OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’ PER OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’ PER COMPRENDERE IL PAZIENTE COMPLESSOCOMPRENDERE IL PAZIENTE COMPLESSO

Dott.Riccardo De GobbiDott.Riccardo De Gobbi

OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’ PER COMPRENDERE IL PAZIENTE COMPLESSO

Platone nel Fedro identificava la “Causa” con il principio delle cose.La prima vera analisi del concetto di causa fu però compiuta da Aristotele che

ne identificò quattro: la causa come materia delle cose (causa materiale), la causa come essenza-struttura delle cose (causa formale), la causa come principio del movimento- mutamento (causa efficiente) e la causa come fine al quale tende un’ azione (causa finale).

• Le riflessioni di Aristotele sulle cause dei fenomeni furono consacrate da San Tommaso d'Aquino ed hanno per secoli influenzato il pensiero europeo e quello italiano in particolare.

• L'unica critica radicale a questo sistema di pensiero avvenne al di fuori dell'Europa, in Inghilterra, con David Hume , che sviluppando riflessioni teoriche ed osservazioni che risalgono ad Ockham ma si sviluppano felicemente con Bacon, Locke e tutta la scuola empirista inglese, afferma chiaramente che l'effetto non è deducibile dalla causa, e che ” invano pretenderemmo di predire qualche singolo avvenimento o inferire qualche causa od effetto senza l'aiuto dell’ osservazione e dell’ esperienza”.

OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’…

• A Hume, nel continente, risponderà con non poche difficoltà Immanuel Kant affermando che la mente umana tende ad ordinare la natura sulla base di rapporti causali e che pertanto la causalità è una condizione del pensiero (categoria a priori).

• Al fascino discreto del principio di causalità non sfuggì neppure il padre della medicina sperimentale Claude Bernard che rispondeva agli empiristi che “l'esperienza ci mostra soltanto la forma dei fenomeni ma il rapporto con una causa determinata è necessario e indipendente dall’ esperienza ed è forzatamente matematico ed assoluto”.

• Per un curioso gioco della storia il connazionale Augusto Comte (un filosofo nato 20 anni prima del grande scienziato francese) si era già spinto molto più avanti, operando una sintesi tra il pensiero continentale e quello inglese. Comte osservò come il concetto di causalità, propugnato fino ad allora, fosse proprio di sistemi di pensiero metafisici mentre per il moderno pensiero positivo la causa poteva essere definita come “una relazione invariabile di successioni e di somiglianze tra i fatti”.

OLTRE IL PRINCIPIO di CAUSALITA’•   Come spesso accade nella storia, il pensiero di questo filosofo influenzò

gli uomini di scienza: Ernst Mach sviluppa proprio le intuizioni di Comte sulla causalità ed inizia un percorso di studi e di riflessioni basate sui dati della fisica ed in particolare della fisica atomica che approderà ai lavori rivoluzionari di Heisenberg con il quale il principio di causalità subirà un colpo decisivo.

• Heisenberg nel suo famoso teorema di indeterminazione, dimostra che nella fisica atomica ogni osservazione comporta una perturbazione del campo di osservazione: da questi dati sperimentali egli giunge ad una conclusione rivoluzionaria che così descrive: “Ogni descrizione spazio- temporale di un evento fisico è legata alla sua osservazione”. Pertanto nella descrizione spazio temporale degli eventi scompare la categoria della causalità e si afferma con forte evidenza il concetto di relazione e di probabilità

• In buona sostanza con Heisenberg si afferma il principio che il rapporto di causa effetto non è altro che una relazione tra due eventi che ha alte probabilità di verificarsi ovvero un caso particolare della più generale relazione probabilistica

NUOVE PROSPETTIVE per LA MEDICINA

 

Il Paradigma Causale in Medicina trionfò con Koch e Pasteur nella diagnostica delle malattie Infettive e con il padovano Ramazzini nella neonata medicina del lavoro.

Tuttavia il processo di pensiero era ancora quello aristotelico, articolato nella forma, ma piuttosto semplice e talvolta semplicistico nella sostanza: eppure, per parecchi anni generazioni di medici ignorarono gli strumenti offerti dalla matematica e dalla fisica con risultati talora paradossali quali quelli di alcuni psichiatri che passavano le notti a cercare nel liquor il germe della schizofrenia …

Ma se riflettiamo, ancora oggi istintivamente molti di noi anche nella diagnostica clinica si accontentano di semplicistiche ipotesi causali senza valutare più complesse ipotesi alternative

NUOVE PROSPETTIVE per LA MEDICINA 

• Applicando gli strumenti più moderni che la ricerca ci mette a disposizione nella valutazione prognostica del paziente multi-problematico, statistica ed epidemiologia hanno dimostrato che la prognosi dei pazienti con disfunzioni di vari organi ed apparati non ha relazione causale con nessuno degli organi o apparati singolarmente considerati ma è invece correlata significativamente con molteplici parametri funzionali tra i quali anche ma non solo alcuni attinenti agli organi in questione.

• Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) ad esempio, è uno strumento validato a livello internazionale che si è dimostrato utile ed affidabile in quanto consente di valutare con criteri probabilistici la prognosi dei pazienti anziani specie se multi –problematici; esso prevede una valutazione multidimensionale del soggetto anziano assegnando un valore numerico a diverse variabili oltre a quelle strettamente mediche: vengono infatti valutate le condizioni di vita del paziente, la sua efficienza nella attività della vita quotidiana, le sue prestazioni cognitive, lo stato nutrizionale, la presenza di ipocinesia od immobilità, la assunzione di farmaci. A questi indicatori viene assegnato un valore numerico ponderato che fornirà una attendibile stima probabilistica sul rischio di morte del paziente.

• In questo ambito di fatto la legge di causalità è stata del tutto abbandonata e gli stessi indicatori medico-biologici sono ridimensionati a favore di indicatori cognitivi e funzionali. E’ sorprendente come un così evidente mutamento di paradigmi sia stato tutto sommato poco discusso e non approfonditamente studiato e valorizzato nell’ambito della medicina italiana.

NUOVE PROSPETTIVE per LA MEDICINA 

• Un altro settore della medicina in cui appare evidente l’insufficienza dell’approccio causale è quello dei cosiddetti “unexplained symptoms”: sintomi inspiegabili o ‘malessere indefinito’. Il malessere indefinito ha un grande interesse nella medicina pratica in quanto questa categoria di pazienti ricorre più frequentemente della media alla consultazione medica ottenendo spesso indagini diagnostiche e terapie ex-adiuvantibus: essi finiscono con l’utilizzare una quantità di risorse spesso non adeguate alla entità del problema e quindi non appropriate. Nonostante tutti i tentativi esperiti con approcci fisiopatologici e/o nosografici, nella realtà quotidiana gli “unexplained symptoms” sfuggono spesso ad ogni possibilità di diagnosi.

• Anche in queste situazioni il ragionamento causale dimostra tutti i suoi limiti e deve essere accantonato: dobbiamo rinunciare a spiegare per iniziare a comprendere

• Due grandi discipline fin dalla loro origine si sono confrontate con la ‘complessità’: la sociologia e la psichiatria; con percorsi indipendenti ed originali sono giunte ad analoghe conclusioni: è preferibile osservare molto attentamente i fenomeni, descriverli con grande accuratezza e via via comprenderli nella loro genesi, evoluzione e manifestazioni.

NUOVE PROSPETTIVE per LA MEDICINA 

• In ambito sociologico il ruolo e l’ importanza della comprensione furono sottolineati da Max Weber che prese atto dell’ impossibilità di spiegare fenomeni complessi e multi fattoriali quali quelli sociali: la spiegazione causale è insufficiente e riduttiva e deve lasciare spazio ad una accurata osservazione che consenta di comprendere meglio nella loro vitale realtà le interazioni di molteplici soggetti economici culturali e sociali.

• L'importanza e il significato del processo di comprensione si apprezza ancora più in ambito psicologico e psichiatrico: il grande psichiatra e filosofo Karl Jaspers ha più volte ricordato che il processo di spiegazione scientifica costringe ed interpreta l'oggetto di studio e di ricerca all'interno di schemi mentali anticipatori, che colui che studia applica sistematicamente a ciò che è studiato. Il processo di comprensione dell'altro invece inizia con un’ apertura senza preconcetti alla persona che ci sta di fronte, che ascoltiamo e mentalmente osserviamo nel suo manifestarsi e nel suo ricostruire il proprio percorso esistenziale.

NUOVE PROSPETTIVE per LA MEDICINA 

Quali conseguenze per la Medicina Pratica?

• Ricostruire tutta la diagnostica con criteri probabilistico-statistici EBM fondati è la nuova frontiera della medicina pratica. Da vari anni le principali riviste internazionali trattano di “rational clinical examination” “probabilità a priori”, “probabilità bayesiana”, “valore predittivo positivo”, “rapporto di verosimiglianza”, ecc. (In Italia solo alcune riflessioni da parte di pochi colleghi illuminati…)

• In questa prospettiva per noi medici ‘pratici’ si tratta dunque di “comprendere” l’essere sofferente che ci sta di fronte ma anche di imparare a “comunicare in condizioni di incertezza”, gestire la complessità e la fragilità insita nel vivere. Il pegno da pagare, in caso di fallimento, sarebbe la perdita di contatto con il mondo interiore del paziente, la crisi del rapporto terapeutico, con la possibile migrazione del nostro assistito nel rassicurante ma illusorio mondo delle medicine alternative.

NUOVE PROSPETTIVE per LA MEDICINA 

Concludendo

• Non è semplice rinnovarsi continuamente, valutare criticamente ogni nostro pensiero ed acquisizione, correggere errori ed abbandonare vecchie ed illusorie idee …

Non è semplice ma Albert Einstein che ( come Caimi e Tombesi) di complessità se ne intendeva in un suo famoso libro ci ricordava che:

“ Creare una nuova teoria non è come distruggere un vecchio granaio ed erigere al suo posto un grattacielo.

E’ piuttosto come scalare una montagna, acquisire un punto di vista più alto e più ampio, scoprire nuove ed inattese connessioni tra il nostro punto di partenza ed il suo ricco circondario …”

Grazie per

l’attenzione

Bibliografia

• Platone. Fedro in Opere Complete Newton Compton Ed. Roma 2009• Aristotele. Fisica I°, 1 Bompiani Ed. Roma 2011• Hume David. Ricerca sull’Intelletto Umano IV° , 1 Laterza Ed. Bari 2009• Kant I. Critica della ragion pura § 26 Laterza Ed. Bari 2005• Bernard C. Introduzione allo studio della medicina sperimentale I° 2,7 Piccin Ed.

Padova 1994• Comte A. in Abbagnano N.: Storia della filosofia XI: Il Positivismo Sociale Istituto

Geografico De Agostini Novara 2006• Mach E. in Abbagnano N.: Storia della filosofia XI: La filosofia delle scinze Istituto

Geografico De Agostini Novara 2006• Heisenberg W. I principi fisici della teoria dei quanti Bollati Boringhieri Ed. Torino

1987

Bibliografia

• Pilotto A, Ferrucci L, Franceschi M et al. Development and Validation of a Multidimensional Prognostic Index for One-Year Mortality from Comprehensive Geriatric Assessment in Hospitalized Older Patients. Rejuvenation Res 2008;11:151-161.

• Weber M. Il Metodo delle scienze storico sociali Einaudi Ed. Torino 2003• Jasper K. Psicopatologia Generale Il Pensiero Scientifico Editore Roma 2000. • Giaretta P., Moretto A. et Al.: M.Trabuchi. Filosofia della medicina. Il Mulino, 2009.• Simel D., Rennie D. The Rational Clinical Examination Jama 2009• Einstein A., Infeld L.: L’evoluzione della fisica. Bollati Boringhieri 2006