::::::=:=:===========�

1 GLI IMPORTI DELLE SINGOLE RATE OEL PROSPETTO 1 3• RATA entro Il r

.... :NONTENGONOCONTOOIEVENTUALICREOITIOIIMPOST� -=-==="'-------------------a VERSAMENTI IMU .. TASI � 1 (DA PORTARE IN COMPENSAZIONEI e _4:._'_::R:_:AT:._:A:_:•::0::;1'0:_:l:.._I ------------------! l----�------�---------1 i : CHE POSSONO INTERVENIRE IN DATA SUCCESSIVA ALLA: _5_' _RA_T_A_,_ot_,o_ll ________________ � f-----+---'A

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N.:.:Tc:0

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1 COMPILAZIONE DELLA PRESENTE 1 5•RATAenlroll JMU 483,00 483,00 � I l -----------------------! f--+-----'-'-'--'----+---'--'--'-'-'---'------1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 7• RATA entro Il TASI

�'-----------------------------------__JL-____ L__ ______ .l_ _____ __J

I �D_A_T_1 _G_E_s_T_1o_N_A_L..,I 1._

_DA_T_A_C_AL_c_oL_o_M_A _GG_IO_RAZ_I_ON_E _______ _[_l3::.1:::.IL.c:o:...

7..1l_c2::c0�1:..:7_jl� COD. SEDE INPS: UFFICIO: I.M.U. IN V.LI.

i l--'-_ _jl_ I� ;::._ ____________ ,---,--------l,-- DIRITTI CAMERALI

i= cREAZ10NE DELEGHE RATEALI I s I AGGIORNAMENTO VERSAMENTI uN1F1cAT1 I si ur1uzzoALTR1 cRED1T1 I NI VERSAM. 1vAADEGUAMENro PARAMETRI

Ì i.,,, DETERMINAZIONE CARICO FISCALE ANNO LI _2=-0::cl=-?'--JI -------�--� ,,-,-------,�-- --�-, "' "

� i i ..,, ll IRPEF LI ___ 3_l_,_2_1_6

___,1 ADDIZIONALI cl _____ l_._9_3_6_1 IRAP'-------- CEDOLARE'------� RR '------__, j � i [! TOT(\�E B"D2f!:2,\JlC,HJAR!)J'?. -�I ===-9'--

6==, 4.::

5.::

3'==='' --,i:gT�.LE ]"'.!P()�JALI ,-___ 3_3_._':_5_2_,-,-------------' -% TA���-"._N}:_ I_. . 3 4 , 3 7 ,X/4 j

COPIA PER IL CONTRIBUENTE

IMPEGNO ALLA PRESENTAZIONE TELEMATICA Ai sensi dell'art, 3, comma 6, D,P.R, n, 322 del 22 luglio 1998

Il sottoscritto

Intermediario

(Cognome e Nome o Denominazione)

(Indirizzo)

Rappresentante legale/ Firmatario

(Cognome e Nome)

DICHIARA

(N, iscriz, albo CAF) (Codice fiscale)

(Codice fiscale)

D di aver ricevuto le dichiarazioni/comunicazioni di seguito elencate già predisposte dal contribuente

[:] di aver ricevuto e di accettare l'incarico per la compilazione delle dichiarazioni/comunicazioni di seguito elencate

REDDITI Persone fisiche 2017

e si impegna a trasmettere le dichiarazioni/comunicazioni sopra elencate in via telematica all'Agenzia delle Entrate entro i termini previsti.

Contribuente

� ROSA SALVA PIERO

,,

l (Cognome e Nome o Denominazione)

(Indirizzo)

Data impegno

16,10,2017

(Codice fiscale)

Firma intermediario

INFORMATIVA E DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Il ContribuenteNome e cognome o denominazione / ragione socialeIndirizzo o sede sociale

. .. ;RO.Sl\. S,A1cY,l>;,. P_IE,R() ......... . . , . ... ... . ..... .. , ........ . .. . ....... ..... , ..... .. . . . . . . .... . .. .......... . . , .. .-,,,,,,, .. ,,,,,,,,, .. ,,.,,,,,,, .. , .. ,,.,,.,, ...... ,,., ... ,, . ,, ..... .

Codice fiscale ' . . ' . ' ' . . . . . . . . . ' . . . . ' . . ' . . . . ' ' . . ' . . . ' ' . . ' . . ' . . ' ' . . ' . . . . . . . ' . . ' . . ' . ' . . . . ' . . ' . . . ' . .

Rappresentante legale/ Firmatario Nome e cognome ....... . . .... . .... , .. . , . . , .. , .. ...... . , . , .. . , .. , ....... , . . . . , ..... , .. .. . .. , .. .... , ... , .. . , ... , . , ......... .. . . , .. , ... . ,Codice fiscale · • • · •, • •, •, · · • · • • • •, • • • • · · · · • · · · •, • • • • • • ·, • · •, •,,, •, · · · · · · • • • • • • • · · · · · · •, ·,, • • • · · · · · · • •, • · ·,, · · · · · · · · · · · · • • · · · ·, · · · ·, ·Pratica/dichiarazione (specificare modello ed anno) .. �-�'?.���-. ?.� .. -:-.. ?.'!�?,,., ............. , ... , .... , ..... ,, ... , .......... , .. ,, ... , .......... , .. .

In relazione al\1incarico conferito a ... Indirizzo .... ........................................... ....................................... ........................................................... .in d ata odierna .. .. ,;.�/,,'.!-:Q/..?.R.+.Z ... .... ............. finalizzato alla presentazione della pratica/ dichiarazione di cui sopra (con ciò int endendo l'assistenzafiscale per la compilazione e liquidazione del modello, nonché di eventuali servizi aggiuntivi ove richi esti), avendo ricevuto esaustiva informativ a aisensi dell1ait. 13 del D.Lgs. 196/2003, e successive modifiche, ed in particolare che

♦ ... ........... .... . . ... effettua il trattamento dei dati personali forniti dal sottoscritto, nel rispetto dellanormativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ivi previsti;

♦ alcuni di tali dati personali rientrano nel novero dei dati sensibili ai sensi dell'art, 4- 1 °comma-lettera d) del D.Lgs. 196/2003, in quanto in grado dirivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati,associazioni od organizzazioni a carat tere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonch é lo stato di salute e la vita sessuale, e che senza il mioconsenso scritto non sarà possibile effettuarne il trattamento;

♦ il trattamento è finalizzato allo svolgimento dell'incarico conferito, ed è relativo esclusivamente ai dati necessari per lo svolgimento stesso, ivicomprese analisi statistiche utili al fine di migliorare il servizio offer to;

• senza il consenso del sottoscritto al trattamento dei dati personali di cui al punto 1 non sarà possibile dare corso all'incarico;

♦ il trattamento sarà effettuato manualmente e/o in forma automatizzata a seconda delle esigenze di volta in volta riscontrate, secondo le modalità dicui al D.Lgs. 196/2003 e relativi regolamenti di att uazione;

♦ i dati personali potranno essere comunicati a tutti gli altri soggetti competenti per lo svolgimento, anche in parte, di attività inerenti l1incari co;

♦ i dati personali potranno anche essere comunicati a terz i al fine di infotmazione c ommerciale, ricerche di mercato e soc io-economiche, e cherev entuale consenso a tali forme di trattamento non è strettamente necessario per lo svolgimento dell'incarico conferito, pur rimanendo nell'ambitodelle finalità del titolare del trattamento dei dati ed avendo come fine il miglioramento complessivo dei servizi offerti;

♦ in relazione al trattamento dei dati personali, il sottoscritto può esercitare, anche a mezzo delega o procura a persona fisica o associazione, i diritti dicui al D.Lgs. 196/2003, che sono stati dettagliatamente ind icati e di cui il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza;

+ il titolare del trattamento dei dati è ... ... ............ , ..................... .. . . ............ ................... .................... . . ................... , ........ , ............... ,

♦ il responsabile del trattamento dei dati è.,, ... . ,, ..... . . . ,., ....... .. , . ..................... ., ................. ... ... .... , .. . .... . . ... . . , ....... ...... ........ ,,, ...... . ..... ;PRESTA

(Punto I) il proprio CONSENSO ai sensi dell'art, 23 del D,Lgs, 196/2003, al trattamento dei propri dati personali, ivi espressamente compresi i dat isensibili a i sensi dell 1art. 4- I O )

d ' tt' 't' d' tr tt t ♦ a ogma 1v1a I a amen o

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data odierna, finalizzato alla presentazione della pratica/ dichiarazione di cui sopra(con ciò intendendo l'assistenza fiscale per la predisposizione delmodello, nonché di eventuali servizi aggiuntivi ove richiesti);

♦ alla comunicazione dei d ati all'amministrazione finanziaria e al sostituto di imposta per gli adempimenti degli obblighi previsti dalla normativa,

� nonc hé alla comunicazione dei dati suddetti agli altri soggetti eventualmente competenti per lo svolgimento, anche in parte, di attività inerent i

� l'incarico.

FIRMA

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: . . . . .,\:i care I dati i a terzi (Punto 2) · Il sot1oscr1tto , . consente , mollie . che ..... , . ..... ........... possa comum personal al

� fine di informazione commerciale, ricerche di mercato e socio-economiche. al fine di migliorare i servizi forniti.

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16/10/2017 Data .............. _., ...................... ,, ........ .

FIRMA

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